DIC的原因和发病机制
第一节DIC的原因和发病机制
一、组织或细胞损伤
★《组织或细胞损伤引起DIC 的机制》【重点】
大手术、外伤、感染、产科意外（胎盘早剥，宫内死胎，羊水栓塞）、恶性肿瘤或实质性脏器坏死等情况下，损伤组织或细胞表面暴露出组织因子并释放入血，凝血因子Ⅶ通过Ca2+与组织因子形成复合物同时因子Ⅶ被激活为活化的Ⅶa。Ⅶa-TF复合物即可激活因子Ⅹ，通过传统通路启动外源性凝血系统，也可激活因子Ⅸ，通过选择通路启动内源性凝血系统，从而启动凝血反应。
二、血管内皮损伤
※《内源性凝血系统如何启动，血管内皮细胞损伤的原因及其引起DIC的机制》【重点】
内源性凝血系统的启动因子是Ⅻ因子。表面带负电荷的物质（如胶原、内毒素等）与血液中的无活性的Ⅻ因子接触后，使Ⅻ因子中精氨酸残基立体构型发生改变。作为丝氨酸蛋白酶活性部位的丝氨酸残基暴露，使其成为具有活性的Ⅻ因子（Ⅻa）。另一方面，激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶可水解Ⅻ或Ⅻa生成Ⅻf，Ⅻf作为激肽释放酶原激活物使激肽释放酶原变成激肽释放酶，后者进一步促进Ⅻ因子激活，加速内凝反应。羊水、转移的肿瘤细胞及其他异物颗粒在血液中通过表面接触，激活Ⅻ因子，可启动内源性凝血系统。
细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物以及内毒素等，在一定的条件下，均可损伤血管内皮细胞。内皮细胞损伤，一方面，使带负电荷的胶原暴露，与血液中Ⅻ因子接触，激活Ⅻ因子，启动内源性凝血系统。另一方面，内皮细胞损伤，暴露组织因子或表达组织因子，也同时启动外源性凝血系统，导致DIC。
ⅩⅡ a和ⅩⅡf还可相继激活纤溶、激肽、补体系统，进一步促进DIC的发展。
三、血小板被激活，血细胞大量破坏
（一）血小板被激活
《膜糖蛋白的种类和功能》
血小板质膜是一种典型的双层磷酯结构，在内层与外层磷酯间散布着膜糖蛋白（glucoprotein,GP），这些GP多数是血小板的受体。血小板的聚集和粘附是通过GP介导的。
膜糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）：是血管性假血友病因子（vWF）的受体，参与血小板与内皮下胶原的粘附。vWF 在巨噬细胞，血管内皮细胞的产生，它可能是血小板表面受体糖蛋白与内皮下胶原的桥梁。vWF通过一特异部位与胶原结合，再与作为受体GPIb结合，介导血小板与内皮下胶原粘附。
★《血小板被激活引起DIC的机制》【难点】
1、粘附：当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露出胶原后，血小板膜糖蛋白GPIb通过血管性假血友病因子（vWF）与胶原结合，产生粘附作用。
2、激活：胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF等均可作为激活剂分别与血小扳表面的相应受体结合，血小板被激活。
3、释放：血小板被激活后引起释放反应，其中致密颗粒释放ADP、5-HT、纤维蛋白原，凝血酶敏感蛋白，纤维连接蛋白等粘附蛋白，进一步激活血小板。另一方面甘油二酯（DG）使蛋白激酶C激活，进一步使蛋白磷酸化，调节血小板的功能。此外，磷酯酶A2被激活，使血小板膜磷脂裂解产生花生四烯酸，进一步产生TXA2。TXA2有很强的促进血小板聚集作用。
4、搭桥：激活剂与血小板膜相应受体结合后，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物激活。活化的GPⅡb/Ⅲa 是血小板膜上的纤维蛋白原受体，纤维蛋白原为二聚体可与两个相邻的血小板膜GPⅡb/Ⅲa相结合，产生“搭桥”作用，使血小板聚集。
5、形成血栓：活化血小板表面出现磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂等带负电荷磷脂，凝血因子Ⅶ、Ⅸ、X、凝血酶原等所含γ-羧基谷氨酸（GIa）与Ca2+结合，再与血小板表面带负电荷的磷酯结合，使这些凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限，从而产生大量凝血酶。进而形成纤维蛋白网，网络其它血细胞，形成血栓。
