放射科2015年度质控总结

放射影像科2015年质控总结

本年度质控小组共进行质控活动12次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及CT/MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议12次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下：

1、抽取DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X线片，

检查X线片图像质量，分析影响因素。

2、随机抽取X线诊断报告单100份（DR273901—DR274000），检查报告单

一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容

3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范；

4、检查急诊X线照片质量，片号DR313101-DR313200，检查X线片图像质量

并分析影响因素；

5、检查设备维护和保养情况；

6、召开科室质量管理与安全小组会议12次；

一、主要质控指标完成情况

大型X线机照片检查阳性率：58.3%，

大型X线机照片检查甲片率：47.7%，

大型X线机检查诊断符合率：74.2%，

MRI检查阳性率：96.7%，

MRI检查诊断符合率：93.75%。

CT 检查阳性率：91.7%，

CT检查诊断符合率：85.75%。

二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）

（一）各项工作量完成情况

（二）图像质量评价

1）、整体影响因素统计：

2)、我科门急诊、住院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%。

总之：甲片率较低的原因

1）、住院病人甲片率较低，影响了整体甲片率。

2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。

4）、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。

三）、改进措施：

1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。

2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。

3）、照片时尽量去除衣物。

（三）、诊断符合率评价

一）、质控指标完成情况

大型X线机检查诊断符合率与诊断不符合对照：

CT/MRI检查诊断符合率与诊断不符合对照：

二）、诊断不符合原因分析：

大型X线机检查诊断符合率分析：本月共随访普放37例住院病历，其中2例出院时尚未确诊（要求出院），4例未随访到结果，在随访到结果的31例病历中，23例X线诊断与手术后诊断符合，诊断符合率为74.2%；误诊8例，其中5例为MR检查，3例为泌尿系造影。

1）、误诊体现在MRI、泌尿系造影检查上。

2）、医生因素：对疾病的认识及经验不足。

3）、设备因素：不适合或检查不充分，该做进一步检查的一定要做全，IVP效果不理想时建议改作CTU检查。

4）、疾病的不典型因素。

三）、改进措施：

1）、对MR要加强认识，进一步掌握其影像表现，应与B超、临床紧密结合；典型者可以考虑诊断某种疾病。

2）、阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊断符合率。

（四）、质控活动改进措施：

一）、加强技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管理、放射防护及安全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查，提高全体职工的执行力，养成规范工作的自觉性和习惯。二）、医务部检查存在问题进行追踪：

1）、《放射诊疗许可证》《辐射安全许可证》法人已经更正；

2）、检查结果上传到PACS无具体时间，无法与报告单时间确定2小时内发报告的问题，经核实，登记时间不代表患者检查时间，以S 上传PACS时间为准进行发报告时刻的追踪；

3）、科室人员基本信息已重新归档、整理。

三、2016年放射影像科质控计划：

1、针对2015年度质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；

2、组织学习医院核心制度；

3、组织学习科室诊疗指南；

4、组织学习消防安全知识；

5、组织学习院级应知应会；

6、检查X线、CT/MRI申请单、报告单质量；

7、对X线图像质量进行评价，制定个人甲片率与绩效挂钩实施

方案；

8、每月召开质控科室质控小组会议2次；

9、组织科室业务讲座不低于12次；

10、组织科室疑难病例讨论12次。

11、为迎接三甲评审做好安排，确保不丢分，争取好成绩。

2016-2-5

医院科室质控工作总结

医院科室质控工作总结 20**年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。一、工作职责 1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。 2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。 3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇

报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。二、集体努力 1、医院为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施 (一)严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定 (二)建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

