内分泌科案例分析试题

一、患者女性，56岁，因胸闷、心慌、怕冷、乏力入院，查看其反应迟钝、表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤粗糙、毛发及眉毛稀少。实验室检查示：血TSH升高，T3、T4降低。询问其于6年前行甲状腺瘤切除术后，一直未复查甲状腺功能检查，未服用药物治疗。

（1）请写出患者最可能的医疗诊断。

（2）请写出主要的护理诊断及护理措施。

参考答案：（1）甲状腺功能减退症.

（2）护理诊断：一、自我形象紊乱：自我形象紊乱与疾病引起身体外形改变有关。

二、活动无耐力：活动无耐力与物质代谢加快、蛋白质分解增加等因素有关。

三、知识缺乏：缺乏有关药物治疗方面的知识。

四、潜在并发症：甲减危象。

护理措施：

1.病情观察检测生命体征及病情变化，注意有无甲减危象的诱发因素，能识别甲减危

象的常见表现，如体温降低、呼吸减慢、心动过缓、嗜睡等。

2.一般护理指导病人避免受寒等诱发因素，保持环境温暖、舒适，指导病人适时增加

衣服、被褥等。

3.对症护理应注意保温，必要时使用空调，使室温在22~23°C范围，但一般不主张

加温处理。保持呼吸道通畅，吸氧等。

4.用药护理准备好治疗药品及抢救物品，建立静脉通道，遵医嘱及时准确的使用甲状

腺激素、糖皮质激素等药物，配合对症、支持治疗。替代治疗无论何种甲减，均需TH 替代，永久性者需终身服用。目前应用较多的TH，一般首选左甲状腺素（L-T4），替代宜从小量开始，每2~3个月增加剂量一次，直至达到最好效果，用药期间宜检测甲状腺功能，以血THS稳定在正常范围为佳。

5.心理护理应加强与病人及家属之间的心理沟通，鼓励病人表达自己的心理感受，告

知病人积极配合治疗，努力提高病人的自信心，并争取家属的心理支持。

二、患者女性，46岁，2个月前因爱人患胃癌去世精神受到刺激极大，近三周发现心慌、怕热，排便次数增多每日4～5次，软便，消瘦，夜间多梦，易醒。体检双侧甲状腺明显弥漫、对称肿大，质软，心率110次/分，律齐，肺腹（-），身高160cm，体重45公斤。查血总T3、T4测定明显增高。

（1）请写出最可能的医疗诊断？

（2）写出主要护理诊断及护理措施？

参考答案：（1）甲状腺功能亢进症.

（2）护理诊断：

营养失调：低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关

睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关

知识缺乏：缺乏疾病防治知识

护理措施：

(1)饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。增加进餐次

数，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纤维食物；避免富含碘盐食物；避免兴奋性

饮料；保证入量，多饮水。

(2)休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺激刺激.

(3)健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的

意义；合理安排生活，保证充足营养，避免过度劳累、精神刺激、感染等；教

育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等，有情况及时就诊。

三、患者女性,24 岁, 计算机程序员, 近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院, 查体:T37.8 ℃,P100 次/min,R22 次/min,BP120/70mmHg，身高170cm, 体重45kg, 神志清, 左眼突出明显, 眼睑常不能闭合，有眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、视物模糊与复视。甲状腺II度对称性弥漫性肿大，左上极有轻度震颤及血管杂音, 双肺( 一), 心率100 次/mim, 律齐, 未闻及杂音。腹（—）。双手、舌细震颤。测甲功示:FT3↑,FT4↑、TSH测不出, 血TSAb( 十) 、TRAb(+) ,初步诊断为: 甲状腺功能亢进症伴重症浸润性突眼,Graves 病。

(1) 该患者突眼的主要护理措施。

(2) 入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗, 护士应作用药指导的主要内容。

参考答案：（1）1.配戴有色眼镜，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；复视者带单侧眼罩.

2.经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼.

3.睡眠或休息时抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿.

4.指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛.

5. 眼睛不要过于疲劳，尤其是不要长时间注视电脑屏幕。

6. 着重饮食营养之均衡，宜食富含糖类、蛋白质、维生素、低盐饮食，禁食浓茶、咖啡等兴奋性饮料。少食用过咸之食物以免水份滞留体内而使眼突加剧，不超量进食含碘量过高之食物(如海带、紫菜等)以免引起甲状腺功能异常。

7.避免过度劳累，放松心情，不要让自己有过多或过高之压力，睡眠充足，少至挤拥的公共场所以免感染病毒或细菌，这些都可预防免疫系统失调而使病情复发或恶化。

（2）病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项：

1）用药后6~8周症状明显改善，逐渐减量，维持达1~1.5年

2）注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数，如白细胞小于3.0×10 9/L或中性粒细胞小

于1.5×10 9/L应考虑停药.

