产科顺产表格化病历材料模板
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产科表格化病历模板
一、产科住院记录
病案号
姓名：住院日期：年月日午时分
病历：全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否体温：脉搏：血压：呼吸：第一次产前检查孕周产前检查共次一般发育：营养：好，中，差
孕次：末次月经：身高：cm体重：Kg
产次：预产期：查体合作：是否
月经周期：天/天表情：沉寂忧虑烦躁悲伤
皮肤：淋奉迎：
住院主诉：头部：巩膜：
颈部：气管甲状腺颈静脉怒张
胸：乳房乳头
此次妊娠经过心
肺：
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门：会阴：
四肢：腱反射
浮肿：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高：cm腹围：cm 胎心：次 /分
胎位：胎儿估重：g
接收产前宣传教育：有无先露：固定半定浮
既往孕产史：人流〔药流〕次引产次骨盆形态：正常不正常
早产次足月产次骨盆外测量： IS IC EC TO
现有子女 ;男人，女人肛查：
末次生产日期：年月日宫缩：
特别妊娠分娩史：见下胎膜：破裂未破
羊水：清明Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°未见
住院诊疗：
既往史：
诊疗方案：
签字：
二、住院待产检查记录
姓名：住院号：年龄：床号：
日期
血压水尿蛋宫底
胎位
胎心先露
备注签名时间
肿白〔cm)
〔 mmHg)
( 次/分〕上下
三、缩宫素引产记录
姓名：住院号：年龄：床号：
诊疗：年月日缩宫素宫缩
先
强持间
日时剂量血压脉搏胎心肛阴宫口露
期间浓度续歇
查高
附注办理签字〔滴度 /分〔 mmHg)〔次/分〕〔次 /分〕查〔 cm)
度时时
低
或 ml/h)
间间
缩宫素引产记录〔续页〕
姓名：住院号：年龄：床号：
诊疗：年月日缩宫素宫缩
先
强持间
日时剂量血压脉搏胎心肛阴宫口露
期间浓度续歇
查高
附注办理签字〔滴度 /分〔 mmHg)〔次/分〕〔次 /分〕查〔 cm)
度时时
低
或 ml/h)
间间
四、待 产记录
姓名：
住院号： 床号：
年龄： 岁 妊娠次数：
经产次数 : 核实孕周： 血型 :ABO:
RH:
并发症：
感染性标志物： HBV: HIV: TP: HEV:
HCV:
临产后评估记录
宫缩
胎膜
宫颈
胎儿
血压
体温
脉 搏 胎 心
肛
阴
容受
日期
时间
大小
强
连续
间歇 胎位
已
未
mmHg
C °
〔次/分〕
(次/分)
查
查
度
〔 g)
度
时间
时间
破 破
〔% 〕
先 宫 露
口
检查者
高 cm
低
临产时间 ：
胎膜破裂时间：
住院办理：
产 程 经
过
宫缩
体 胎
持 间
宫颈
日期
时间
血压
脉 搏
肛 阴
容受
宫口
温
心
强
续
歇
mmHg
〔次/分〕
查 查
度
cm
C °
(次 /分)
度
时 时
〔 % 〕
间
间
胎膜
小便 检查者
羊
水
先
已 未 颜
露
自 未 处
破 破 色
解
解
理
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姓名：
体
血压脉搏日期时间温
mmHg〔次/分〕
C°
待产记录〔续页〕
住院号：床号：床
产程经过
宫缩
胎膜小便检查者
宫颈羊
胎持间
肛阴容受宫口水先
心强续歇
cm
(次/分)
查查度已未颜露自未处度时时
〔 % 〕破破色解解理
间间
姓名：住院号：年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分胎膜破裂：自然人工月日时分
羊水：色清黄染Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°量： ml 宫口开全：年月日时分胎儿自然胎吸产钳
胎儿娩出：年月日时分娩出臀助产臀牵引
胎盘娩出：年月日时分胎盘胎盘：自然人工剥离完满不完满植入残留
一二三总程胎膜胎膜：完满不完满
胎盘重量g体积cm3
产程附着 :〔中央侧方边缘羊膜〕长度cm
脐带围绕：无有〔颈体肢〕周
真结：无有假结：无有脱垂：无有会阴裂伤：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉
宫颈：无有：裂伤长cm部位点缝合：连续中止针
产后出血：产时出血量ml产后 1小时ml 产后 2 小时ml产后 2 小时总量ml 血压：胎盘娩出后mmHg产后 1小时mmHg产后 2小时mmHg 性别：男女体重：g身长：cm畸形：
死胎死产再生儿死亡
生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总
评分者分
阿氏评分一分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2再生儿五分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2
十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2
早吸吮：是否皮肤接触：是否
头部塑形：无有产瘤：无有：大小cm部位
再生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压药物：
产时用药：
产后用药：
特别情况记录：
医生接生者：缝合者：巡回者:
姓名：
住院号：
年龄：
岁
床号： 床
乳腺
宫 子
恶露
会阴
小便
产后
泌乳
乳头
底 宫
日期
签字
高 压
颜
日数
乳量
量
味
正 红
不
不
色
畅
畅
凸 凹 度 痛
常
肿
畅
畅
备注：
乳量： ++ 充足 +足
±缺乏
七、阴道分娩出院记录
住院号
住院日期
名年龄岁住院天数天出院日期
入院情况
住院诊疗
住院经过孕血压宫缩宫高胎位胎心先宫口胎骨HbWBC 尿蛋白
周(mmHg)
次 /分
露〔cm〕膜盆(g/L)
引产方式：
临产时间：分娩时间：
分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引麻醉：
出血胎方再生儿体重〔 Kg)Apgar
量 ml位情况性别男女评分
胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完满不完满植入残留清宫：是否胎膜：完满不完满
会阴撕破无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°缝合否针切开：侧切正中
住院产妇情况：
特别
婴儿情况：
情况
出院产后体温血压宫底恶露伤口愈合乳房乳量 Hb再生儿情况天数〔C°〕〔 mmHg)结局
出院
诊疗
出院产后随诊日期：母乳饲养宣教：
医嘱方案生育宣教：
处方：
特别见告 :
病历审察者：病历记录者：
产妇病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除 产妇病历模板 篇一：产科表格式电子病历模板 附件 产科表格化病历模板 一、产科入院记录 二、催产素点滴记录 三、住院待产检查记录 姓名病案号 姓名病案号 姓名病案号 篇二：云南省产科电子病历模板 云南省产科病历 xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分
末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次， 顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女 家庭史：病史陈述者签名与患者的关系 云南省产科病历 xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号 体格检查 次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg 一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮 产科检查 宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无
有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分 骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者 住院病历书写笺 姓名科室床号 第云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制 云南省产科病历 xxxx医院 待产记录 姓名年龄岁床号住院号 备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。第页 云南省产科病历 xxxx医院 产程记录 姓名年龄岁床号住院号
产科婴儿病历模板
产科婴儿病历模板 该婴儿姓名、男/女、系第x胎，第x产，孕x周x天，顺产/（胎儿因宫内窘迫/ 社会因素/ 妊娠高血压/ 臀位/ 头盆不称行剖宫手术）于x年x月x日x点x分娩出。 生后自啼/ 窒息、面色红润/ 发绀/ 苍白、肌张力正常/ 低下。给予吸痰、吸氧后面色好转，肌张力正常。Apgar评分：1分钟分， 5分钟分。出生体重x克。术中所见，脐带无异常/绕颈x周。羊水清亮 / Ⅰ度黄色/ Ⅱ度黄色/ 黄绿色/ 粪染。胎盘完整/ 散在钙化。 查体：神清、精神反应好/欠佳/不良，发育正常、营养优良/良好/不良、早产儿、呼吸平稳/ 稍快/ 浅促/ 不规则、三凹征阴性/ 阳性、面色红润/ 发绀/ 苍白、哭声有力/ 欠佳。全身皮肤多胎质/ 无出血点/ 瘀斑。头颅无/ 有畸形，前囟？×？cm大小，平软、张力不大、无隆起。眼、耳、鼻外观未见异常。颈软、无抵抗。两肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清/ 粗，无/ 有干性/湿性啰音。心率？次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。腹部腹软/ 腹胀，肠鸣音存，脐结扎，无出血。四肢活动可，无畸形，肌张力正常/低下，末梢循环好/欠佳。生殖器：女性外阴/ 男性，双睾已降/未降，肛门存/闭锁。吸允反射存在/减弱，握持反射存在/ 减弱，览食反射存在/减弱。 诊断：足月新生儿新生儿呕吐头颅血肿 早产儿新生儿肺感染（婴儿肺炎）足月低体重儿 巨大儿胎膜早破x小时羊水x污染处理：1、新生儿护理常规/早产儿护理常规。 2、密切观察该儿一般情况。 3、母婴同室。 4、向家长交代该儿出生时情况及有可能发生病情变化，家长表示理 解。 5、氧气吸入，人工/ 电动吸痰一次。 6、病危。 7、测血糖。 8、维生素C50mg、维生素K1 1mg肌注。 9、予以抗生素治疗。 10、其它（转科/转院） 1-4必选，5-10视具体情况选择 出院日期：年月日出院诊断：足月新生儿/早产儿出院时情况：吃奶好，不吐，大小便正常。查体：神清、精神反应可。前囟平，面色红润 / 面色黄染。两肺呼吸音清，心（—），腹软，脐干。生理反应存在，病理反射未引出。 出院时医嘱：1、生后15天加用维生素D； 2、生后42天回院健康检查； 3、出院后黄疸继续加深或生后14天未消退即随诊； 4、如有不适，即随诊。 医师： 年月日时分
产科病历模板
第二十九节产科病历 一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19c m）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1 cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
产科病历
第二十四节产科病历 产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为