[汇集]放射科图像质量评价记录

[汇集]放射科图像质量评价记录放射科图像质量评价结果汇总汇总季度:2011年第四季度汇总时间:2011年1月2日汇总人员:孙万龙汇总结果; 本季度共抽查CR照片45张，CT照片15张。抽查结果: 1.其中1份CR照片有异物(纽扣)，1份CR照片有遮线器边影，1份CR片颗粒粗糙。 2.1份CR照片忘记填写患者的年龄。 3.1份CT片图像良好，但照片呈线状伪影，系激光打印机激光头粘附灰尘。 4.本次抽查结果为甲级片率为91%,无废片。整改措施: 1.所有影像科技师应该树立高度责任心和职业感，在检查前详细地核查病人的资料，务必将这些资料填写完整、准确无误。 2.影像技师要加强业务学习，严格掌握技术操作规范，掌握机器的投照条件。 3.激光打印机、阅读器应有专人定期清洁维护，保持打印机和阅读器所在房间清洁，无关人员禁止入内，减少灰尘带入。放射科图像质量评价结果汇总汇总季度:2012年第一季度汇总时间:2012年4月4日汇总人员:于清山汇总结果;

本季度共抽查CR照片45张，CT照片15张。抽查结果: 1.其中2份CR照片有异物(分别为拉链和内衣上的胶字)。 2.1份CR照片灰雾度过大，曝光过度. 3.1份CR片有伪影，系IP板污染。 4.CT片未查出问题，本次抽查结果为甲级片率为93%,无废片。整改措施: 1.所有影像科技师应该树立高度责任心和职业感，在检查前详细地核查病人身上有无异物，并耐心地说服病人摘除异物，取得病人的配合。 2.影像技师要加强业务学习，严格掌握技术操作规范，掌握机器的投照条件。 3.IP板暗盒影轻取轻放，竖立直放，避免碰撞、震动、跌落，远离放射源，避免强光照射，IP板应定期用脱脂棉及无水乙醇清洁。放射科图像质量评价结果汇总汇总季度:2012年第二季度汇总时间:2012年7月3日汇总人员:郑和永汇总结果; 本季度共抽查CR照片45张，CT照片15张。抽查结果: 1.其中4份CR照片有异物(分别为文胸上的金属、拉链、内衣上的胶字和身上贴的膏药)。 2.1份CR照片灰雾度过大，曝光过度. 3.1份CT片图像良好，但照片呈线状伪影，系激光打印机激光头粘附灰尘。 4.本次抽查结果为甲级片率为90%,无废片。整改措施:

2020年质控小组总结

2020年质控小组总结 2020年质控小组总结2020年质控小组总结为了进一步加强产科医疗质量的管理，有效防范医疗差错事故的发生，妥善处理医疗纠纷，在院领导、医务科、护理部的指导下，11月成立了产科质量控制小组，经过这两月开展质控考评活动以来，取得了一些成绩，也存在不足，现总结如下一、活动开展情况1、自11月份成立以来共开展了4次小组活动（11月两次、12月两次），对科室的核心制度、不良事件、高危孕产妇的管理、不良结局的发生、夜查房存在问题进行了原因分析和整改，得到了院领导的肯定和支持。 2、通过开展质控活动，让大家在思想上对安全的意识有所提高和重视，在形成规范上有一定的目标和方向，对科室的发展和医疗护理质量的提高有很大的促进作用。 3、加强了核心制度的学习和执行，特别是常执行不力的首诊负责制、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度。制定了产房与病房病人交接制度。 4、规范了高危孕产妇的管理，规范了"放弃治疗，但留观新生儿"的处理。 5、制定了5个工作流程病历顺序整理流程归还孕检本的流程胎监报告交接流程产房与病区责任护士交接新生儿的流程新收病人阴道检查流程二、存在不足1、质控考评小组制度不健全、职责