四、患者男性，50岁.于1998年6月始感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进.2周后出现低热，体重下降，突眼，经医院门诊各项有关检查诊断为甲状腺功能亢进症，予以硫脲类药物治疗，症状渐趋好转.同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝，次日出现恶心、呕吐，烦躁不安，心动过速，高热、出汗，即急诊入院.护理体检：T39.6℃，P 138次/min，R 30次/min，BP 100/60mmHg.神清，紧张貌，巩膜无黄染.甲状腺肿大，眼球突出，两肺（－），心律齐，HR 138次/min，心尖部有收缩期H级杂音，第一心音增强，腹部（－），神经系统（－）.请问：

（1）目前患者发生了什么情况？是什么原因而诱发？

（2）该患的护理诊断有哪些？

（3）如何进行抢救配合？

参考答案：（1）目前患者发生了甲状腺危象，因精神刺激而诱发.

（2）护理诊断：①营养失调：低于机体需要量与机体代谢率增高而消化吸收障碍有关；

②焦虑：与甲状腺的毒性作用有关；③睡眠型态紊乱：与甲状腺的毒性作用致交感神经兴奋性增高有关；④个人应对无效：与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高有关；⑤自我形象紊乱：与甲亢所致突眼、甲状腺肿大有关.

（3）抢救配合：

①建立静脉通路，遵医嘱及时准确地使用治疗药物；

②吸氧，保持呼吸道通畅；

③物理降温，予酒精擦浴或冰块降温；

④躁动不安者，应使用床栏以保护病人的安全；

⑤严密观察生命体征，神志、尿量及24h出入量、水与电解质变化，注意有无黄疸等；

⑥及时准确记录特护单.

五、杨某，男性，50岁，干部，身高?172cm，体重?80kg?。患者诉6天前晚上饮酒后，午夜突然发生左足跖趾关节肿痛，惊醒后难以入睡，局部?灼热红肿，伴活动障碍。今为明确诊?断，遂来我院。?体检：?T?37.8℃?，左足跖趾关节周围皮肤红肿，?皮温升高，压痛伴活动障碍。?辅助检查：?血常规：血白细胞计数?9.9*109/L?中性粒细胞百分比?79%；?尿常规：未见血尿、蛋白尿、细菌；?左足X线：受累关节可见非特征性软组织肿胀，未见关节面骨质缺损。

（1）请写出患者最可能的医疗诊断。

（2）请写出主要的护理诊断及护理措施。

参考答案：（1）痛风

（2）护理诊断：①疼痛：与尿酸盐结晶、沉积在左足引起炎症反应有关。

②潜在并发症：消化性溃疡、胃肠道反应（主要为药物的副作用）。

③知识缺乏。

护理措施：

1、一般护理：关节疼痛时卧床休息，疼痛缓解3日后开始恢复活动。发作时避免关节负重，抬高患肢，可局部冷敷，24小时后可行热敷、理疗、保暖，可减少疼痛。

2、饮食护理：在急性发作时应选用无嘌呤食物，如脱脂奶、鸡蛋、植物油等，或选用低嘌呤食物如富强粉面包、饼干、稻米饭、蔬菜、水果等。全天液体摄量应在3000m1以上，两餐之间可用碳酸氢钠类液体。禁食高嘌呤食物，如动物肝、肾、胰、脑、鱼类、禽类，及花生、干豆、全麦、龙须菜、蘑菇、菠菜。要多食偏碱性食物。

3．心理护理告知患者此病为慢性疾病，饮食是控制疾病的要点，保持各关节功能位，维持最大限度的自理是最终目标。

4.用药护理：秋水仙碱可迅速缓解急性发作，有恶心、腹泻等胃肠道反应。告知患者药物的副作用。

六、男60岁口渴、多饮、多尿半年加重乏力1周。发病以来体重减轻10kg。其母亲曾患有糖尿病已病故。查体血压140/85mmHg身高170cm。体态胖神智清心、肺、腹无异常。化验尿常规蛋白（+）、尿糖（+++）、酮体（-）、镜检未见红、白细胞。空腹血糖8.1mmol/L餐后2小时血糖13.5mmol/L。

（1）请写出患者的医疗诊断。

（2）请写出其饮食的注意事项。

参考答案：（1）糖尿病

（2）1）、严格定时进食.对于使用胰岛素或口服降糖药物的病人尤应注意.

