“2016WHO丙肝治疗指南”深度解读
“2016年WHO丙肝治疗指南”深度解读
各位丙友大家好，近期来因为吉三代的上市，很多丙友开始咨询一些药物方面的问题，其中比较有代表性的还是对于药物的选择以及药物的可获得性上。借着这个机会，康安途博士团队就给大家讲讲近来国际上的权威组织对于丙肝的防治指南，希望能坚定大家早日战胜病魔的决心。
下图就是今年早些时候（2016年4月）经过世界卫生组织修订的最新版的丙肝治疗指南的封面，大家可以看出图中红色的图形是一个象形的肝脏。
自2014年WHO第一版指南以来这是第一次全面更新，其中借鉴和改进了一部分在2015年美国和欧洲肝病协会指南的内容，在权威性和内容的丰富程度上都有所增加，但是很遗憾的因为时间缘故，新上市的泛基因药物“吉三代”没有被包括在内，相信在下一版指南中会因为日新月异的新药发展也有一个我们可以展望但意想不到的进步。
指南中有方方面面的内容，我们主要想给大家展示的是其中治疗方法的推荐以及临床实践中的思考部分。也就是原文中的第7以及第8章节。
其内容主要包括直接抗病毒药物（DAA）和干扰素+利巴韦林疗法的比较；以及临床中需要注意的诸如治疗反应的监控，副作用的处理以及药物之间相互作用。我们主要给大家介绍DAA目前的使用推荐情况以及一些常见的小问题。
1.首先给大家带来临床试验中疗效和副作用的一个介绍：
第一要跟大家说明的就是所有的指南推荐都是有证据作为基础的，所以首先给大家展示的就是我们使用的证据：索非布韦+雷迪帕韦（“吉二代”）以及我们常用的索非布韦+达卡他韦的组合（图中绿色箭头以及方框所示）在基因分型1和4的患者中持续病毒应答率均超过了96%，远远超过其他方法，一路领先。这也是所有基于此治疗推荐的基石。
而上面这幅图中的实验证据则显示其在治疗中因为副作用而中断治疗的比例，这个比例当然越小越好。我们可以看出我们熟知的索非布韦+雷迪帕韦（“吉二代”）以及索非布韦+达卡他韦的组合仍然显示出了非常大的优势，0.05%的不良反应中断治疗也就是说一万人中只有5人因为种种原因不想继续治疗，可见其安全性。
2.接下来看看首选推荐疗法和疗程
对于治疗方案的首选推荐上，也都清一色的以我们现在推荐大家使用的直接抗病毒药物（DAA）为绝对基石，除了基因分型为2型的患者被推荐使用索非布韦+
利巴韦林为首选治疗外（然而又一些证据表明使用我们所熟知的索非布韦+达卡他
韦效果会更好，因为目前实验证据还不充分，作为备选方案，所以如果对利巴韦林
反应较大的2型患者仍然可以选择使用索非布韦+达卡他韦），其余的治疗方案都选
择了两种以上新型DAA联用方案，这也是基于单用一种DAA容易引起耐药导致治
疗失败的临床证据来进行的推荐。上下两半图显示的分别是没有肝硬化和有肝硬化
的情况，我们可以看出从药物的选择到疗程的长短都会有相应的变化，很多康安途
的患者已经在这种严谨有效的疗法中受益。
值得一提的是，这种药物和疗程的推荐，不仅仅但从药物疗效和副作用出发，还会综合考虑药物在治疗前和治疗中的监控难度，以及药物服用难易度和依从性的
考量（我们熟知的吉二代有个口号就是“一天一片治丙肝，纯口服”，这个也是在
患者中口碑极好优势极大的地方）。
但是，我们都明白，每件事情在历史上都有其局限性，这个在2016年年中的产物，既然发布在吉三代的前夕，也必然如此。那么，我们今天就来看看对于这份指南，是否仍然有一些不尽人意的地方。
大家对这一个表格一定不会陌生，列出了所有涉及的基因型推荐药物以及推荐强度和证据等级。我们可以看到，对于基因型为1,4的患者，其证据等级还是可以接受的，但是对于2型和3型的患者，其证据等级是“低”；而对于5,6型的患者来说，当前的证据等级是“非常低”，甚至在药物推荐的强度上都受到了影响，从强烈推荐变成了一定条件下推荐（在备用替代方案中仍然加入了干扰素作为选项，也或多或少地提示了目前证据不足导致的比较尴尬的局面）。
那么这个局面是怎么造成的呢？是不是说明对于2,3,5,6型患者，这个推荐的药物其实不好呢？其实不能这么说，在已经有的试验中，就如我们上一篇文章中介绍给大家的，在药物效果和副作用上，其实推荐的DAA组合方案都是很优异的，但是为什么仍然证据等级不够高呢？这里面的原因很复杂，但归根究底，其实就是由于实验的数量和对比程度都不足导致的。简而言之，就是没有办法很好地得到样本来进行比较。给大家举个例子，我国这么多患者，为什么没有办法加入这种研究和对比为世界防治肝炎贡献一份力量呢？如果可以加入，
是不是就可以更好地说明这个药物是不是有效呢？这个问题很深奥，我们就不继续讨论了。