分工不明确2、缺乏门诊参与3、形式单一，开展次数少4、整改措施追踪力度不大三、2020年质控考评小组活动重点1、立即完善质控考评小组的制度、职责，规范质控活动纪律，建立质控活动保障措施。 2、严格执行各项质控考评小组制度，切实开展质控考评活动。 3、根据科室实际情况，存在的问题，组长安排形式多样的质控活动，每月至少一次质控活动。 4、质控员认真履行职责，组长不定期考核质控情况。 5、将环运用于质控考评小组活动中，认真总结、深刻分析、追踪整改落实情况、持续效果评价。第二篇质控小组职责外二科质控小组组长副组长组员日常工作负责职责1、负责对医疗、护理、病历、药事、设备、医疗事件、预防保健、行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划、实施、检查和处理。 2、建立健全各项管理制度、工作制度、医疗制度、护理制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期或不定期检查、考核。 3、须订出全年质量控制计划，通过召开各种例会，通报情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量检查及评价，按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。

科室护理质控年终总结

2014年度护理安全与质量控制总结及分析按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：一、质控成效 1、护理质量与安全质控组：本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。（1）、持续改进效果明显的方面： ①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 ②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。 ③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。（2）、目前仍存在的问题： ①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例加强培训。 ②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 ③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组：本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。（1）、持续改进效果明显的方面： ①提高体温图绘制正确率

结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对icu、nicu重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已提高至99.8%。 ③、自定义危险因素评估表逐步实施： icu、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的问题： ①部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。 ②危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。③住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。 3、消毒隔离质量控制分析：遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒②、消毒隔离③、手卫生④、标准预防与隔离⑤、职业暴露与职业健康安全⑥、医疗废物分类处置（1）、持续改进效果明显的方面： ①环境的清洁与消毒提高至100% ②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%. ③、利器盒的使用率100%。 ④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的问题： ①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。

放射科年度质控总结

放射影像科2015年质控总结本年度质控小组共进行质控活动12次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及CT/MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议12次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取DR272301-272400, DR272401-272500, DR272501-272551X 线片，检查X线片图像质量，分析影响因素。 2、随机抽取X线诊断报告单100份（DR273901 —DR274000），检查报告单一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范； 4、检查急诊X线照片质量，片号DR313101-DR313200检查X线片图像质量并分析影响因素； 5、检查设备维护和保养情况； 6、召开科室质量管理与安全小组会议12次；主要质控指标完成情况大型X线机照片检查阳性率：58.3%, 大型X线机照片检查甲片率：47.7%, 大型X线机检查诊断符合率：74.2%， MRI检查阳性率：96.7%， MRI检查诊断符合率：93.75%。 CT检查阳性率：91.7%， CT检查诊断符合率：85.75%。二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）

（一）各项工作量完成情况

（二）图像质量评价 1）、整体影响因素统计: 2）、我科门急诊、住院图像甲片率分别为：59.9% 40.0%。总之：甲片率较低的原因 1）、住院病人甲片率较低，影响了整体甲片率。 2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。 3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。 4）、半透光异物占22.9%,是影响甲片率的第二大原因。三）、改进措施： 1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。 2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。 3）、照片时尽量去除衣物。（三）、诊断符合率评价一）、质控指标完成情况

2014年内分泌科护理质控工作总结.

2014年内分泌科护理质控工作总结我科于2013年年初成立了质控护理小组，经过2年的质控工作，现将这一年的质控工作做一简单总结 1、建立健全护理质量管理小组，各质控组员分工明确，组织每月质控会议一次，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，不良事件上报制度、口服药发放制度、护理质量目标管理持续改进记录单、制定了周重点工作，并组织实施，抓好落实。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 5、各级护理管理人员及各级质控人员认真履行职责，抓好自己所分管护理质控工作。 6、质控小组每月进行召开全科护理质量会议，把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。达到质量管理成效。 7、加强薄弱环节、危重病人管理，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 8、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 9、建立护理人员考核评价机制，对不良事件积极上报及隐瞒不报有考核机制

