产科病历
第二十四节产科病历
产科病历书写要求
产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：
（一）病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为
+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
产科病历示范
有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
产科入院记录
姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产
入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时
入休养室时间1991年5月1日6：30时
入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日
胎膜未破（破膜日期、时间羊水量颜色）
一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无
主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时
现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6(130/80)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7(170/110),下肢水肿+，尿蛋白，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。
生育史0-0-0-0计划生育无
体格检查
一般状况营养中等贫血中度浮肿+其他无特殊
体温36.7℃脉搏90 呼吸18血压22.6/14.6
基础血压16/9.3(120/70)五官无异常
胸部心界扩大，心率90，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺双侧肺呼吸音清晰，未
闻及干、湿罗音。
腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛
形状膨隆宫缩间隔持续性质
胎位胎心位置胎心次数140胎动6腹围101
子宫底32胎重估计3500±g
骨盆测量髂棘间径26，髂嵴间径28，骶耻外径21，坐骨结节间径9
直肠指诊先露头位置-2 胎膜情况未破羊水情况子宫口扩张情况未开
子宫颈容受情况部分消失（30%）膝反射存在
诊断 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁201%普鲁卡因3;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。
接入院者李坚检查医师古辛
入院记录
王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重
庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。
患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3(120/70)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0(140/90)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0(120～140/80～90)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7(130/80)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7(170/110)，下肢水肿+，尿蛋白，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。
平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3(200/130)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查体温36.7℃,脉搏90/ ，呼吸18，血压22.7/14.7,身高162，体重75，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况宫底高32，腹围101，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位，胎心140，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈
部分消失
宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26，28，21，9。耻骨弓＞90°。
检验血像无特殊。尿蛋白。粪黄软，镜检无异常。
最后诊断初步诊断
同右 1.妊娠41+5周，一胎0产，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
入院病历
姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工
性别女住址上海市重讲法中路9弄15号
年龄28岁入院日期1991-5-1
婚姻已婚病史采集日期1991-5-1
籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1
民族汉病情陈述者本人
主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12，平时波动于16～18.7/10.7～12，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7(170/110)，下肢水肿+，尿蛋白，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重
要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无
个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。
月经史13 7
经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
28～30
婚产史27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。
家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3(200/130)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.7℃，脉搏90，呼吸18，血压22.7/14.7(170/110)，身高162，体重75。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9。
右（）肋间左（）
2.0 Ⅱ2.5
2.0 Ⅲ4.0
3.0 Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
听诊：心率90，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32，腹围101，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位；胎心140，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量髂棘间径26，髂嵴间径28，骶耻外径21，坐骨结节间径9，耻骨弓＞90°。
检验及其他检查
血像：红细胞计数4×1012（400万），血红蛋白125，白细胞计数9.6×109(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。
小结
患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32，腹围101，胎位，胎心140，下肢水肿+，血红蛋白125。
最后诊断初步诊断
同右 1.妊娠41=周，一胎0产，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
病程记录
1991-5-19：00
患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7,下肢水肿+，胎位，胎心140，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125，尿蛋白。
入院后处理
1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；
2.降压、利尿、镇静25%硫酸镁201%普鲁卡因3，肌注，立即；
3.即邀眼科会诊，检查眼底；
4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；
5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。
古念辛/方建华
1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1(136～146/90～106)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未
见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。
待产记录产程记录分娩记录（见附表）
古念辛/方建华
待产记录
姓名王玉花床号21 住院号130301
日期时间血压宫高胎方位胎心位胎心率浮肿胎膜特殊情况处理签
1991 5-1 6:00 22.7/14.7 32
140 + 未破不规则宫缩古念辛
7:00 20/14.7 140 胎动明显胡美玉
5-4 7:00 17.3/10.7 32
136 方建华
7:30 120-124 吸氧吴巧珍
7:40 120 静推三联，胎儿监护1次方建华
产程记录
姓名王玉花床号21住院号130301
日期时间血压宫缩
胎方位胎心率胎心位置直肠指诊缩宫素剂量特殊情况及处理签
强度间歇持续宫口大小宫颈厚薄先露高低胎膜破否
500 速度滴
1991 5-1 6:00 无140 未开部消-2 未破方建华
5-4 7:00 不规则136 未开部消-2 未破古念辛
7:50 120 吴巧珍
孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床
