美国社区养老模式的探索与启示_王承慧

文章编号：1009-6000(2012)08-0035-10

中图分类号：C913.6 文献标识码：A

作者简介：王承慧，东南大学建筑学院城市规划系副教授。

美国社区养老模式的探索与启示

The Exploration and Inspiration of Community-based Aging Pattern in USA

王承慧

WANG Cheng-hui

摘要:

老龄化作为全球性人口发展趋势，已成为无论是发达国家还是发展中国家都急需应对的重要挑战。社区养老模式根植社区，无论对于政府还是老人及其家庭，都是成本低、效益高的养老模式，因而在发达国家亦是养老事业发展趋势。本文聚焦美国，分析了美国政府对于提升老人住房可支付性和宜居性的政策支持、对于多层次的社区养老服务的政策支持；以及市场特别是非营利机构等非政府机构在社区养老中的重要作用和贡献。最后总结了美国社区养老模式对于我国的启示。

关键词:

社区养老；美国；住房政策；非政府机构

Abstract: Population aging has been a global trend that is shaping the 21st century, which made it a great challenge for developed countries as well as developing countries. The community-based aging is a cost-efficiently pattern for government, the elderly and their families. Focusing on USA, the article introduced different forces and their roles in community-based aging: government policies on the elderly housing and multiple service frameworks, the roles of market forces and especially the contributions of non-profit organizations. In the end, some brief enlightenment was put forward.

Key words: community-based aging; USA; housing policy; non-government organization

老龄化作为全球性人口发展趋势，21世纪以来已成为无论是发达国家还是发展中国家都急需应对的重要挑战。各国既有的养老模式在人口持续老龄化的压力之下，都面临如何完善养老服务体系、拓宽财政渠道、整合各类资源、优化老年宜居环境等方面的多重压力。世界卫生组织（W H O）在2007年制定的老年友好城市（age-friendly city）建设指南中，提出了包括城市物质环境（户外环境和建筑、交通、住房）、城市社会环境（社会尊重和包容、社会参与、公民权利、就业）以及养老服务（信息畅通、社区支持和健康服务）等城市层面的硬件和软件建设指南。指南中明确指出养老服务的几个关键问题都和社区有关，包括类型和覆盖范围是否足够、质量是否能够保证、是否能适应老人特定需求和选择、是否方便可达、是否可支付。

社区养老，是相对于机构养老而言的概念，是指围绕家庭和社区能够

得到的养老服务，具体包括居家养老

服务（home-based service）和社区养老服务（community-based program）。充分利用各类资源，尽可能延长老人独立生活时间，维系老人的社区社会网络，使老人在合理的经济支出条件下，在舒适安全的社区物质空间环境中，获得必要的与其健康状况密切相关的涵盖住房改造、家政服务、日常生活照料、工具性生活照料和医学护理乃至认知障碍护理的持续性服务，以及提供各方面咨询和教育、提升其文化生活品质的社会服务。

对于老人及其家庭而言，社区养老不仅可以提高老人的生活质量、提升其生活信心，而且相对于机构养老是性价比较高（cost efficiently）的获取养老服务的方式，可有效减轻老人的养老经济支出以及家庭成员照顾老人的压力。

对于政府而言，由于社区养老减少了老人对于护理型养老机构和住院的需求，有效缓解了政府在医疗保障支出、直接投资护理和医院床位方面的财政压力，还可以弥补市场力量在提供养老服务方面的不足。

对于社会而言，社区是一个最好的支点，便于老人、家庭、社区组织、志愿者、各类营利和非营利机构的合作交互支撑，有利于整合资源、吸引资金、组织老人参与决策，并提供最契合当地社区老人需求的养老服务。

我们通常认为发达国家对于养老服务有较好的政府支持，但实际上伴随老龄化乃至高龄化趋势的加强，以及医学发达所带来的对于延长生命的无止境的医疗需求，养老服务对于发达国家亦属于不堪承受之重。即便如瑞典这一社会民主福利制国家的典型，于1950年代最早倡导老人生活独立性、完全通过国家福利支持居家养老（public home help），1980年代以来也不得不日趋严格控制获得居家养