当然，指南中着重强调了尽管目前对于这4型丙肝患者的研究在数目上还是很有限的，很多国家也还没有正式批准这个药物进入本国市场，但是目前有限的研究中的数据表明这些药物在这些基因型的作用也是很值得鼓舞和尝试的。指南中着重指出，在印度能获得非常低价的索非布韦，并且呼吁各个国家的掌权决策者（policy-makers）在这个指南之后开始启动引进这些药物的程序，尽管价格仍然可能会很高。
指南中专门提到希望能在之后又更多的研究者参与到2,3,5,6型丙肝对于DAA的作用研究中来，提供一个大数据结果，来支持对于药物的推荐和选择。因为目前对于3型丙肝患者，尤其是伴有肝硬化的3型丙肝患者，无干扰素的12周DAA方案，作用还是很有限的。所以希望在不久的未来，能看到新一代DAA药物能解决这个局面，把丙肝患者从上图那样的紧箍咒中解救出来，再也不用担惊受怕。
丙肝治疗指南
丙肝治疗指南 导语：鉴于直接抗病毒治疗的快速发展与演变，世界卫生组织于2016EASL年会上发布了《慢性丙型肝炎病毒感染患者的筛查、护理和治疗》指南。 2014年，WHO发布了第一版丙肝指南，当时的指南对慢性丙肝病毒感染者治疗的推荐仍以干扰素为主，而且还推荐了蛋白酶抑制剂博赛普韦和特拉普韦。自此之后，多个直接抗病毒药物进入研发阶段或酝酿之中。2016年4月，世界卫生组织更新的丙肝指南旨在针对使用DAA单药或联合治疗丙型肝炎提供最新的循证学建议，更新版指南对慢性丙肝病毒感染者的治疗推荐有了较大的改变，强力推荐丙肝病毒感染者使用不良反应少、安全性好、疗程更短、疗效更佳的直接抗病毒药物。 该部指南可以指导中低收入国家有关部门开展丙型肝炎的防治工作。此外，为临床医生就如何进行丙型肝炎的治疗提供指导性意见。 截至 2015 年 10 月，已获批准用于治疗丙型肝炎的8种独立直接抗病毒药物(DAAs)为︰asunaprevir （百时美施贵宝），Daklinza (daclatasvir，百时美施贵宝)，dasabuvir (艾伯维)，ledipasvir(吉利德)，Olysio (simeprevir，杨森)，ombitasvir (艾伯维)，paritaprevir (艾伯维) 和 Sovaldi (sofosbuvir，吉利德)。关于慢性丙型肝炎病毒感染的治疗，WHO推荐要点如下︰ 1、推荐DAA 治疗方案用于治疗丙型肝炎病毒感染患者，而不再推荐聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案。（强烈推荐，中等质量等级） 但是，针对HCV基因型3感染伴肝硬化患者和HCV基因型5、6伴或不伴肝硬化患者，仍推荐基于干扰素的方案：sofosbuvir/聚乙二醇干扰素+利巴韦林作为备选方案。 2、不再推荐包含特拉普韦（telaprevir）或博赛普韦（boceprevir）的治疗方案用于治疗慢性丙型肝炎病毒感染患者。（强烈推荐，中等质量等级） 首选方案与治疗持续时间概要 3、无肝硬化患者的首选方案：
中国丙型肝炎防治指南
我国颁布实施《中国丙型肝炎防治指南》 根据卫生部公布的2003年度和2004年度传染病疫情信息显示，我国病毒性肝炎的发病人数一直位列所有传染病之首，而丙肝发病率在病毒性肝炎中又有明显的上升之势。即使是依据1992年至1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，我国的丙肝感染者约3800多万人。 我国早已将乙肝病毒血清学标志物，作为一种被宣传多年的疾病和常规体检项目，为人们所熟知，乙肝疫苗已经广泛被普及，成为对付乙肝的有利的武器，然而，同样拥有极大杀伤力的丙肝则一直得以“偏安一隅”。 相对于乙肝来说，丙肝隐藏得更深，1989年，丙型肝炎病毒才被发现，它与乙肝病毒一样，主要经血液传播，它有以下几种主要的传播方式：血液或血制品感染；共用针头、注射器械感染；一些特殊的器械感染如透析；其它尚未被证实的因素，如长期密切接触感染（追查患者家属，发现家庭有聚集感染现象）已经引起重视。 丙肝的危害在于，HCV感染后HCV RNA持续阳性6个月以上成为慢性感染，慢性化率为60%～85%。一旦慢性丙型肝炎发生后，HCV RNA滴度开始稳定，感染6～12个月后自发痊愈的病例很少见。除非进行有效的抗病毒治疗。慢性丙型肝炎的后果是进展为肝纤维化，并发展成为肝硬化、终末期肝病。来自6个国家的11项研究表明，感染HCV 7年至50年后肝硬化发生率为0.3%～55.0%,肝癌发生率为0～23%，平均感染20年后，肝硬化发生率约为10%～15%，中年因接受输血感染者约为20%～30%。 