2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读
2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读
中山大学孙逸仙纪念医院妇产科
吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋
2012年5月，NCCN对宫颈癌筛查指南进行了更新。现对新指南进行简要介绍和解读。
一、主要更新内容
1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。如果已经对年龄＜21岁女性进行了筛查并发现了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。
2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。
3、对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。
4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。
5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。
6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。
7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择LEEP。
8、增加的其他内容详见下述。
二、概述
年龄推荐筛查方法筛查结果的处理备注
＜21不进行筛查不适合进行HPV
检测，ASC-US者
也不使用HPV检
测
21～29单独细胞学筛
查，每3年1次HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：参
考NCCN或ASCCP指南进行处理
对这一人群进行
筛查不适合用
HPV检测
细胞学阴性或ASC-US但HPV（-）：
3年后再进行细胞学检查
30～65HPV和细胞
学联合筛查，
每5年1次HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：参
考NCCN或ASCCP指南进行处理
一般不推荐单独
使用HPV筛查HPV（+）、细胞学（-），可选择：
①1年后再次复查细胞学和HPV；
②行HPV16或HPV16/18检测：如
HPV16或HPV16/18（+），行阴道镜
检查；如果HPV16或HPV16/18（-），
1年后复查细胞学和HPV
细胞学（-）或ASC-US+HPV（-），5
年后再次联合筛查
单独细胞学筛查，每3年1次HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：参考NCCN或ASCCP指南进行处理
细胞学（-）或HPV（-）的ASC-US：3年后细胞学检查
＞65既往筛查结果
连续阴性时可
终止筛查如果既往有≥CIN2病史，至少进行20年的常规筛查
子宫切除术后的女性不接受筛查宫颈已切除并且
20年内无≥CIN2
病史者可不筛查
HPV疫
苗接种
者
和无接种HPV疫苗者的筛查方式相同
注意：对于任何年龄的女性，不论使用何种方法，筛查都没有必要每年进行一次；单使用细胞学进行筛查时，鳞状上皮内病变的检出率更高，但腺体病变及腺癌的检出率有限，同时进行HPV检测可弥补这一不足。
二、不同细胞学筛查结果的处理
进行宫颈癌细胞学筛查时，使用巴氏涂片法或液基细胞学都是可以接受的，这两种方法的效能相同，但报告筛查结果时均需要使用Bethesda系统中的术语。
1、如果宫颈已有肉眼可见病灶或可疑病灶，可直接活检并行病理学检查，当病变为浸润性宫颈癌时可按照NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理；如果未在病灶中发现浸润性癌灶，可考虑冷刀锥切术或转诊至妇科肿瘤专家或专科就诊。
2、如果细胞学/巴氏涂片标本不满意，可在6～12周后再次检查。如果发现感染性疾病，必要时可进行治疗。
3、如果细胞学/巴氏涂片检查发现癌细胞，当病灶肉眼可见时可直接活检，如果肉眼无法辨别病灶可行诊断性锥切术。
4、筛查结果出现以下情况时建议转诊至妇科肿瘤专科：不典型腺细胞、原位腺癌、妊娠、患者有生育要求但瘤变复发或持续存在。
5、对于年龄＞30岁接受HPV检测和细胞学检查的女性，如果HPV（+）但细胞学检查无异常时，可选的处理方式有：①HPV16或HPV16/18检测（1类证据），检查结果阳性时行阴道镜检查，结果阴性时在1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。②1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。
①和②后续处理方式相同：当复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测结果均为阴性或HPV（-）但细胞学检查结果为ASC-US时，可按照常规筛查方案进行筛查。当HPV（-）但细胞学检查结果为＞ASC-US时，按照相应细胞异常结果的处理方法进行处理。当HPV（+）时，无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。
6、年龄≥21岁的女性，检查结果为ASC-US时，可选的处理方法有三种：①HPV检测（如果可在液基细胞学标本中对HPV进行检测则首选这一方法）。如果HPV（-），则可转为常规筛查，如果HPV（+），则行阴道镜检查。②6个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查结果无异常时，在6个月后再次复查1次细胞学/巴氏涂片，如果再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查。
