下胫腓联合损伤的治疗
下胫腓联合损伤的治疗
发表时间：2016-11-28T16:48:16.040Z 来源：《医师在线》2016年10月第19期作者：王辉郭中东
[导读] 对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。
（湖北孝感市中心医院骨一科，湖北，432000）
现公认下胫腓损伤应积极治疗，早期正确的诊断与治疗恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境，可避免踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。对于Ⅰ度及下胫腓联合稳定的Ⅱ度单纯损伤者可予以保守治疗，下胫腓联合不稳定的Ⅱ度及Ⅲ度损伤者则有行内固定的手术指征。
1非手术治疗
对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。外固定去除后观察有无局部肿胀、疼痛等临床症状，再行踝关节功能锻炼及逐步负重行走，多数淡出损伤患者经保守治疗后预后良好。
2手术适应症
目前对下胫腓联合内固定的适应症仍存在争议，以往曾对有腓骨骨折者常规行经下胫腓联合内固定，但近年来手术适应症趋向更加严格。目前较为公认的观点是当发生以下几种情况时需要固定下胫腓联合：腓骨高位骨折如Maieonneuve骨折，此型骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定；下胫腓损伤达踝关节面4.5mm以上，合并内侧损伤而无法修复；同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位等；修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓稳定。Ebrahein NA等认为固定下胫腓联合的绝对指征是对内踝和腓骨固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。张卫星等认为在Pilon骨折中出现踝关节不稳定的患者重建下胫腓联合很重要。Boden等发现在正常标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差异，认为在内外踝骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下，无须行下胫腓联合固定。当双踝骨折合并下胫腓联合分离时，应首先对双踝骨折做复位与内固定，然后在术中做物理检查并摄应力位X 线片，对仍存在下胫腓联合分离应行经下胫腓联合内固定，并强调对于分离的下胫腓联合解剖复位。Chissell等[13]认为当下胫腓联合增宽超过1.5mm时应做下胫腓联合内固定。
3内固定方法
下胫腓联合固定的方法较多，比如可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或韧带重建等，目前临床上最常用的方法是AO皮质骨螺钉横向固定。但是下胫腓横向螺钉固定在不同的外科医师之间技术观点仍存在争议，目前仍不清楚这些外科技术是否会影响患者的功能与生活质量。
3.1下胫腓联合损伤的螺钉位置
因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，通常建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直，与关节面平行，从后外向前内倾斜25°～30°拧入，避免造成腓骨远端发生倾斜和位移，同时应避免踝关节处于跖屈位致踝穴过窄影响踝关节术后背屈。如果腓骨骨折用小钢板固定，固定下胫腓的螺钉可以是钢板上的螺钉。Jung HG等[14]研究表明钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高会造成螺钉承受过大的剪力易折断。目前认为，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。
3.2 下胫腓联合损伤的螺钉数量及固定皮质范围
多数医师倾向于用直径3.5mm或4.5mm的皮质骨螺钉在踝关节上方2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。Hoiness P等[15]进行随机实验分别用2枚3.5mm螺钉固定3层皮质，1枚4.5mm螺钉固定4层皮质,1年后进行功能评分，疼痛及功能范围均无差别。亦有学者用新鲜冰冻尸体研究，在踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，在所有韧带均被断裂开后，进行下胫腓联合复位，用1或2枚螺钉，发现2枚螺钉的机械强度优于1枚或者直接缝合韧带。Vander Griend建议对体重较重及顺应性差的患者用2枚螺钉。以上研究可能提示，下胫腓联合损伤较重的患者用2枚螺钉平行固定是必要的，其他1枚即可。目前，对于固定3层或是4层皮质存在争议。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的生理活动范围，固定4层皮质更坚强，可以完全恢复下胫腓的稳定性，但是增加了螺钉断裂的风险。Beumer A等[16]研究发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层或4层螺钉，无差别。
3.3 下胫腓联合损伤使用生物可吸收性还是不可吸收性螺钉