+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 产科病历示范 有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。 产科入院记录 姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产 入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时 入休养室时间1991年5月1日6：30时 入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日 胎膜未破（破膜日期、时间羊水量颜色） 一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无 主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时 现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6(130/80)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7(170/110),下肢水肿+，尿蛋白，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
产科门诊病历
龙岩牡丹妇产医院产科门诊病历 编号： 姓名： 联系电话： 联系地址： 日期：年月日
当您踏上妊娠这一愉快的旅程，伴随着腹中宝宝一天天地长大，您心中既充满了初为人母的喜悦和骄傲，亦享受因怀孕而带来的烦恼和不适。本手册能帮助您消除烦恼，增添信心，顺利地度过孕产期，以保证母婴的安全与健康。 本手册系统而简单的介绍了孕期和产褥期保健的要点，产前检查、孕期营养、自然分娩、母乳喂养等知识，通过自我观察、自我记录，及时发现问题、解决问题、提高自我保健知识，提高生命准备质量。 本手册最后的折页由医务人员填写并于产后出院时回收外，其余均由您自己记录和保管，这将是一份珍贵的留念。
产前检查预约时间表 友情提示： 为了您和宝宝的健康，请您按医生的预约时间，按时到医疗保健机构进行产前检查。 *请准备好宝宝的名字，以便在宝宝出生时及时填写《出生医学证明》上。男孩，女孩 *去医院住院分娩时候，记得带上夫妇的身份证，在领取宝宝的《出生医学证明》时需要出具和填写。
孕早期（孕13周前） 保健要点：建立孕产妇系统保健管理卡，计算预产期，进行体格检查（包括妇科检查），测量基础血压与体重。 产前检查次数：检查一次。 产检项目： 1、常规检查项目：血/尿常规、白带常规。肝功能、乙肝表面抗原、RPR。 2、建议检查：血型、乙肝两对半、艾滋病病毒检测、心电图；孕7~13周 知情选择：21三体综合征产前筛查 健康指导： 1、避免不良因素对胚胎的影响。 *不到人群拥挤的公共场所，避免病毒感染 *避免解除放射性、有毒有害物质 *慎用药物，不抽烟、不喝酒 2、少食多餐，多吃一些清淡和富有营养的食物。呕吐后仍然坚持进食。 3、注意休息，避免重体力劳动。切记（忌）性生活，以免发生流产。 4、出现发热、阴道见红、剧烈呕吐、腹痛等异常情况，应马上都爱医院检查。 友情提示：如果本院非医疗保健机构告知您应当进行产前诊断的，请您务必按医生的要求，到有产前诊断资格的医疗保健机构进行产前诊断。
病历示范病案书写规范产科病历
病历示范病案书写规范产科病历 第二十九节产科病历 一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后 诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点：
妇产科完整病历
妇产科完整病历 姓名：×××籍贯：福建省南安市 性别：女住址：福建省南安市成功街XX号 年龄：44岁入院日期:2007－10－15 婚姻：已婚记录日期：2007－10－16 职业：干部病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主诉:月经期延长，经量增多3年余。 现病史：患者平素月经规则，初潮16岁,5/27 LMP:2007。10。5,月经量中等,色鲜红，无血块,无痛经,白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片,伴有暗红色小凝血块.经期由4~5天延长至8~10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多,每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛,当时外院就诊,行B超检查，提示“冠心病40,直径约2cm大小“,随后定期复查,发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查,提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可,大便正常,每天1次，小便色清,体重无明显下降。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核"等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史,否认输血史. 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史. 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史:出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业,现从事干部工作。无烟酒不良嗜好. 月经婚育史:16岁5/27LMP:2007年10月5日，月经量中等,色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多,无异味.22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月顺产一子,
北京市卫生和计划生育委员会
附件 北京市产科表格化病历模板 一、产科入院记录 入院日期年月日时分病案号 姓名：年龄：岁产前检查：有无检查地点：次数： 孕次：产次：末次月经：年月日核对预产期：年月日 主诉： 妊娠经过： 既往史（慢性病史、流行病学史及手术史）： 药敏史：有（）无不良接触史：有（）无输血史：：有（）无个人史：月经周期：天/天初潮：岁痛经：是否月经量：多、中、少孕前体重：BMI: 既往围产期有何异常：新生儿情况： 婚育史：（自然流产、人工流产、早产、剖宫产、自然分娩、不良孕产史）详细说明 家族史：有（）无 体格检查 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 神志：体位：身高：体重：面容：发育： 皮肤：粘膜：淋巴结：一般情况：好中差头颅五官：甲状腺：心：肺： 胸廓：乳房：丰满、扁平乳头：凸、平、凹肝脾： 脊柱：四肢：水肿：膝腱反射： 产科检查：宫底高度：cm；腹围：cm；胎方位：先露（头/臀/其他）：浮、浅定、衔接胎心：宫缩：无不规律规律估计胎儿大小：g 阴道检查：外阴：阴道与穹窿：胎膜：未破、已破羊水：宫颈：软硬已（未）消失开大：cm Bishop评分：分先露位置：S 骨盆测量：坐骨棘间径：cm 出口横径：cm 骶凹：中、平直、深耻骨弓： 实验室检查(主要阳性结果)： B超：BPD：FL：AFI：胎盘：其他： 初步诊断： 诊疗计划： 医师签名：年月日