两次复查结果中，任何1次结果为≥ASC-US，都需要行阴道镜检查。③直接行阴道镜检查。
年龄≥21岁的女性，当检查结果为LSIL、ASC-H或HSIL时，由于HPV检测和重复细胞检查对于严重病变的发现率都不及阴道镜，所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。
在处理异常细胞学结果时，以下问题值得注意：
①FDA批准的HPV检测只针对高危型，低危型HPV检测没有意义。
②年龄＜30岁的女性中，HPV感染率很高，同时自主清除率也很高，因此不应在这一部分人群中进行HPV检测。
③宫颈癌筛查的起始年龄为21岁，应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，其原因是这些女性罹患宫颈癌的风险很低，相反，筛查可能导致不必要的检查和治疗，部分治疗甚至是有害的。如果对年龄＜21岁进行了筛查，应当将患者转诊至有经验的阴道镜医生进行诊疗。
④当细胞学结果为ASC-US且高危型HPV（+），NCCN和ASCCP（美国阴道镜和宫颈病理学会）都不推荐再进行HPV16/18检测，这些患者应当直接接受阴道镜检查。
三、阴道镜检查
NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类，阴道镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价，故需行宫颈管内刮除术（ECC）以明确颈管内情况。对于阴道镜检查不满意的患者，不采用冷冻或激光灼烧进行治疗，原因是这些治疗方法对标本有破坏作用，妨碍明确诊断。
阴道镜检查满意时，对于年龄≥21岁女性，无论细胞学检查如何，出现CIN2或CIN3时，可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗。对于CIN3，如果病理诊断明确，在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术，建议在子宫切除术前行LEEP或CKC，以防止有未发现的跟严重病变。发现微浸润癌时，需要先行CKC以明确评价病变范围。
1、细胞学检查结果为ASC-US、LSIL、HPV16、HPV16/18（+）的患者，接受阴道镜检查且阴道镜图像满意时：①活检结果无异
常或活检为CIN 1时，可在1年后复查HPV或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查结果当HPV（-）时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV（+）时，则需要接受阴道镜检查。如果6个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常，则需要在6个月后再次复查细胞学/巴氏涂片，只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查，如果结果为≥ASC-US时，按照上文中的方案进行处理。②活检结果为CIN2或CIN3时，可行LEEP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。CIN3患者如果病理检查结果无其他高危因素且患者身体条件允许，还可选择全子宫切除术。对于部分CIN2患者，如果患者依从性好、年轻且有生育要求或拒绝治疗，也可在医生的判断下选择随访而不进行进一步治疗。③活检结果为AIS或微浸润时，行诊断性锥切术。推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP。对于这些患者，建议同时行内膜活检。④活检结果为浸润癌时，可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。
2、细胞学结果为ASC-US、LSIL的患者接受阴道镜检查，图像不满意时需要行宫颈活检和宫颈管刮除术（ECC，endocervical curettage）。①如果宫颈活检未发现异常或为CIN1，ECC未发现异常或为CIN1时，可选择在1年后复查HPV检测或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查时当HPV （-）时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV（+）时，则需要接受阴道镜检查。如果6个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常，则需要在6个月后再次复查细胞学/巴氏涂片，只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查，如果结果为≥ASC-US时，则按照上文中的方案进行处理。ECC为CIN2或CIN3时，可行LEEP或CKC。②宫颈活检结果为CIN2或CIN3时，无论是否行ECC，都可直接行LEEP或CKC。活检结果为CIN3时，还可选择全子宫切除术，但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许，如果ECC发现CIN 时，更需要在LEEP或CKC明确诊断后再行全子宫切除术。③活检结果为AIS 或微浸润时，行诊断性锥切术。推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP。对于这些患者，建议同时行内膜活检。④活检结果为浸润癌时，可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。
3、细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、HPV16（+）或HPV16/18（+），阴道镜检查图像满意时：①阴道镜下未见病灶且宫颈活检未见
