鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书_复制

上海奈姿医疗美容门诊部

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鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书

术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。

一禁忌证

患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。尤其是有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。

二医疗风险

（一）一般风险：

1 手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，鼻部手术位于鼻孔旁，易被污染，引起感染使手术失败的风险较大。

2 受医学发展水平所限，手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，以免因医患认知差异而发生争议。正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但未必消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4手术有损伤重要神经、血管等风险。手术后有血肿和感染的风险。术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。需注意保持伤口干洁

5植入假体，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。若有异常应及时就医。排异反应是个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。

6 植入假体的产地：材料：品牌：

（二）特殊风险：

1 假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊、处理或去除，以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。

3 隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的风险。术前鼻部有歪斜的患者，隆鼻术未必能予以纠正。若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，院方可免费手术纠正。

4 隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，假体也会有松动。

5 鼻尖不宜隆起过高，否则日久有使鼻尖局部皮肤渐薄、顶出和穿出的风险；

6 隆鼻后的手术修整，可先取出假体，日后再重新置入。立即放置假体有术后假体松动或外型欠佳风险。

7 鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔整形手术后，有轻度不对称，不平整或偏斜风险。

8 驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷、不对称、歪斜的可能，严重者甚至有鼻骨塌陷的风险。

9 歪鼻手术后可能会复发，鼻中隔偏曲矫正手术也有纠正不完全的可能，鼻中隔手术有发生感染、出血和鼻中隔穿孔的风险。

10 鼻部软骨移植有感染和不存活的风险。软骨移植后有部分吸收、远期变形的风险，有再次手术可能。

11 肋软骨移植后有鼻部易歪斜、日后易弯曲变形的风险。

12 取肋软骨有气胸风险，有需用胸腔闭式引流，甚至手术修补可能。取耳软骨有造成耳部结构变形可能。

13 取耳后筋膜组织有面神经损伤风险。取臀沟筋膜组织有瘘管、窦道形成风险。

14 使用膨体（膨体聚四氟乙烯e-PTFE）假体隆鼻后，一旦出现外形不佳或身体对材料不适应等情况很难被取出的，有移植物残留可能。若想再次隆鼻，一般需要在取出假体的三个月后再进行；

16 注射隆鼻的注射物无法彻底清除，可能需多次清除手术，手术也有鼻部塌陷、变形、感染、坏死风险；15 注射不可吸收材料（爱贝芙、纤维素、液体硅胶、羟基磷灰石、聚丙烯酰胺水凝胶等）进行的隆鼻需谨慎，有排异的风险，且无法完全取出，常需反复手术清除，甚至导致鼻部外形的破坏。

16 注射填充剂（例如玻尿酸等）隆鼻，有变形风险，有鼻背渐宽的症状，偶有血管栓塞、局部皮肤坏死甚至眼球失明等严重风险。

三注意事项

1 未满18岁、无或限制行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。

2 患者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

四院方承诺

1 尊重患者隐私权，未经患方同意不对外披露患者病情及病历资料，不将患者资料用于广告和商业用途。

2 院方承诺所使用的假体、器械等均经过政府有关部门的批准。

五就医者或其监护人承诺

1 向院方如实告知患者个人情况及既往病史，并严格遵守医嘱，否则自行承担由此产生的不良后果。

2 患方理解和接受手术前后的摄影，同意医方将影像用于学术交流、发表论文、科研和教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。上海奈姿医疗美容门诊部S h a n g h a i N a i z i m e d i c a l c o s m e t o l o g y c l i n i c 鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书

患者签字 __________________________________ 年 _____ 月 _____ 日单位：上海奈姿医疗美容门诊部

医师签字 ______________________

____________ 年 _____ 月 _____ 日

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存

上睑下垂矫正术手术知情同意书

丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。

美容整形手术知情同意书

美容整形手术知情同意书科室编号_________ 1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。 2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。 4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。 5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。 6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。 7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。 8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。 ___________________________________________________________________________________ 特殊情况说明： 1、参照附录________________________________________________________________之条款。 2、其它：

耳整形技术知情同意书

耳整形术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下耳整形术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2)术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，例如面神经等 4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，需要长期换药； 5)术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术； 6)脑并发症：脑血管意外、癫痫； 7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 8)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 9)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞； 10)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 11)水电解质平衡紊乱； 12)术后肺部感染，成人呼吸窘迫综合症（ARDS）； 13)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。 14)其他目前无法预料的风险和并发症。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