10、加强护理信息管理。对每月不良事件及护理缺陷有数据的统计、上报工作，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 11、我科护理质量控制指标达标情况： (1基础护理合格率100%； (2特、一级护理合格率100%； (3急救物品完好率100% (5 消毒隔离工作质量合格率100%； (6 压褥发生次数为“0”； (7严重护理差错事故发生次数为“0”。一是强化护理人员自我质控的自觉性，将以定期对技术力量薄弱的护理人员，加强培训护理规章制度及护理技术操作流程，从思想上重视医疗护理安全，严格查对制度，无重大医疗护理事故发生。二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集、约束带使用规范等。 2014年11月20日

2017年质控科工作总结

2017年质控科工作总结质控科是在中心主任、分管主任的领导下，对全中心医疗质量进行全程监控，根据中心的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是中心生存和发展的生命线，是中心管理的核心工作。2017年质控科在中心领导的正确领导下，紧紧围绕中心工作重点，对医疗质量进行了有效管理。完善全中心医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调中心质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。一、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、推进核心制度落实工作。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，

如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、抽查医技科室检查

报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。 3、终末质量检查：每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。 4、业务检查：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、药品是否在有效期内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症等。二、落实专项检查根据我中心的管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，找出查出问题的原因，争取下次改善至达标。四、组织学习、加强培训

放射科医疗质量总结

放射科医疗质量总结-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

放射科医疗质量总结 2013年二季度，放射科在医院领导下，严格质量管理，加强核心制度的落实，全科医疗质量得到了一定的提高，二季度全科无医疗纠纷发生。现将全科医疗质量情况总结如下。一医疗质量以二级医院评审细则和医务科管理要求为标准，定期召开医疗质量小组督导检查，对科室诊断及技术工作进行严格督导检查，对发现问题及时讨论分析，做出相应的处理并纳入绩效考核，做到奖罚严明，及时纠正工作中的问题，消除工作隐患，提高医疗文书书写及技术操作水平，确保全科医疗质量安全运行。加强核心制度落实，坚持读片制度、复核制度及会诊制度，科内每月召开一次科内大阅片，每人均准备病例，轮流发言，解决疑难问题，开拓诊断思路，提高诊断质量，提升年轻医师水平。二服务质量科室全体医务人员遵守医院各项规章制度，坚守岗位，各项检查操作认真规范，急诊病人及时处理，平诊病人及时出具报告。检查当中为病人提供屏风、挂衣架等设施，保护病人的隐私，在科内准备干净衣物，方便部分病人更

换。对转诊病人和远途的门诊病人，加班加点完成检查并出具报告，以最大限度方便病人。三辐射安全随着社会的发展，辐射安全越来越受到社会的关注和重视，当前，胸透已禁止列入儿童常规体检项目。科室把辐射安全当做一项重要的工作内容，是放射科当前工作中容易引发隐患的一个重要方面，科室严格执行防护管理制度，在工作中强化防护意识，增强医务人员责任心，加强医务人员剂量牌佩戴管理和每年进行专项健康体检，受检病人做好必要的防护，对育龄妇女，严格把关，明确告知义务，进行有效的安全管理，实现全科辐射工作安全。四医疗纠纷及医疗隐患对当前严峻医疗形势，科室多次召开医疗纠纷会议，大家共同参与，讨论科内可能存在的医疗隐患和纠纷，总结出放射科易出问题的三个方面，使大家加强对这些方面问题的认识，改进工作中的不足及隐患，尽量规避工作中这些风险。对全国近年来放射科发生的医疗纠纷及案例进行总结，组织全科医务人员共同学习，使大家从这些案例中吸取教训，在工作中树立防范意识，增加医疗纠纷方面的工作经验。当前问题

护理质控小组设置及职责【最新版】

护理质控小组设置及职责 1.消毒隔离质量小组 1) 护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2) 病房的检查项目包括:无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3) 质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 2.急救药品器械检查小组 1) 由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2) 检查项目包括:氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

3) 急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 3.基础护理质量检查小组 1) 护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2) 检查项目包括:新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 3) 基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4) 基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，

