消化道出血
一、概念
上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％
二、病因：食管疾病；胃、十二指肠疾病；肝、胆道疾病；胰腺疾病；全身性疾病食管疾病：食管曲张静脉破裂、食管炎、食管溃疡食管癌、贲门黏膜撕裂综合征
胃、十二指肠疾病：急性糜烂性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃动脉硬化、胃血管发育不良
肝、胆道疾病：肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道
寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。
胰腺疾病：胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌
1.全身性疾病
血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化
血液疾病：白血病、再障、ITP
尿毒症
结缔组织病：SLE
急性感染
应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等
急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎
三、最常见的病因：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌
四、临床表现：呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象呕血、黑便
1、是上消化道出血的特征性表现
2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度
3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块
4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
失血性周围循环衰竭
1、是上消化道大出血最重要的临床表现
2、程度随出血量多少而异
3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态；
4、老年人死亡率高
发热
1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天；
2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高
3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
血象
1、失血性贫血，正细胞正色素性
2、出血3-4小时以上才出现贫血；
3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；
4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常：
与下消化道出血鉴别
鉴别要点上消化道出血下消化道出血
既往史多曾有溃疡病肝胆疾患或呕血史多有下腹部疼痛及排便异常病史或
便血史
出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，中、下腹不适或下坠，欲排大便恶心
出血方式: 呕血伴柏油样便血便血，无呕血
便血特点：柏油样便，稠或成形，无血块暗红或鲜红，稀不成形，大量出血时
可有血块
失血量估计
大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml
黑便：出血量＞50ml
呕血：出血量＞250ml
出血量＜500ml 无症状（或轻头晕、口渴）、血压无变、脉率稍快＜100次/分、血色素不降低
出血量500-1500ml、心悸、尿少、晕厥、血压＜100mmhg、脉率＞100次/分、血色素70-100g/l
出血量＞1500ml休克、＜80mmhg、脉率＞120次/分、血色素＜70g/l
出血是否停止的判断
1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，
2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善
3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高
4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止
出血的病因的诊断
黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血---肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血
反复规律性腹痛、黑便或呕血---消化性溃疡并出血
剧烈恶心呕吐后呕出鲜血---食管贲门撕裂症
厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡渣样---胃癌
寒战、发热、黄疸或胆道病史---胆道出血
治疗
一、一般治疗
二、病情观察
三、补充血容量
四、止血
1、药物止血
2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血
一般治疗
1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅
2、监测血压、脉搏
3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能
病情观察
1、呕血与黑便情况
2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况
3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量
4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮
5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护
补充血容量
1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压
2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量
3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l