目前有较多报道使用可吸收螺钉固定下胫腓联合，其固定强度虽不及金属内固定物，但可避免二次手术取出。Sinisaari等[17]通过研究认为可吸收螺钉可以代替金属螺钉。Kaukonen等[18]研究表明，生物可吸收螺钉效果更好，可以恢复以前的关节活动水平，且局部隆起少。可吸收螺钉可产生内固定不确切、无菌性炎症、螺钉松动断裂及过早吸收等不良反应，甚至出现骨质溶解或无菌性骨囊肿，一旦发生感染，较难取出，这在一定程度上限制了可吸收螺钉的应用。这两种螺钉都可以运用，生物可吸收螺钉相对有优越性，但费用较高及生物学上的缺陷限制了其广泛应用。
3.4下胫腓联合损伤是否需要踝关节背伸位固定
一般认为螺钉固定太紧，限制踝关节背屈，应在螺钉拧入时将踝关节置于背伸位以防止踝穴变窄，大多认为背伸5°就够，过度背伸可造成踝穴过宽而出现不稳定。Bragonzoni L等[19]建议在踝关节中立位时固定下胫腓联合不会使踝关节背伸受限。Tornetta P等[20]研究认为下胫腓固定时在解剖复位的情况下，这是最重要的一方面，在固定过程中，踝关节固定的度数不是很重要。综上，在腓骨骨折解剖复位的情况下，固定下胫腓联合时与踝关节的位置很可能无关，螺钉也可以在中立位时植入。
综述以上初步结论，下胫腓螺钉固定的最佳位置应该是距胫距关节近端2～4cm,由后外向前内倾斜成角25°～30°植入。在伴有高位腓骨骨折时，应该平行2枚螺钉，其它情况1枚即可。固定4层皮质有更高强度，但较3层皮质有较高的断钉风险。最好根据被固定的腓骨直径的大小选择3.5mm或4.5mm螺钉。在腓骨骨折解剖复位的情况下，在植入螺钉时踝关节的位置很可能与预后无关，也可以在中立位时植入。在固定4层皮质的情况下，术后6-8周取出螺钉。而固定3层皮质没必要常规取出螺钉。如果在植入螺钉后关节稳定复位，可以在有保护的情况下逐渐负重。
对踝关节骨折尽管已有很多生物力学与临床研究，但在下胫腓螺钉固定技术方面仍无统一意见。一方面，生物力学与与尸体研究不能完全模拟人体运动，得到的数据向人体推论或应用时必须非常小心谨慎，使这些相关的有用的低水平的证据，只有初步的结论被应用。另
下胫腓联合分离的诊断
1下胫腓联合分离的诊断 所谓下胫腓联合损伤系指胫腓骨下端彼此间的结构损伤，踝穴变宽，距骨 向外或向后脱位。踝关节损伤后，在临床检查的基础上，应行常规X线检查，在前后位X线片上胫骨远端关节面上1cm水平，下胫腓间隙>5mm或胫腓重叠在前后位X线片上<10mm，表明存在下胫腓联合损伤。有时常规X线检查不能完全反映实际情况，原因是有时骨折或脱位自行复位，或经急救复位，而于原 始踝关节X线片中并不显示下胫腓联合增宽，故很容易忽视下胫腓联合损伤的 存在，导致治疗上的失误，当X线片上发现与临床资料不一致时，应摄特殊位X 线片或做应力摄片。在阅读踝关节正位X片时，我们首先应看胫距和距骨与内 外踝之间的间隙是否相等。正常情况下关节间隙两侧皮质骨线应平行，通常宽 度不到3mm，若踝关节内侧间隙宽度超过3mm，表示下胫腓联合损伤，距骨向外移位。 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓 联合分离最可靠的X线表现。为了解下胫腓之间是否有损伤，需摄内旋20o正位相(Mortiseview)，在内旋20o位时，前结节和后结节外缘成重叠影，正常下胫 腓联合的宽度不超过3mm，若大于5mm则表示下胫腓韧带损伤。摄外翻位应 力像，若间隙明显增宽，更表明下胫腓韧带损伤。另外CT检查或螺旋CT三维重建有助于判断较复杂的伤情，MRI对踝关节韧带损伤的诊断具有重要意义。 2特殊类型的损伤 Maisonneuve骨折是一种严重的旋前-外旋型骨折，被列为Lauge-Hansen踝关节骨折-脱位Ⅲ度以上损伤。临床常见征象是内踝骨折合并腓骨近端骨折，最 高可达腓骨颈，腓骨近端而漏诊。因而若发现单纯后踝骨折，内踝骨折或三角 韧带损伤不合并外踝骨折时，体检中发现下胫腓联合或前关节囊处存在有压痛 时，必须摄小腿全长X 片，以确认是否有腓骨近端骨折存在。本组有4例，腓骨近端骨折及时被发现，均得到正确处理。 Dupuytren骨折被列为Lauge-Hansen旋前-外展型Ⅲ度骨折脱位，包括内踝 撕脱骨折或三角韧带损伤，下胫腓前韧带损伤或下胫腓韧带完全损伤或后踝撕
踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗
踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗 目的探讨踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤的手术治疗方法。方法回顾性分析2008年07月～2014年10月我科采用钢板联合下胫腓拉力螺钉内固定治疗的35例急性伴下胫腓联合分离损伤的踝关节骨折患者的临床治疗。结果随访8～25个月，平均11个月，据Baird-Jackson评分系统进行功能评定：优30例，良2例，差3例（优良率91%），2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折远期发生创伤性踝关节炎；全部病例未出现骨折不愈合、切口感染、钢板螺钉外露及断裂等情况。结论踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤通过切开复位钢板联合下胫腓拉力螺钉的手术治疗方法是一种简单有效的治疗方法。 标签：下胫腓联合分离；踝关节骨折；内固定 踝关节骨折是临床骨科常见疾病，临床上多合并下胫腓联合损伤和三角韧带等其他损伤，如果治疗不当会造成踝关节的不稳定，导致慢性疼痛、创伤性踝关节炎以及撞击综合征等并发症。因此踝关节骨折伴下胫腓联合分离治疗要求是尽可能地解剖复位和有效内固定，早期功能锻炼，减少并发症发生。