上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。
剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。
古念辛/方建明
分娩记录
姓名王玉花床号21住院号168711
产程开始/年/月/日/时/分胎膜破裂1991年5月4日9时（自破手术破√加速产程宫口开全/年/月/日/时/分第一产程/时/分引产
胎儿娩出1991年5月4日9时10分第二产程/时/分分娩方式自产手术产√胎盘娩出1991年5月4日9时20分第三产程/时10分总产程/时/分
胎盘娩出方式母面儿面√自然人工剥离√胎盘完整√不完整
形态正常√异常面积20×18×2重量500g
胎膜完整√不完整脐带长70绕颈一圈羊水量少√清草绿√黄绿粘稠√
会阴撕裂0 ⅠⅡⅢ切开（正中左侧右侧）缝合内外线针
阴道撕裂宫颈撕裂
产后出血（娩出前包括切开出血20）
第三产程失血130产后2h失血100
总计250出血原因
产后子宫收缩剂麦角新碱0.2 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物
产后血压17.3/10.7（130/80）
产后2小时观察
产后时间宫底高度出血量会阴情况签
9:40 脐下1指25
无水肿古念辛
10:10 脐下1指25
方建华
10:40 脐下1指15
吴巧珍
11:10 脐下1指15
吴巧珍
离产房时小便已解未解√
新生儿男女√体重3900g
滴眼药0.25%氯霉素
评分110510
急救处理
异常产早产过期产√双胎死胎死产新生儿死亡畸形
诊断 1.孕42+1周一胎一产胎位自产手术产√
2.胎儿窘迫
3.过期妊娠
4.妊高征，重度
5.脐带过长
6.脐带绕颈1周手术指征胎儿窘迫手术名称子宫下段剖宫产术
特殊记录
接生者古念辛方建华记录者古念辛
剖宫产手术记录
手术日期1991年5月4日开始9：00 结束10：00
术前诊断 1.妊娠42+1周，1胎0产，，待产；2.胎儿窘迫
3.过期妊娠；
4.妊娠高血压综合征，重度
术后诊断 1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；
5.脐带过长；
6.脐带绕颈1周
手术名称子宫下段剖宫产术
手术者古念辛助手方建华洗手护士莫小芳
麻醉方式持续硬膜外
麻醉者张珍珍
手术经过体位取仰平卧位
1.皮肤消毒碘酊，75%乙醇
2.腹部切口和止血脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6（子宫右旋位）。
3.子宫壁切开和取胎过程弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2处，胎头呈位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。
4.胎盘排出过程和处理宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2，重500g,脐带长70，胎盘母面有多数钙化点。
5.切口情况和缝合情况子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。
6.腹壁缝合过程4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。
7.手术出血瓶血50，胎盘后血100，阴道排血20，其他失血估计30,共约200.
8．新生儿性别女，体重3.9，评分：110分，510分。
古念辛
1991-5-4术后病程记录
孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200，术中补液1000，保留导尿管通畅，尿色清，约200。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。
古念辛/方建华
1991-5-5剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7(120/80)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。
古念辛/方建华
1991-5-7术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。
古念辛/方建华
1991-5-11术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。
古念辛/方建华
1991-5-12出院记录
孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7。1991-5-12出院，共住院11天。
诊断 1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。
嘱咐 1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。
古念辛
产后记录
姓名王玉花床号21住院号130301
入休养室时间1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察
时间血压宫底出血量膀胱充盈情况会阴情况其他检查者
11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指5.0 虚良好/ 古念辛
11:40 17.3/10.7 脐下一指虚/ 吴巧珍
12:10 脐下一指10.0 虚吴巧珍
12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指虚吴巧珍
13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 虚/ 尿已解吴巧珍
产后检查记录
月日产后天数子宫复原情况恶露乳腺会阴情况其他检查者
高度软硬压痛色量味乳液胀痛红肿乳头破裂红肿硬结缝线情况
5-5 1 脐平硬无红中无无无无无古念辛
5-6 2 脐下一指硬无红少无+ 无无无古念辛
5-7 3 脐下二指硬无暗红少无无无无古念辛
5-11 7 脐下四指硬无淡无无无无古念辛
病情记录：
切口部位腹部√会阴切口拆线8针拆线日期1991-5-11愈合情况Ⅱ甲
医师签古念辛
新生儿出生记录
母床号21住院号130301
母姓名王玉花年龄28 父姓名曾廷青地址上海市重庆中路9弄15号电话3284598传呼
母并发症妊娠高血压综合征预产期1991年4月19日孕周42+1周
出生日期1991年5月4日总产程
婴儿性别女胎次1产次 1 胎方位分娩情形剖宫产体重3900g
身长51
皮肤红润产瘤无头血肿无脐带气门芯结扎生殖器正常肛门正常四肢正常畸
形无
其他无异常羊水混胎粪早破时间胎盘正常
急救处理
吸管吸出口咽粘液10气管插管0次加压给氧0吸氧0
用药急救医师
母右拇指印婴儿足印
评分
体征出生后＜1 1 5 入室评分15
0 1 2
心率无＜100 ＞100 2 2 2
呼吸情况无浅哭声小佳哭声响2 2 2
肌张力松弛四肢屈曲四肢活动2 2 2
导管插鼻反应
或弹足底反应无蹙额微动哭咳嚏2 2 2
皮肤颜色青紫苍白体红肢紫全身红2 2 2
总分数10 10 10
接生者古念辛/方建华
护理者吴巧珍
送婴者吴巧珍
送婴时间1991-5-19：20
接婴者王青萍
新生儿入室检查记录
入室时间1991-5-49：25检查时间1991-5-410：10
体检皮肤红润哭声响亮眼耳鼻正常口腔正常心脏正常肺双侧呼吸音清晰腹部
微隆脐带无渗血生殖器正常肛门正常四肢正常活动好张力正常拥抱反
射分腿试验头围其他
新生儿诊断足月新生儿
病程记录
检查医师古念辛
产妇病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除 产妇病历模板 篇一：产科表格式电子病历模板 附件 产科表格化病历模板 一、产科入院记录 二、催产素点滴记录 三、住院待产检查记录 姓名病案号 姓名病案号 姓名病案号 篇二：云南省产科电子病历模板 云南省产科病历 xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分
末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次， 顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女 家庭史：病史陈述者签名与患者的关系 云南省产科病历 xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号 体格检查 次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg 一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮 产科检查 宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无
有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分 骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者 住院病历书写笺 姓名科室床号 第云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制 云南省产科病历 xxxx医院 待产记录 姓名年龄岁床号住院号 备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。第页 云南省产科病历 xxxx医院 产程记录 姓名年龄岁床号住院号
产科门诊病历书写范文产科病历书写范文
产科门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。
产科住院病历范文产科病历书写范文
产科住院病历范文产科病历书写范文 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后 诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查： 2007-06-22B超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化，胎儿生物物理评分：6分。 2007-06-22心电图：窦性心律，轻度ST-T段改变。
2020年产科完整大病历范文产科病历书写范文