4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病
5、补液量根据失血量决定
6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
止血药物
一、常规止血药物
去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.
凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入
3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩
4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用
5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物
二、抑酸药
1、H2受体拮抗剂
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
2、质子泵抑制剂
奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑
PH对止血过程的影响
止血过程为高度PH敏感性反应酸性环境不利止血
PH7.0 止血反应正常
PH6.8以下止血反应异常
PH6.0以下血小板解聚凝血时间延长
PH5.4以下血小板不能聚集及凝血
PH4.0以下纤维蛋白血栓溶解
三、降门脉压药
1、血管收缩药---垂体后叶素、加压素
2、血管扩张药---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定
3、生长抑素---善宁、施它宁
4、心得安
器械治疗
1、三腔二囊管
2、TIPS
3、内镜下治疗
经内镜药物喷洒；电凝微波激光止血；内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入
气囊压迫止血
优点:止血确实
缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高
三腔二囊管的应用
三腔压迫是比较古老的方法，对食管及脉曲张出血非常有效，而沿用至今。其适应症为门脉高压症，食管胃底静脉曲张发生呕血的患者，使用应主意的事项及操作步骤：
选择气囊完整、坚韧的三腔二囊管头端有注水吸引管。辨认食管及胃囊开口。试注气与胃攮中约150---250ml,注气后与水银血压计接连时应达50mmHg的压力酒精纱布擦试插孔部分后，头端涂以消毒石蜡油，准备牵拉带
小心自鼻孔插入三腔管至距门齿55cm深度，胃囊中充气，夹闭或抓紧开口，向外拉紧三腔管至有弹性回缩力为止，固定三腔管至面颊部或一250---500g重垂牵引
如胃囊充气后不在呕血，可不必充气入胃囊管，如有出血需在充气入胃囊管
可自中间胃管做胃内抽吸或胃内注药
如三腔气囊充压迫后出血停止，可每隔24小时放松牵拉并抽出囊中气体，但忽拔出三腔管，1--2小时候再充气牵拉，若出血指针消失，48或72小时可考虑拔管
拔管时先去除牵拉，给患者服用石蜡油两口，稍后片刻，拔出时先向内管关少许，感觉无粘连固定时，缓慢拔出三腔管
拔管后观察血压，脉搏及出血情况，至稳定为止，如在出血还可在使用三腔管压迫
内镜治疗：
硬化剂注射
皮圈套扎
硬化剂注射+皮圈套扎
并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等
优点:止血确实；可有效防止早期再出血；是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段
上消化道出血的护理问题
1、消化道出血与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关
2、肝性脑病与消化道出血后氨中毒有关
3、有感染的危险与肠道内积血有关
4、生活自理能力缺陷与失血后头晕、乏力、心悸有关
恐惧与出血有关
护理措施
1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧
2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配
3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食
4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。
5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血
红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡
6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血
7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量
8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应
注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护
9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护
食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理
1.饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后1~2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血
2.用药护理：⑴遵医嘱给予降低门脉压力的药物：垂体后叶素、酚妥拉明、普奈洛尔等。⑵注意药物副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛尔对心动过缓、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血压偏低时禁用
3.三（四）腔二囊管的应用与护理：略、、、
4.协助医师行内镜下局部注射法止血或经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血
上消化道出血的健康教育
1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。
2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。