护理质控年终总结

护理质控年终总结年终总结是人们对一年来的工作学习进行回顾和分析，从中找出经验和教训，引出规律性认识，以指导今后工作和实践活动的一种应用文体。下面是我整理的护理质控年终总结，希望对你有所帮助！ 20xx年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现PDCA，并取得可喜的成绩。 20xx年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总20xx年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把

医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。现将20xx年质控工作总结如下：一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。20xx年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见.，深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1.电子病历规范书写及内涵质量管理；2.临床路径管理；3.危急值管理；4.重点病人、重点病种管理；5.申请单、报告单检查；6.医疗核心制度管理；7.各项记录本规范书写；8.住院超过30天患者管理；9.手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理.10.新技术、新项目管理；11.患者拟归档病历管理；12.合理用药及抗生素使用管控；13.重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14.输血质量管理；15.护理管理；16.医院感染管理；17.危重病人管理； 18.Ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19.手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施.；20.手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则20xx年版》P107---4.6.8.2进行评价.；21.医疗安全管理；

科室质控工作总结最新总结

科室质控工作总结科室质控工作总结（一）、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细

描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况，记录方面检查前无健教，排尿缺少相关性状描述，压疮评估小于12分，无皮肤的观察记录，还有漏签名、日期，个别主观评价性语言等情况。六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。（二）、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。（三）、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年工作，提高护理记录书写质量。科室质控工作总结（一）、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，

放射科医疗质量与安全管理小组活动记录年1

放射科医疗质量管理小组记录 2017年 1月回顾分析科室各项工作，总体运行良好，总结分析如下： 1 .工作量及收入统计：工作量4308收入1033889.2 2 大型设备阳性率统计： CT、MR检查阳性率分别为 93.37% 和 97.47%，均大于评审要求，从数据中可以看出：??①阳性率较高为ICU、普外科、肿瘤科，因此阳性率较低?②科室人员漏诊误诊率相对较低。 3 .满意度管理：本月患者满意度为99%，达到标准要求 4 .危急值管理：本月共发生危急值 2例，上报率100%，未出现漏报，迟报及错报现象，危急值制度执行良好。 5. 报告质量管理：随机抽取50份报告，1例报告描述中出现错别字，2例诊断不全，1例诊断不准确，分析原因报告医师不认真、细致、审核医师应仔细、认真。

6. 图像质量管理：随机抽取40份影像资料，1份不合格，异物遮挡，分析图像质量存在以下问题：主要是技师工作不细致所致。整改措施：加强工作责任心，增加图像质量； 1.做好检查前沟通工作；上月改进效果：本月图像质量有所改善，但是不少问题还是存在，还需要继续加强。 7. 设备管理：GE机器保养1次。设备故障： 1.MR出现死机现象，扫描暂停。 2.CT鼠标操作不灵。 3.C臂6日透视时停止，报no-xay tryange重启后继续使用原因分析： 1.梯度电源不稳定导致扫描暂停，水泵温度高。 2.鼠标老化

3. C臂故障考虑球管问题改进措施： 1.水泵加水，上报设备科，通知厂家维修. 2.更换鼠标。 3.上报设备科，向西门子公司保修。 8.科室交流与病例随访管理：本月随访病例 3人次，诊断符合率为 100%； 9 .阅片及疑难病例管理：本月由白班人员选取需讨论疑难病例例，夜班人员进行整理主持第二天晨阅片及讨论，包含前一天所有增强检查病例。制度执行良好，取得了预期效果。疑难病例依靠远程会诊后出具报告。 10 .业务学习管理：本月学习了由常勇制作了垂体瘤的PPT课件讲座，效果良好，均能当堂理解，消化，促进了日常工作。 11. 交接班制度管理：交接班制度执行良好，每日7:50准时交接班，对前一天存在的问题及夜间遗留问题进行交接梳理，做到无问题交班。

2015年医疗质控年终工作总结

2015年医疗质控年终工作总结篇一：2015年医疗质控年终 2015年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作 1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。 2、组织召开二甲专题会议，认真“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。 5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。2015年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。四、开展“抗菌药物专项整治工作” 根据卫生部《2015年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《2015年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据