产科完整大病历范文产科病历书写范文 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文 ——病历范文1—— 患者基本情况： 姓名：李某 性别：女 年龄：28岁 就诊日期：2021年5月22日 主诉：腹痛，阴道流血5天 现病史： 患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。初时患者未予重视，并未及时就医。然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。因此，患者于5月22日来我院就诊。 既往史： 无特殊疾病史。 个人史： 婚史：已婚，未生育。 生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。 体格检查： 体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。 全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。 腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹
水。 盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。 实验室检查： 血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占 80.0%。 内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2 211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。 B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。 诊断： 慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。 备注： 患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。 ——病历范文2—— 患者基本情况： 姓名：王某 性别：女 年龄：32岁 就诊日期：2021年8月2日 主诉：妊娠32周，腰骶痛 现病史： 患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文 文章一：产科病历书写模板范文 产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。 病历编号（根据医院规定填写）： 20210001 姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女 主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。 现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。 既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。 个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。 过敏史：无。 体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附
件未触及异常。 辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小 板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、 心电图未见异常。 初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。 治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等 不适症状，必要时可使用药物。 注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。 下次随访时间： 3天后复诊。 本次看诊医生签名：XXX 。 总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。 文章二：产科病历书写模板范文 关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。
产科完整大病历范文
产科完整大病历范文 1.产科病历书写范文 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。 4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。 今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。 停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。 停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。 大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。 否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。 月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 28~30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。 兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查一般状况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，养分良好，平卧位，表情宁静，神志清楚，应答切题，检查合作。
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇) 产科病历书写范文第4篇 1．现病史 （1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。 （2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。 （3）血尿：同泌尿外科病历。 （4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。 （5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 （6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。 2．过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3．家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4．体格检查 （1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四
肢血压）。 （2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。 （3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。 （4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。 （5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。 （6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。 产科病历书写范文第5篇 1．现病史 （1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、
妇产科病历书写范例【范本模板】
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名：xxx 性别：女 年龄:45岁婚姻：已婚 民族：汉族职业：职员 籍贯：北京住址:北京市西城区胡同 入院日期：2002，1,10 病历采集日期：2002,1，10 病史陈述者：本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年，尿频1年。 现病史；患者平素月经规律，4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多，经期延长,周期缩短，6—7/26天,每次月经多用一包卫生巾。当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术,患者拒绝。1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示:子宫多发肌瘤，最大者9。2x9。0x8。0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化. 既往史：糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg，未正规诊治。否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史，无输血史. 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣,眩晕，鼻出血，牙痛,牙龈出血或声音嘶哑。 循环系统：无咽痛,咳嗽,咳痰，咯血，呼吸困难，发热,胸痛,盗汗。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水,头晕，头痛，晕厥，血压增高,无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气，反酸,吞咽困难，腹痛,腹泻,呕吐，黄疸或黑便。 泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛,腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。内分泌系统：无怕热,多汗，乏力，头痛,视力障碍，烦渴,多尿，水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着，性功能改变. 肌肉关节系统：无疼痛,关节红肿，关节畸形,肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩. 神经系统：无头痛,头晕,记忆力减退，语言障碍,失眠，意识障碍,皮肤感觉异常，瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常. 个人史：原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.