二、催产素点滴记录 姓名病案号 催产素点滴指征：宫颈评分：
三、住院待产检查记录 可加续页
四、产时记录单
五、分娩记录
六、第四产程观察记录 产妇乳头情况：正常凹陷过大扁平其它新生儿与母亲皮肤接触于分娩后分钟，接触分钟新生儿觅食反射于出生后分钟出现无反射出现新生儿早吸吮于分娩后分钟开始，持续分钟 新生儿吸吮能力：优良差（不会吸吮） 医师签名：
产 科 住 院 病 历模板
产科住院病历（一） 住院号 姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查： 正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg 记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结 主诉：水肿I II III IV 现孕史：孕次顺产次头部：巩膜 末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张 本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头 阴道流血孕周量孕期用药周心 药名量肺 曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱 产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张 临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张 阴道：分泌物 产科情况：宫高cm 复围cm 先露 衔接胎方位胎心次/分 胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度 肛查：尾骨动度固定欠佳正常 骶骨弧度平浅中深钩 坐骨棘 宫口容受公分 先露 月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g 过去史：骨盆外测： 药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验： 胎次生产 日期 年月 分娩 方式早 产 自 然 流 产 人流死 亡 性别并发 症 顺难 刮 宫 引 产男女 特殊检查： 初步诊断： 家庭史：签名
待产记录（二）姓名床号住院号 日期时间血压 Hg/mm 体温 ℃ 脉搏 次/分 胎心 次/分 胎儿 大小 宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者 应注意的异常情况： 产程经过 日期时 间 血 压 Hg/mm 胎 心 次/ 分 肛 查 阴 道 检 查 先 露 水 平 宫颈胎膜 羊 水 颜 色 宫缩 膀 胱 充 盈 饮 食 睡 眠 处理 检查 者 厚薄 宫 口 cm 已 破 未 破 强 度 持续 时间 秒/次 间歇 时间 分钟/ 次 特殊情况记录：
云南省产科电子病历模板
xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号 民族籍贯婚姻职业文化程度 通讯地址病史陈述者可靠程度 入院日期年月日时分 末次月经年月日预产期年月日 主诉 现病史 既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有 手术史：无、有 过敏史：无、有 输血史：无、有预防接种史：无、有 个人史： 月经史：初潮年龄岁经型 / 量血块痛经 婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址 孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女 家庭史： 病史陈述者签名与患者的关系
xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号 体格检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（基础血压 / mmHg） 身高 cm 体重 kg 一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿 头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他 胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起） 心：心率次/分心律杂音 肺： 腹部：肝脾其他 脊柱四肢：膝反射 外阴：瘢痕水肿静脉曲张 肛门：痔疮 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎儿估重 g 胎方位胎心次/分宫缩：无有（强、中、弱， 持续/间歇）先露先露棘（上平下） cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量 ml）羊水情况：清浊度宫颈长度 cm 宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张 cm 宫颈Bishop评分 骨盆测量：髂前上棘间径 cm，髂嵴间径 cm，骶耻外径 cm，坐骨结节间径 cm 坐骨棘间径 cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度 辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果） 初步诊断： 处理： 记录时间年月日时分医师记录者