产科顺产表格化病历模板
产科表格化病历模板一、产科入院记录
二、住院待产检查记录
姓名：住院号：年龄：床号：
三、缩宫素引产记录
缩宫素引产记录（续页）
四、待产记录
姓名：住院号：床号：
待产记录（续页）
姓名：住院号：床号：床
五、分娩记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：
六、产后记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：床
七、阴道分娩出院记录
住院号
病历审核者：病历记录者：
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产妇病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除 产妇病历模板 篇一：产科表格式电子病历模板 附件 产科表格化病历模板 一、产科入院记录 二、催产素点滴记录 三、住院待产检查记录 姓名病案号 姓名病案号 姓名病案号 篇二：云南省产科电子病历模板 云南省产科病历 xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分
末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次， 顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女 家庭史：病史陈述者签名与患者的关系 云南省产科病历 xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号 体格检查 次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg 一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮 产科检查 宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无
有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分 骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者 住院病历书写笺 姓名科室床号 第云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制 云南省产科病历 xxxx医院 待产记录 姓名年龄岁床号住院号 备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。第页 云南省产科病历 xxxx医院 产程记录 姓名年龄岁床号住院号
产科顺产表格化病历模板
产科表格化病历模板 一、产科入院记录 姓名：入院日期： 病历： 年龄：岁职业：建卡：是 第一次产前检查孕周产前检查共 孕次：末次月经： 产次：预产期： 月经周期：天/天 入院主诉： 此次妊娠经过 接收产前宣传教育：有无 既往孕产史：人流（药流）次引产 早产次足月产现有子女;男人，女人末次生产日期：年月日特殊妊娠分娩史：见下 病案号 年月日午时分 全身检查： 否体温：脉搏：血压：呼吸：次一般发育：营养：好，中，差身高：cm体重：Kg 查体合作：是否 表情：安静忧虑烦躁痛苦 皮肤：淋巴结： 头部：巩膜： 颈部：气管甲状腺颈静脉怒张 胸：乳房乳头 心 肺： 腹肝脾 肾：脊柱： 肛门：会阴： 四肢：腱反射 浮肿：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°产科检查 宫高：cm腹围：cm 胎心：次 /分 胎位：胎儿估重：g 先露：固定半定浮 次骨盆形态：正常不正常 次骨盆外测量： IS IC EC TO 肛查： 宫缩： 胎膜：破裂未破 羊水：清亮Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°未见 入院诊断： 既往史： 诊疗计划： 签名：
二、住院待产检查记录 姓名：住院号：年龄：床号： 日期 血压水尿蛋宫底 胎位 胎心先露 备注签名时间肿白 （cm)( 次/分） （ mmHg)高低
三、缩宫素引产记录 姓名： 住院号： 年龄： 床号： 诊断： 年 月 日 缩宫素 宫缩 先 强 持 间 日 时 剂 量 血压 脉搏 胎心 肛 阴 宫口 露 期 间 浓 度 续 歇 查 高 附注处理 签名 （滴度 /分 （ mmHg) （次/分） （次 /分） 查 （ cm) 度 时 时 低 或 ml/h) 间 间
产科婴儿病历模板
产科婴儿病历模板 该婴儿姓名、男/女、系第x胎，第x产，孕x周x天，顺产/（胎儿因宫内窘迫/ 社会因素/ 妊娠高血压/ 臀位/ 头盆不称行剖宫手术）于x年x月x日x点x分娩出。 生后自啼/ 窒息、面色红润/ 发绀/ 苍白、肌张力正常/ 低下。给予吸痰、吸氧后面色好转，肌张力正常。Apgar评分：1分钟分， 5分钟分。出生体重x克。术中所见，脐带无异常/绕颈x周。羊水清亮 / Ⅰ度黄色/ Ⅱ度黄色/ 黄绿色/ 粪染。胎盘完整/ 散在钙化。 查体：神清、精神反应好/欠佳/不良，发育正常、营养优良/良好/不良、早产儿、呼吸平稳/ 稍快/ 浅促/ 不规则、三凹征阴性/ 阳性、面色红润/ 发绀/ 苍白、哭声有力/ 欠佳。全身皮肤多胎质/ 无出血点/ 瘀斑。头颅无/ 有畸形，前囟？×？cm大小，平软、张力不大、无隆起。眼、耳、鼻外观未见异常。颈软、无抵抗。两肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清/ 粗，无/ 有干性/湿性啰音。心率？次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。腹部腹软/ 腹胀，肠鸣音存，脐结扎，无出血。四肢活动可，无畸形，肌张力正常/低下，末梢循环好/欠佳。生殖器：女性外阴/ 男性，双睾已降/未降，肛门存/闭锁。吸允反射存在/减弱，握持反射存在/ 减弱，览食反射存在/减弱。 诊断：足月新生儿新生儿呕吐头颅血肿 早产儿新生儿肺感染（婴儿肺炎）足月低体重儿 巨大儿胎膜早破x小时羊水x污染处理：1、新生儿护理常规/早产儿护理常规。 2、密切观察该儿一般情况。 3、母婴同室。 4、向家长交代该儿出生时情况及有可能发生病情变化，家长表示理 解。 5、氧气吸入，人工/ 电动吸痰一次。 6、病危。 7、测血糖。 8、维生素C50mg、维生素K1 1mg肌注。 9、予以抗生素治疗。 10、其它（转科/转院） 1-4必选，5-10视具体情况选择 出院日期：年月日出院诊断：足月新生儿/早产儿出院时情况：吃奶好，不吐，大小便正常。查体：神清、精神反应可。前囟平，面色红润 / 面色黄染。两肺呼吸音清，心（—），腹软，脐干。生理反应存在，病理反射未引出。 出院时医嘱：1、生后15天加用维生素D； 2、生后42天回院健康检查； 3、出院后黄疸继续加深或生后14天未消退即随诊； 4、如有不适，即随诊。 医师： 年月日时分
产科门诊病历+住院病历
产科 病案首页 超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分 心电图号910951 CT号病案号205927
产科病历 一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格
产科病历
第二十四节产科病历 产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为