我国十五科技攻关的资料表明，感染10年和20年以上的肝硬化发生率分别为9.20%和15.29%。 因此，丙肝给人类带来了如此巨大的危害，在目前还没有疫苗的情况下，对病毒进行早期预防就显得相当重要。然而，大众对于丙肝认知的欠缺、患者缺乏明显的丙肝感染症状、在高危人群中早期发现丙肝患者的机制的缺乏，都形成了丙肝防治的巨大障碍。 3月26日，中华医学会感染病学分会和肝病学分会组织中国著名传染病学、肝病学及其他相关领域的专家共同制定的《中国丙型肝炎防治指南》，将在北京召开发布会，颁布《中国丙型肝炎防治指南》开始实施，目前，《中国丙型肝炎防治指南》已预期发布在中华医学会肝病学会机关刊物——《中华肝脏病杂志》。 这是我国第一个针对病毒性肝炎的防治指南，它的问世将会给丙肝防治带来一个良好的开端。 《丙型肝炎防治指南》（全文） 《中华肝脏病杂志》第四期，全文刊发了中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会修订的。现节录如下，以供读者参考。 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，不应将本指南看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。一、丙型肝炎的病原学 （一）HCV特点HCV属于黄病毒科（flaviviridae），其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种。 （二）HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读码框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白。NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA 依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。 （三）HCV灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃5min或60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可
“2016WHO丙肝治疗指南”深度解读
“2016年WHO丙肝治疗指南”深度解读 各位丙友大家好，近期来因为吉三代的上市，很多丙友开始咨询一些药物方面的问题，其中比较有代表性的还是对于药物的选择以及药物的可获得性上。借着这个机会，康安途博士团队就给大家讲讲近来国际上的权威组织对于丙肝的防治指南，希望能坚定大家早日战胜病魔的决心。 下图就是今年早些时候（2016年4月）经过世界卫生组织修订的最新版的丙肝治疗指南的封面，大家可以看出图中红色的图形是一个象形的肝脏。 自2014年WHO第一版指南以来这是第一次全面更新，其中借鉴和改进了一部分在2015年美国和欧洲肝病协会指南的内容，在权威性和内容的丰富程度上都有所增加，但是很遗憾的因为时间缘故，新上市的泛基因药物“吉三代”没有被包括在内，相信在下一版指南中会因为日新月异的新药发展也有一个我们可以展望但意想不到的进步。 指南中有方方面面的内容，我们主要想给大家展示的是其中治疗方法的推荐以及临床实践中的思考部分。也就是原文中的第7以及第8章节。
其内容主要包括直接抗病毒药物（DAA）和干扰素+利巴韦林疗法的比较；以及临床中需要注意的诸如治疗反应的监控，副作用的处理以及药物之间相互作用。我们主要给大家介绍DAA目前的使用推荐情况以及一些常见的小问题。 1.首先给大家带来临床试验中疗效和副作用的一个介绍： 第一要跟大家说明的就是所有的指南推荐都是有证据作为基础的，所以首先给大家展示的就是我们使用的证据：索非布韦+雷迪帕韦（“吉二代”）以及我们常用的索非布韦+达卡他韦的组合（图中绿色箭头以及方框所示）在基因分型1和4的患者中持续病毒应答率均超过了96%，远远超过其他方法，一路领先。这也是所有基于此治疗推荐的基石。
中国丙型肝炎医院感染防控指南(讨论稿)