老服务的老人资格，很多老人因而不

能够获取政府提供的养老服务，不得

不依靠非正式照料或寻求市场的帮助。

目前瑞典也致力于探索整合各方力量

的居家养老模式。

1990年代以来，美国、加拿大、

英国等不同医疗福利制度的国家愈加

意识到既有的养老模式将不能应对未

来的需求，都陆续加强社区养老模式

的试点、实践和研究。本文聚焦美国

这一人口数较多的发达国家，在对社

区养老模式探索的过程中，政府十分

注重可支付性，而社会各界力量的参

与亦十分活跃。无论是联邦政府、州

政府还是市场、社会民间都出现了多

种多样的探索和实践，虽然其根植于

美国自由福利国家的社会经济背景，

但政府医疗保障财政支出吃紧、老

人对于居家和社区养老有着强烈需求，

这些却是美、中乃至大多数国家面临

的共同点。我国正处于未富先老、养

老服务资源十分缺乏的状况，美国的

探索对于我国发展社区养老有着重要

的借鉴意义。

1 21世纪以来社区养老成为美国养老

模式探索的主要方向

1960年代美国进入老龄化社会，

基于自由福利国家体系，美国在市场

化和福利制的双重作用下致力于养老

服务的提供。然而，伴随着医学进步

而来的人口老龄化趋势、以及婴儿潮

时期的出生人口逐步进入老年期，使

得美国老龄化趋势进一步加强。美国

长期以来的养老地产方式将不能满足

21世纪的养老需求。其二，老人对于

在地养老（aging in place）具有很强

烈的愿望,老人普遍希望能够延长独

立生活时间，不愿意和已经熟悉的社

区过早分别。其三，专业医疗型的养

老护理机构（nursing home）成为美国

医疗财政体系的沉重负担，从政府的

意愿上，也希望积极发展社区养老服

务体系，延缓或减少老人进入机构养

老（institutionalization）的时间和人数。

1999年全美抽样统计表明大约

2/3的在社区养老的有慢性病的老

人，仅仅获得非正式的来自于家庭或

朋友的照顾(National Long Term Care

Survey, 1999)。而在社区养老的老人

其住房支出负担过重、住房老化不适

应养老要求的情况也很严重。因此进

入21世纪以来，美国联邦政府致力于

改变资助体系结构，向社区养老服务

倾斜；州政府致力于落实社区养老服

务，寻求扩大社区服务类型以及享受

社区服务的老年人口的方式。通过政

策试点或社区试点积极探索适应州情、

能够整合各类资源的可以推广的模式。

2010年美国65岁以上老人共

4040万人，占总人口比例达13.1%；

预测2020年老龄人口将达5500万人。

2009年，美国65岁以上老人中，机

构养老（即在养护院或医院）老人的

比例占4.1%，即使是85岁以上人口

也只占13.2%。非机构养老的老人独

居的比例为29%。美国老人居住在自

己产权住房的比例为80%，居住在出

租房屋的比例为20%。但居住在至少

有一项支持性服务的养老居所的比例

仅仅大约为2.4%。2009～2010年，

仅有5.8%的老人迁居，相对于65岁

以下人口16.9%迁居率是较低的(A

Profile of Older Americans,2011)。这

一数据反映出大多数美国老人并不愿

意迁居，而是在社区中养老，即使决

定迁居的老人也多数选择不离开本市。

由于通过养老居所获得服务的老人比

例较少，来自社区的服务体系对于大

多数老人来说就非常重要。

2 美国政府对于社区养老的政策支持

2.1 政府对于提升老人住房可支付性和宜居性的政策支持

住房对于老人来说，是其社区生活环境的最基本元素，住房是否可支付、是否适应老人生活需求，是保障老人生活质量的最基本条件。

美国对于住房可支付性的认定基于住房支出占收入的比值，30%是衡量住房可支付性的临界。在美国老人的支出结构中，平均住房支出占到收入的1/3或以上，相较于其它几项重要支出（平均医疗支出：7%～14%，平均交通支出：14%～17%，平均食物支出：12%～13%）更是显得突出，是老人支出的最多部分（Older Americans 2010,2011）。

老人住房多存在质量老化、不适应老人身体对于无障碍等需求的问题。2007年有关统计显示40%的老人住房存在诸如“住房支出负担过重、住房设施老化以及住房条件过于拥挤”的问题（Older Americans 2010,2011）。2009年统计显示，老人拥有产权住房的平均价值为15万美元，比所有房产平均值低2万余美元（A m e r i c a n Housing Survey National Tables，2009）。