(完整word版)美容整形外科手术知情同意书

保定现代女子医院美容整形外科手术知情同意书患者性别年龄身份证号码住院日期病案号床位婚姻状况术前形态：（附照片）临床诊断：治疗目的：手术方案：麻醉方案：本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；

3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。患者/法定监护人/委托代理人/签名（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分

整形术前知情同意书

整形术前知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：一、整形手术禁忌证。严重精神异常。严重心理障碍。严重心、肺、肾功能不全。严重血液病。注射部位感染。妊娠期和哺乳期等。二、微整形需知 1. A 型BOTOX 的疗效通常为6 个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9 个月至 2 年，若想保持疗效，需再次使用； 2. 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效； 3. 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失； 4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应； 5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失； 6. 其他：三、整形手术注意事项 1. 受术者必须为具有完全行为能力的人； 2. 受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理； 3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责； 4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。四、医生承诺 1. 医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料； 2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；五、受术者承诺 1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果； 2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果； 3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗六、本次接受的整形项目 1、 2、 3、

眼部美容手术术前告知暨知情同意书

眼部美容手术术前告知暨知情同意书姓名_______________________ 性别________ 年龄_______ 门诊号码____________________ 联系电话____________ 地址______________________________________________________ 诊断________________手术名称__________________________________________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下一。禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。二。医疗风险（一）一般风险 1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。 3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险 1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。 2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。 3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。 4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。 5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。 6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。 7.轻度上睑下垂着，虽可行重睑术，但效果欠佳，较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑。 8.上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期需每天使用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。因两眼病情的不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，严重者需二次手术修整。 9.眼袋矫治术后可有一段时间轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。 10.眼袋矫治术后，因多种因素缘故，下睑切口、形态等会有一定程度不对称。 11.眼袋矫治术后，下睑可能会稍凹陷，下睑眼轮匝肌的宽度和厚度也可能不对称。 12.重睑成形术、眼袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹。 13.内眦赘皮矫治术后的瘢痕可能因无法隐蔽而较明显，两侧也会有不对称的风险。 14.眉部瘢痕、纹眉后外观不佳和眉形不佳而进行的眉部整形手术会留有瘢痕，被切除的眉毛不会再生，上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽。

上九美容知情同意书

医疗机构保存上海市医疗美容质量控制中心推荐（第二版）眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之乡，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：一禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。二医疗风险（一）一般风险： 1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常状况，应及时就医治疗。 2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。 3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。（二）特殊风险：眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称； 1 重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失； (3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险; (4)轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑; (5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折; (6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然: (7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择; (8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能; (9)重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。 2 上睑下垂整形术 (1)因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且够不自然; (2)上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致兔膜炎甚至失明。 3 睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术 (1)术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复;

美容整形外科手术知情同意书

美容整形外科手术知情同意书姓名性别年龄身份证号码电话有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1．虽然医师尽丁最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3．术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4．患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5．手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存； 6．人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：

1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕； 3．切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，故不能保证术后没有瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4．手术中采用的各种组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5．局部皮肤的色素沉着；我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。顾客签名：日期：年月日时分本人自愿签署本文书

鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书_复制

上海奈姿医疗美容门诊部 S h a n g h a i N a i z i m e d i c a l c o s m e t o l o g y c l i n i c 鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。一禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。尤其是有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。二医疗风险（一）一般风险： 1 手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，鼻部手术位于鼻孔旁，易被污染，引起感染使手术失败的风险较大。 2 受医学发展水平所限，手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，以免因医患认知差异而发生争议。正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。 3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但未必消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4手术有损伤重要神经、血管等风险。手术后有血肿和感染的风险。术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。需注意保持伤口干洁 5植入假体，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。若有异常应及时就医。排异反应是个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。 6 植入假体的产地：材料：品牌：（二）特殊风险： 1 假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊、处理或去除，以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。 3 隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的风险。术前鼻部有歪斜的患者，隆鼻术未必能予以纠正。若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，院方可免费手术纠正。 4 隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，假体也会有松动。 5 鼻尖不宜隆起过高，否则日久有使鼻尖局部皮肤渐薄、顶出和穿出的风险； 6 隆鼻后的手术修整，可先取出假体，日后再重新置入。立即放置假体有术后假体松动或外型欠佳风险。 7 鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔整形手术后，有轻度不对称，不平整或偏斜风险。 8 驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷、不对称、歪斜的可能，严重者甚至有鼻骨塌陷的风险。 9 歪鼻手术后可能会复发，鼻中隔偏曲矫正手术也有纠正不完全的可能，鼻中隔手术有发生感染、出血和鼻中隔穿孔的风险。 10 鼻部软骨移植有感染和不存活的风险。软骨移植后有部分吸收、远期变形的风险，有再次手术可能。 11 肋软骨移植后有鼻部易歪斜、日后易弯曲变形的风险。 12 取肋软骨有气胸风险，有需用胸腔闭式引流，甚至手术修补可能。取耳软骨有造成耳部结构变形可能。