+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 产科病历示范 有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。 产科入院记录 姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产 入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时 入休养室时间1991年5月1日6：30时 入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日 胎膜未破（破膜日期、时间羊水量颜色） 一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无 主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时 现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6(130/80)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7(170/110),下肢水肿+，尿蛋白，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文 文章一：产科病历书写模板范文 产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。 病历编号（根据医院规定填写）： 20210001 姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女 主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。 现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。 既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。 个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。 过敏史：无。 体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附
件未触及异常。 辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小 板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、 心电图未见异常。 初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。 治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等 不适症状，必要时可使用药物。 注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。 下次随访时间： 3天后复诊。 本次看诊医生签名：XXX 。 总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。 文章二：产科病历书写模板范文 关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科病历书写范例 病人信息 姓名：XXX，性别：女，年龄：45岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：职员，籍贯：北京，住址：北京市西城区胡同。 入院信息 入院日期：2002年1月10日，病历采集日期：2002年1月10日。 病史陈述者 病史陈述者为病人本人，可靠程度可信。 主诉 病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。 现病史
病人平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。3年前开 始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多 用一包卫生巾。当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。同年单位体检发现子宫肌瘤 5*6厘米，之后定期复查。1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。1 年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。近日于外院查子宫如孕14 周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为 进一步诊治收入院。患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。 既往史 病人患有糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。23年前妊娠时患妊娠高 血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。 循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。 循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高、无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。 内分泌系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦、无毛发增多或脱落、无色素沉着、性功能改变。 肌肉关节系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、肌无力或肌萎缩。 神经系统：无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
产科顺产病历书写范文
产科病历书写范文 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于 16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常， 下肢水肿时消时现。 4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于 4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍 有好转。 今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。 停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。 停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。 大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史 及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系： 近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、 尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走 性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981 年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。 否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。 月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
产科从产前到产后完整病历范文
产科病历书写范文 妇产科完整病例姓名：张姣民族：汉性别：女籍贯：湘年龄：32岁职业：经商 婚姻：已婚住址：xxxxx 入院日期；2009-5-1 6:13 记录日期：2009-5-1 10:00 病 史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉停经41+5周，头痛、头晕2天， 加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月经规律，停 经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。 停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。 停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。 于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高， 最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。 今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后， 稍有好转。 今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急 诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立 即收入本科。 自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。 否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无 药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系： 近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、 尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走 性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