美国为了提升老人住房的可支付性和宜居性，在各级政府层面都有一些政策支持：

（1）提升老人住房可支付性的政策。

联邦层面针对老人住房可支付性的政策主要集中在对低收入老人住房的资助。以下是三个最为重要的计划：

①低收入住房税收抵免（LIHTC - low income housing tax credits）。

这一政策自1986年起实施，成为联邦层面最为重要的扶持可支付住房（包括收购、新建和整修）的政策。税收抵免指标被分配给各州，各州再

根据开发机构（包括营利和非营利性

机构）的申请情况予以进一步分配。

这项政策很好地促进了市场力量介入

可支付住房的建设。开发机构将税收

抵免指标卖给投资者以获取前期开发

运作的资金，投资者虽然不能够管理

该物业，但可以获得99.99%的有限

产权。物业中必须留出20%～40%

作为低收入出租住房。该项政策成为

推动可支付住房的重要力量，每年

有15000套可支付住房因此产生，其

中约1/4是老人住宅。这项政策并

不直接资助养老服务，不过据调查

（Kochera，2002）50%的老人住房有

养老服务协调员，通过其它的养老服

务资助政策和计划提供一定的养老服

务支持。

②住房和城市发展部第202

条——老人住房支持计划（H U D

section 202 - Supportive Housing for

the Elderly Program）。

该计划是住房和城市发展部专

门对于低收入老人住房的开发和扩建

的最重要的免息贷款支持，条件是

私人非营利机构（公共部门不能获

得该项支持）提供40年的有养老服

务支持的低收入老人住房。同时提供

租金补贴给机构，并资助服务协调员。

1959～1997年，共有5000个项目26

万套老人住房藉由此项政策建成。这

是一个非常成功的计划，由于将低收

入住房和服务很好地衔接，其退房率

非常低，通常需要有很长的申请等候

时间。不过，每个项目只提供不超过

50套的资助，而每套住房面积也有限

制，并且不资助公共空间。

③住房和城市发展部第8条——

住房选择优惠计划（HUD section 8 -

Housing Choice Voucher program）。

该计划是住房和城市发展部针对

低收入家庭、老人以及残疾人的租金

补助计划。资金由住房和城市发展部

发放给地方的公共住房管理局（public

housing authority）,具体由后者进行

资金管理。符合条件的居民可以从政

府资助型房屋、也可以从市场上寻找

到适合自己的出租住房（条件是房东

同意参与该计划）。居民将家庭收入的

30%作为租金，其与市场标准评估价

之间的差额将由公共住房管理局直接

发放给房东。2003年有210万份租金

补助被发放。该计划的等候时间也很长。

在中等收入老人住房可支付性支

持方面，主要有联邦住房管理局抵押

贷款保险（FHA mortgage insurance）

计划。联邦住房管理局为可支付住房

的开发和整修提供了多种抵押贷款保

险，以降低开发机构（包括营利和非

营利性机构）的贷款利率，并减少被

贷方风险。具体有针对护理院、协

助养老社区开发和整修的第232条

（S e c t i o n 232），针对集合型出租住

房开发和整修的第221条（S e c t i o n

221c3,d3）。

除此之外，还有基于社区发展

计划的老人住房资助（Federal block

grant programs），即在社区发展计划的

基础上，对于必要的老人住房的建设

进行资助，包括拨款、贷款、租金补

助以及税收信用等多种方式支持。此

外，还有一些土地费用减免、物业税

减免以及州、地方政府的贷款和拨款

计划。而提供充足的住房买卖和租赁

的信息平台，促进住房一级市场和二

级市场的流通，也是保证老人住房可

支付性的重要举措。

（2）提升老人住房宜居性的政策。

美国老人住房平均建房年代是

1970年（American Housing Survey

National Tables，2009）。老人在社区

养老，其住房要能够适应其年龄增长

以及身体状况变化的情况，进行适当的整修，改造老化的、或者带来日常生活不便以及可能造成伤害的住房设施，对于提升老人生活独立性、避免迁居十分重要。这些维修包括卫生间改造、增加坡道、增加扶手、拓宽门和门厅等技术要求并不高的房屋设施改造。

美国联邦、州以及地方层面对此都有一些政策支持。如联邦资助型住房从住房和城市发展部（H U D）获取的资金中基本都包含必要的整修费用。社区养老服务资助计划中，从州医疗保险和医疗补助中心获取的资金中也包含一定的房屋整修费用。住房和城市发展部2000年起实行的协助生活转化计划（ALCP- assisted living conversion program），为政府资助型住房进一步改造成符合当代养老要求的老人住房提供拨款，包括住房本身、公共空间以及服务设施的升级改造。但是这些房屋整修资金基本都针对低收入老人住房，覆盖面较小。

地方层面，有一些试图弥补该缺

口的政策，如通过社区发展计划来获得相应的老人住房维修资金等，通过建立志愿者队伍提供维修服务等。但是这些计划都不能提供普遍的常规的维修服务。此外，一些辅助老人生活的住房技术应用，将会非常有效地增强老人生活独立性，如电话改进技术、便携式应急响应系统，甚至看护机器人等。但是目前这些设备价格昂贵，不能普及。

2.2 政府对于多层次的社区养老服务的政策支持

2006年，进入机构护理的老人年均医疗支出是57022美元，而社区养老的年均医疗支出只有12383美元（Older Americans 2010，2011）。社区养老服务，无论对于缓解老人自身