质控部工作总结

质控部工作总结篇一：XX年质控工作总结 XX年护理质量管理委员会工作总结本年度是我院“二乙”创建的一年，成立护理质量安全管理委员会，在主管院长及护理部主任的带领下,通过“二乙”评审为契机,以安全和管理为重点强化护理质量管理。明确了各层次护理管理岗位职责并实行考核，建立了较为完整的二级质控体系，对护理工作实施了前沿质控、环节质控、终末质控。培养科室质控成员检查——记录——整改——追踪的质控理念，各质控小组每月有活动且有记录，每月进行一次全面检查并总结上报至质控委员会。护理部每月对全院护理质量和安全进行单项或全面检查，指导、检查、督促各护理单元护理质控小组的工作，正确、客观评价各护理单元的护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施。每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对护理质量和安全管理工作中存在的问题，进行一次全面讨论、分析、总结，对存在的护理缺陷及薄弱环节提出整改措施，对改进措施的落实进行追踪检查，对改进效果进行评价。使PDCA循环理论落实到实际工作中，真正做到持续改进。为进一步落实《综合医院护理工作指南》,完善了护理质量评价工作。制定了护理质量评价制度,完善了质量检查标准,全面修订《护理常规》、《护理岗位管理规范》。各科室积极

开展优质护理工作，提升护理服务内涵。为推进优质护理工作的顺利进行,完善了分级护理制度及相关考核标准,针对不同护理级别的病人采取相应的护理措施。对各科室上报的不良事件每月进行分析讨论，互相借鉴，减少了同类缺陷的发生，并提出整改措施。及时追踪各科室的压疮、护理不良事件等报告资料,针对问题提出护理措施或改进意见,并逐项落实到位。加强危重病人管理、突发事件的应急处理,坚持护士长轮值全院护理查房，当科室遇到紧急情况如危重患者的抢救或其它疑难问题可第一时间到达现场。进一步保证了护理安全。加强护理人员的培训与考核,、建立护理人员考核评价机制。本年度共组织质控培训4次,内容分别为“护理质控工作流程”、“整体护理”、“重点病人的管理”、“护理质量安全管理与质量控制培训”、强化护理人员质量意识,从思想上重视护理质量与护理安全的落实和管理,提高了护理人员自我质量控制。每月质控检查都会轮流抽查科室护理人员专科护理常规、核心制度的掌握情况,合格率均在90%以上。护理质量控制指标达标情况： 1、护理技术操作合格率95% 2、护士长管理能力考核合格率95%