妇产科完整病历
完整病历 姓名：江昆泽性别：男 年龄：13岁籍贯：湛江市遂溪县 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠 家长姓名：林芳与患儿关系：母子 入院时间：2013-09-174:00pm 病历采集时间：2013-09-184:30pm 地址：湛江市遂溪县 主诉：发热3天，神志不清、头痛头晕2天。 现病史：患儿于3天前因突然发热，在当地诊所就诊治疗后病情有所好转，具体在院外治疗用药不详。于第2天病情加重，出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安，无咳嗽﹑胸痛，无潮热盗汗。遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。自入院以来，患儿精神睡眠差，纳差，大小便正常，体重无明显下降。 既往史：否认肝炎病史，无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。 个人史： 出生史：第二胎第一产，足月顺产，于遂溪人民医院接生，娩出时体重3kg，apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。 喂养史：生后即以母乳喂养，6个月时加喂稀粥。 生长发育史：3个月会抬头，7个月会坐，10个月会站，11个月时能叫爸爸、妈妈，1岁会走路。 预防接种史：免疫接种史不详。 家族史：父母身体健康。非近亲结婚，患儿由母亲照管。否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。 体格检查： 一般测量：体温38.8℃，脉搏62/min，呼吸26次/min，血压120/80mmHg，体重27kg，身长148cm，头围54cm，胸围73cm。 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，神志不清，精神疲倦，嗜睡，烦躁不安。 皮肤、皮下组织：皮肤、黏膜稍苍白，弹性良好，无黄染、紫绀，无皮疹出血点，无色素沉着斑，无水肿，无溃疡。
妇科完整病历模板
祁阳县人民医院 病历记录 姓名: 刘倩科室: 产科住院号: 317818 入院记录 姓名: 刘倩籍贯: 永州市祁阳县 性别: 女住址: 祁阳县三口塘 年纪: 34岁入院日期: -10-14 10:00 婚姻: 已婚统计日期: -10-14 12:00 职业: 务农病史陈说者: 患者本人 民族: 汉族可靠程度: 可靠 主诉: 月经增多2年余,加重3个月。 现病史: 平素月经规则, 15岁 5-6/28-30天, 量中, 色红, 无显著痛经, 无血块。11月开始无诱因出现月经增多, 经期第2-3天量有如潮水涌出, 色暗红, 伴血块, 偶伴头晕, 腰酸、下腹坠胀, 无畏寒及发烧。通常经行5-6天洁净。曾到我院门诊就诊, 行B超检验未见异常, 自服中药调理, 上述症状稍缓解．近3个月来, 经量深入增加, 量如平时经量2倍, 服用中药无缓解, 为深入诊疗而来我院就诊, 门诊行B超提醒: 子宫增大, 宫内 稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查; 2、中度贫血"收住我科。自发病以来, 精神好、食欲、睡眠尚可, 大便正常, 体重无显著减轻。
既往史: 否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史, 无药品及其她接触物过敏史, 预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统: 无长久咳嗽、咯血、咯痰、气喘, 无手足多汗症3发作, 无呼吸困难及胸痛史。 循环系统: 无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史, 无高血压史。 消化系统: 无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统: 无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史, 无全身骨痛史。 泌尿生殖系: 除现病史外, 无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史, 无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统: 无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史, 身体无显著消瘦或肥胖史, 无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统: 无游走性关节红、肿、热、痛, 无关节畸形, 肌痛、肌肉萎缩。 神经系统: 无昏厥、抽搐、无感觉异常, 视力障碍及记忆力减退。 精神状态: 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
病历示范病案书写规范产科病历
病历示范病案书写规范产科病历 第二十九节产科病历 一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现
产科门诊病历
龙岩牡丹妇产医院产科门诊病历 编号： 姓名： 联系电话： 联系地址： 日期：年月日
当您踏上妊娠这一愉快的旅程，伴随着腹中宝宝一天天地长大，您心中既充满了初为人母的喜悦和骄傲，亦享受因怀孕而带来的烦恼和不适。本手册能帮助您消除烦恼，增添信心，顺利地度过孕产期，以保证母婴的安全与健康。 本手册系统而简单的介绍了孕期和产褥期保健的要点，产前检查、孕期营养、自然分娩、母乳喂养等知识，通过自我观察、自我记录，及时发现问题、解决问题、提高自我保健知识，提高生命准备质量。 本手册最后的折页由医务人员填写并于产后出院时回收外，其余均由您自己记录和保管，这将是一份珍贵的留念。
产前检查预约时间表 友情提示： 为了您和宝宝的健康，请您按医生的预约时间，按时到医疗保健机构进行产前检查。 *请准备好宝宝的名字，以便在宝宝出生时及时填写《出生医学证明》上。男孩，女孩 *去医院住院分娩时候，记得带上夫妇的身份证，在领取宝宝的《出生医学证明》时需要出具和填写。
孕早期（孕13周前） 保健要点：建立孕产妇系统保健管理卡，计算预产期，进行体格检查（包括妇科检查），测量基础血压与体重。 产前检查次数：检查一次。 产检项目： 1、常规检查项目：血/尿常规、白带常规。肝功能、乙肝表面抗原、RPR。 2、建议检查：血型、乙肝两对半、艾滋病病毒检测、心电图；孕7~13周 知情选择：21三体综合征产前筛查 健康指导： 1、避免不良因素对胚胎的影响。 *不到人群拥挤的公共场所，避免病毒感染 *避免解除放射性、有毒有害物质 *慎用药物，不抽烟、不喝酒 2、少食多餐，多吃一些清淡和富有营养的食物。呕吐后仍然坚持进食。 3、注意休息，避免重体力劳动。切记（忌）性生活，以免发生流产。 4、出现发热、阴道见红、剧烈呕吐、腹痛等异常情况，应马上都爱医院检查。 友情提示：如果本院非医疗保健机构告知您应当进行产前诊断的，请您务必按医生的要求，到有产前诊断资格的医疗保健机构进行产前诊断。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后 诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点：