经济压力以及政府财政压力，都具有

重要的意义。相关研究表明，社区能

不能提供好的养老服务，是老人决定

是否迁居、是否进入机构养老的首要

考虑因素。因此，保证社区养老服务

的可支付性、完善社区养老服务体系、

提升社区养老服务质量，是美国发展

社区养老的核心内容。

社区养老服务，是养老服务体系

的构成部分。完善的养老服务体系应

能提供连续的多维度养老服务，能够

为处于各种身体状况条件下的老人提

供恰当的服务，包括针对健康老人的

预防性服务、轻微和中度衰弱老人的

支持性服务、重度衰弱老人的保护性

服务。此外，还需要为老人及其家庭

提供信息（如医疗、保健、住房、保险、

法律等），对家庭照顾者进行培训、对

老人身体状况进行评估等方面的咨询、

教育以及评估等社会服务。

社区养老服务是指围绕家庭和社

区能够得到的养老服务，“支持性服

务”是社区养老服务的主体，兼顾“预

防性服务”和“社会服务”，同时与“保

护性服务”具有良好的衔接（见图1）。

（1）社会保障体系和医疗保障

体系提供了基本支持。

社会保障金是87%的美国老人

的主要收入来源。对于低收入老人，

社会保障金占到其收入的87%；中

等收入老人的社会保障金占到其收入

图1 社区养老服务内容

项目名称

老人全包容服务项目（PACE - all inclusive care for the elderly），联邦政府1997年制定

框架，州政府根据州

情具体实施

集中养老居所服务项

目（CHSP - congrega

-te housing services program），联邦政府

层面的政策

老人医疗服务选择项

目（SCO - senior care options），

马萨诸塞州政府项目服务对象

（1）居住在该项目指

定服务社区的55岁以

上、经评估需要养护

照料的低收入老人；

（2）限制条件：老人

同意只从P A C E项目中

获取医疗服务。

在政府资助型房屋中

的低收入、衰弱的或

残疾的老人

（1）居住在该项目指

定服务社区的65岁以

上、符合医疗补助资

格的低收入老人；

（2）限制条件：老人

同意只从S C O项目中

获取医疗服务。

项目特色

（1）通过非营利机构的操作，将

政府资助用在为通过资格评估的

老人提供服务上；

（2）在老人及其家庭、医疗服务

提供者以及政府资助计划之间建

立良好的连接关系；

（3）非营利机构提供一站式服

务。

（1）多种操作主体，包括州政

府、地方政府、公共住房管理

局、地方非营利机构；

（2）有限支持，由C H S P所提供

的经费不能超过总体养老服务费

用的40%。

（1）通过专业的医疗专业团队为

每个老人制定适应其需求的服务

计划；

（2）团队成员包括基本保健医

生、护士、专家和老人服务协调

员。

服务内容

（1）提供饭食，提供

个人照料服务、医疗费

用、处方药费用、必要

时进入养护院的费用；

（2）提供社会服务；

（3）提供对不适宜养

老的老人住房进行整修

的费用。

（1）一周7天，每天一

次的热餐供应；

（2）其它支持性服

务，但是不能与既有的

可支付的养老服务重

叠。

（1）完整的包括医疗

保健和社会服务的计

划；

（2）也包括对不适宜

养老的老人住房进行整

修的费用。

资金来源

医疗补助

（Medicaid）

和医疗保险

（Medicare）

来自美国住房

和城市发展部

（HUD）的拨

款

医疗补助

（Medicaid）

和医疗保险

（Medicare）表1 针对低收入老人的社区养老服务资助计划

的69%；即便是高收入老人群体的社会保障金也占到其收入的37%（M a r k Hinderlie, 2011）。美国人普遍积蓄较少，工作时段对社会保障的投入并不多，因此退休后能够获取的社会保障金不能完全支付生活及医疗所需。即使这样，社会保障金仍然构成了美国老人收入的基本面。

在医疗保障方面，美国有多层级的医疗保障和保险体系。最普遍的是医疗保险（medicare),其覆盖率达到93.5%，是绝大多数美国人养老医疗的重要屏障；私人医疗保险覆盖率占58%，由雇主提供的医疗保险覆盖率占34%；针对低收入老人还有一个非常重要的医疗补助体系（medicaid），覆盖率为9.4%。总体上，各种形式的医疗保险覆盖总体达到98.2%，完全没有医疗保险的老人只占1.8%。