本文探讨了踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤的手术治疗方法，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料2008年7月～2014年10月我科共收治35例急性伴下胫腓联合分离损伤的踝关节骨折，其中，男18例，女17例；年龄22～65岁，平均32岁。摔伤扭伤15例，交通事故伤14例，高处坠落伤6例，按Lange-Hanson分类：旋后外旋型17例，Ⅱ度6例，Ⅲ度7例，Ⅳ度4例；旋前外展型10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例；旋前外旋型8例，Ⅲ度3例，Ⅳ度5例。伤后手术时间5 d～11 d，平均7 d；10例患者合并后踝骨折，其中5例后踝骨折累及关节面大于25%。 1.2手术方法手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定；后踝骨折块累及关节面大于25%均予以拉力螺钉固定，外踝骨折采用1/3管型或重建钢板置于外侧固定，内踝骨折骨块使用拉力螺钉固定。其中6例患者术中探查见深层三角韧带损伤时，予以先修复三角韧带；最后，将下胫腓联合分离复位后检查是否稳定，若需要螺钉固定，采用直径3.5 mm的螺钉在距踝关节面2～3 cm平行胫距关节面向前倾斜25°～30°，进钉时保持踝关节背屈5°；下胫腓拉力螺钉经钢板或单独贯穿三层皮质固定。 1.3术后处理术后常规石膏外固定、消肿、止痛等对症处理，术后3 d行踝关节被动背伸及屈曲运动，3 w后拆除石膏外固定，并根据骨折愈合情况逐渐负重，骨折愈合后取出内固定。 2结果 本组病例随访8～25个月，平均11个月；骨折愈合时间14～22 w，平均15
下胫腓骨联合分离
1 解剖及生物力学 下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。下胫腓联合韧带包括下 胫腓侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨向外、后方脱位。Ram sey［1］提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面42%，使局部关节面的承受压力加倍。Weber［2］发现外踝承受距骨压力的1/5，还证实外踝的短缩与外侧移位，是踝部骨折后创伤性关节炎为最常见的原因。 Rasmussen［3］提出下胫腓联合伴随着踝关节的运动而运动，踝关节背屈时，宽的距骨滑车面进入踝穴，此时下胫腓后韧带如同绞链，腓骨按纵轴内旋约30°，腓骨向外、上移位，下胫腓前韧带紧张;踝关 节跖屈时，较小的距骨滑车进入踝穴，由于韧带的弹性作用，腓骨外旋并向下、内移位，踝穴恢复原有小。 2 诊断 2.1 临床表现Hopkinson［4］等发现下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长，并可进行挤压试验鉴别，即手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。Rose 等［5］认为外旋应力试验是评价下胫腓联合不稳定的可靠指征。即在屈膝90°踝关节中立位时，一只手固定胫骨，另一只手对足实施外旋应力，如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。 2.2 X线表现林昂如等［6］测量了40例踝关节正位X线片下胫腓联合的相关改变。首先测量下胫腓联合间隙的宽度，踝关节胫骨前结节外侧缘至腓骨远段胫侧缘相关关节有一密度相对低的影区，测得其距离为1.0～4.8mm，平均（ 3.2±0.7）mm。如果下胫腓联合分离或腓骨下段骨折向腓侧移位包括上移、短缩、外翻后都可能出现分离现象，下胫腓联合间隙＞3.5mm时应视有脱位的存在。这种改变可能在下胫腓联合韧带水平或其上、下缘的骨折时联合韧带断裂而发生。在踝关节正位片中，笔者还分析下胫腓联合的胫骨腓侧与腓骨的胫侧有一骨性重叠影像，测量其宽度为2.0～11.2mm，平均（7.7±1.9）mm，下胫腓联合分离或该部位骨折移位后其骨性重叠影的宽度变小，对下胫腓联合脱位尤其有意义。如果该影宽＜5. 0mm时，应注意有下胫腓联合分离的可能。孙其勤等［7］认为踝关节骨折的X线摄影应在踝关节正侧位片基础上加拍小腿内旋20°±斜位片，主要显示Shenton线及踝穴的正常结构、下胫腓韧带联合的宽度。下胫腓韧带联合的宽度正常值为1.3～1.8mm，如＞3.0mm为下胫腓韧带联合分离。 3 治疗 丁占云等［8］认为对于下胫腓分离的治疗，传统的方法主要是手法复位、石膏外固定，但此方法对下胫腓分离起不到有效的固定作用，踝关节创伤性关节炎的发生率较高，西医的方法主要是手术切开复位后用骨栓或螺丝钉进行贯穿内固定，但因固定期间限制了胫腓联合的生理活动，后期易使踝关节背伸功能受限。 3.1 保守疗法蔺亚平等［9］治疗无骨折的下胫腓关节分离，复位后以石膏靴功能位固定患足，动态X线机下着重在内、外踝部施加压力，对比健侧踝关节间隙，使患足内、外踝关节间隙与健侧等同;石膏固 定术3天后门诊复诊，有石膏松动者换石膏; 术后8 周拆除石膏，疗效满意。顾鹤鸣等［10］麻醉后手法复位，复位良好后先用外固定夹经皮刺入内外踝上方约2cm处，夹紧加压固定下胫腓联合，然后用自制
三踝骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗
三踝骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗 发表时间：2013-06-27T16:37:57.717Z 来源：《世界临床医学》2013年第1期供稿作者：卜加展 [导读] 临床医生要及时给予患者对症治疗，以降低患者发生病残的机率，实现患者生活质量的提高。 卜加展 广西防城港市上思县人民医院535500 【摘要】目的：探讨三踝骨折伴下胫腓联合分离的不同手术方法治疗效果。方法：选取在到我院诊治的81 例三踝骨折伴下胫腓联合分离患者，将其随机分为两组，观察组42 例，采用腓骨骨膜转位修复方法进行治疗，对照组39 例，采用腓骨短肌腱移位方法进行治疗，对两组患者的治疗过程进行跟踪观察，并记录所得数据。结果：观察组42 例患者中，显效24 例，好转14 例，无效4 例，治疗有效率为90.5％，对照组39 例患者中，显效19 例，好转9 例，无效11 例，治疗有效率为71.8％。结论：临床上采用腓骨骨膜转位修复方法治疗效果显著，值得推广应用。 关键词：三踝骨折；下胫腓联合分离；手术治疗；临床效果 三踝骨折主要是指内踝、外踝、后踝三处出现骨折的情况，此种疾病的主要临床表现为疼痛、肿胀、活动受限等，对于患者的正常行走影响较大。而下胫腓联合分离则是三踝骨折较为严重的一种并发性疾病，致使患者的临床症状和体征表现更为严重，从而对患者的正常生活和工作造成更大的影响，严重制约了患者生活质量的提高[1]。因此，对此，临床医生要及时给予患者对症治疗，以降低患者发生病残的机率，实现患者生活质量的提高。当前，临床上采用腓骨骨膜转位修复治疗的效果较为显著，对于患者的帮助较大[2]。现在选取我院收治的三踝骨折伴下胫腓联合分离患者，对其采用腓骨骨膜转位修复方法治疗的情况进行回顾性分析，并将回顾结果报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料选取在2009 年3 月-2013 年4 月间到我院诊治的81例三踝骨折伴下胫腓联合分离患者，其中，男性45例，年龄在21-58岁之间，平均年龄为38.9 岁，女性36 例，年龄在25-61 岁之间，平均年龄为40.1 岁，所有患者均经临床诊断为此种疾病，需要进行及时的对症治疗，以缓解患者的痛苦。将81 例患者随机分为两组，观察组42例，采用腓骨骨膜转位修复方法进行治疗，对照组39 例，采用腓骨短肌腱移位方法进行治疗，对两组患者的治疗过程进行跟踪观察，并记录所得数据。 1.2 方法对于此种疾病，患者容易伴发一系列的并发性疾病，对此，临床医生首先给予患者基础治疗，对患者的并发症进行对症及支持治疗，以有效改善患者的各项身体指标，并促进患者的生命体征维持在稳定状态[3]。在给予患者常规治疗后，观察组患者采用腓骨骨膜转位修复方法治疗，首先对患者实行连续的硬膜外麻醉，术中采用止血带进行止血处理，以保证术野的清晰度，在患部内外侧做出切口尽量避免骨膜分离，将骨折部位完全的暴露出来，并进行复位处理，采用拉力螺钉对复位组织进行固定，以确保复位的有效性[4]。对照组患者采用腓骨短肌腱移位方法进行治疗，在踝部的外侧做出切口，将腓骨短肌腱完全暴露出来，对于出现游离的部位进行重新编织，以保证骨折部位完全复位，对下胫腓韧带出现损伤的部位进行修复处理，修复完毕后将切口逐层关闭[5]。两组患者在手术后均给予抗生素治疗，以有效抗感染，患者要定期到医院复查。对所有患者的治疗过程进行严密监控，对于患者所表现出的不良反应进行对症处理，以确保患者生命体征的稳定性[6]。 1.3 疗效标准显效：患者的临床症状和体征明显消失，骨折处愈合良好，各项身体指标趋于正常，对正常生活和工作有轻微影响，患者生活质量显著提高。好转：患者的临床症状和体征有所消失，骨折处有所愈合，各项身体指标有所恢复，对正常生活和工作有一定的影响，生活质量有所提高。无效：患者的临床症状和体征无消失，骨折处愈合较差，患者的病情呈现不断加重的趋势，对其正常生活和工作造成了严重的影响，制约了其生活质量的提高[7]。 1.4 统计学分析对本文所得实验数据均采用SPSS 13.0 统计学软件进行t检验，对观察组和对照组患者的年龄、性别等一般指标进行统计学检验，差异较小，无实际统计学意义（P>0.05）。对观察组和对照组患者的治疗效果进行统计学检验，差异显著，有实际统计学意义（P<0.05）。 2 结果 通过对所有患者实行一系列的治疗，其病情均得到了较大程度的改善，观察组42 例患者中，显效24 例，好转14 例，无效4 例，治疗有效率为90.5％，对照组39例患者中，显效19例，好转9 例，无效11 例，治疗有效率为71.8％。通过对两组患者的治疗结果进行对比分析可知，观察组患者的治疗效果要显著优于对照组患者的治疗效果，对于患者病情的改善和生活质量的提高均有较大程度的帮助作用。见表1 表 1 两组患者的治疗效果对比 3 讨论 三踝骨折伴下胫腓联合分离是在临床上较为常见和多发的一种疾病，近年来，随着人们生活水平的不断提高，户外运动兴起，导致此种疾病的发生率呈现出不断上升的趋势，对人们的正常生活和工作造成了严重的影响，制约了其生活质量的提高[8]。对于此种疾病，如果治疗不及时，则会导致病情不断发展，不仅会加重患者的痛苦，也会导致患者出现病残，因此，临床医生应当及时给予患者对症治疗，以促进患者病情的改善，降低其出现病死的机率，实现其生活质量的提高[9]。在本文的研究过程中，对于患者的治疗，采用腓骨骨膜转位修复下胫腓韧带损伤方法的效果较为显著，此种治疗方法所需的手术时间较短，而且术中出血量较少，骨折部位愈合所需时间较短，从而有效促进了患者病情的快速改善，降低了画着发生并发症的机率[10]。 由此可见，临床上采用腓骨骨膜转位修复方法治疗的效果显著，值得推广应用。 参考文献： [1] 明文义,吴旭东,倪康裕,戴海东,郑国洪. 手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离[J]. 现代实用医学. 2010,78(05):88-89 [2] 陈德胜,金群华,黄建国,吕金捍,张亮. 三踝骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗[J]. 宁夏医学杂志. 2009,47(01):69-70
