1、桡骨远端骨折手术知情同意书模板

___________医院

桡骨远端骨折手术知情同意书

病案号___尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

您因病需在医院实行手术治疗，医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。

（注：

本同意书中所涉及选择项目，均在□内打“√”，不选择的项目打“×”，请勿空白。）一般项目医师告

知患者姓名____性别_____年龄_____科室____病房_____床号_____

【术前诊断及主要病情介绍】___________________________

【治疗方案】

针对此患者的疾病目前有如下主要的治疗方式：

_________________________________________________________________ _____________________________________________________。

本病例主要高危因素：

_______________________________________。

【建议拟行手术方式】_____________________________

【拟行手术目的及原因】

□明确诊断□祛除病灶□缓解症状其他：

____________________________________。

【手术可能发生的并发症和不良后果及采取相应的主要治疗对

策原则】

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，特此向您告知如下内容：

□1、可能损伤邻近部位的神经和血管。

□2、骨折粉碎、骨质缺损无法解剖复位，术后功能受限。

□3、手术后前臂肿胀严重，有出现筋膜间隔综合征、神经、肌肉等坏死可能，患侧手及前臂功能严重障碍。

□4、手术后感染，骨髓炎，需再手术甚至多次手术处理，必要时需取出内固定，非常严重的感染有时需截肢。

□5、伤口有可能不能一期闭合，需二次手术闭合，必要时需植皮或皮瓣移植术。□6、骨折不愈合，内固定折断，需二次手术。□

8、前臂旋转功能受限，下尺桡关节异常。

□9、关节功能受限，创伤性关节炎，关节疼痛，无力。

□10、术中内固定或手术器械折断不能取出留于体内。

□11、止血带麻痹。

□12、术中改变手术方案，更改固定方式。

其他：

_____________________________________。

您具有手术适应症，我们建议为您施行手术治疗，基于现在医学技术的局限性，除上述告知内容外，还有一些罕见、特殊、不可预测的并发症与医疗风险，医师不可能做到在此全面的告知，请您理解。

术中根据患者病情，医生有可能扩大、增减手术范围，或者改变原手术计划的方式，特此向您告知。

同意（患者或近亲属签名）____________日期____时间___

【手术治疗后应当注意的主要事项】

______________________________________________________ ________。患者知情选择【同意】

医师已经将上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解病情并知道手术是创伤性治疗手段，术中术后可能发生医疗风险及其他不可预见的危险情况，我同意接受手术并授权委托医院为我实施手术，同时我授权在术中如发生紧急情况来不及做知情告知时，为保证本人的最大利益，医师可以按照医学规范进行应急处置，实施必要的医疗抢救措施。

患者签字：

______近亲属（或患者的法定监护人、授权委托人）签字：

_______与患者关系：

________

签字日期：

__年___月___日签字地点：

_________时间______医师签字:

________签字日期：

_________

【不同意】

医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性，以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果，但经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果，特此签字声明。

患者签字：

______近亲属签字（或患者的法定监护人、授权委托人）：

_______与患者关系：

________

签字日期：

__年___月___日签字地点：

_______时间________医师签字:

________签字日期：

_________

特【患者标本处置授权】

殊本人□同意/□不同意授权医师对手术切除的病变器官组织和取出的标本、物品进行适处当处置，包括病理检查、科学研究和按医疗废物处理等。

理患者或授权委托人签字：

_______签字日期：

______时间____