美国的医疗保障体系是倾向保底的体系，对于低收入老人主要依靠医疗补助，对于残疾的低收入老人还

有补充医疗补助，可以免费获得丰富

的养老支持性服务。高收入老人主

要依靠私人保险，购买各类养老服

务。而中等收入老人主要依靠医疗保

险（medicare），但自费项目仍然很多，

在耗尽自身的积蓄以后也可以获得医

疗补助。因此如何使得中等收入老人

在可支付的前提下便捷地获得养老服

务，是一个已经引起广泛关注的难题。

近年来一个致力于为中等收入者

提供私人长期护理保险的计划获得广

泛关注。这是一个州际合作项目，加

利福尼亚州、康涅狄格州、纽约州以

及印地安那州政府和私人长期医疗护

理保险公司之间进行合作，使中等收

入者能够支付得起私人长期护理保险，

在这一保险框架下，中等收入者进入

老年后可以在这一保险获益被耗尽后

即可获得医疗补助，而不是像以前非

得耗尽积蓄、完全变穷后才能获得医

疗补助。但是其中一个条款是广泛推

广该项目的障碍，即保险人身故后其

等同于医疗补助资助金额的个人财产

将被收回。不管怎样，这已经是一个

试图弥补公共和私人医疗保险缺口的

努力。

（2）政府引导的多元化的社区养

老服务资助项目。

要保证老人在社区中获得连续

性的多方位的养老服务，没有政府的

干预是绝对做不到的。在美国，政府

干预表现为复杂的、涉及多方面的

资助计划。这些资助计划有不同的

服务对象和服务内容，表现出不同的

项目特色。大部分项目都是围绕扶持

组织机构来整合各类养老服务，但也

有项目重点扶持人力资源，如照顾

者（c a r e g i v e r）和服务协调员（c a r e

coodinator）。

美国长期以来的自由福利体系决

定了其福利支出以保底为主，同样的，

表2 马萨诸塞州、俄勒冈州、宾夕法尼亚州和新泽西州的社区养老服务资助创新计划

项目名称

养老一站式服务计划（ASAP - aging services access

points），

马萨诸塞州政府项目，已有37年历史

由老龄和残疾人

服务部操作的

统一基金项目

（A centralized

funding operated

by Senior and Disabled Services

Division），

俄勒冈州政府项目，已有31年历史。该州是美国第一个社区养老服务财政支出超过机构养老支出的州

社区养老选择项目（OPTIONS），

宾夕法尼亚州政府项目

社区养老选择项

目（Community

Choice

Program），新泽西州政府项目，1998年施行服务对象

（1）60岁以上、

包括多种文化背景

的已经取得具有永

久居留权或美国国

籍的移民老人；

（2）不局限于低

收入老人，甚至高

收入老人也可享受

其中某些服务；

（3）ASAP有一定

的地理服务范围。

（1）经过评估符

合预算所确定的资

助资格的老人；

（2）预算根据经

济总体情况、政府

财政情况以及老人

需求预测确定，因

此每次预算有可能

不同。

（1）60岁以上有

一定程度失能的老

人；

（2）没有基于收

入的服务限制。

已经进入养护院或

住院的老人。

项目特色

（1）通过非营利机构的操作，为在自己

的家里或养老居所的老人提供一站式

服务；

（2）也积极为已经进入养护院的老人

脱离机构养老提供各类服务；

（3）与各类服务提供者建立合约，授

权、购买以及检测其提供的服务；

（4）组织志愿者服务，包括陪伴、服务

调查、计算机培训。

（1）一站式提供社区养老服务，该

州主要由地区老年机构（A A A，A r e a

Agencies on Aging）承担该项关键职

能；

（2）必须有个案经理（case manager）

为老人制定个人的服务计划；

（3）对老人养老需求进行评估，分为17

级；

（3）为照顾者（caregiver）提供培训和

支持。

（1）一站式提供社区养老服务，该州

也是主要由地区老年机构（A A A，

Area Agencies on Aging）承担该项关

键职能；

（2）必须有个案经理（case manager）

为老人制定个人的服务计划；

（3）消费者导向，老人可以选择为他

们提供服务的人。

（1）由顾问和护理人员帮助老人作出

决定，并帮助他们迁居；

（2）大部分老人都迁回原有住宅、或

和家人生活、或迁至养老居所；

（3）93%的被调查老人对迁居后生活

更为满意。

服务内容

(1）信息咨询；

(2）健康状况评估；

(3）家访与陪同去医

院；

(4）对虐待和忽视老人

的调查和干预；

(5）送餐服务；

(6）购物；

(7）家务；

(8）个人照料；

(9）陪伴服务；

(10)财务管理；

(11）应急响应系统；

(12）日托所以及老年痴

呆症的日间护理。

此外，也提供小的住房

改造服务。

(1）日托所；

(2）家务服务；

(3）个人照料；

(4）养护院护理；

(5）财务管理；

(6）交通帮助；

(7）其它咨询和风险干

预。

(1）居家养老服务，包

括个人照料、家务、短

期陪夜；

(2）咨询；

(3）交通帮助；

(4）住宅整修。

提供关于居家养老、住

房选择和社区养老资源

的信息。

资金来源

马萨诸塞州医疗补助

（Mass Health）提供资

助；老人也根据其收入

水平承担一些费用，对

于低收入老人遵循自愿

捐赠原则，对于极低收

入老人完全免费。

医疗补助资金、以及其

它的公共财政和来自私

人的资金被一揽子整合

进一个统一的预算包

中；定期制定基于老年

人需求预测基础之上的

预算计划；近年由于财

政总体吃紧逐渐消减，

服务等级从2003年之前

囊括17个等级到目前只

包括第12～17个等级。

资金主要来自于宾夕

法尼亚州发行的彩

票收入；医疗补助

（Medicaid）和医疗保

险(Medicare)承担居家

的医疗护理费用；2002

年以后老人根据收入情

况也收取一些费用，收

入低于125%贫困线的

老人免费。

州财政资助；来自医疗

补助（Medicaid）和医

疗保险(Medicare)中心

的拨款。

既有的社区养老服务资助计划也多集中在符合医疗补助资格的低收入老人群体。然而老龄化趋势的加重，迫使政府考虑更为普遍的适度扩大受惠人群的社区养老模式。

①针对低收入老人的保底性的社区养老服务资助计划。

这一类型的政策多由联邦政府建立计划框架，由州政府根据具体情况负责实施。表1列举了几项代表性的针对低收入老人的社区养老服务资助计划。

②扩大受惠人群和拓展资金来源渠道的社区养老服务资助计划。

这一类型的政策多来自州政府的实践和创新。针对社区养老，全国州长协会积极推动州政府、商业组织、社区以及市民之间的对话，组织交流各州有关政策以及实施成果，希冀找到更好的社区养老模式。表2列举了马萨诸塞州、俄勒冈州、宾夕法尼亚州和新泽西州的旨在扩大受惠人群和拓宽资金来源渠道的社区养老服务资助计划。

