妇产科大病历书写模板

妇产科大病历书写模板

在写病历时，我们必须注意的事项有很多，除了要准确，有重点地书写外，还必须要做到

对病人的病情进行详细了解。病人就诊时间：患者来诊时间：入院时间：年月日患者原因：妊娠（指正常分娩）。检查结果：怀孕足月（孕12周）。主要症状及体征；胎儿大小。

1、患者入院时，由妇科主任询问病史。

患者曾生育过几个孩子，生过几个男孩或女孩。最近的生育情况是？生育时间？是否多次

妊娠？有无停经？经胎、阴道分娩？是否有过阴道出血?--时间和方式?--及经产妇的特殊情况等进行询问，并对病人的病情做简要说明。

2、妊娠晚期羊水增多，见胎心监护提示宫缩、胎动（指阵发性和持续性),胎心监护提示胎儿心跳停止约30分钟/胎次，宫内胎儿出生时长约1 kg.

待产，产后给予输血.胎心监护提示胎心率下降速度较快，并有早搏；新生儿血氧饱和度可达90%。宫内可见胎儿胎粪。产妇已血压下降、休克，无宫缩。产程：胎盘娩出后见胎粪，立即进行剖宫产术终止妊娠。产后胎儿状况：胎儿未娩出，胎盘脱离及脐带残端仍在子宫内生存多年。胎儿羊水、新生儿均呈阴性.胎儿宫内发育迟缓但并无严重畸形现象，无缺氧症状和脑损伤现象。胎盘已脱落且羊水未流出.出生时羊水已有500 ml,新生儿皮肤及头面部有黄疸和脑炎的征象；

皮肤及眼球尚好、不多见，皮肤无明显水肿、黄疸等征象；四肢发育正常，足背稍向内弯；肺表面光滑无炎症表现﹔呼吸音强且有规律﹑可触及肺部散在出血的湿罗音。

3、胎膜早破伴羊水早破者，由产科主任询问病史及检查结果，宫内情况（指宫缩),胎心监护。

并了解有无先兆子痫、胎膜早破及胎儿窘迫。胎膜早破后的宫内抢救方法及措施。根据宫

缩情况选择适合宫内抢救的方法。必要时进行剖宫产术；阴道分娩。剖宫产术时应尽量减少胎儿损伤。产科人员要掌握抢救方法及抢救成功率，对孕妇进行指导，避免意外的发生。对胎儿进行积极处理。

4、当在门诊查体时看到病人宫颈扩张（子宫颈口未开大）或全子宫颈口脱垂（子宫颈下垂）时，由妇科主任询问病史及检查结果。

注意是否有宫颈撕裂后子宫的症状。若有应注意止血，以防发生大出血后出现休克。一般

以全子宫脱垂的病人往往有多处外伤史、阴道分泌物增多、合并炎症时可有感染迹象。若出现阴道出血症状，应请妇科医师检查。观察阴道流血情况时应注意观察是否出现阴道分泌物增多等异常现象。如阴道分泌物为脓性，应考虑患有盆腔炎、急慢性宫颈炎等疾病的可能，应及时就诊。对无症状病人，需询问有什么病症及需要的检查诊断及治疗方案等，必要时要告知患者及家属。注意检查过程中如出现腹痛或阴道流血情况时要立即请妇科医师处理，以免发生大出血而危及生命。

5、对于有先兆流产症状的患者必须了解先兆宫缩的特点及是否会发生宫外孕。

宫外孕是指在妊娠中晚期发生的，胚胎停止发育，妊娠物从子宫颈外口流出的现象。主要

表现为停经、腹痛及阴道出血等。宫外孕的发生主要是由于受精卵着床位置不准确引起的，子宫大小也不一致，妊娠中晚期或分娩时，宫外怀孕可引起破裂出血而引起大出血，在这种情况下就必须注意阴道出血与产程是否顺畅相结合的诊断，并注意早期分娩是否有腹痛或者出现不规则阴道出血的现象。如果发现了阴道出血的现象就必须注意有无宫外孕的发生以及怀孕的时间等问题，如果发现是宫外孕就必须注意终止妊娠的可能，如果终止妊娠后患者会有持续的腹痛与阴道出血应该及时就诊治疗。孕前检查：注意病史；体检;B超检查（如：子宫、卵巢、输卵管、子宫颈

口等）先兆流产的症状：阴道出血症状的典型表现为阴道内可有少量白细胞样出血并伴不规则阴道流血和腹痛，症状较轻时患者多不愿意到医院就诊，常出现自发性流产的情况。流产后的女性出现小腹坠胀感或腹痛不适等先兆症状时应引起重视，应及时就诊并且密切观察症状的变化趋势

及宫外孕的可能性。流产后是否出现不规则阴道流血？流产后阴道流血量多少不同于自然出血的情况，应与孕妇或产检医生共同诊断并做检查分析后再决定是否保胎。

6、患者在入院时应交医嘱单一份，由妇科主任及妇产科主任各执一份。

病历书写要求：病历书写前应向患者及家属说明病情。明确诊断，分清责任。书写内容：病人：女性。性别：男。入院时见患者大小便失禁（有异味),无其他不适（精神萎靡者));全身多汗；皮肤发紧发黑等),无其他不适（精神萎靡);神志清楚，但无思维反应；小便失禁时间为年月日。