3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。
4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。
做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。
上消化道出血规范
上消化道出血（丙级） 中西医概述 西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。 中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。 中西医结合诊疗的原则 对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。 中西医结合诊断规范 中医辨证诊断规范 1.脾虚不摄证 主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。 2.胃中积热证 主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。 3.肝火犯胃证 主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。 4.肝胃虚寒证 主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。 5.气血两虚证 主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。 西医诊断规范 1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。如果出血量大，可引起恶心、呕血，如果血液在胃内滞留时间短，呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色；如果血液在胃中停留时间长，氧合血红蛋白受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若末呕出，便排入肠道，形成黑便或柏油样便，出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。 2.上腹疼痛及不适感：大多数溃疡病患者出血前上腹疼痛、发作或加剧，而出血后往往疼痛减轻或消失。
上消化道出血的原因
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 上消化道出血的原因 长正常成人食管长 25~30cm ，全长经过颈、胸、腹，门齿至贲门为40cm ，有三个生理性狭窄： 咽和食管交界处是第一个狭窄，距门齿15cm，既能防止食物吸入气管，又能防止空气进入胃；气管分叉水平是第二个狭窄部位，距离门齿，既能防止食物吸入气管，又能防止空气进入胃；气管分叉水平是第二个狭窄部位，距离门齿 25cm，是食管癌和异物滞留嵌顿的好发部位；膈食管裂孔处是第三个狭窄处，距门齿，是食管癌和异物滞留嵌顿的好发部位；膈食管裂孔处是第三个狭窄处，距门齿 37~40cm，能防止胃内容物逆流入食管内。 ，能防止胃内容物逆流入食管内。 UICC （国际联合抗癌组织，1987 年）提议食管分年）提议食管分 4 段： 从门齿开始，起始于颈段环状软骨，终止于胸腔入口（段： 从门齿开始，起始于颈段环状软骨，终止于胸腔入口（15~18cm）；上胸段： 起始于胸腔入口，向下终止于气管分叉（）；上胸段： 起始于胸腔入口，向下终止于气管分叉（18~24cm ）；中胸段：起始于气管分叉，向下终止于第8 胸椎水平（胸椎水平（24~32cm ）；下胸段： 起始于第 8 胸椎水平，向下终止于食管胃连接处（胸椎水平，向 1 / 17
下终止于食管胃连接处（32~40cm ）。 食管的动脉和静脉伴行，门静脉系统接收胃冠状静脉血液，后者接收下胸段与腹段静脉汇合以后的血液；腹段食管动脉由胃左动脉供应。 由胃左静脉及其分支导致食管的动脉和静脉伴行，门静脉系统接收胃冠状静脉血液，后者接收下胸段与腹段静脉汇合以后的血液；腹段食管动脉由胃左动脉供应。 由胃左静脉及其分支导致 EV 达达 60% [3] 。 胃是整个消化道最膨大部分，在中度充盈时（成人胃）平均长。 胃是整个消化道最膨大部分，在中度充盈时（成人胃）平均长25~30cm（胃底至胃大弯下端），（胃底至胃大弯下端），1500ml 是其常规容量，自下而上可分为幽门部、胃体部、胃底部、贲门部。 腹腔动脉发出胃左是其常规容量，自下而上可分为幽门部、胃体部、胃底部、贲门部。 腹腔动脉发出胃左 A. 、肝 A. 、脾 A.三个分支供应胃的血液供应： 食管下三个分支供应胃的血液供应： 食管下 1/3 和胃右上部由胃左动脉供血；胃右下部由肝A. 发出的胃右A. 供血；胃底由脾A. 发出的胃短A. 和胃网膜左A.供血；胃大弯下部由肝供血；胃大弯下部由肝 A. 分支胃十二指肠 A. 延伸的胃网膜右 A.供血；胃网膜左供血；胃网膜左 A. 供应胃大弯上部血液。
上消化道出血诊治流程
上消化道出血诊治流程 出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌e应激性溃疡4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查） 长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板： 1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入Q12H泵完，云南红药2片tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳
酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素 临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查, 脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病） 反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查HB ，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否， 输血前：定血型配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质， 肺结核咯血诊治流程 咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3
消化道出血的介入治疗