③其它资助计划。

除了直接针对老人、或间接通过非营利机构专业操作来提供社区养老的资助计划外，政府为了进一步提升社区养老服务质量，还有其它一些类型的资助项目。

有的是针对人力资源的资助项目。美国住房和城市发展部针对服务协调员（care coordinator）的支持项目，为在联邦资助型集合住宅里工作的老人服务协调员提供补助基金，使他们能够更安心地为老人提供服务；马萨诸塞州医疗补助中心设置了针对照顾者（caregiver）的基金,为给普通社区养老的老人的照顾者（可能是家庭成员，也可能是非家庭成员）提供培训和补助。

有的是将既有的机构养老设施养

护院（nursing home）转化为协助生活

型老人社区或日托所。如内布拉斯加

州于1998年建立了一个护理设施转化

现金基金（Nursing Facility Conversion

Cash Fund），为机构养老设施转化项

目提供拨款和低息贷款。鼓励养护院

改造成协助生活型社区，或整合其它

类型的照料项目，以尽可能扩大成本

效益，摆脱高成本模式。要求转化后

必须留出40%的住房给符合医疗补助

资格的老人。申请该基金的养护院自

己也须相应配套基金资助的20%。该

项目于2001年终止，通过该项目新增

了967个协助生活养老住宅单位，27

个日托所；节省了大笔医疗补助预算，

减少了护理床位。

3 非政府机构在社区养老中的重要作用

和贡献

3.1 市场层面——养老地产和社区养老

之间的关系

（1）美国的养老地产和社区养

老具有一定的交叉关系。

一直以来，提及美国的养老体

系，似乎总离不开其多元化的养老地

产运作。按照商业组织“美国老年

社区协会（American Senior Housing

A s s o c i a t i o n）”的划分，老龄产业化

运作的养老地产居所按照服务类型

的差异和护理程度的高低可分为6

种类型，包括活跃老人社区(A c t i v e

Adult Community) 、老年公寓（senior

housing）、独立生活社区(Independent

L i v i n g C o m m u n i t y)、协助生活社

区(Assisted Living Residences)、专

业医疗护理养老院(Nursing Home/

Skilled Nursing Facility) 和持续护理

退休社区(Continuous Care Retirement

Community)。其体系化的、适应不同

需求的养老居所产品，确实已经成为

美国老人养老方式选择的重要渠道之

一。

但是需要厘清的是，这种养老

地产模式，与老人既有熟悉的居住

社区存在三种关系：一种是高度医

疗化的养护院（n u r s i n g h o m e），老

人进入以医疗看护为主的机构养老

（institutionalization）阶段，将不存在

社区邻里关系；第二种是迁居后进入

相对封闭管理的养老居所，在新的住

区里重新构建熟悉的邻里关系，并获

得照料服务；第三种是在原有社区或

附近的养老地产居所，与原有社区没

有脱离关系，但是其提供的服务主要

面向养老居所住户，不过近年的发展

提倡某些公共设施、特别是日托老所

（day care center）与周边社区的共享。

因此，美国的养老地产和社区养

老具有一定的交叉关系。一方面，近

来强调不同收入人口混合、不同产权

混合、代际混合的发展模式，是在

既有的针对自有住户服务导向的封闭

居所开发模式基础上，向开放的活跃

的强调社区共享的方向发展。另一方

面，商业型的养老地产根据其利润取

向，有不同的发展定位，相当多的是

针对中高收入老年人群，无论是房屋

价格还是服务收费都比较高，这种针

对高收入的养老居所不可能成为社区

养老的主流模式；然而也有针对中等

收入老年人群的产品，如协助养老社

区，是政府以及学术界倡导的商业型

养老居所的发展方向。

（2）协助养老社区是适合中等

收入老人的最具有社区性的商业型产

品。

由于中等收入老年人不能享受政

府对于低收入老年人住房以及医疗的

种种补贴，又无法支付得起高端的养老地产和医疗服务，因而针对中等收入老人的协助养老社区产品需求较大，也比较注重与其所在大社区的互动关系。

协助养老社区是需要州政府进行认证的。2001年大多数州根据联邦政府法规确定各自的协助生活社区的认证规定。2010年，美国各州总共6315个专业管理的协助养老社区，共提供了475500套老人住房（N a t i o n a l Investment Centre, 2010），是成长最快的商业型养老居所。大部分老人来自附近社区，或者其有子女住在附近。虽然各州州情不同，管理不同，出现了很多类型的协助养老社区，但一个共同趋势是加强协助养老社区和更大范围社区的互动关系。