下胫腓联合损伤的治疗
下胫腓联合损伤的治疗 发表时间：2016-11-28T16:48:16.040Z 来源：《医师在线》2016年10月第19期作者：王辉郭中东 [导读] 对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。 （湖北孝感市中心医院骨一科，湖北，432000） 现公认下胫腓损伤应积极治疗，早期正确的诊断与治疗恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境，可避免踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。对于Ⅰ度及下胫腓联合稳定的Ⅱ度单纯损伤者可予以保守治疗，下胫腓联合不稳定的Ⅱ度及Ⅲ度损伤者则有行内固定的手术指征。 1非手术治疗 对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。外固定去除后观察有无局部肿胀、疼痛等临床症状，再行踝关节功能锻炼及逐步负重行走，多数淡出损伤患者经保守治疗后预后良好。 2手术适应症 目前对下胫腓联合内固定的适应症仍存在争议，以往曾对有腓骨骨折者常规行经下胫腓联合内固定，但近年来手术适应症趋向更加严格。目前较为公认的观点是当发生以下几种情况时需要固定下胫腓联合：腓骨高位骨折如Maieonneuve骨折，此型骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定；下胫腓损伤达踝关节面4.5mm以上，合并内侧损伤而无法修复；同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位等；修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓稳定。Ebrahein NA等认为固定下胫腓联合的绝对指征是对内踝和腓骨固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。张卫星等认为在Pilon骨折中出现踝关节不稳定的患者重建下胫腓联合很重要。Boden等发现在正常标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差异，认为在内外踝骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下，无须行下胫腓联合固定。当双踝骨折合并下胫腓联合分离时，应首先对双踝骨折做复位与内固定，然后在术中做物理检查并摄应力位X 线片，对仍存在下胫腓联合分离应行经下胫腓联合内固定，并强调对于分离的下胫腓联合解剖复位。Chissell等[13]认为当下胫腓联合增宽超过1.5mm时应做下胫腓联合内固定。 3内固定方法 下胫腓联合固定的方法较多，比如可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或韧带重建等，目前临床上最常用的方法是AO皮质骨螺钉横向固定。但是下胫腓横向螺钉固定在不同的外科医师之间技术观点仍存在争议，目前仍不清楚这些外科技术是否会影响患者的功能与生活质量。 3.1下胫腓联合损伤的螺钉位置 因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，通常建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直，与关节面平行，从后外向前内倾斜25°～30°拧入，避免造成腓骨远端发生倾斜和位移，同时应避免踝关节处于跖屈位致踝穴过窄影响踝关节术后背屈。如果腓骨骨折用小钢板固定，固定下胫腓的螺钉可以是钢板上的螺钉。Jung HG等[14]研究表明钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高会造成螺钉承受过大的剪力易折断。目前认为，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。 3.2 下胫腓联合损伤的螺钉数量及固定皮质范围 多数医师倾向于用直径3.5mm或4.5mm的皮质骨螺钉在踝关节上方2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。Hoiness P等[15]进行随机实验分别用2枚3.5mm螺钉固定3层皮质，1枚4.5mm螺钉固定4层皮质,1年后进行功能评分，疼痛及功能范围均无差别。亦有学者用新鲜冰冻尸体研究，在踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，在所有韧带均被断裂开后，进行下胫腓联合复位，用1或2枚螺钉，发现2枚螺钉的机械强度优于1枚或者直接缝合韧带。Vander Griend建议对体重较重及顺应性差的患者用2枚螺钉。以上研究可能提示，下胫腓联合损伤较重的患者用2枚螺钉平行固定是必要的，其他1枚即可。目前，对于固定3层或是4层皮质存在争议。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的生理活动范围，固定4层皮质更坚强，可以完全恢复下胫腓的稳定性，但是增加了螺钉断裂的风险。Beumer A等[16]研究发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层或4层螺钉，无差别。 