中山麻醉常规：第八篇椎管内麻醉常规

第八篇椎管内麻醉常规

椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。

一.蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。

1.适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间

<3小时。

2.禁忌证

蛛网膜下腔阻滞的禁忌证

绝对禁忌证相对禁忌证

病人拒绝中枢神经系病变

穿刺部位有炎症脊柱外伤骨折

难以纠正的低血容量穿刺有困难

脊柱解剖异常无法放置操作体位

颅内高压不合作或手术时间难预

料

出凝血功能异常

3.术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会

遇到困难。

4.蛛网膜下腔阻滞分类

1）局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；

2）给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜

下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。

6.穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡

因7.5~15 mg稀释至3?5 ml注入。

7.常用药物及最大剂量

8.不同比重药液的配置方法

(1)重比重液：在局麻药中加入50%的葡萄糖0.1~0.2ml ,用脑脊液稀释至3?4ml，使葡萄糖的浓度低于5%;

(2)等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3?4ml;

(3)轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3?4ml。

(4)在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10 ,如吗啡0.1~0.2mg;缩血管药物如麻黄碱30mg

9.影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素

(1)药物用量

(2)药液比重

(3)病人体位

(4)局麻药弥散性与穿透性

(5)穿刺部位

(6)注射容积与速率

(7)穿刺针斜口的方向

(8)病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。

10.麻醉管理

(1)穿刺前先开放静脉；

(2)阻滞平面低于T io可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；

(3)准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；

(4)血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。平面超过T4易出现低血压和心动过缓。处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5?6 mg心动过缓可静注阿托品0.3?0.5 mg ;

(5)呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；

(6)恶心呕吐常见原因有麻醉平面过咼造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；

(7)手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。送病人回病房时应注意血压，防治体位性低血压，并及时随访感觉与运动完全消退时间。

(8)如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网

膜下腔阻滞。

11.术后并发症

术后头痛头痛发生与穿刺针穿破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流

失有关。

预防

(1)头痛发生与硬膜穿破后遗留的孔径大小，脑脊液流失的多少有关。使用25G穿刺针后头痛发生率仅1?2%

(2)提高一次穿刺成功率；

(3)尽量选用旁正中进针，使硬膜与蛛网膜针孔不在同一垂直线, 利于相互覆盖，圭寸住穿刺孔。

治疗

(1)向病人说明一般于1?2周内可自愈；

(2)卧床休息；

(3)饮用可口可乐1.25升/天

(4)苯甲酸钠咖啡因500 mg+林格氏液1000 ml静注每日一次连续3?5天；

(5)口服镇静镇痛药，如地西泮10 mg t.i.d ，哌替啶50 mg

i.m prn ;

(6)自体血液(15ml)填充，一般无此必要。

三.硬膜外阻滞

是目前国内常用的麻醉方法之一，主要用于胸壁、腰背、腹部、

下肢及会阴部手术。也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。

操作步骤

1.穿刺针：17G穿刺针；

2.病人体位：多采用左侧卧位，使棘突间隙有足够的分离，保

持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当；

3.常见手术穿刺点的选择

部位手术穿刺间隙(向上置管)

胸内食道、肺T7—8复合全麻

上腹部胆道、胃、肝、脾和胰T8 —9 或T9—10

中腹部小肠、结肠、乙状结肠T10—11

下腹部阑尾切除T10—11

腰部肾、肾上腺、输尿管上段T10—11

经腹会阴直肠癌T10 —11 加L_3 —4

盆腔全子宫L2 —3 或L_3— 4

下肢L_2 —3 或_3— 4

会阴肛门会阴部手术L4-5或骶管

全麻复合硬膜外阻滞时，穿刺点应选择胸段，有利于肠蠕动的恢复。

4.穿刺术一般采用旁正中穿刺法。必须强调无菌操作和不接触

技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。

(1)在下一个棘突的上缘，离正中纵线1?1.5 cm处，用1%」多卡因作皮

丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；

(2)用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。

按原试探的方向进针到黄韧带(用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感)，继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙；

(3)取出针芯。用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力

已经消失，证实穿刺成功。

(4)将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为4?7cm若置管不顺需将导管退

出时，应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管，以防导管切断；

(5)严禁用空气注射法测试穿刺针是否进入硬膜外腔。

5.常用局麻药常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，

药液内加肾上腺素1:20万浓度。

(1)利多卡因一般用1.5?2%浓度，起效时间5?8分钟。作用维持时间约1?1.5小时。

(2)丁卡因0.25% —0.3%浓度，起效时间10?20分钟，维持时间1.5?2小时；

(3)布比卡因一般用0.375~0.5%浓度，起效时间7?10分钟，维持时间3.5小时；

(4)1%利多卡因与0.15?0.2%丁卡因混合液，起效类似利多卡

因，维持时间1.5?2小时。所有局麻药用于硬膜外阻滞时，其维持

时间较神经阻滞为短；

6.麻醉管理

(1)硬膜外腔注药前应先开放静脉；

(2)给药方法硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞在用药的容积和

剂量大3~ 5倍。如将如此大量的药物误入蛛网膜下腔，必将产生严重后果，因此不论单次或连续均必须采用试验剂量与分次给药方式。第一次剂量为3~5 ml，观察5~7分钟，若无蛛网膜下腔阻滞表现，则每间隔5分钟注药3~5 ml。试验剂量与追加剂量的和称首次总量或初量。此后一般1 ~

1.5小时再次追加局麻药，剂量为初量的1/2?1/3 ;

(3)测试麻醉平面注试验剂量后若无蛛网膜下腔阻滞症状，多

数仅有轻度感觉减退，而无完全的阻滞平面，因此不必过多地对病人测试。

随着用药量增加，一般于10~ 15分钟才会出现较完全的平面，依此调节用药初量。若平面出现早而完全，常提示药液散布广，应酌减用药量。测试阻滞平面时不应暗示病人。麻醉阻滞完全，预计效果良好才能开始消毒、手术；

(4)影响阻滞范围的因素

a)局麻药的容积大，浓度高则阻滞范围广；

b)穿刺间隙：胸段比腰段扩散广；

c)导管插入的深度和方向；

d)注药的方式：一次集中注入则麻醉范围较广，分次小量注入

则范围小；

e)注药速度和病人体位；

f)老年、动脉硬化、产妇、失水、体质差的病人较健康者阻滞

范围广。