（3）养老地产长期发展形成的专业化管理团队也是社区养老服务体系的重要资源。

虽然居住在有服务支持的养老居所的老人比例十分有限，但其长期实践形成的管理团队构筑了非常珍贵的人力资源。据统计，这些养老居所中

87%提供饭食服务，84%提供家务

服务，72%提供洗衣服务，51%提

供医疗帮助。有46%的老人至少需

要一项A D L帮助，而在普通社区养老

的老人，这一比例只有25%。在养老

地产所提供的长期护理设施中，83%

的老人至少需要一项ADL帮助（Older

Americans 2010，2011) 。

这些数据表明，目前来看，在

商业型养老居所获得的服务要超过在

普通社区可以获得的服务，当然这是

基于较高的费用基础上的服务。在这

种条件下成长起来的组织和管理团队

是非常重要的养老服务专业资源和人

力资源。商业型养老居所管理团队的

经验乃至人力资源可以在众多的交流、

合作和流通环节中对于社区养老的组

织机构起到积极的推动作用。

3.2 非营利机构层面——社区养老服务

组织机构的发展

（1）非营利社区养老服务组织机

构的作用。

尽管美国政府层面的养老政策扶

持是非常积极的，但是除了低收入公

共住房（只占美国住房存量的2%左

右）里的老人的养老服务是由各市住

房管理部门（Housing Authority）负

责之外，政府并不直接参与养老服务

的供应、组织和操作。从前文的各类

政策也可以看出，主要资助性政策都

是通过组织机构进行具体实施和操作

的。而由于各类政策较多（f r a g m e n t

p o l i c y），政府提倡一站式的服务增强

信息服务、帮助老人减少选择性困难，

做到这点也必须依赖高水平的机构操

作。此类机构必须能够很好地承接政

府政策体系，又能够整合其它社会资

源，最终将合适的服务提供给老人，

起到的是非常重要的承上启下、协调

资源的作用。

在美国，此类机构多属于非营

利机构。只有非营利机构才是以为社

区提供服务为宗旨，其利润主要返回

到其服务业务的供应资本链里，这一

点和营利性机构的利润走向非常不同。

只有非营利机构才能保证社区养老服

务的可支付性，使大多数社区养老的

表3 美国波士顿地区四种非营利社区养老服务组织机构的成功案例

类型

名称

服务范围规模

服务特色资金来源一站式社区服务机构

BSHA-Boston Senior Home

Care

波士顿老年居家服务机构

不局限于特定社区

服务4900个大波士顿地区老

人，职员数不详

提供、组织和协调各类服

务，可以直接为老人提供服

务，也为特定社区服务机构

提供服务

与政府签约的一站式社区服

务机构，受ASAP项目资助，

约70%来自于政府资助

社区服务专门化机构

G B G A C-G r e a t e r B o s t o n

Golden Age Center

大波士顿金色年华中心

服务于特定社区或特定居

民的专门化机构

服务6000个中国移民老

人，80个全职和兼职职员

为生活于大波士顿地区的

中国移民老人提供、组织

和协调各类服务；广东

话、普通话服务

资金部分来自于政府资

助，大部分来自于社会捐

赠

政府资助型养老居所管理机构

J C H E-J e w i s h C o m m u n i t y

Housing for the Elderly

犹太老年社区机构

服务于政府资助型养老居所的

机构

服务1500个养老居所老年居

民，约20个全职和兼职职员

不直接提供养老服务，但组织

和协调各类服务，协调员起到

非常重要的作用；多语言服务

资金部分来自于政府资助，大

部分来自于社会捐赠

完全居民自组织机构

BHV-Beacon Hill Village

笔架山社区老年会员制组

织

特定社区居民会员制自组

织机构

服务380个老人，４个全

职职员

不直接提供养老服务，但

组织和协调各类服务，志

愿者起到非常重要的作用

会员费和富有会员的捐赠

老人可以获得相应的服务。可以说，没有非营利性社区养老服务组织机构，就不会有真正的美国社区养老服务。

（2）非营利社区养老服务组织机构的能力框架。

虽然美国政府层面的养老政策扶持非常积极，但是其提供的资金其实是有限的，且多集中在老人住房和设施建设以及低收入老人群体的基本医疗保障上，为养老服务提供的资金预算实际上非常紧张，与长期的社区养老服务所需的资金相比存在巨大缺口。因此，除了擅用联邦、州政府各项政策和各类资助计划外，社区养老服务组织机构还必须利用市场和社会力量来弥补资金缺口，比如募集社会资金、进行必要的资本运作等，与各类服务提供者（service provider）建立合约关系为老人提供多维度的社区养老服务，从而建构真正连续性的社区服务体系。

政府对于这些非政府机构的态度是竞争性的扶持，所以这些机构必须有很好的组织架构、信用基础，并证明具备操作的能力，才能够获得政府的资助。只有具有良好的信誉和服务背景，这些机构才能从其它服务提供者处获得支持、建立合约关系。