中国丙型肝炎医院感染防控指南 1、概述 （一）丙型肝炎流行病学及院内感染现状 丙型肝炎是一种对患者的健康及生命危害较大的疾病，50%-80%的HCV（丙型肝炎病毒）感染者将进展为慢性状态，其中20%-30%的患者将发展为肝硬化或肝癌，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因之一。我国丙型肝炎的新发人数逐年上升，且多地已出现丙型肝炎疫情的暴发。由于丙型肝炎患者症状隐匿，我国HCV感染的诊断率及抗病毒治疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，使用未经规范消毒的内镜、牙科器械、注射器、针头、血液透析机，以及医务人员在使用和处理医疗器械过程中导致的职业暴露均为医院HCV传播的重要途径。Hep-Net（The German Network of excellence for viral hepaLitis）急性丙型肝炎数据库资料显示：15%的急性HCV感染是由医疗操作所导致，另外的13%则因针刺而引起。 在医院感染中，临床医务人员也是HCV感染的高危人群。我国针对北方5所医院共310个科室进行的调查发现，医务人员HCV的总感染率为2.5%，以外科及妇产科为主，其中51-60岁年龄组感染率最高，为3.2%，远远高于普通人群的感染率0.43%。日前虽然尚无有效的丙型肝炎疫苗问世，但其仍属于可防可治的疾病。加强HCV的筛查，针对丙型肝炎患者尽早进行有效的治疗，是阻断HCV医源性传播的重要措施。本指南是中华预防医学会医院感染控制分会组织有关专家根据我国的现状、同时参照国内外最新丙型肝炎防治指南及研究成果所制定，旨在切断HCV在医院内的传播途径，降低丙型肝炎的发病率，进一步加强对患者和医务人员的保护。 (一)丙型肝炎的诊断与治疗
最新慢性丙型肝炎诊断及治疗标准流程
慢性丙型肝炎（2016年版） 一、慢性丙型肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性丙型病毒性肝炎（ICD-10:B18.200）。 （二）诊断依据。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编）以及中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《丙型病毒性肝炎防治指南》。 1.既往有慢性丙型肝炎病史，或既往抗HCV阳性超过6个月且现在为HCVRNA阳性，或6个月前可能有暴露史（主要为输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣等）。 2.轻度的乏力、纳差等症状或无明显不适症状，可有或无肝掌、蜘蛛痣。 3.ALT、AST轻度升高或正常，血清抗HCV和/或HCV RNA阳性。 （三）治疗方案的选择。 根据十二五国家规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（2013 1
年，第8版，李兰娟、任红主编）以及中华医学会肝病分会，中华医学 会感染病学分会2015年版《丙型病毒性肝炎防治指南》。 1.隔离：血液与体液消毒隔离为主。 2.一般治疗： （1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，病情轻者以活动后不觉疲乏为度。； （2）合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。 （3）心理疏导:通过健康教育或心理医生。 3.药物治疗： （1）改善和恢复肝功能：降酶（甘草酸制剂等）、退黄（腺苷蛋氨酸等）。 （2）抗病毒治疗：。 抗病毒治疗是关键, 对具备适应证, 且知情同意下应进行规范的抗病毒治疗。 （四）标准住院日为 10-14 天。 (五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性丙型病毒性肝炎（ICD-10:B18.200）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 2
丙肝治疗指南