（二）血细胞破坏
★《血细胞破坏引起DIC的机制》【重点】
①血液中的单核细胞、中性粒细胞等，在内毒素、IL-1、TNF等的刺激下均可以诱导表达TF，从而启动凝血反应。此外，急性早幼粒细胞性白血病患者，在化疗、放疗等导致白血病细胞大量破坏时，释放组织因子样物质，也可促进DIC的发生。
②血液中的红细胞大量破坏，特别是伴有较强免疫反应的急性溶血时，由于释放大量ADP，ADP作为血小板激活剂，促进血小板粘附、聚集等，导致凝血。红细胞膜磷脂则可浓缩，局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原等凝血因子，导致大量凝血酶生成，促进DIC的发病。
四、促凝物质入血
1、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶生成。
2、蛇毒，如斑蝰蛇毒含有的两种促凝成分或在Ca2＋参与下激活因子Ⅹ或加强因子Ⅴ的活性，促进DIC的发生。而锯鳞蝰蛇毒则可直接使凝血酶原变为凝血酶。
第二节影响DIC发生发展的因素
一、单核吞噬细胞系统功能受损
单核吞噬细胞系统（mononuclear phagocyte system，MPS）具有吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原及其他促凝物质，也可清除纤溶酶、FDP及内毒素等。
全身性施瓦茨蔓反应
（generalized shwartzman reaction，GSR）
rabbit
第一次iV间隔24h第二次iV
ET ET发生DIC
二、血液凝固的调控失调
★《血管内壁主要存在两种抗凝机制，每种抗凝机制中的抗凝物质的组成成分及其作用是什么，与DIC的发生发展有何关系》【难点】
血管内壁主要存在两种抗凝机制：①以蛋白C为主体的蛋白酶类凝血抑制机制。②以抗凝血酶—Ⅲ（AT-Ⅲ）为首的蛋白酶抑制物类抑制机制。
1、蛋白酶类抗凝物质
⑴蛋白C（PC）：蛋白C是在肝脏合成后分泌入血，以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质。由凝血酶把它激活，激活的蛋白C（APC）可水解凝血因子Ⅴa、Ⅷa使其灭活而达到抗凝作用。
⑵蛋白S（PS）：是血管内皮细胞或血小板膜上一种含γ-羧基谷氨酸的蛋白质。蛋白S 作为细胞膜上APC 受体或者与APC协同，促进APC清除Ⅴa、Ⅷa使其灭活。PC是作为APC的辅酶而起作用。
⑶血栓调节蛋白（TM）：是内皮细胞膜上凝血酶受体之一，与凝血酶结合，形成Ⅱa-TM复合物后，降低凝血酶活性，却大大加强了凝血酶激活蛋白C的作用。因此，TM是是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制成份。
2、蛋白酶抑制物类抗凝物质
⑴抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）：是丝氨酸蛋白酶抑制物，由于许多凝血因子（Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa等）均属丝氨酸蛋白酶，因此，AT-Ⅲ具有明显抗凝作用。
⑵组织因子途径抑制物（TFPI）：属于蛋白酶抑制物类抗凝物质，其主要作用抑制Ⅶa、Ⅹa凝血因子。
如果上述蛋白酶类抗凝物质及蛋白酶抑制物类抗凝物质缺乏或活性下降，使血液凝固与抗凝机制失调，则容易引起DIC。
三、肝功能严重障碍
多数凝血因子在肝脏合成，主要的抗凝物质如蛋白C、AT-Ⅲ等以及纤溶酶原均在肝脏合成。激活的凝血因子也在肝脏灭活。当肝功能严重障碍时，可使凝血、抗凝、纤溶过程失调。此外，当肝细胞大量坏死时，也可释放组织因子等。这些因素在DIC的发生发展中均有一定的作用。
四、血液高凝状态
◆《使血液处于高凝状态的因素及其引起DIC的机制》【重点】
1、妊娠期妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅻ等）逐渐增多；而AT-Ⅲ、t-PA、u-PA降低；胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（PAI）增多，血液渐趋高凝状态，妊娠末期最明显，故当产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等）时，易发生DIC。