非营利社区养老服务组织机构

除了要从政府获得资助、从社会募集

资金、与其它服务供应者之间建立联

系之外，还要能够保证社区养老服务

的质量。这不仅需要机构成员的素质

和献身精神，还需要有专业性知识；

既要了解众多的服务类型、还要对服

务提供者提出要求和监督；既要能保

证机构在一定的资本支撑下持续运行，

还要能够为老人提供贴心的服务而且

是适应其需求的、合适的服务。社区

养老服务组织机构的能力框架见图2。

（3）非营利社区养老服务组织

机构的类型。

根据非营利社区养老服务组织机

构的服务对象、以及机构的组织方式，

大致可以分为四种类型，分别是一站

式社区服务机构、社区服务专门化机

构、政府资助型养老居所管理机构和

居民自组织机构。表3显示的是美国

波士顿地区这四种类型的成功案例。

一站式社区服务机构是直接承接

政府政策和资助的一种类型，波士顿

老年居家服务机构与各级政府、其它

的一站式社区服务机构、分散的服务

供应者之间通过合作、合同等方式建

立了一个复杂的社区服务网络，为波

士顿地区其它的社区养老服务机构提

供了核心服务资源。

社区服务专门化机构和政府资助

型养老居所管理机构，则因为服务于

特定社区和特定居民，对于居民需求

有更为直接的了解，与老人之间有更

为紧密的接触和沟通，从一站式服务

机构和其它分散的服务供应者那里获

取更适应老人需求的服务。

完全居民自组织机构能否运作成

功，关键还是在于其所能获得的资助

和资源。笔架山社区老年会员制组织

之所以能够成功，首先在于其一部分

富有会员的捐赠（在每年预算中占到

1/3左右），其次波士顿地区丰富的社

区养老服务供应成为其可资利用的外

部资源。这种模式并不适用于每一个

社区。但是，美国目前的此类组织还

在逐步成长，有一些开始谋求政府的

资助，而有11年运作历史的笔架山社

区老年会员制组织则为这些成长中的

组织提供了经验。

3.3 其它社会力量

除了非营利社区养老服务组织机

构之外，社区养老服务体系还离不开

分散的服务供应者，这些服务供应者

有的是非营利机构，有的是营利机构，

有的是营利机构中的部分非营利项目。

服务内容涵盖饭食供应、个人护理、

家务服务、交通服务等等多种类型。

志愿者也是服务供应链中的不可

或缺的部分。老人自己可以成为互帮

互助的志愿者；中小学、高校可以成

为代际交流活动的志愿者主力；科研

院所可以为医疗服务、社会服务提供

具有专业水平的志愿者。

尽管政府和社会力量应该构成社

区养老服务的资助、供应和组织主体，

但家庭的作用对于老人来说仍然不可

替代。如果老人选择了家庭成员照顾，

图2 社区养老服务组织机构的能力框架示意图

那么对于家庭照顾者应有相应的税收、收入等方面的优惠或扶持。目前美国对于家庭照顾者的扶持并不充分。

在美国，还有一些私人基金开始介入社区养老服务的运营。如罗伯特·伍德·约翰逊基金（R W J F - The Robert Wood Johnson Foundation)于2002年设立了2千万的项目——社区合作养老计划（C o m m u n i t y Partnership for Older Adults），其宗旨是促进商业机构、社区机构、老人及家庭、政府之间的合作，谋求公共资源和私人资源之间的平衡，推动更健康的老人生活模式，提高老人选择的可能性和自主权。

4 结语

建构一个完善的养老体系，对于任何一个国家来说都是严峻的考验。社区养老之所以成为各国如此关注的养老模式，是因为社区是一个恰到好处的平台，具备整合各方力量的可能性。社区养老必须要依靠政府、社会和市场的协作，否则其服务的覆盖范围仍将十分狭窄。在实践中并不存在一个理想的普适的社区养老模式，必须立足国情与地方情况，探索激发各类资源以及资源整合效应的模式。

美国多年来的社区养老模式探索，能够给与我们的启示在于：（1）强调养老服务的可支付性以及公平性，并且越来越强调住房和服务之间的联系；（2）政府基于扶持弱势群体、逐步拓展受惠群体的政策框架的搭建，树立了获得社会支持的养老价值观，同时各州和地方政府拥有政策创新的灵活性；（3）各类营利和非营利组织的积极介入，特别是不同类型和作用的非营利机构，极大弥补了政府力量的不足，而无论是营利性还是非营利开发机构要想获取政府资助，都必须

经过激烈的竞争性程序，进一步推进

这些组织提供更好的产品和服务。

尽管美国在探索社区养老方面成

果斐然，但难解的困难依然存在，如：

来自政府的资助非常有限，某些项目

呈现进一步下降的趋势；大量中等收

入老人获取的资助有限；对于家庭照

顾者的支持十分不足；老人住房缺乏

普遍的常规维修体系等等。

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