丙肝治疗指南 疾病简介： 丙型病毒性肝炎(Viral hepatitis c)，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒(hepatitis c virus, hcv)感染引起的病毒性肝炎，主要经输血，针刺，吸毒等传播，据世界卫生组织统计，全球hcv的感染率约为3%，估计约1.8亿人感染了hcv，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。丙型肝炎呈全球性流行，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(hcc)。一些数据显示，未来20年内与hcv感染相关的死亡率(肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡)将继续增加，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。 传播途径 丙型肝炎主要有以下几个传播途径： 1.血液传播 ⑴ 经输血和血制品传播。由于抗-hcv存在窗口期、抗-hcv检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-hcv，因此，无法完全筛出hcv阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染hcv。 ⑵ 经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致hcv传播占60%～90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与hcv传播有关;共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是hcv潜在的经血传播方式。 2.性传播： 3.母婴传播：抗-hcv阳性母亲将hcv传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时hcv rna阳性，则传播的危险性可高达4%～7%;合并hiv感染时，传播的危险性增至20%。hcv病毒高载量可能增加传播的危险性。 4.其他途径：15%~30%的散发性丙型肝炎，其传播途径不明。 接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播hcv。 急性感染丙型肝炎病毒后1～3周，在外周血可检测到hcv rna。通常潜伏期2-26周，平均50天;输血感染者潜伏期较短为7~33天，平均19天。出现临床症状时，仅50%～70%患者抗
AASLD更新丙型肝炎诊治指南
AASLD更新丙型肝炎诊治指南 美国肝病研究学会（AASLD）于2009年4月推出新版《丙型肝炎诊治指南》，对其2004年版丙肝指南进行了更新。文章发表于其官方杂志《肝脏病学》[Hepatology 2009，49（4）：1335]。 在美国死于肝病的患者中，丙肝是首位死因。据估计，在未来20年中，HCV 感染相关死亡率将继续攀升。面对丙型肝炎严峻的流行趋势，AASLD等学会对丙肝的防控建议格外重视。此次推出的新版指南内容详尽，涉及到丙肝筛查、诊断、治疗和预防的方方面面，推荐意见共65条，参考文献达419篇。 让我们看一下都有那些大概内容： 抗HCV与HCV RNA 诊断急慢性丙肝时，涉及到两个指标——抗HCV和HCV RNA。
二者均阳性伴近期ALT升高，根据临床资料可诊断为急性HCV感染或慢性HCV 感染；抗HCV阳性而HCV RNA阴性，提示HCV消除或急性HCV感染处于低病毒血症期，建议4～6个月后再行HCV RNA检测；第三种情况是，抗HCV阴性而HCV RNA阳性，提示为急性感染早期或免疫抑制患者发生慢性HCV感染，也有可能为假阳性，建议4～6个月后复查抗HCV和HCV RNA。 《指南》推荐：对以下患者应检测其HCV RNA：抗HCV阳性者，对患者考虑进行抗病毒治疗时，抗HCV阴性但原因不明的肝病患者、免疫抑制或怀疑有急性HCV感染的患者。 肝活检与无创标志物 近年来出现的肝纤维化无创诊断方法瞬时弹性成像（Fibroscan）及血清学指标，是否能取代肝活检？ 《指南》认为，血清学指标只有利于评价肝纤维化的两个极端——轻微纤维化和肝硬化，对于评价处于中间阶段的纤维化或追踪肝纤维化的进展，意义不大。 瞬时弹性成像尚未被FDA批准，目前不能替代肝活检，另外，在肥胖患者中，该方法诊断纤维化的成功率低。此外目前有证据表明，坏死炎症活动性高的急性病毒性肝炎患者，即使没有纤维化，瞬时弹性成像评分也会增高。 《指南》推荐：现有无创试验有助于确定慢性HCV感染者是否存在晚期纤维化，但在临床实践中不能替代肝活检。 加大剂量与延长疗程 对于难治性丙肝患者，加大聚乙二醇干扰素和（或）利巴韦林的剂量，或延长治疗时间，是否能提高持续病毒学应答率？ 《指南》认为，研究表明，大剂量干扰素诱导方案的效果并不理想，虽然病毒被清除的速度加快了，但治疗结束时，HCV RNA检测不到率却没有升高。一项小样本研究评价了大剂量利巴韦林对持续病毒学应答（SVR）的影响。虽然SVR 率升高了，但所有患者发生了严重贫血，需要应用生长因子或输血。 不过对于病毒学应答延迟或没有获得快速病毒学应答（RVR）的患者，将疗程