医院放射科副主任年终总结述职报告

xx年即将过去，回顾这一年来我科在院领导的正确领导下，坚持“以病人为中心，提高医疗服务质量为主题”.以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导。我科全体医务人员努力学习，钻研业务，使各级人员的自身素质和业务水平都上了一个台阶。全科人员同心同德圆满完成医院下达的各项工作任务，现将本年度的工作总结如下：一.加强科室管理科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按照标准化操作，并有严格的奖惩制度。科室各种资料管理有条有序.资料完整。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。二.努力钻研业务科室全体员工积极参加院内.外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。不断更新知识，提高技术水平。坚持每天早读片的制度，着重讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平。三.树立良好的医德医风树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员努力文明礼貌服务，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛，不与病人争吵，做到耐心解释，尽量提前给病人发诊断报告，满足病人的需求。全科人员严格执行医院各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，全年无一人收红包。四.把好质量关，提高经济效益自年1月1日至年12月31日，放射科的工作量为摄片检查39795人次.特殊检查369人次，ct检查7178人次，体检透视135574人次。比年同期比较摄片，特检，ct检查，体检人次明显增长。增长率为5.83%，101.64%，13.85%，4.94%。总收入为532万，其中线收入为305万,ct227万人均创收为38万比年增长18万增长率为3.5%.面对繁重的工作量，我们没有丝毫放松把好质量关，照片质量和诊断报告达到教学医院标准。这表明，放射科是一支技术精湛，作风顽强的队伍，在医院的大力支持和鼓励下，我们取得了一个又一个胜利。全年无一例医疗责任事故发生。放射科目前的问题一.书写报告不规范，各写各的，详简不一，没有统一认可的标准，漏症率较高，导致临床不信任放射报告。二.摄片质量不高，许多体位不够标准，有责任心因素，有技术因素，有暗房及胶片因素。三.部分医生服务态度较差，随意的趋向较多，显示不出“以病人为中心”的服务宗旨。在院长的指导下，放射科党小组和科主任共同研究制定的改革方案如下：一.规范书写报告，减少漏诊率。 1.采取复签报告形式。主班医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分要详细规范，印象部分要准确;由副班医师复签后才发报告，当两医师意见不统一时可由主班先发急诊报告，第二天读片讨论后发正式报告。 2.当发出报告有误，需要修正报告时，必须经过两签报告医师。 3.中午及晚上值班时由值班医师单独发报告，第二天早上读片医师审核，有误诊或漏诊时重发正确报告，并由值班医师追回错误报告。 4.复诊拍片对比必须拿到旧片对比，写出对比意见;旧片未归还，报告一律不发出。二.强化执行评片制度，提高拍片质量。 1.由科主任主任组织和投照组长负责; 2.每位技术人员摄片后应在申请单上签名; 3.当天写片医师在写片时严格按照标准评出甲乙丙丁片及废片，甲乙丙丁片者应在登记在申请单上，废片则登记在专门的废片登记本上。片质量评片标准按科内细则执行。

2015年第1季度质控总结

放射科2015年三季度质控总结本季度质控小组按照上季度工作计划执行，对上季度制空检查出现的问题已经做出整改，继续对图像质量、报告书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，CT及MR阳性率、诊断符合率统计分析。召开质控小组会议2次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、进行图像质量、报告质量检查，并分析原因。 2、检查设备维护和保养及运行情况； 3、召开科室质量管理与安全小组会议1次；一、主要质控指标完成情况 1、设备运行完好率：100％ 2、急救药品完好率：100% 3、检查结果及时率≥90% 4、CT检查阳性率：见阳性率及手术符合率统计表 5、CT检查诊断符合率：见阳性率及手术符合率统计表 6、MRI检查阳性率：见阳性率及手术符合率统计表 7、MRI检查诊断符合率：见阳性率及手术符合率统计表二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、阳性率、诊断符合率）（一）各项工作量完成情况见阳性率及手术符合率统计表图像及报告质量评价一）、存在的问题 1）、图像质量问题：患者检查体位不规范；胶片打印时窗宽、窗位选择不当。 2) 、报告质量问题：影像描述不符合规范（病灶的位置、大小、毗邻关系未加以描述，如泌尿系结石患者，必须描述结石的位置及大

小）。二）、原因分析 1）、上机人员缺乏诊断知识。 2）、后处理人员只求速度、完成任务，不注重图像质量。 3）、诊断医师为提高速度，引用模板后不仔细阅读。 4）、实习医师还不能完全规范化书写影像报告，签审报告的上级医师时有不仔细。 5）、疾病的不典型。三）、改进措施： 1）、加强医师、技师责任心，加强学习，不断提高业务水平。 2）、做好实习、进修医师的教学、报告签审工作。 3）、尽量做好检查前准备。 4）、带教老师做好实行进修人员的带教工作。（二）、诊断符合率评价一）CT、MRI符合率与不符合对照详见阳性率及手术后符合率统计表二）、诊断不符合原因分析： CT、MRI检查诊断符合率分析：本季度共随访CT、MRI各90人次，每月各30人次，均为住院病人，其中CT不符合6例，MRI 不符合5例。误诊原因分析如下：