消化道出血得介入治疗 第一节概况 消化道出血就是消化系统病变常见得临床症状之一，而血管造影对消化道出血得诊断与治疗非常有效。消化道以十二指肠悬韧带（treitz韧带）为界分为上消化道与下消化道。对消化道出血得诊断，通过临床病史分析、实验室检查、影像学检查与器械检查，大多能明确诊断。但仍有一部分病人虽经各种检查，却不能发现出血得原因与出血部位，无法进行有效得治疗。对这部分病人，作选择性腹部动脉血管造影则十分必要，选择性血管造影不但可显示造影剂外渗得直接征象，同时也显示出病灶，包括血管丰富得隐匿性病灶，经综合分析最终选择外科、内科或介入治疗得最佳方案，控制病情。经导管内灌注血管收缩药物或栓塞治疗方法安全简便，疗效迅速可靠，往往达到立竿见影得作用。 第二节消化道出血得诊断 一、病因 消化道出血常见得病因有：胃溃疡、十二指肠溃疡、出血性胃炎或其它炎症性疾病，肿瘤 性病变，憩室、息肉，胃肠道手术后，吻合口溃疡与肿瘤，门脉高压所致静脉曲张出血，凝血机制不良，血管发育异常如动静脉血管畸形、结肠血管扩张症等；医源性出血主要包括内窥镜行息肉切除活检术与内窥镜胆总管括约肌切开术、肝脏或胆道手术、活检与肝脏得介入操作后得胆道出血等。 二、临床表现 临床表现与出血部位与单位时间内得出血量有关。可以表现为隐匿性便血，慢性出血或急性大出血。出血量大时，除了呕血与黑便，病人可有头晕、出冷汗、血压下降、心率加快、脉搏细速等表现。 三、影像学诊断 （一）消化道钡剂检查 这就是常规得检查方法，主要显示消化道管腔形态及粘膜皱襞表面情况，但对于粘膜下病变与肠道壁内得血管性病变，钡剂造影检查常常就是阴性得。通常在急性消化道出血患者不宜作消化道钡剂检查。上消化道内窥镜及结肠镜检查，可以发现一部分出血得原因与明确出血部位，并且常可行相应得治疗。 （二）同位素静脉扫描 同位素静脉扫描可检出0、1ml/min得消化道出血，其敏感性为45%～90%，可大致了解出血得部位，准确定位仍较困难。经导管在靶动脉内注入同位素可明显提高本方法得敏感性与准确性。 （三）选择性动脉造影
上消化道出血应急预案流程图
急性消化道大出血患者的应急预案及流程【抢救流程】 上消化道大出血 卧床休息，头侧一边 立即通知值班医生 建立静脉通道、实施各种输血、输液及各种止血治疗 清除血迹、污物 保持呼吸道通畅 观察病情变化 做好心理准备 准确记录出入量 待病情平稳后，对原发病实施诊治
【应急预案】 （一）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。 （二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量〉1000ml，心率〉120/min，血压〈80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。（三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。 （四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 （五）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4o C，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min 后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 （六）严密观察病情变化：大出血期间每15～ 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。 （七）注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。 （八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。 必要时给予氧气吸入。 （九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。 （十）患者大出血期间，应严禁禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。 做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家
各种原因引起的上消化道出血
肝硬化上消化道出血是什么原因? 肝硬化发展到一定程度的时候，就会出现消化道出血这种情况，这样也对身体造成更大的危害，专家指出，这往往也是导致死亡的重要原因，所以大家要关注这个问题了，下面让大家来听听专家的介绍。 1、食道胃底静脉曲张是肝硬化上消化道出血的最主要原因。肝硬化患者常常伴有门静脉高压，所以较易出现食道胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞时可加剧门静脉高压，导致已曲张的食道、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血。 第一、患者的皮肤表现 早期肝硬化患者面部皮肤表现为，脸部渐渐失去光泽和弹性，皮肤变得干燥、粗糙，出现黝黑肤色，眼圈周围灰暗尤其明显，有像熊猫眼。肝硬化皮肤暗沉是咋回事?还有的患者颜面部或鼻尖部出现细小的毛细血管扩张，像纤维状的网络。 第二、皮肤症状说明 患者的这种病症表现在肝硬化早期就会有所表现，甚至慢性肝炎患者也有这样的症状。如果肝炎患者出现的这一症状，说明肝部遭到了进一步的损伤，此时实施及时有效的治疗方法，能够有效防止肝硬化的发生。 第三、内分泌功能紊乱 慢性肝病患者内分泌功能紊乱是肝硬化患者皮肤变暗的原因。它会影响色素代谢，使色素在皮肤沉积，同时又由于肝硬化患者肾上腺功能减退，肝脏不能正常代谢垂体前叶所分泌的黑色素细胞刺激素，就会促使黑色素分泌增加。 肝硬化上消化道出血是什么原因?肝硬化患者如果出现消化道出血的情况，那么看看是不是胃肠粘膜糜烂，这是其中一个原因，也希望大家发生疾病后，一定要及早进行检查和治疗，切勿大意对待，以免产生严重后果来不及施治。 尿毒症并发上消化道出血原因 1.尿毒症患者常合并胃炎 研究发现尿毒症合并上消化道出血最常见的病因为胃炎。这可能与服用对胃肠黏膜有损害的药物有关，如:阿司匹林、泼尼松、非甾体类抗炎药、铁剂等有关。尿毒症时，胃泌素的灭活和排泄减少，胃泌素水平升高，兴奋壁细胞，胃酸分泌增加，破坏胃黏膜屏障，上消化道出血的危险性进一步增加。 2.尿毒症患者尿素氮、肌酐、胃泌素升高 本研究发现尿毒症合并上消化道出血患者血尿素氮、肌酐、胃泌素水平比无上消化道出血合并症尿毒症患者高。出血可能是尿毒症合并上消化道出血患者血尿素氮、肌酐水平升高的原因之一。 3.尿毒症患者钙磷代谢紊乱
2012上消化道出血(医学必看试题带详细解析答案).