AASLD丙型肝炎临床指南_2009_
通讯作者:李建生,E2mail:lijiansheng@https://www.360docs.net/doc/5d12401635.html, 指南 AAS LD丙型肝炎临床指南(2009)杨少宾 摘译,李建生 审校 郑州大学第一附属医院消化科,河南郑州450052 【关键词】 丙型肝炎 AAS LD PRACT I CE GU I D E L I NES:d i a gnosis,manage m en t, and trea t m en t of hepa titis C:an upda te 【Key words】 Hepatitis C 【F i rst author’s nam e and address】 Y ANG Shaobin,Depart2 ment of Gastr oenter ol ogy,the First Affiliated Hos p ital of Zhengzhou University,Zhengzhou450052,China 中图分类号:R512.6+3 文献标识码:D 收稿日期:2009204230 文章编号:1006-5709(2009)05-0463-03 美国肝病研究协会(AAS LD)关于《丙型肝炎的临床实践指南》(《指南》)最近再次更新,并经AAS LD、美国感染疾病学会和美国胃肠病学会批准,刊登于Hepat ol ogy2009年第4期。《指南》更新遵循循证医学证据,以帮助临床医师对丙型肝炎病毒(HCV)感染的预防、诊断和处理。现将该指南的65条推荐意见介绍给读者,并在句末括号内标明循证医学证据分类和等级。 1 证据分类 Ⅰ有证据支持或大多数专家认为某种诊疗措施对患者有益或有效;Ⅱ依据现有证据或专家意见对某种诊断评价程序或治疗措施是否对患者有益或有效尚不能达成一致;Ⅱa现有证据或专家意见倾向于认为某种诊疗措施有益或有效;Ⅱb现有证据或专家意见不能肯定某种诊疗措施有益或有效;Ⅲ有证据支持或大多数专家认为某种诊疗措施无益、无效,甚至可能有害。 2 证据等级 A为多中心临床随机试验或荟萃分析;B为单个随机试验或非随机化研究;C为专家共识、病例分析或标准治疗。 3 检测和咨询 推荐1:作为全面健康评价的一部分,所有人群都应筛查是否存在导致HCV感染的高危行为(Ⅰ,B)。 推荐2:存在感染丙肝风险的人群应当检测是否感染HCV(Ⅰ,B)。 推荐3:HCV感染者应当被告知如何避免传播给他人(Ⅰ,C)。 4 急性和慢性丙型肝炎的诊断及检测结果分析推荐4:可疑感染急性或慢性丙型肝炎者应首先检测HCV抗体(Ⅰ,B)。 推荐5:下列情况应检测HCV2RNA:a.HCV抗体阳性者(Ⅰ,B);b.正考虑抗病毒治疗者应当用敏感的方法定量检测HCV2RNA(Ⅰ,A);c.抗HCV抗体检测阴性和处于免疫抑制状态的不明原因肝病患者,或怀疑急性HCV感染者(Ⅰ,B)。 推荐6:为了判断治疗的剂量和疗程以及估计可能产生的应答,所有HCV感染者在开始以干扰素为基础的治疗方案前都应进行HCV的基因分型(Ⅰ,A)。 5 肝活检和非侵入性纤维化检测的应用 推荐7:慢性HCV感染者和医生如果为了了解预后或为了治疗决策,希望获得纤维化分级的信息,可以考虑肝活检(Ⅱa,B)。 推荐8:当前可用的非侵入性检测手段对于确定慢性HCV感染者是否为进展期纤维化可能是有用的,但不能在常规临床实践中代替肝活检(Ⅱb,C)。 6 HCV感染的初始治疗 推荐9:应根据肝病的严重程度、药物潜在的严重副作用、可能产生的治疗应答、并存疾病和病人的治疗愿望来作出个体化的治疗决策(Ⅱa,C)。 推荐10:对于肝组织学提示桥接纤维化或代偿期肝硬化的病人,倘若无禁忌证,推荐进行治疗(Ⅰ,B)。 推荐11:慢性HCV感染的最佳治疗方案是聚乙二醇干扰素α和利巴韦林联合应用(Ⅰ,A)。 推荐12:在开始治疗前或治疗前不久,和治疗12周时应用高灵敏度的方法进行HCV2RNA的定量检测(I,A)。 6.1 基因1型和4型HCV感染 推荐13:聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的时间需要持续48周;聚乙二醇干扰素α22a的剂量为180μg,每周1次皮下注射,利巴韦林的剂量对于体重≤75kg者为1000mg,体重>75kg者为1200mg;聚乙二醇干扰素α22b的剂量为1.5μg/kg,每周1次,利巴韦林的剂量对于体重<65kg者为800mg,体重介于65kg和85kg之间者为1000mg,体重介于85kg和