脂肪整形术及腹壁整形术术前告知暨知情同意书

脂肪整形术及腹壁整形术术前告知暨知情同意书根据（医疗美一客务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，要取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：一、禁忌症严重精神异常，严里心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、医疗风险（一）一般风险医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便的到有效治疗。受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，手术效果不一定能满足就医者的要求，也可能出现不理想或并发症的情况，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就医者于手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生.术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者瘢痕会在一年左右变淡，但极个别就医者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。有手术都位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样（一般情况1-3个月，个别可半年到一年以上），就医者应严格遵守医嘱（包含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应及时到医院就医，以便进一步处理；就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生。否则后果自负。手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存。我院医生有权选作学术交流等资料使用；人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等完全达到一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，如出血、感染、形志不佳等，如有发生患者不得以此为理由提出财偿、纠纷、但我院医生将尽力处置。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血、血肿，能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感突：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕 3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕，疤痕增生的程度细者写钱状、极少数可能1一2厘米甚至更大与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医帅能够人为控制，所以在此特别说明。（二）特殊风险抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，甚至永久存在一定程度的不平整和不对称，一年后会逐渐好转。手术后抽吸部位因瘢痕反应会有硬结或皮下肿块，半年后会逐渐好转。脂肪抽吸后，会有短时瘀斑、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常（如麻木）。术后可能发生皮下积液、出血较多、血肿、皮肤缺血环死、脂肪液化、感染、慢性疼痛、两侧不对称、瘢痕等。手术有发生严重并发症的风险，如脂肪栓塞、静脉栓塞、内脏损伤、ARDS、麻醉意外等，甚至危及生命。脂肪填充术后短期内会显得臃肿，但数月内填入的脂防会吸收50%-70％，日久可能反而显得不足，有时需多次填充方能满足要求。脂肪填充术后可能发生脂肪液化、感染、伤口延期愈合、皮下结节v填充的脂肪不均匀或两侧不对称等。腹壁整形术有切口脂防液化、血肿、感染、皮瓣坏死、伤口裂开等风险，腹部感觉可能麻木

整形美容医院自体脂肪整形术术前告知暨知情同意书

整形美容医院脂肪整形术及腹壁整形术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医本人或其他监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下: 一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、医疗风险 ⑴一般风险 1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2、受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于个人审美观念不同，及时手术成功，就医者扔可能认为效果不理想，故请术前就医者与医师应进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事情发生。 3、术后手术部位荟留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者的瘢痕会在一年左右消退，个别就医者又出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4、术后肿胀时间较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者组织代用品产地：材料品牌其他 ⑵特殊风险 1、抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，甚至永久存在一定程度的不平整和不对称，一年后会逐渐好转。 2、手术后抽吸部位因瘢痕反应会有硬结或皮下肿块，半年后会逐渐好转。 3、脂肪抽吸后，会有短时瘀斑、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常（如麻木）。 4、手术后可能发生皮下积液、出血较多、血肿、皮肤缺血坏死、脂肪液化、感染慢性疼痛、两侧不对称、瘢痕等。 5、术后有发生严重并发症的风险，如脂肪栓塞、静脉栓塞、内脏损伤、ARDS、麻醉意外等、甚至危及生命。 6、脂肪填充术后填充后短期内会显得臃肿，但数月内填入的脂肪会被吸收50%~70%，日久可能反而显得不足，有时需多次填充范能满足需求。 7、脂肪填充术后可能发生脂肪液化、感染、伤口延期愈合、皮下结节、填充的脂肪不均匀或两侧不对称等。 8、腹壁整形术有切口脂肪液化、血肿、感染、皮瓣坏死、伤口开裂等风险，腹部感觉可能麻木或迟钝，腹部切口愈合后会留下较大瘢痕。 9、腹壁整形术会挤压腹部，使横隔上抬，心肺受压，故有心肺功能不全或年龄过大者可能不能适应该手术。 10、手术后若不适当运动，有静脉栓塞的风险。 11、手术要将脐孔移位或再造，手术后会留下瘢痕和脐孔形态变化。 12、其他三、注意事项 1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应有其监护人陪同就医。