237．上消化道出血 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．黑便的出现一般说明出血量应大于 A．20～30ml B．30～40ml C．50ml D．100ml E．200ml 正确答案:C 2．消化性大出血是指几小时内出血量多于 A．500ml B．750ml C．1000ml D．1250ml E．1500ml 正确答案:C 3．关于上消化道出血的描述，下列哪一项不正确 A．大量出血后可出现肠源性氮质血症 B．大量出血后，在1～2个小时内血红蛋白与红细胞压积不下降 C．大量出血后，白细胞可有明显升高
D．通过对呕血与黑便的定量测定，可准确判断出血量E．消化道出血后的贫血属于正细胞正色素性 解题思路正确答案:D 显性出现不是估计出血量的可靠指标。 4．上消化道大量出血伴有呕血，提示胃内储血量为A．＞100ml B．＞150ml C．＞200ml D．＞250ml E．＞500ml 正确答案:D 5．诊断消化性溃疡出血最可靠的方法是 A．胃液分析 B．钡餐透视 C．粪便隐血试验 D．早期胃镜检查 E．询问病史 正确答案:D 6．下列哪种消化性溃疡最易发生出血 A．十二指肠球部溃疡 B．十二指肠球后溃疡
C．胃小弯溃疡 D．幽门管溃疡 E．复合性溃疡 正确答案:B 7．消化道大出血是指短时期内出血量多于A．500ml B．750ml C．1000ml D．1500ml E．2000ml 正确答案:C 8．确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是A．胃液分析 B．钡餐透视 C．便隐血试验 D．早期胃镜检查 E．询问病史 正确答案:D 9．粪便隐血试验阳性，提示每天出血量为A．50ml B．30ml
+急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 中国医师协会急诊医师分会 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（８０％～９０％） 急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ） （５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等［１］。 成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０万～１８０／１ ０万［２］，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工
作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。本共识不是强制性标准，也不能
急性上消化道出血急救
北京军区总医院周荣斌 写在课前的话 上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？ 一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% —40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。 急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比
较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。 二、上消化道出血概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。 上消化道出血为发生于Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。
上消化道出血应急预案流程图
。 急性消化道大出血患者的应急预案及流程【抢救流程】 上消化道大出 卧床休息，头侧一 立即通知值班医 建立静脉通道、实施各种输血、输液及各种止血治 清除血迹、污 保持呼吸道通 观察病情变 做好心理准备 准确记录出入量 待病情平稳后，对原发病实施诊治
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上消化道出血的诊断
上消化道出血的诊断 (一)上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪与失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断,但必须注意以下情况: 1.排除消化道以外的出血因素 (1)排除来自呼吸道的出血:咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 (2)排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问与局部检查。 (3)排除进食引起的黑粪:如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 2.判断上消化道还就是下消化道出血呕血提示上消化道出血,黑粪大多来自上消化道出血,而血便大多来自下消化道出血。但就是,上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便,此时如不伴呕血,常难与下消化道出血鉴别,应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用,因为胃液无血亦不能除外上消化道出血,这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血,如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪,这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后,再行下消化道出血的有关检查(详见本章第二节)。 (二)出血严重程度的估计与周围循环状态的判断 据研究,成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性,每日出血量50～100ml 可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml,可出现全身症状,如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标就是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现,而周围循环衰竭又就是急性大出血导致死亡的直接原因。因此,对急性消化道大出血患者,应将对周围循环状态的有关检查放在首位,并据此作出相应的紧急处理。血压与心率就是关键指标,需进行动态观察,综合其她相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于15～20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分),已提示血容量明显不足,就是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态,属严重大量出血,需积极抢救。 