2、酸中毒酸中毒可损伤血管内皮细胞，启动内源性和外源性凝血系统，引起DIC的发生。此外，酸中毒时血液PH值降低，使凝血因子的酶活性升高，肝素的抗凝活性减弱，血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态，易引起DIC。
3、抗磷酯抗体（antiphospholipid antibody,APA），
APA是目前所知道的直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。APA可能作用于凝血过程的几个环节：APA 可损伤血小板和内皮细胞膜，使带负电荷的磷脂暴露出胞膜表面，从而促进凝血酶原激活物的形成，导致凝血；抑制蛋白C的活性或抑制活化蛋白C的活性以及使蛋白S减少等作用，这些均使血液处于高凝状态，诱发血栓形成。
五、微循环障碍
此外不恰当地应用纤溶抑制剂-6-氨基已酸。
第三节DIC的分期和分型
一、分期
1、高凝期：
2、消耗性低凝期：
3、继发性纤溶亢进期：
二、分型
（一）按DIC发生速度分型
1、急性型：
2、亚急性型：
3、慢性型
（二）按DIC的代偿情况分型
根据凝血因子和血小板的消耗和代偿性生成的情况可将DIC分为三型：
局部型DIC：局限某一脏器的多发性微血栓症。
第四节DIC的功能代谢变化及临床表现一、出血
★《DIC引起出血的机制》【重点】
（一）凝血物质被消耗而减少在DIC发生发展过程中，消耗了大量凝血因子和血小板，肝和骨髓代偿性生成不足，则使凝血因子和血小板明显减少。
（二）纤溶系统激活
1、血液中因子Ⅻ激活为Ⅻa的同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，激肽释放酶使纤溶酶原变成纤溶酶。
2、有些富含纤溶酶原激活物的器官，如子宫、前列腺、肺等，当其微血管内形成大量微血栓，导致缺血、缺氧，变性坏死时，可释放大量t-PA，激活纤溶系统。
3、应激时，SAMS兴奋，肾上腺素等引起血管内皮细胞合成释放纤溶酶原激活物增多。
4、缺氧等原因使血管内皮细胞损伤，释放纤溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多，从而激活纤溶系统，生成大量纤溶酶。
纤溶酶除可使纤维蛋白（原）降解外，还能水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅱa、Ⅻa等，使之进一减少。
（三）FDP的形成
纤维蛋白（原）在纤溶酶的作用下产生FDP，可通过强烈地抗凝作用而引起出血。
二、休克
急性DIC常伴发休克。★《急性DIC伴发休克的机制》
1、由于微血管内大量微血栓形成，使回心血量明显减少。
2、广泛出血使血容量减少。
3、心肌损伤，使心输出量减少。
4、在DIC形成过程中，凝血因子Ⅻ的激活，可相继激活纤溶，激肽和补体系统，产生一些血管活性物质：
① C3a、C5a可使嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺。
②激肽、组胺可使微血管平滑肌舒张，通透性增高，使外周阻力降低，回心血量减少。
③ FDP的某些成分（A、B、C片段）有增强组胺、激肽的作用，促进微血管舒张。这些均可使全身微循环障碍，促进休克的发生、发展。
急性DIC常伴发休克，重度晚期休克又可促进DIC的发展，两者互为因果，形成恶性循环。
三、器官功能障碍
微血栓形成阻塞局部的微循环，造成缺血，局灶性坏死，严重或持续时间较长可导致受累脏器功能衰竭。
1、肾：双侧肾皮质坏死及急性肾功能衰竭。
2、肺：呼吸困难，肺出血，呼吸衰竭。
3、肝：黄疸，肝功能衰竭
4、消化系统：呕吐、腹泻，消化道出血。
5、肾上腺：肾上腺皮质出血、坏死，急性肾上腺皮质功能衰竭，表现血压下降，休克等，称华-佛综合症（Waterhouse-Frderichsen syndrome）。
6、垂体：坏死，性腺功能减退，闭经，生殖器官萎缩等，称席汉综合症（Sheehan syndrome）.