科室质控工作总结.doc

科室质控作业总结一月份要点查看医嘱单、体温单质量，首要存在医嘱时刻与实施时刻彻底一致，医嘱漏签名及皮试记载时刻不符状况，反应后各科都能改正。二月份要点查看手术记载，在手术记载方面，存在手术护理记载与临床科室护理记载短少连续性，还有术前无健教，记载短少术前预备的调查记载，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有表现，或许术前未按手术患者记载要求书写记载。术后医嘱漏划赤色封线，术后患者呈现临床症状，短少连续性调查记载，禁食水无健教等。三月份要点查看输血记载，对手术记载存在缺乏的科室进行追寻查看，在输血记载方面存在血浆现在要求分型输血浆而记载没有记血型，还有各异漏记输血后不良反应的调查记载。手术记载存在缺乏的科室进行了整改。四月份查看了提示接班本及内科患者的护理记载，提示接班本有涂改，漏日期等一些细节，全体状况还很好，内科记载方面还存在一些问题，例如饮食辅导，相关疾病专科辅导，阳性症状的连续性调查记载等方面存在短缺。五月份要点查看了危重、一级患者的护理记载，长处 :护理记载具体描述患者的病况改变、给与的护理方法、相关的健教辅导，记载及时，表现患者病况改变 ;能将压疮风险要素点评分数记载于护理记载中。缺乏：体温单有漏记尿量、脉息等状况。六月份要点查看肿瘤科放化疗患者记载，成果很好，化疗能具体记载化疗进程，包含用药前健教，化疗前静脉晓畅的调查记载，输液完毕后的调查记载，记载进程具体 ;放疗患者有健教及调查放疗术后皮肤状况记载。二、一月份护理记载组下发了征求定见表，各科能活跃合作，活跃将各科室关于记载中存在疑问的方面进行上报，共收到 61 条问题，以电子版的方法反应给各科室。三、受训练组的安排，给全院护理讲课一次。

放射科质控总结.docx

放射科 2017年1月份质控总结本月质控小组主要针对图像质量、报告单书写质量、放射科申请单、危急值等进行检查和质控，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取普通门诊 P86840-P87072X 线片，检查 X 线片图像质量，分析影响因素。 2、检查急诊 X 线照片质量，片号 P87122-P87369检查 X 线片图像质量并分析影响因素； 3、随机抽取 X 线、 CT 诊断报告单及放射科申请单200 份（ P87035— P87330 ），检查申请单、诊断报告单的一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 4、检查设备维护和保养情况； 5、检查危急值完成情况 6、召开科室质控小组会议 1 次；一、主要质控指标完成情况大型 X 线机照片检查甲片率： % ，大型 X 线机照片检查阳性率： % ，大型 X 线机检查诊断符合率： % ， CT 检查阳性率： % ， CT 检查诊断符合率： 100% 。二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）（一）图像质量评价 1）、整体影响因素统计：影响因素门诊急诊技师摆位不正%%

病人不配合导致体位不正 % % 体外有阳性异物 % % 体外有半透光异物 % % 照片对比度差 % % 照片有运动伪影 % % 照片标志与被照肢体重叠 % % 影响 X 线图像质量因素统计图 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 正 . 物物差影 . 不异异度伪 . . 位 . . 性光比动体致阳透对运照摆导有半片有被师合外有照片与技配体外照志不体标人片病照门诊急诊 2) 、我科门诊、急诊图像甲片率分别为： %、%。放射科 1 月份甲片率统计 % % % % % 系列 1 % % % % % 门诊急诊

2015年院感质控科工作总结及2016年工作计划

2015年院感质控科工作总结本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现工作总结如下：在院感环节上，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行《传染病信息报告规范2015版》，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了突发事件的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的年度检查。在质控环节上，建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。院感质控科 2015．12．21

2016年院感质控科工作计划医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定2016 年院感质控科工作计划如下：一、院感工作 1、继续加强组织管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。 2、常规开展医院感染各项监测（1）医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。（2）环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。（3)消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。