皮瓣手术知情同意书Word版

***医院骨科皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)根据术中情况变更术式或内固定方式。 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带及尿管并发症出现。 7)输液及输血反应，严重者可危及生命。 8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、

术前知情同意书(手足外科)

精品文档术前诊断: 拟行治疗方案: —手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知的和无法预见的原因，本手术可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1大量出血； 2、损伤组织器官； 3、病灶（腱鞘囊肿、内生软骨瘤等）无法切除和不能全部切除； 4、术中因解剖位置及关系变异更改术式； 5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合； 6、由于手术创伤引起其它脏器功能不全； 7、术后可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术； 8危重病人术后需转入ICU监护治疗； 9、一期截肢不彻底； 10、由于手术创伤引起其它脏器功能不全； 11术中视情况改变手术方式； 12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，需二期手术治疗； 13、术后皮瓣坏死，伤口继续感染等 14、术后皮肤因损伤严重或自身原因引起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植皮、皮瓣修复等）； 15、术后皮瓣因拉扯或打褶使皮瓣血供欠佳引起皮瓣感染或坏死，需行二次手术； 16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳； 17、小儿骨骺损伤，影响骨质发育。 18、其他：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。 19、术中根据情况改变如：无再植条件，行残端修整术。医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。主治医师： ________ 上级医师：________ 日期：_______ 年—月—日 ~~通过医务人员的详细解释,我已对该手术方法的性质、目的、危险性、必要性和出现医疗风险的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊有了充分了解，并对其中疑问得到了经治医师的解答，经慎重考虑，现自主选择 ____________________________ （同意或不同意）已拟定的手术方案。患者或代理人（关系： ________ ）签字： _________ 时间：___年____ 月日

手术前知情同意书的制度

手术前知情同意制度 1、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署《手术知情及手术同意书》。 2、手术知情同意制度包括两方面内容： 2.1知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代医疗方案、手术适应症、手术并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。 2.2同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。 3、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表等方法，一般应告知患者如下信息： 3.1手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。 3.2肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。 3.3术前应向患者或授权委托人充分说明适用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 3.4术后康复过程中可能发生的问题及并发症。 3.5预计需要支付的费用。 4、对患方履行知情同意人员的要求： 4.1由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。

4.2患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。 4.3对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的授权委托人代为行使知情同意权。 4.4在下列情况下，可由患者的授权委托人代为行使知情同意权： 4.4.1患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由授权委托人代为行使知情同意； 4.4.2患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由授权委托人代为行使知情同意权； 4.4.3授权委托人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任； 4.4.4患者以授权的方式指定授权委托人，并由双方（患者和授权委托人）按医院规定在授权书上签名。该授权委托人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。 5、对术前履行知情同意的时限要求：患者、近亲属、授权委托人需在术前24小时内签订患者授权委托书、手术知情同意书，并在病程或术前小结中体现。 6、履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、

唇部整形知情同意书

唇部整形美容手术知情同意书姓名：____________ 性别:____ 年龄：______ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及月经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果，由就医者负责。二、医疗风险就医者须知与承诺就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同的情况有所不同，就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。 1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5、就医者理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。（2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。（3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。（4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。（5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

整形美容医院隆颏(隆下巴)整形手术知情同意书

你的整形美容医院隆颏整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。意外情况： 1、麻醉意外； 2、邻近器官的创伤； 3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。一般并发症： 1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反映的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 2、手术后切口积液、血肿、感染； 3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。 1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。手术相关并发症： 1、隆颏手术后手术切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。 2、假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿，渗出，假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。3、手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手

美容整形外科手术知情同意书

美容整形外科手术知情同意书 Last updated at 10:00 am on 25th December 2020

手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕； 3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。患者/法定监护人/委托代理人/签名（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分

鼻整形手术同意书

鼻整形手术同意书文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

鼻整形手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：治疗建议：在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括：及相应风险后，患者选择在麻醉下行。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担； 3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等

不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担； 5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6）手术由多名医师共同完成。 7) 因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情况停止手术，改变手术治疗方案等。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2)感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。 3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。 5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。