3.3 下胫腓联合损伤使用生物可吸收性还是不可吸收性螺钉 目前有较多报道使用可吸收螺钉固定下胫腓联合，其固定强度虽不及金属内固定物，但可避免二次手术取出。Sinisaari等[17]通过研究认为可吸收螺钉可以代替金属螺钉。Kaukonen等[18]研究表明，生物可吸收螺钉效果更好，可以恢复以前的关节活动水平，且局部隆起少。可吸收螺钉可产生内固定不确切、无菌性炎症、螺钉松动断裂及过早吸收等不良反应，甚至出现骨质溶解或无菌性骨囊肿，一旦发生感染，较难取出，这在一定程度上限制了可吸收螺钉的应用。这两种螺钉都可以运用，生物可吸收螺钉相对有优越性，但费用较高及生物学上的缺陷限制了其广泛应用。 3.4下胫腓联合损伤是否需要踝关节背伸位固定 一般认为螺钉固定太紧，限制踝关节背屈，应在螺钉拧入时将踝关节置于背伸位以防止踝穴变窄，大多认为背伸5°就够，过度背伸可造成踝穴过宽而出现不稳定。Bragonzoni L等[19]建议在踝关节中立位时固定下胫腓联合不会使踝关节背伸受限。Tornetta P等[20]研究认为下胫腓固定时在解剖复位的情况下，这是最重要的一方面，在固定过程中，踝关节固定的度数不是很重要。综上，在腓骨骨折解剖复位的情况下，固定下胫腓联合时与踝关节的位置很可能无关，螺钉也可以在中立位时植入。 综述以上初步结论，下胫腓螺钉固定的最佳位置应该是距胫距关节近端2～4cm,由后外向前内倾斜成角25°～30°植入。在伴有高位腓骨骨折时，应该平行2枚螺钉，其它情况1枚即可。固定4层皮质有更高强度，但较3层皮质有较高的断钉风险。最好根据被固定的腓骨直径的大小选择3.5mm或4.5mm螺钉。在腓骨骨折解剖复位的情况下，在植入螺钉时踝关节的位置很可能与预后无关，也可以在中立位时植入。在固定4层皮质的情况下，术后6-8周取出螺钉。而固定3层皮质没必要常规取出螺钉。如果在植入螺钉后关节稳定复位，可以在有保护的情况下逐渐负重。 对踝关节骨折尽管已有很多生物力学与临床研究，但在下胫腓螺钉固定技术方面仍无统一意见。一方面，生物力学与与尸体研究不能完全模拟人体运动，得到的数据向人体推论或应用时必须非常小心谨慎，使这些相关的有用的低水平的证据，只有初步的结论被应用。另
下胫腓关节分离手术治疗60例体会
下胫腓关节分离手术治疗60例体会 目的研究下胫腓关节分离治疗的临床效果。方法随机从我院2012年4月～2013年4月收取的60例下胫腓关节分离的患者進行切开复位固定的方法来进行治疗。患者经过6～8个月后，取出固定物。结果在之后的跟中调查中，28例患者治疗效果显著，22例患者好转，4例治疗效果一般，6例治疗无效，治疗的优良率达到了47.6%。其中这60例患者均出现关节不稳、骨不连等并发症，患者的切口恢复情况较好，均没有出现任何感染的现象。结论下胫腓关节分离的手术治疗过程中应用踝关节骨折合并方法，可以显著修复踝穴与距骨之间的关系，临床疗效显著，不良反应少，值得进行临床推广。 标签：下胫腓；关节；踝关节骨折 1 资料与方法 1.1 一般资料随机从我院2012年4月～2013年4月收取的踝关节骨折合并下胫腓关节分离患者中选取60例作为研究对象，年龄21～66岁，平均（37.5±6.21）岁，其中男25例，女35例。出现这些病症的主要原因有以下几种：21例是由于交通事故造成的，15例是由于跌落损伤，18例由于摔伤，6例是由于重物砸伤所致。当这些患者被送进我院之后，通过对其采用X线片进行检查确诊，其中有24例患者出现了三踝骨折、16例出现了双踝骨折、16例患者出现了单踝骨折、4例患者出现了闭合性骨折、14例患者出现了开放性骨折[1]。所有患者的临床资料经过统计学分析均没有明显性的差异（P>0.05）。 1.2 发生原因分析对患者的病情进行分析：①出现下胫腓联合主要是由于下胫腓诸韧带及骨间韧带之间联系较为密切；②出现下胫腓联合分离主要是患者的踝关节在受到强大外力之后造成了踝关节向外翻出现损伤而造成的。这种病症经常会导致患者出现不同程度的踝关节脱位，进而影响到患者踝关节的稳定。首先是患者的踝关节内测出现结构混乱的现象，其中主要包括患者受伤的肢体出现韧带损伤或者内踝骨折的现象；其次还容易造成患者的肢体出现下胫腓相邻韧带出现受损的现象，比如说后踝撕脱骨折的现象。这些情况表面上是属于一种骨折或者几种骨折，但患者内部组织出现的联合损伤的情况其实是非常严重的。 1.3 方法针对患者出现下胫骨腓关节分离的病症时，可以将患者先仰卧于手术台上，然后再选取踝关节的中立位，采用连续性的硬膜实行外麻醉。如果患者出现开放性骨折及脱位病症，便需要对患者开放的部位进行彻底清创和冲洗，只有这样才能够对患者进行切开复位内固定手术。手术方法如下：首先在切口部位选取踝关节后外侧，同时注意避开腓浅神经，在这个基础上，再使用重建钢板、解刨钢板及螺丝钉对外踝或者腓骨下骨折进行有效的固定整复。针对踝关节内测主要使用弧形切口，使患者内踝暴露在外，再用空心螺钉及钢板固定复位之后的内踝，配合使用修补三角韧带。如果患者后踝骨折需要进行固定复位，便需要在患者的踝关节外侧进行切口暴漏整复后，再采用1～2枚细空心螺钉由后向前行内固定。这里所提到的固定的具体位置主要位于脚踝的腓骨后外侧，是距离踝关
踝关节骨折合并下胫腓关节分离的诊治