2）、控制饮食的关键在于控制总热量.凡增加一种食物时应同时减去另一种食物.忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏等含胆固醇高的食物.限制饮酒，每天食盐﹤6g

3）、严格限制各种甜食，病人需甜食时，可用食用代糖品.若偶发低血糖时，可立即饮糖水或吃少量糖果，若经常出现低血糖者，应报告医师，调整饮食或药物.

4）、病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖.

5）、保持大便通畅、多食含纤维素高的食物，每日饮食中食用纤维含量﹥40g为宜.

6）、每周定期测体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤.如果体重改变＞2㎏，应报告医师.

七、2型糖尿病患者，体态肥胖，“三多一少”症状不太明显，血糖偏高，长期采用饮食控制和口服降血糖药物治疗，但血糖仍高.今告知其加用运动疗法，

（1）请写出运动疗法的意义。

（2）糖尿病病人运动时的注意事项？

参考答案：（1）运动可增加糖的利用，增强外周组织对胰岛素的敏感性；运动可促进脂肪分解，有利于减轻体重；运动还可以增强心肺功能、增强体力以及调整病人的精神、情绪状态。（2）①并发急性感染及其他严重的急慢性并发症时不宜运动或慎重安排运动；②根据病人年龄、病情、兴趣等安排不同的有氧运动，如做操、慢跑、快走、游泳等；③运动开始的时间应选在餐后1h后为宜，空腹运动易引起低血糖反应；④对于运动持续时间，每次可持续约30-60分钟，T1DM病人运动持续时间不宜过长，T2DM尤其是伴肥胖症者可适当延长运动时间，有助于减肥；⑤运动强度一般以运动时的心率来衡量，以不感到明显疲劳为宜，约为每分钟心率=170-年龄，T1DM病人运动量不宜过大；⑥在运动中出现饥饿感、心慌、头昏、乏力、出冷汗等，常提示低血糖反应，应立即停止活动并进食。

八、男，52岁，身高180cm，体重60公斤，三个月来口渴多饮，多尿，易饿多食，消瘦乏力，来医院就诊，家族史：其父患糖尿病，查空腹血糖9.2mmol/L，空腹尿糖+++，餐后2小时血糖16.5mmol/L，医生确诊为Ⅱ型糖尿病，并给予制定饮食计划，医嘱口服阿卡波糖0.5g每日三次。

（1）请写出阿卡波糖的服用方法。

（2）请问口服降糖药的分类及常用药举例。

参考答案：（1）与第一口饭嚼服。

（2）

九、张先生，55岁.有2型糖尿病病史10年，经饮食控制、运动、口服降糖药治疗，效果不理想.今日开始加用胰岛素治疗

（1）请写出胰岛素治疗的适应症。

（2）简述胰岛素治疗的护理要点。

参考答案：（1）①T1DM;②T2DM经饮食、口服降糖药治疗未获得良好控制者；③糖尿病急性并发症及重症感染；④较严重的糖尿病慢性并发症；⑤应激情况如急性心肌梗死、脑血管意外、手术、妊娠及分娩者。

（2）1)未开启的胰岛素应于2-8℃保存，不能冷，避免剧烈晃动。使用中的胰岛素在室温下(25℃以下)保存不超过30天。

2)普通胰岛素一般于饭前30分皮下注射，但超短效胰岛素如门冬胰岛素(诺和锐)，赖辅胰岛(优泌乐)于餐前5分钟注射。

3)可选择上臂、大腿前外侧、臀部、腹部(脐周围5CM内不注射)等处皮下注射，需轮换注射部位，再次注射点相隔两横指宽。

4)预混胰岛素使用前应充分摇匀，如需将短效与长效胰岛素混合使用应先抽取短效胰岛素后再抽取长效胰岛素并充分混匀。

5)密切观察不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏等，及时发现及时处理。

6)使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化。

十、男性患者，54岁，因多渴、多吃、多尿及体重下降2月余，为明确诊断，入院查尿糖（+），进一步查空腹血糖为7.2mmol／L，餐后2h血糖16.3mmol／L，诊断为2型糖尿病，责任护士对患者进行护理评估，护理诊断中的一项为“知识缺乏”，请写出其护理措施？

