诊所备案申请表

(中医诊所备案信息表)及填写说明

(中医诊所备案信息表)及填写说明一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构〔组织〕分类与代码》〔WS218-2002〕的编码规那么进行编码〔22位〕。其中，备案编号中反映卫生机构〔组织〕类别的代码〔4位〕新增编码为D218。原有的D212代码作为审批治理的中医〔综合〕诊所的代码。【二】具体填写项目说明〔一〕诊所名称应符合《医疗机构治理条例》及其《实施细那么》关于医疗机构命名的要求。〔三〕法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。〔四〕法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。〔五〕法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。〔六〕要紧负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的，要紧负责人为法人机构任命〔聘任〕的诊所负责人，并符合《中医诊所备案治理暂行方法》规定要求。〔七〕诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。〔八〕诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。〔九〕所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式〔国有、集体、股份、私有等〕确定。〔十〕经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。〔十一〕诊疗范围 1、诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2、诊所仅配备具有中医〔专长〕医师资格的医师,诊疗范围按照中医〔专长〕医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3、诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医〔专长〕医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医〔专长〕医师的执业范围。

中医诊所医疗机构设置申请书(详细) 中医诊所备案信息表

附件1 中医诊所备案信息表

注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。

（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。

中医诊所备案信息表填表说明

中医诊所备案信息表填表说明《中医诊所备案证》是推动中医药衍生出来的“新产物”，而中医诊所备案表大家也自然是第一回见到、第一回填写，所以对表格中各项的内容也很茫然，下面手把手教大家填写这个表。一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。卫生机构（组织）类别的代码（4位）为D218，中医（综合）诊所的代码为D212。二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。（五）法定代表人

法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写以上（三）、（四）、（五）项内容。（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。

诊所备案信息表说明

诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。二、项目填写说明（一）诊所名称。应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址。为诊所所在的具体地址。（三）设置单位名称。单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。（四）设置单位资质证明。包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。（五）设置人。 1.个人设置诊所，填写个人信息； 2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人； 3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。（六）诊所法定代表人。按实际情况填写。（七）诊所主要负责人。按实际情况填写，如与诊所法定代表人

为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。（九）所有制形式。 1.个人设置诊所，所有制形式为私人； 2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。（十）经营性质。分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。（十一）诊所类型。分为普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医（综合）诊所和中西医结合诊所五类，按实际情况填写。（十二）诊疗科目。按照《医疗机构诊疗科目名录》要求填写一级科目，诊疗科目应与注册于该诊所执业医师的执业范围相一致。（十三）服务方式。按实际情况填写。（十四）设置人签字。由本说明第（五）项所填写的设置人签字。（十五）委托办理人签字。诊所备案不是由设置人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。（十六）备案机关意见。 1.备案机关盖章：可以是卫生健康行政部门或中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。 2.审核人指受理备案并对备案材料进行审核的工作人员。

中医诊所备案信息表

《中医诊所备案证》说明一、技术参数说明参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技术参数：使用纸张180克合资胶版；长53.5厘米，宽38.5厘米。印刷分辨率：300dpi。各省级中医药管理部门印刷时按照国家中医药管理局印发的样证进行印制。二、备案证记载事项说明（一）名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）法定代表人仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。（三）地址为诊所所在的具体地址。（四）主要负责人 1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名； 2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。

（五）所有制形式 1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（六）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（七）备案编号参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。（八）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。

中医诊所备案信息表

法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医

中医诊所备案信息表及填写说明

《中医诊所备案信息表》及填写说明一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002的编码规则进行编码（22 位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D21 &原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。（六）主要负责人

个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（^一）诊疗范围 1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2.诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师，诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。（十二）中医诊疗技术和方法指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师

全国通用中医诊所备案申请表

诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）主要负责人其他医师（可另附页）中医诊所备案信息表编号：姓名联系电话身份证号码姓名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围姓名执业类别执业范围执业证书编码姓名专执业证书编码业药学人员（或其他资质证书编码）（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码护理人员（选填，可另附页）姓名执业证书编码医技人员专业（或其他资质证书编码）（选填，可另附页）无诊所房屋平面布局图

（可另附页）诊所设备清单（可另附页）所有制形式经营性质诊疗范围中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）备案人签字（盖章）委托办理人签字县级人民政府中医药主管部门意见国有□集体□股份□私有□其它□ 营利性□非营利性□ 诊疗科目中医（专长）医师执业范围本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章）签字：年月日签字：年月日备案机关盖章：审核人签字：年月日注： 1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

填写说明：信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。一、编号（次项审批部门填写）二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994 年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师, 诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。（十二）中医诊疗技术和方法指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。（十三）备案人签字个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。（十四）委托办理人签字诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。（十五）县级人民政府中医药主管部门意见 1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。 2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。

中医诊所备案信息表

中医诊所备案信息表备案文号：编号:

注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一, 个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002的编码规则进行编码（22 位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D21&原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）

的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994 年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师, 诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。（十二）中医诊疗技术和方法

诊所备案信息表

诊所备案信息表备案编号：

2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。

此项。（五）设置人。 1.个人设置诊所，填写个人信息； 2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人； 3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。（六）诊所法定代表人。按实际情况填写。（七）诊所主要负责人。按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。（九）所有制形式。 1.个人设置诊所，所有制形式为私人； 2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。（十）经营性质。分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。（十一）诊所类型。分为普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医（综合）诊所和中西医结合诊所五类，按实际情况填写。（十二）诊疗科目。按照《医疗机构诊疗科目名录》要

中医诊所备案信息表

中医诊所备案信息表 - 1 -

注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。 - 2 -