应该指出,呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助,但由于出血大部分积存于胃肠道,且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便,因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外,患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出来,且还受到出血前有无贫血存在的影响,因此也只能供估计出血量的参考。 (三)出血就是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗,可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。 (四)出血的病因 过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索,但确诊出血的原因与部位需
上消化道出血查房记录
护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：2016-1-9 主持人：moumou 主讲人：上海中医药大学实习护生** 参与人员：上海中医药大学实习护生***.**** 患者一般资料： 姓名：张某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血 简要病史： 患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单 日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止 日期 2016-1-3 排便异 常，黑便， 与上消化 道出血有 关。患者5天内 黑便消失。 1.评估患者黑便的质 量、原因、持续时间。 2.监测患者24小时液体 出入量，意识状态， 生命体征，HB计数， 血细胞比容等各指标 以了解出血是否停 止。 3.患者需禁食1~3天， 向患者以及家属解释 关于禁食的意义，并 做好口腔护理。 4.黑便时，保持肛周皮 肤清洁，防止感染， 保持床单位的清洁、 患者主诉连 续3天解黄 色成形变一 次。 2016-1-8
干燥。 5.遵医嘱给予补充液体 和止血药物，并观察其用药的效果。 2016-1-3 体温过 高：与出 血坏死组 织吸收有 关。患者体温3 天内逐渐 恢复正常。 1.评估体温异常的原因 及程度。 2. 遵医嘱给与物理降 温。并密切观察体温 的变化，每4 小时测 患者体温。 3.遵医嘱给予静脉输液 以补充水分、营养物 质。 4.及时更换床单、被套 及患者病衣病裤，注 意保暖，保持清洁干 燥。 6.必要时遵医嘱给与药 物降温。 患者体温下 降到37°以 下，自觉良 好。 2016-1-6 2016-1-4 睡眠形态 紊乱：与 环境改变 有关。患者3日内 睡眠时间 可达到6-7 小时。 1.评估患者睡眠形态紊 乱的原因和程度。 2.提供有利于病人入睡 的休息环境，避免大 声喧哗，保持病室整 洁，安静,关闭门窗， 拉上幕帘等，减少刺 激。 3.做好入院宣教，给患 者介绍病室环境制度 及相关医护人员，让 患者尽快地进入角 色，熟悉环境和周围 病友，让病人通过相 互交流，减轻心理负 担和压力，消除陌生 感。 4.睡前可听轻音乐，放 松心情。 5.必要时遵医嘱用药， 注意疗效。 患者主诉睡 眠质量改 善，可达到6 小时左右。 2016-1-7
消化道出血
一、概念 上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％ 二、病因：食管疾病；胃、十二指肠疾病；肝、胆道疾病；胰腺疾病；全身性疾病食管疾病：食管曲张静脉破裂、食管炎、食管溃疡食管癌、贲门黏膜撕裂综合征 胃、十二指肠疾病：急性糜烂性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃动脉硬化、胃血管发育不良 肝、胆道疾病：肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道
寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 胰腺疾病：胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌 1.全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化 血液疾病：白血病、再障、ITP 尿毒症 结缔组织病：SLE 急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎 三、最常见的病因：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌 四、临床表现：呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象呕血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高 发热 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 血象 1、失血性贫血，正细胞正色素性 2、出血3-4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常： 与下消化道出血鉴别
上消化道出血抢救流程_Microsoft_Word_文档
上消化道出血抢救流程 1、一般处理 （1）绝对卧床休息，禁食、保持呼吸道通畅； （2）观察，主要观察呕血、黑便次数，性状及颜色； （3）吸氧，观察生命体征； （4）迅速建立静脉通道； （5）非曲静脉出血患者予以鼻胃管引流观察出血情况。 2、输血、输液。补充血容量，纠正休克，保证肾脏灌流 （1）输液：酌情补充血容量（葡萄糖盐水、右旋糖酐及706代血浆等）； （2）输血指征为：收缩压<90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg，血红蛋<50--70g/L，Hct<25％，心率>120次／分。（3）充分输血、输液后血压仍不能恢复，应注意有无酸中毒，并给予多巴胺升高血压。 3、抑酸、止血 （1）PPI制剂静滴，必要时大剂量PPI药物使用，提高胃pH值有利于止血； （2）门脉高压引起的曲静脉破裂出血使用降低门脉压的药物，如生长抑素及其类似物、垂体后叶素、特利加压素； （3）肝硬化食管下段胃底静脉曲破裂大出血可考虑采用三腔二囊管压迫止血； （4）镜下止血； （5）酌情使用局部止血药物胃灌注，如白药、凝血酶、去甲肾上腺素等。 （6）肝硬化上消化道出血应同时预防和治疗肝昏迷。 4、密切观察病情，防止再出血及时评价治疗效果，必要时中转手术治疗