7、神经系统：由于微血管阻塞，蛛网膜下腔，脑皮质，脑干等出血，可出现神志模糊，嗜睡，昏迷，惊厥等症状。
四、贫血
◆微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia，MHA ）【重点】：这种贫血除具有溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中可见一些特殊形态的红细胞及其碎片，统称为裂体细胞或红细胞碎片，这些碎片由于脆性高，易发生溶血。
◆ DIC时产生红细胞碎片的主要机制（DIC时发生微血管病性溶血性贫血的机制）【重点】
①当微血管中有纤维蛋白性微血栓形成时，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，当循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会粘着，滞留或挂在纤维蛋白丝上。此时由于血流的不断冲击，可引起红细胞破裂。
②在微血流通道发生障碍时，红细胞还可能通过肺组织等的微血管内皮细胞间的裂隙，被“挤压”到血管外组织中去。这种机械性损伤也同样造成红细胞扭曲，变形和碎裂。
③除机械作用外，某些DIC的病因也有可能使红细胞变形性降低，使其容易破碎。
DIC 分析
根据促凝物质进入血流的强度和活力，血液凝固性的增高或减低、出血症状以及由于DIC所促发的继发性纤溶情况，DIC可分以下三期：高凝血期：此时临床上可以没有典型的DIC表现，往往只有在抽血时发现血液凝固性增高，此期在慢性型DIC中较明显，亦可见于皿急性型，但急性型不明显。 消耗性低凝血期：此期在微循环中发生弥漫性血管内凝血，血浆凝固因子和血小板大量被消耗，临床上出现典型的DIC表现，血液凝固性降低，出血症状逐渐明显。本期在急性型及亚急性型较为明显。 继发性纤溶期：由于血管内凝血，纤溶系统被激活，造成继发性纤维蛋白的溶解，临床上出血更为明显。 以上三期并不是截然分开的，可以有交叉，也可在同一时期内，同时有三期的不同实验室结果。 2017版《弥散性血管内凝血(DIC)诊断中国专家共识》发布！ #新青年麻醉论坛#2017-07-11转藏本文
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是临床的重症，诊断和治疗都比较棘手。今年5月份，中华医学会血液学分会血栓与止血学组在《中华血液学杂志》发表了《弥散性血管内凝血（DIC）诊断中国专家共识（2017年版）》，现将全文转载如下，以供广大麻醉战友共同学习。 一、概述 DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。在DIC 发生发展的过程中涉及到凝血、抗凝、纤溶等多个系统，临床表现也多样化，容易与其他引起出凝血异常疾病相混淆，因此DIC 的诊断仍然是一项需要丰富专业经验和具有挑战性的工作。 二、临床表现 DIC 不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。除原发疾病临床表现外，尚有DIC 各期的临床特点，故临床表现复杂且差异很大。
DIC临床诊断标准
简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的 2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下： （一）血管内皮损伤和组织创伤 1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。 2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。 3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性
弥散性血管内凝血(DIC)(精简版)
弥散性血管内凝血(DIC)(精简版) 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC) 二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子) 来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解过程
弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC)
二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解
-DIC临床诊断标准