参考答案：

1.病情观察主要是对DM的监测，如体重指数、血压、血糖等，应指导病人正确操作血糖计，测血糖时，应测空腹、三餐后2小时及睡前的各个时点的血糖，检查期间依病情而定，可3天至一个月不等。此外，可每3个月查糖化血红蛋白（HbA1c），每半年查眼底及24h 尿白蛋白等，以早期发现有无DM并发症的发生。

2.对症护理评估病人的文化背景以及对DM基本知识的了解或掌握程度；有针对性的、可采用不同的方式向病人讲解DM的基本知识，告知病人积极参加治疗，可以预防或延缓DM并发症的发生和发展。

3.用药护理

⑴口服降糖药护理指导病人服药方法，如磺脲类药宜在餐前约半小时服用；而双类药物主要不良反应是恶心等胃肠道反应。

⑵胰岛素治疗护理指导病人正确使用胰岛素。胰岛素多采用皮下注射法，短效胰岛素还可静脉给药。应教会病人胰岛素注射技术。

十一、男70岁，患糖尿病10年，一直按饮食计划进餐，口服格列美脲4mg，每次餐前半小时服用，血糖控制尚好，近一周咳嗽吐黄痰，纳差、乏力，家属认为是糖尿病治疗不佳，嘱病人一定按时服药。半天来病人昏迷急诊入院。查体：意识不清，角膜反射存在，心率110次/分，化验检查血糖2.1mmol/L，尿糖阴性。

（1）请问患者此时的病情变化是什么？

（2）写出该患者的急救措施。

参考答案：（1）低血糖症。

（2）a、一旦确定为低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。患者病情重，神志不清，应立即给予静注50%葡萄糖40-60 mL，或静滴10%葡萄糖液。b、开始10%葡萄糖静滴几分钟后应用血糖仪监测血糖，以后要反复多次测血糖，调整静滴速率以维持正常血糖水平。c、如病人清醒后血糖小于3.8毫mmol/L者，应迅速补充含碳水化合物的食物，如半杯甜果汁、半杯糖水、1汤匙蜂蜜、3～5块饼干、3～4块方糖、2～3块糖果等。10～15分钟后，若症状还未消失可再吃一次。若症状消除，但离下一餐还有1个多小时，则加食一份主食，如1片面包、一个馒头、3至5块饼干等。d、绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，注意误使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。

十二、62岁男性患者，因患糖尿病9年而长期接受胰岛素治疗，尿糖基本控制在+～++.昨晚因多食后，今上午尿糖定性试验为（+++），自行增加了12U胰岛素，1h后突然感到心悸、饥饿、出冷汗，立即测血糖为3.0mmol/L，判断其发生了低血糖反应。

（1）写出低血糖反应的临床表现。

（2）低血糖的可能诱因和对策。

参考答案：（1）肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、性格改变、神志改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。

（2）1.胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。

2.未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。

3.运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄。

4. 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。

十三、患者，女性，40岁。多饮、多食、多尿、血糖增高18年，外院诊断为“糖尿病”予胰岛素治疗。平时饮食控制不佳，不经常随访血糖，一周前因气功治疗而停用胰岛素，三天前病人出现极度口渴、恶心、呕吐，伴乏力、气急、心慌来院急诊。体检：T:36.8℃，P:116次/mim,R:28次/min,BP：140/80mmHg。神清，消瘦，皮肤黏膜干燥，心肺(-)，肝脾未及，神经系统检查无异常发现。实验室检查：WBC：8.9×109/L,血糖26mmol/L，血酮1.96 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮(+++)，CO2-CP13 mmol/L，这PH：7.29。请问：

(1)病人目前最可能发生的紧急情况是什么？依据是什么？

(2)该病人目前的治疗原则有哪些？

(3)应采取哪些紧急护理措施？

参考答案：(1)最可能发生的紧急情况是酮症酸中毒。

依据有：病人有糖尿病史及胰岛素治疗，一周前自行停用胰岛素，目前出现极度口渴、恶心，呕吐，伴乏力、气急、心慌、皮肤黏膜干燥等酮症酸中毒表现。实验室检查示血糖、血酮均增高，尿糖、尿酮强阳性，CO2-CP下降，血PH酸性，均示酮症酸中毒。