丙型肝炎防治指南
丙型肝炎防治指南 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死 和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重 的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与 寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。 丙型肝炎的病原学 (一)HCV特点 HCV属于黄病毒科(flaviviridae)，其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)。 (二)HCV基因组结构特点 HCV基因组含有一个开放读框(ORF)，编码10余种结构和非结构(NS)蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA 聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。 (三)HCV灭活方法 HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。 丙型肝炎的流行病学
(一)世界丙型肝炎流行状况 丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计， 全球HCV的感染率约为3％，估计约 1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约 3.5万例。 (二)我国丙型肝炎流行状况 全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为 3.2％。各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)，西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为 2.5％、2.7％、 3.2％、3.3％、3.8％和 4.6％。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的 2.0％至50～59岁组的 3.9％。男女间无明显差异。HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。 (三)丙型肝炎传播途径 1．HCV主要经血液传播，主要有：⑴经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV 后，该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者 不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。⑵经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％～90％。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传 播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。 2．性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾 病者，特别是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危险性更高。 3．母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2％，若母亲在分娩时HCV RNA 阳性，则传播的危险性可高达4％～7％；合并HIV感染时，传播的危险性增至20％。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。 部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、 无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。
中国丙型肝炎医院感染防控指南
中国丙型肝炎医院感染防控指南 中华预防医学会医院感染控制分会 2012年7月22日发布 1、概述 （一）丙型肝炎流行病学及院内感染现状 丙型肝炎是一种对患者的健康及生命危害较大的疾病，50%-80%的HCV（丙型肝炎病毒）感染者将进展为慢性状态，其中20%-30%的患者将发展为肝硬化或肝癌，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因之一。我国丙型肝炎的新发人数逐年上升，且多地已出现丙型肝炎疫情的暴发。山于 丙型肝炎患者症状隐匿，我国HCV感染的诊断率及抗病毒治疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，使用未经规范消毒的内镜、牙科器械、注射器、针头、血液透析机，以及医务人员在使川和处理医疗器械过程中导致的职业暴露均为医院HCV传播的重要途径。Hep-Net（The German Network of excellence for viral hepaLitis）急性丙型肝炎数据库资料显示：15%的急性HCV感染是由医疗操作所导致，另外的13%则因针刺而引起。 在医院感染中，临床医务人员也是HCV感染的高危人群。
我国针对北方5所医院共310个科室进行的调查发现，医务人员HCV的总感染率为2.5%，以外科及妇产科为主，其巾51-60岁年龄组感染率最高，为3.2%，远远高于普通人群的感染率0.43%。 日前虽然尚无有效的丙型肝炎疫苗问世，但其仍属于可防可治的疾病。加强HCV的筛查，针对丙型肝炎患者尽早进行有效的治疗，是阻断HCV医源性传播的重要措施。本指南是中华预防医学会医院感染控制分会组织有关专家根据我国的现状、同时参照国内外最新丙型肝炎防治指南及研究成 果所制定，旨在切断HCV在医院内的传播途径，降低丙型肝炎的发病率，进一步加强对患者和医务人员的保护。 (一)丙型肝炎的诊断与治疗 1、丙型肝炎的诊断 (1)急性丙型肝炎的诊断：： ①流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV 暴露史。 ②临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。 ③实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有
【国际资讯】世卫组织发布首份丙型肝炎治疗指南
【国际资讯】世卫组织发布首份丙型肝炎治疗指南 近日，世卫组织发布了其第一份关于丙型肝炎治疗的指导。丙型肝炎是一种慢性感染，影响大约1.3亿到1.5亿人，每年导致35万至50万例死亡。 在公布世卫组织《丙型肝炎感染者筛查、关护和治疗指南》的同时，推出了更有效和更安全的口服肝炎药物，并且承诺在今后几年中提供甚至更新的药物。 “世卫组织的各项建议以对最佳和最新科学证据的全面审查为依据，”世卫组织全球肝炎规划负责人Stefan Wiktor 博士说。“新指导旨在帮助各国改进对肝炎的治疗和关护，并由此减少肝癌和肝硬化导致的死亡。” 世卫组织将与各国一道把这份指南作为国家治疗规划的一部分努力加以推行。世卫组织的支持将包括协助提供新治疗，审议各种可能途径以便使所有人都能负担这些治疗。世卫组织还将评估肝炎实验室检测和非专利肝炎药物的质量。 “目前大多数有需要的患者负担不起丙型肝炎治疗。眼下的挑战是确保有需要的每一个人都能获取这些治疗药物，”世卫组织基本药物和卫生产品司高级顾问Peter Beyer 博士说。“经验已经表明，需要采取多管齐下的策略来提高治疗的可及性，包括要建立对治疗的需求。世卫组织指南的制定是该进程中一个关键步骤。 九项重要建议 新指南提出了九项重要建议，其中包括增加接受丙型肝炎感染筛查人数的方法，关于如何减轻肝炎感染者肝损害的建议以及关于如何选择和提供适当的慢性丙型肝炎感染治疗的建议。 筛查 世卫组织建议为感染风险高的人群进行筛检，随后为筛检结果阳性者进行另一项测试，以确定其是否患有慢性丙型肝炎感染。 减轻肝损害 由于酒精使用会加速丙型肝炎导致的肝损害，因此世卫组织现建议对慢性丙型肝炎感染者进行酒精评估。本组织还建议为中度和高度使用酒精者提供辅导以减少其酒精摄入量。此外，指南就选择最适当的测试来评估慢性丙型肝炎感染者的肝损害程度提供了建议。