简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下：（一）血管内皮损伤和组织创伤1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性物质，激活外源性凝血系统，产生大量凝血酶而促发凝血。肿瘤细胞中的蛋白酶类物质也可以激活凝血因子，起促凝作用。化疗及放疗杀灭肿瘤细胞释出其中促凝物质，DIC更容易发生。（三）大量红细胞、血小板及白细胞的破坏或损伤红细胞及血小板破坏后释放类似组织因子的磷脂类物质，红细胞破坏后还释出红细胞素，有类似组织凝血活酶活性，血小板破坏后也可释出一系列促凝活性物质。最近发现中性粒细胞的损伤也是DIC发病机理中重要一环，还可能是形成微血栓的必要条件。中性粒细胞参与DIC的发生可能与因子Ⅻa激活补体的作用有关。补体被激活后可损伤粒细胞，从中释出蛋白酶类凝血活性物质，促进血液凝固。 四）其他因素1．单核巨噬细胞功能受损可促进DIC的发生。在正常情况下，单核-巨噬细胞系统包括肝脏的枯否氏细胞能吞噬或清除进入血液中的促凝物质，如凝血酶、纤维蛋白颗粒及内毒素等。急性肝坏死或肝硬化等病有肝功能损害，其吞噬及清除功能减弱，易发生DIC。长期使用大量肾上腺皮质激素容易诱发DIC这与单核-巨噬细胞系统受阻有关。2．原健康状态患者原来的健康状态也有重要影响，如妊娠妇女常有高凝倾向，营养不良尤其是糖代谢紊乱，容易发生DIC。3．纤维蛋白溶解系统受抑制如长期大量使用抗纤溶药物，如6-氨基己酸、止血环酸、对羧基苄胺，可诱发DIC。还有血流瘀滞、体内酸碱不平衡、电解质紊乱和内分泌失调等，均与DIC的发生有关。
DIC
DIC 弥散性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是继发于不同疾病的临床病理综合征。其基本特征是由于病理性凝血酶和纤溶酶的大量生成，导致广泛的微血栓形成、出血及脏器功能不全。DIC的病因很多，发病机制也往往是多种机制的组合。在我国，诱发DIC 的最常见病因是感染性疾病，其次为产科意外、肿瘤性疾病、外伤等。无论何种病因引起的DIC，凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征。 临床表现 血管栓塞症状 系DIC早期症状之一。由于血管内凝血块阻塞微血管，造成微血管的栓塞。呈弥漫性，大血管栓塞较少。依据栓塞部位不同，有不同的表现： （1）皮肤黏膜栓塞：最典型且易被发现。 （2）肺栓塞：表现为呼吸困难、发绀等为主的“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”。 （3）肾栓塞：轻者表现少尿或轻度氮质血症；重者则引起急性肾衰。 （4）脑栓塞：可引起抽搐、意识障碍，甚至昏迷，严重者发生脑水肿或脑疝。 （5）肝栓塞：一般不致发生致命性的肝功衰竭，但若累及肝静脉，则可引起致命的肝功衰竭。 出血倾向 DIC患者有出血倾向，主要特点为皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑或血肿；瘀斑常为黑紫色、片状、坚硬而疼痛；手术切口、创面、肌肉或静脉穿刺处渗血不止，术中出血汹涌，但找不到明显出血点，为弥漫性，亦可出现胃肠道出血、胸膜、心包及中枢神经系统的出血等。 休克 休克可引起DIC，而DIC发生后也可导致休克，二者互为作用，形成恶性循环。D IC后发生休克主要是由于肺、肝及周围微血管阻塞，使肺动脉压及门脉压增高，回心血量减少，心排血量降低，动脉压下降，从而形成微循环的灌注不足。同时缓激肽、组胺等的释放使小血管进一步扩张，血压下降，亦使微循环灌流障碍、缺氧、酸中毒，这些又可促进DIC的发展，互为因果，形成恶性循环。 溶血
第九章弥散性血管内凝血(DIC)DIC的概念是什么
第九章弥散性血管内凝血（DIC） DIC的概念是什么？ 概念：DIC是指在各种病因作用下，机体凝血系统被激活而引起的以凝血功能失常为主要特征的复杂病理过程。临床上表现为出血、低血压或休克、贫血和脏器功能障碍。 第一节 DIC的原因和发病机制 一、原因：P137 表9-1 二、机制： （一）启动外源性凝血系统（组织严重受损、释放TF、启动外凝） 外源性凝血系统是由于损伤的组织、细胞释放出组织因子并与凝血因子Ⅶ结合而开始的。 组织因子：是由263Aa残基构成的跨膜糖蛋白。 *大手术，外伤，感染，产科意外（胎盘早剥、宫内死胎），恶性肿瘤或实质脏器坏死等情况下损伤组织或细胞表面暴露出组织因子 Ca2+Ⅶ因子复合物（TF-Ⅶα） 另外Ⅻa、Ⅹa、凝血酶 激活 传统通路激活选择通路 Ⅶ因子Ⅹ因子Ⅸ因子激活 Ⅶα * Ⅶα因子的活性（即激活Ⅹ因子的作用）可因 TF 的有无相差40000倍。
* 血管外层平滑肌细胞、成纤维细胞及周围的周细胞、星形细胞、足状突细胞可恒定的表达TF，以备止血。 * 而与血液接触的内皮细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞及巨嗜细胞，正常时不表达TF。 但在各种感染或炎症介质（内毒素、IL-1、TNF）刺激下，这些细胞可在短时间内诱导出TF的凝血反应。 内源性凝血系统的激活方式有几种？ （二）启动内源性凝血系统其启动因子是Ⅻ因子，方式有两种： 1.接触激活（固相激活） 各种原因（细菌、病毒、内毒素、抗原抗体复合物、高热、持续缺血缺氧、酸中毒、冻伤和创伤） →内皮下胶原暴露→凝血因子Ⅻ在负电荷影响下变构→暴露出活性中心，即被激活成Ⅻα称为～。 2.酶性激活（液相激活）： 组织细胞受损激活激肽释放酶水解Ⅻf（激肽释放酶原激活物） Ⅻ和Ⅻα纤溶酶 释放胰蛋白酶→激肽释放酶→进一步使Ⅻ-Ⅻα加速内凝。 三、血细胞大量破坏、血小板被激活 * 血液中的单核细胞、中性粒细胞等内毒素、IL-1、TNF 可诱导表达TF启动内凝， 刺激