(2)治疗原则：大量静脉输液；小剂量胰岛素治疗；纠正电解质及酸碱平衡失调；治疗诱因及防治并发症。

(3)紧急护理措施：

①绝对卧床休息，注意保暖，吸氧。②及时建立两路静脉通路，一路确保输液量和抗生素等的应用，另一路维持小剂量胰岛素的滴注。③及时采血送检，及时准确执行医嘱，根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。④严密观察病人意识状态、瞳孔大小及对光反射、呼吸、血压、心率，观察糖尿病症状有无减轻，皮肤弹性等脱水情况是否纠正，正确记录24小时出入液量。⑤预防压疮和继发感染、昏迷。

十四、患者男性，32岁，吸烟20年，18岁时因多食、多饮、多尿、血糖高诊断为糖尿病，长期口服二甲双胍2片／次，一日3次，同时皮下注射正规胰岛素24u/d，1个月前因血糖正常，尿糖阴性，自行停止注射胰岛素，最近１周来右足趾发红、溃烂。遂来院就诊。

（1）请问该患者的医疗诊断。

（2）简述该并发症的预防及护理措施。

参考答案：（1）1型糖尿病、糖尿病足。

（2）1)足部观察与检查：每天检查病人双足一次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤有无颜色、温度改变及足背动脉搏动情况。

2)保持足部清洁，避免感染：嘱病人勤换鞋袜，每天清洁足部。若足部皮肤干燥，清洁后可涂羊毛蜰，但不可常用，以免皮肤过度浸软。

3)预防外伤：指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤；应选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，袜子以弹性、透气及散热好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物和保持里衬的平整；对有视力障碍的病人，应由他人帮助修剪指甲，指甲应避免修剪得太短，应与脚趾平齐；不要用化学药消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医师诊治，并说明患有糖尿病；冬天使用热水袋、电热毯或烤灯时谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。

4)指导和协助病人采用多种方法促进肢体血液循环。

5)积极控制血糖，说服病人戒烟。

十五、患者因口干多饮10年余，已确诊为糖尿病，入院时头晕、气促，尚能平卧，偶感胸闷，四肢乏力，BP：160/100mmHg，尿素24.51mmol/l↑，肌酐181.4umol/l↑，尿酸916umol/l↑，钠130.2mmol/l↓，钙1.74mmol/l↓。视物稍模糊，眼睑、颜面稍浮肿，双上肢轻度浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿。

（1）请问该患者的医疗诊断。

（2）写出主要护理诊断及护理措施？

参考答案：（1）糖尿病肾病。

（2）1：体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关

1）严格限制水钠摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml，可根据肾小球滤过率来条

件优质蛋白的摄入（1.0/kg*d），如鸡蛋白、牛奶等。一日三餐提供足够的热量，并补充各种维生素。2）每天晨起测量患者体重，观察水肿的消长情况。3）记录24小时出入量，教会患者患者出入量的记录方法和内容，监测尿量的变化。4）遵医嘱使用利尿药，并且密切观察药物的疗效和可能出现的副作用，长期使用利尿剂可出现电解质紊乱，如低钾、低氯血症，应定期监测患者的血电解质。5）告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释限制水钠对水肿消退的重要性。

2：气体交换受损与肺部感染有关

1）嘱患者卧床休息，保持病室空气新鲜，定时开窗通风。2）鼻导管吸氧。3）嘱患者注意保暖，防止受凉，定时监测体温变化。

3：知识缺乏

1）向患者强调合理饮食对本病的重要性，严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则，尤其是蛋白质和糖类的合理摄入以及水钠限制。2）根据病情和活动耐力，进行适当的活动，用于增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。3）定期检查血糖，定期复查肾功能和电解质。4）嘱患者遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。5）遵守糖尿病肾病饮食，多吃新鲜蔬菜及粗粮，严忌肥甘厚腻之品，并按需按量补充优质蛋白质。

6）按时服用降糖药物，积极控制血糖，尽量去除加重肾衰竭的诱因。

4：有感染的危险：病室定期通风消毒，加强生活护理，嘱患者避免去公共场所，避免劳累，做好防寒保暖，避免与呼吸道感染者接触，定时监测体温变化。

5：有受伤的危险与头晕、患者视网膜病变所致的视物模糊有关：嘱患者平日出行时身边必须有家人陪同，行走时注意路面平整，防止跌倒和摔伤。

6：有低血糖的危险：严格监测血糖，随身携带糖果。