产科门诊病历模板范文(精选7篇)
产科门诊病历模板范文(精选7篇) （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!
产科门诊病历范文30份
经典总结：妇产科病历书写重点及范例 一、妇科病历书写 现病史 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 家族史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
妇产科大病历书写范文(必备12篇)
妇产科大病历书写范文(必备12篇) 半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平， 工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素 滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇 产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种 计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医 结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人 员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床， 各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全 科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加 强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包 括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。 1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌 瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管 复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。 2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。 3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病 因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求 一、产科病史记录（一）适用于下列情况 1、正常临产 2、胎膜早破 3、妊娠水肿 二、住院病历、首次病程记录用于下列情况 1、临产伴有特殊高危妊娠疾病 2、分娩期并发症 3、病情危重 在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。 三、病史的记录内容 1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好，有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。 2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚，计划生育情况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。 3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房
异常。检查身高、体态等。 腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。 骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。 直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。 4、诊断 （1）第×胎第×产妊娠××周胎方位 （2）妊娠并发症 （3）妊娠合并其他内、外科疾病 （4）其他诊断 5、产程图 产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。 产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。 7、产后记录表 产妇在产后进入产科病房，观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等，并认真记录至出院。
怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文
怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文 怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
产 科 住 院 病 历模板
产科住院病历（一） 住院号 姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查： 正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg 记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结 主诉：水肿I II III IV 现孕史：孕次顺产次头部：巩膜 末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张 本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头 阴道流血孕周量孕期用药周心 药名量肺 曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱 产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张 临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张 阴道：分泌物 产科情况：宫高cm 复围cm 先露 衔接胎方位胎心次/分 胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度 肛查：尾骨动度固定欠佳正常 骶骨弧度平浅中深钩 坐骨棘 宫口容受公分 先露 月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g 过去史：骨盆外测： 药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验： 胎次生产 日期 年月 分娩 方式早 产 自 然 流 产 人流死 亡 性别并发 症 顺难 刮 宫 引 产男女 特殊检查： 初步诊断： 家庭史：签名
待产记录（二）姓名床号住院号 日期时间血压 Hg/mm 体温 ℃ 脉搏 次/分 胎心 次/分 胎儿 大小 宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者 应注意的异常情况： 产程经过 日期时 间 血 压 Hg/mm 胎 心 次/ 分 肛 查 阴 道 检 查 先 露 水 平 宫颈胎膜 羊 水 颜 色 宫缩 膀 胱 充 盈 饮 食 睡 眠 处理 检查 者 厚薄 宫 口 cm 已 破 未 破 强 度 持续 时间 秒/次 间歇 时间 分钟/ 次 特殊情况记录：
产科病历(标准)
一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异样情形，那么应按一样病历的要求书写病历或入院记录，一样项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其要紧内容包括以下各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产病症、开始时刻及性状。 3.早孕反映与胎动开始日期。 4.孕初期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇定药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒癖好。 5.孕期有无预兆流产、预兆早产，或采录其他病史，记录起止时刻、简要病情及医治通过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血偏向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是不是近亲成婚，详询打算生育史。 8.怀胎及临盆史逐次怀胎、临盆或流产、早产史，产褥期情形，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体魄检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异样，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm 为-一、其下1cm为+一、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）查验转抄孕期查验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的查验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按以下顺序排列：①怀胎周数（周数后加天数如39+一、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异样情形；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产跋文录等表格。高危怀胎除填写表额外，要写入院记录和入院病历。 二、产科病历示范 有表格式及文字表达式两种，可酌情选用。 产科入院记录 姓名王玉花年龄28岁床号 21 孕41+5周一胎0产 入院日期1991年5月1日入急诊室时刻1991年5月1日6：00时 入休养室时刻1991年5月1日6：30时 入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4 月19日 胎膜未破（破膜日期、时刻羊水量ml 颜色） 一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物， 无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来 精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一 次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右 侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后
诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊 无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛， 肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：