上消化道大出血考试题 一、A1型题 1．上消化道是指：D A 贲门以上的消化道 B 幽门以上的消化道 C 十二指肠乳头以上的消化道 D Treitz韧带以上的消化道 E 空肠上段以上的消化道 2．急性上消化道大出血是指短时间出血量超过多少毫升：C A 500 B 750 C 1000 D 1250 E 1500 3．上消化道出血最常见的病因是：A A 消化性溃疡 B 急性糜烂性胃炎 C 胃癌 D 贲门粘膜撕裂综合征 E 胃底-食道静脉曲破裂出血 4．下列哪种消化性溃疡最易并发出血：B A 十二指肠球部溃疡
急性上消化道出血的处理流程及评估
急性上消化道出血的处理流程及评估 概述? 急性上消化道出血（UGIB）是消化道常见急症之一。2013 年英国统计成年人 UGIB 年发病率约为 100/10 万 -180/10 万。死亡率约 2%~%。国内外已发表多个相关指南及共识意见，消化科医生对此病的诊治也相当熟悉。此前，国内发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》及《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》对于指导临床诊疗起到重要的指导作用。 但是，由于部分 UGIB 患者病情危重，临床上需要迅速对病情及预后做出正确评估，并制定一套规范的急救流程。为此，中国医师协会急诊医师分会于今年 10 月发布了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，提出一整套急性 UGIB 病情评估与急救流程。 同月，澳大利亚 Austin 医院的 Robertson 教授等也在 GIE 杂志上发表的研究，详尽地比较了几种评估 UGIB 预后的评分系统。下面为大家详细介绍。 急诊诊治流程的提出 在「急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识」（以下简称「共识」）中，首次提出了急性UGIB 的诊治流程。其着重点为病情评估、稳定循环、初始药物治疗。临床上可根据该流程对 UGIB 患者进行评估、治疗和管理。在流程中首先对患者进行危险性分层，高危患者在救治中需要分阶段进行紧急评估、二次评估、三次评估，每次评估后根据具体病情分别给予紧急处理、临床治疗及治疗方案的再调整。 1.?早期危险分层? 患者就诊后首先进行早期危险分层。高危因素包括：年龄 >60 岁；休克、体位性低血压；意识障碍加重；急性消化性溃疡出血；食管胃底静态曲张破裂出血；恶性肿瘤出血；合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血。 2. 紧急评估与紧急处理? 高危患者随即进行紧急评估。紧急评估的内容包括：意识状态评估、气道、呼吸、循环。根据评估的结果指导紧急处置：通畅气道、辅助呼吸、液体复苏、输血等初期的急救措施。共识中提出早期经验性联合用药 PPI+ 生长抑素适用于大多数患者，高度怀疑静脉曲张出血时联用血管升压素 + 广谱抗生素。 3. 二次评估与急诊治疗? 当高危患者解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，进行二次评估（全面评估）。内容包括全面的病史采集、全面查体、必要的辅助检查。通过此次评估，对病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。二次评估指导急诊临床治疗。临床
急性上消化道出血应急预案与流程(建议收藏)
急性上消化道出血应急预案与流程 （一）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路。（二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆.如患者继续出血，出血量〉1000ml,心率〉120/min，血压〈80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷,说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。.。.。.。文档交流 (三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等.如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。。.。.。.文档交流 （四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速,防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。.。.。..文档交流 （五) 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4oC,一次灌注250ml,然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者,可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素)，30min后抽出，每小时1次,可根据出血程度的改善,逐渐减少频度，直至出血停止.。。。。.。文档交流 （六）严密观察病情变化：大出血期间每15~ 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。。.。..。文档交流 （七) 注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次
出血.。。.。。.文档交流 （八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物.呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。 (九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。。.。。。。文档交流 （一十）患者大出血期间，应严禁禁食,出血停止后,可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理...。.。。文档交流 （一十一）做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感.听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。.。..。。文档交流 文档交流感谢聆听
上消化道出血诊疗规范