踝关节骨折合并下胫腓关节分离的诊治 作者：周路纲，王新，王磊，孙煜杰 【摘要】［目的］分析探讨踝关节骨折合并下胫腓关节分离的诊治。［方法］147例踝关节骨折患者中，合并53例下胫腓关节分离，对其诊断及治疗进行分析。［结果］全部病例获得随访，时间6个月～4年，平均15个月。根据Band Tackson评分标准进行评分，优86例，良47例，可13例，差1例，优良率92%。［结论］下胫腓关节分离的治疗原则是复位和固定，治疗的目的是维持稳定的生物力学环境，保证损伤的骨及韧带更好修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳。 【关键词】踝关节骨折；下胫腓关节分离；治疗 下胫腓关节分离是踝关节骨折的常见合并损伤。目前，临床上对该损伤的诊断治疗还存在分歧。本院自1991年-2006年6月共收治踝关节骨折147例，其中合并下胫腓关节分离53例，进行下胫腓固定术12例，经随访疗效满意。 1 临床资料 1.1 一般资料本组147例，男112例，女35例。年龄18～73岁，平均34.6岁。按照Lange Hansen分型，旋后外旋型56例，旋前外旋型44例，旋前外展型47例。受伤距手术时间1 h～10 d，平均4 d。 1.2 治疗方法外踝骨折解剖复位后1/3管形钢板固定，内踝骨折解剖复位后选用螺丝钉或张力带钢丝固定。常规行双侧X线对比摄片，若有下胫腓关节明显分离，则按AO手术方法行下胫腓关节内固定。
术后常规“U”形石膏固定3周，内固定螺钉6～8周常规取出。 1.3 治疗结果本组病例均获6个月～4年随访，平均15个月。根据Band Tackson评分标准进行评分，包括疼痛，踝关节的稳定性，行走能力，跑步能力，踝关节活动范围，踝关节X线测量结果等评价指标。本组病例优（96～100分）86例，良（91～95分）47例，可（81～90分）13例，差（0～80分）1例，优良率92％。本组1例疗效差，由于开放性骨折，术后感染。 典型病例：患者，男，53岁，因下楼时不慎扭伤右踝关节 2 h 入院，诊断：右外踝骨折并下胫腓关节分离。患者入院后急诊在硬膜外麻醉下行右外踝骨折切开复位、内固定术，术中见下胫腓关节间隙达5 mm。将外踝骨折复位及固定后，于下胫腓关节处用1枚3.5 mm 皮质骨螺钉固定下胫腓关节，螺钉穿透3层皮质。术后石膏外固定。随访6周，复查见下胫腓关节间隙正常，将螺钉取出。继续随访18个月，踝关节无疼痛感，活动范围正常，可正常行走及下蹲，日常生活不受影响。 2 讨论 下胫腓关节的功能解剖，目前存在2种观点：一种认为下胫腓关节即滑膜关节［1］，另一种观点认为下胫腓关节是一种纤维连接。由胫骨腓切迹、腓骨远端及下胫腓韧带复合体（下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带）组成，故称为下胫腓联合，是一种微动连接，其运动为旋转和平移。人体负重时10％～17％的体重通过下胫腓联合传递到腓骨，如果下胫腓联合分离或固定失误，均会破坏负重的传递和调节机制，造成踝关节负重改变，进而诱发踝关节
踝关节下胫腓联合韧带损伤详解
要点： 1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。 2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。 3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖 复位的准确率。 4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。 5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。 踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。 尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。 目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量； 2. 螺钉固定皮质骨的层数； 3. 螺钉置入的位置； 4. 术后开始负重锻炼的时间； 5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择； 6. 拆除螺钉的时间。 有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。 解剖 胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。 踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
下胫腓联合分离的诊断
下胫腓联合分离的诊断 1 下胫腓联合分离的诊断 所谓下胫腓联合损伤系指胫腓骨下端彼此间的结构损伤，踝穴变宽，距骨向外或向后脱位。踝关节损伤后，在临床检查的基础上，应行常规X线检查，在前后位X线片上胫骨远端关节面上1cm水平，下胫腓间隙>5mm或胫腓重叠在前后位X线片上<10mm，表明存在下胫腓联合损伤。有时常规X线检查不能完全反映实际情况，原因是有时骨折或脱位自行复位，或经急救复位，而于原始踝关节X线片中并不显示下胫腓联合增宽，故很容易忽视下胫腓联合损伤的存在，导致治疗上的失误，当X线片上发现与临床资料不一致时，应摄特殊位X线片或做应力摄片。在阅读踝关节正位X片时，我们首先应看胫距和距骨与内外踝之间的间隙是否相等。正常情况下关节间隙两侧皮质骨线应平行，通常宽度不到3mm，若踝关节内侧间隙宽度超过3mm，表示下胫腓联合损伤，距骨向外移位。Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。为了解下胫腓之间是否有损伤，需摄内旋20o正位相(Mortise view)，在内旋20o位时，前结节和后结节外缘成重叠影，正常下胫腓联合的宽度不超过3mm，若大于5mm则表示下胫腓韧带损伤。摄外翻位应力像，若间隙明显增宽，更表明下胫腓韧带损伤。