DIC的诊断标准
DIC的诊断标准 1999 年10 月, 第七届全国血栓与止血学术研讨会提出DIC以下诊断标准。 1、临床诊断存在易致D IC 的基础疾病, 如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。另有下列二项以上临床表现:（1）严重或多发性出血;（2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克;（3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成, 或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;（4）抗凝治疗有效。 2、实验诊断 （1）一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常: ① PLT 进行性下降< 100×109/L(肝病、白血病< 50×109/L) , 或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高: β-TG, PF4, 血栓烷B2(TXB2) , P-选择素。②血浆Fg 含量< 1.5 g/L (肝 病<1.0 g/L , 白血病<1.8 g/L) 或>4.0g/L , 或呈进行性下降。③ 3P 试验阳性, 或血浆FDP >20 mg/L (肝病> 60mg/L ) 或血浆D-D 水平较正常增高4 倍 以上(阳性)。④ PT 延长或缩短3s以上(肝病> 5s) ,APTT延长或缩短10s以上。 ⑤ AT-Ⅲ:A < 60% (不适用于肝病) 或蛋白C(PC) 活性降低。⑥血浆纤溶酶原抗原(PLG:Ag)<200mg/L。⑦因子Ⅷ:C 活性< 50% (肝病必备)。⑧血浆内皮素-1 (ET-1) 水平> 80 pg/ml或凝血酶调节蛋白(TM) 较正常增高2倍以上。 （2）疑难病例的实验诊断应有以下二项以上异常: ① F1+2、TAT和FPA 水平增高; ②SFMC水平增高; ③ PAP 水平升高; ④ TF水平增高(阳性) 或组 织因子途径抑制物(TFPI) 水平下降。 （3）白血病DIC实验诊断标准: ①PLT < 50×109/L 或进行性下降, 或有 下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高: β-TG、PF4、TXB2、P-选择素; ②Fg< 1.8 g/L 或进行性下降; ③3P 试验阳性或血浆FDP>20mg/L 或D-D 水平升高(阳性); ④PT 延长3 s 以上或进行性延长, 或A PTT 延长10 s 以上; ⑤AT-Ⅲ:A < 60%或PC 活性降低; ⑥血浆PLG:Ag<200mg/L;⑦血浆凝血因子激活分子标志物水平升高: F1+2、TAT、FPA、SFMC。 (4) 肝病DIC实验诊断: ①PLT<50×109/L 或进行性下降, 或有下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-选择素;②Fg< 1.0 g/L 或进行性下降; ③血浆因子Ⅷ:C活性< 50% (必备) ; ④PT延长5s 以上, 或APTT 延长10s以上; ⑤3P 试验阳性或血浆FDP> 60 mg/L或D-D 水平升高(阳性) ; ⑥血浆凝血因子激活分子标志物水平升高: F1+ 2、TAT、FPA、SFMC。 (5) 慢性DIC的实验诊断: ①临床存在易致慢性DIC 的基础疾病, 如恶性 肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等; ②有下列一项以上异常: a、反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征如皮肤、粘膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等; b、反复出现的轻度出血倾向; c、原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍; d、病程超过14 日。③实验检查符合下列条件: a、血小板粘附或聚集功能或有二项以上血浆血小板活化产物水平升高; β-TG、PF4、TXB2、P-选择素; b、血浆二项以上凝血激活分子标志物水平增高: F1+ 2、TAT、FPA、SFMC; c、3P 试验阳性或血浆FDP > 60 mg/L 或D-二聚体水平较正常升高(阳性) 4 倍以上; d、血小板、纤维蛋白原半寿期缩短或转换速度加快; e、血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高: ET-1 和TM。 （6）DIC前期(Pre-DIC)的实验诊断