上消化道出血诊疗规范 【病史采集】 1．病因： （1）溃疡病出血; （2)门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血； （3)应激性溃疡出血； （4)肿瘤出血; （5)胆道出血。 （6）其它少见原因，如Mallory—weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。 2．病史: （1)仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主;过去有无类似呕血和黑便史。 (2）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。 （3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。 （4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。 （5）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。 （6)过去或这次发病后作过哪些检查和治疗,检查的结果及治疗效果如何。 （7)有无手术史及术后诊断。 【体格检查】 1．注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染,有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝掌。 2．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温. 3．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。 4．疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处转移。 【辅助检查】 1．实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。 2．Ｘ线检查：胸部透视或拍片，食管、胃钡餐检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。 3．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。 4．三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血,无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分析： 1．判断出血部位。 2．估计出血量。 3．分析出血原因. 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）一般处理：
病例讨论-上消化道出血
一病历特点： 患者张XX，男，15岁，以“排黑便4次，历5天”为主诉于2010年11月12日 11:00步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便，量约20ml，无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前4天再次排少量成形黑便，量约20ml。3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，未见胆汁，排少量成形黑便，量约30ml，就诊于**医院，查生化示：尿素 8.1mmol/L，血淀粉酶正常；心电图示：1.窦性心动过速，HR 为130次/分；2.不定型室内传导阻滞。予补液等对症治疗（具体不详）后，腹痛有所好转，无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量成形黑便，量约30ml。入院前1天就诊于我院急诊，查血常规示：WBC 11.5×10^9/L，Ne 63.5%，HGB 73g/L，PLT 230×10^9/L。予奥西康、止血敏静滴，吉福士口服处理后腹痛缓解，无再排黑便。入院前1小时复查血常规示：WBC 9.8×10^9/L，Ne 41.9%，HGB 66g/L，PLT 224×10^9/L。为进一步诊治，急诊拟"上消化道出血？"收入院。入院体检：T 38℃，P 128次/分，R 22次/分，BP 120/67mmHg，神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白，无黄染及出血点，锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、胃肠蠕动波。全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，墨氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3次/分。直肠指诊未触及包块，指套退出无染血。双下肢无水肿。入院诊断：消化道出血待查，中度贫血，发热待查。 二病例分析： 章**主治医师分析病历示：患者为青少年男性，排黑便4次，历时5天，查体可见贫血外观，心率快，左上腹压痛，血常规示HB降至66g/l，则消化道出血、中度贫血诊断可成立。入院时考虑患者上消化道出血原因考虑：1.消化性溃疡：为消化道出血常见病因，患者年龄轻，无其他疾病史，需考虑改病可能性大。可行胃镜协助诊断。2.急性胃黏膜病变：患者发病前无用药时，无精神应激史，该病可能性小。3.消化系肿瘤：患者年龄轻，起病急，无明显消瘦、发热等肿瘤恶病质表现，该病可能性小，可查胃镜及肿瘤标志物协诊。4.食管胃底静脉曲张：患者无乙肝病史，无腹水、蜘蛛痣、肝掌，该病可能性小，可行胃镜排除。诊疗计划：完善各项检查，予制酸、止血、营养支持等治疗，申请急输血，并备血，患者血色素低、心率快，出血量较大，若保守治疗效果不佳，可行急诊胃镜检查。现在我们结合该病历复习下上消化道出血。 三、疾病讲授：上消化道出血 定义：上消化道出血是指自食道起始部至十二指肠屈氏(Treih)韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠及Treih韧带以上的空肠、胰腺、胆道的出血，以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠的出血。 成人上消化道出血的常见病 （1）最常见病：消化性溃疡(十二措肠球部溃疡、胃溃疡)；食管静脉曲张破裂(肝硬化)；胃癌、食管癌；急性胃粘膜病变；食管责门粘膜撕裂伤综合症。 （2）次常见病：出血性胃炎、糜烂性胃炎；食管炎；术后吻合口溃疡；胃、食管、十二指肠息肉；食管溃疡；Dieuldoy病；残胃癌、残胃炎；十二指肠壶腹癌；十二指肠乳头癌；白血病；血小板减少性紫癜；流行性出血热；钩端螺旋体病；胆道出血等。 （3）少见病：如Crohn病食管炎；Barrett食管；血友病；过敏性紫癜等。 临床表现：1.呕血与黑粪：一般来说幽门以下出血易致黑粪，而幽门以上出血常为呕血。但如出血量少，血液在胃内末引起恶心、呕吐，则全部自下排出呈黑粪。反之，如出血量大，在幽门以下的血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血。有黑粪病例可无呕血，但有呕血的病人，均有黑粪。呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。