另外CT检查或螺旋CT三维重建有助于判断较复杂的伤情，MRI对踝关节韧带损伤的诊断具有重要意义。 2特殊类型的损伤 Maisonneuve骨折是一种严重的旋前-外旋型骨折，被列为Lauge-Hansen 踝关节骨折-脱位Ⅲ度以上损伤。临床常见征象是内踝骨折合并腓骨近端1/3骨折，最高可达腓骨颈，腓骨近端而漏诊。因而若发现单纯后踝骨折，内踝骨折或三角韧带损伤不合并外踝骨折时，体检中发现下胫腓联合或前关节囊处存在有压痛时，必须摄小腿全长X 片，以确认是否有腓骨近端骨折存在。本组有4例，腓骨近端骨折及时被发现，均得到正确处理。 Dupuytren骨折被列为Lauge-Hansen旋前-外展型Ⅲ度骨折脱位，包括内踝撕脱骨折或三角韧带损伤，下胫腓前韧带损伤或下胫腓韧带完全损伤或后踝撕脱骨折，外踝不同水平骨折，腓骨骨折部位高至中上1/3水平，此损伤距骨向外移位较大，下胫腓韧带及骨间膜广泛损伤。
下胫腓联合分离螺钉固定术后断钉6例分析
２００８年１０月第３６卷第５期临床军医杂志（ＣｌｉｎＪＭｅｄｏ伍ｃ）‘８３５? 观察其收效甚微，故本组病例治疗中只把利尿脱水用于辅助治疗手段。（４）前房成形术：对本组病例中３例４眼脉络膜脱离患者，在应用以上治疗１周后无效，瞳孔不易扩大，眼压不高，Ｂ超检查确诊为脉络膜脱离，我们采用了前房成形术；于睫状体平部切开放液后前房内注入黏弹剂使前房恢复，治疗３例４眼病人，１次治愈２例２眼，１例２眼两次手术治疗皆失败，最后仍用加压包扎１周并全身应用激素后前房逐渐恢复正常（本病例在术中注入黏弹剂后显微镜下见周边虹膜３６０度环形粘连，用虹膜恢复器进入前房做了房角分离）。有报告手术结束时前房内注人ＢＳＳ液可减少浅前房的发生率∽Ｊ，我们体会到在青光眼高眼压不能控制时急诊手术中完成巩膜瓣后于１０点位或２点位角巩缘内１１７１１１１做一隧道形辅助切口，一是可快速降低眼压，使手术中并发症降低，二是青光眼手术完成后从此切口向前房内注入过滤空气或黏弹剂在前房内保留时间长，更利于前房形成，且更方便安全。另外如前房内注入空气或黏弹剂偏多、或眼压过高也可从此切口放液。 参考文献： ［１】张健，郭丽，王丽华，等．青光眼术后浅前房的手术治疗研究［Ｊ］．眼外伤职业眼病杂志，２００３，２５（１）：３７—３９．［２］谢中华，王梅．青光眼巩膜下咬切术后浅前房原因分析与处理［ＪＪ．蚌埠医学院学报，２００３，３：６２—６３． ［３］廖武，曾广川，李瑜明．青光眼滤过术后浅前房的原因及处理［Ｊ］．眼外伤职业眼病杂志．２００５，２７（６）：４４７—４４８． ［４］隆习军，赵佳良．抗青光眼术后低眼压性浅前房１４４倒临床分析［Ｊ］．眼外伤职业眼病杂志，２００２，２４（２）：１９８—１９９． （收稿日期：２００８－０７－０７） 下胫腓联合分离螺钉固定术后断钉６例分析 黄藏，姜世平，王建云（武警广东公安边防总队医院二外科，广东深圳５１８０００） 关键词：下胫腓联合分离；螺钉固定术；螺钉断裂 中图分类号：Ｒ６８３．４２ 下胫腓联合分离因非手术治疗不能有效固定胫腓联合，故目前大多倾向手术治疗…。２００３年１月ｑ００８年１月我科治疗涉及下胫腓联合分离踝关节损伤７８例，其中有６例出现下胫腓联合横向螺每斯裂，占７．７％。 ｌ临床资料１．１一般资料本组７８例，男５０例，女２８例，年龄１８—５４岁，合并踝部骨折７０例，其中单踝骨折２１例，双踝骨折３２例，三踝骨折ｌＯ例，腓骨骨折７例；其损伤机制按Ｌａｎｇｅ—Ｈａｎｓｏｎ分类，旋后外旋型３３例，旋前外旋型２１例，旋前外展型２４例。 １．２手术方法根据不同损伤类型及程度，采用三种手术方法：（１）单纯下胫腓联合复位，松质骨螺钉固定（３３例）；（２）腓骨骨折钢板螺钉固定，经钢板松质骨螺钉固定下胫腓联合（３７例）；（３）可吸收拉力螺钉固定（８例）。 １．３结果随访时间３—６３月，平均１９月。螺钉断裂６（６／７８）例，占７．７％，其中２枚螺钉穿过胫腓骨３层皮质，４枚螺钉穿过胫腓骨４层皮质，６枚螺钉全部为直径３．５ｍｍ拉力螺钉。 ２“分析与讨论 ２?．１踝关节的生物力学特点腓骨位于胫骨后外侧，胫腓联合皱襞、骨连接形成的穹隆高度（顶部距关节面水平）约１２ｍｍ，韧带连接高度（顶点距胫距关节面水平）约４４ｍｍ【２Ｊ。因此我们认为螺钉位置应距踝关节面水平２—５ｅｍ，平行于胫距关节面并向前侧倾斜２５—３０。。在正常步态下腓骨与胫骨间有轻微的相对活动，使腓骨相对胫骨外移的力量大小尚不确定＂］，Ｓｃｏａ［４１发现在负重时腓骨相对胫骨发生纵向移动，约５—１０ｍｍ，同时腓骨外旋，这样将对固定的螺钉产生剪力及横向分离的拉力，使螺钉疲劳断裂。因此我们认为螺钉应于术后８～１２周及时取出，减少螺钉断钉发生。 ２．２手术操作因素多数人认为２枚螺钉固定比１枚螺钉固定更为可靠，我们认为２枚螺钉固定理论上比一枚螺钉固定牢固，但实际操作中从断钉患者ｘ线片分析多数患者两枚螺钉不在一平面内，造成受力不均，从而导致其中某个螺钉容易断裂，而手术中两枚螺钉完全在同一平面内手术难度较大。踝关节过度背屈固定将使踝穴增宽，踝关节不稳，相反踝关节跖屈固定将使踝穴变窄，限制术后踝关节活动，增大断钉几率，因此我们认为固定螺钉时应使踝关节背屈５。为宜。Ｇｒｉｅｎｄ等口１认为螺钉穿透４层骨皮质将提高稳定性，负重后即使不取出螺钉，不会影响踩关节功能，只会造成螺钉松动。因此我们认为手术中螺钉穿透４层皮质，外露胫骨内侧皮质外１—２螺纹，即使发生断钉也能从胫骨侧取出。 ２．３内固定材料本组发生断钉的均为直径３．５ｍｍ拉力螺钉，直径４．５ｍｍ螺钉无一断裂，因此我们推断在相同固定时间内直径相对较粗的螺钉断钉率相对较低。可吸收螺钉的早期生物力学性能基本与金属螺钉等同旧１，即早期起到坚强固定，有助于下胫腓韧带修复，而且吸收螺钉避免了二次手术，不仅减轻了患者痛苦，也减轻了患者家属护理负担，节约医疗卫生资源，对于新鲜的单纯下胫腓联 万方数据