病变，患者需要接受ECC，如果ECC标本中仍未发现病灶，则需要每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查。如果ECC结果为CIN，则需要行LEEP或CKC以明确诊断。值得注意的是对于ECC结果为CIN1的患者，如果阴道镜前细胞学检查结果为ASC-H，也可选择细胞学/巴氏涂片检查进行随访。②阴道镜下有肉眼可见病灶时，如果患者希望保留生育功能可直接行LEEP，其他患者也可先接受活检。当活检结果无异常或为CIN1时，可每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查；也可直接进行LEEP或CKC以明确诊断。宫颈活检结果为CIN2或CIN3时，无论是否行ECC，都可直接行LEEP或CKC。活检结果为CIN3时，还可选择全子宫切除术，但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许。活检结果为AIS或微浸润时，行诊断性切除术。推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP，建议同时行内膜活检。活检结果为浸润癌时，可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。
4、细胞学检查结果为ASC-H、HSIL阴道镜检查图像不满意时，需要行宫颈活检和/或ECC。
如果为ASC-H，需要行ECC，ECC取得组织中发现病灶时可直接行LEEP或CKC；ECC未发现病灶时，需要使用阴道镜对阴道和外阴情况进行评估，后续处理需要结合阴道镜检查结果，如果镜下可见病灶，患者有生育要求时科直接行LEEP，其他患者则行活检：①活检结果未见异常或为CIN1时，需要每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查，也可直接进行LEEP或CKC以明确诊断。②宫颈活检结果为CIN2或CIN3时，无论是否行ECC，都可直接行LEEP或CKC。活检结果为CIN3时，还可选择全子宫切除术，但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许。③活检结果为AIS或微浸润时，行诊断性锥切术。推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP，建议同时行内膜活检。④活检结果为浸润癌时，可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。
如果为HSIL，则直接行LEEP或CKC。
四、CIN患者治疗后的随访
1、CIN1（无论切缘状态）和切缘阴性的CIN2，3患者，可在术后6月复查细
胞学/巴氏涂片或在术后1年时行HPV检测。复查结果阴性时可进行常规筛查，HPV （+）时行阴道镜检查，细胞学结果为≥ASC-US时，处理方式参照上文。
2、CIN2，3切缘阳性时随访方法共3种：①术后6月复查细胞学/巴氏涂片并行ECC，结果未发现异常时进行常规筛查，细胞学结果为≥ASC-US时，处理方式参照上文。②如果怀疑有浸润，则再次行切除术。③专科医生会诊后可行子宫切除术。
3、如果切缘状态未知或治疗方式为冷冻或激光灼烧，随访方法共3种：①术后6月复查细胞学/巴氏涂片并行ECC，结果未发现异常时进行常规筛查，细胞学结果为≥ASC-US时，处理方式参照上文。
五、细胞学结果为AIS时的处理
由于细胞学取材方法所限，细胞学筛查对于AIS的预防作用有限，这主要与腺体病变常位于宫颈管内有关。由于腺体恶性病变常见于细胞学检查无异常但HPV（+）的患者中，因此，联合使用细胞学和HPV检测进行筛查有助于提高腺体恶性病变的检出率。
如果患者年龄≥35岁或有子宫内膜癌的高危因素（肥胖、使用非拮抗性雌激素、多囊卵巢综合症、使用他莫昔芬、无排卵、遗传性非息肉性结直肠癌综合症），则同时性阴道镜、ECC和内膜活检（无高危因素可不行内膜活检）。如果宫颈活检结果未发现异常或发现CIN、AIS或微浸润，则必须行CKC。之所以只能选择CKC，原因在于CKC可取的较宽的切缘，而这对于腺体病变是极为重要的。六、细胞学结果为AGC时的处理
1、年龄＜35岁且无子宫内膜癌高危因素（肥胖、使用非拮抗性雌激素、多囊卵巢综合症、使用他莫昔芬、无排卵、遗传性非息肉性结直肠癌综合症）。行阴道镜、ECC、HPV检测。
2、年龄≥35岁或有子宫内膜癌高危因素或有异常阴道出血或筛查时发现不典型内膜细胞，应行阴道镜、ECC、HPV检测。
这两组人群的后续处理方式如下：
①如果宫颈活检和ECC都未发现病变且HPV （-），则在1年后复查HPV和细胞学，如果HPV（+）则在6个月后复查HPV和细胞学。复查后只有当HPV和细胞学都无异常时才可按照常规筛查方案进行筛
查。如果细胞学为≥ASC-US或HPV（+），则行阴道镜检查。如果患者未做HPV 检测，则每4～6个月复查1次细胞学直至连续4次阴性才可按照常规筛查方案进行筛查，任何1次细胞学为≥ASC-US时都需要进行阴道镜检查。
如果宫颈活检和ECC都未发现病变，但AGC形态学特点支持癌变、AIS或微浸润，则需要进行CKC。如果宫颈活检未发现异常，ECC结果为CIN、AIS或微浸润，同样需要进行CKC。值得注意的是这两种情况下宜行CKC，该方法有助于取得足够的切缘。
②如果宫颈活检结果为CIN 1且ECC未发现异常，可在1年后复查HPV，也可选择每6个月复查1次细胞学，如果HPV（-）或连续复查细胞学至2次连续结果无异常，可按照常规筛查方案进行筛查。如果HPV （+）或细胞学结果为≥ASC-US，则行阴道镜检查。
如果宫颈活检结果为CIN 1且ECC为CIN、AIS或微浸润，则需行CKC。
③如果宫颈活检结果为CIN 2或CIN 3，当ECC 未发现异常时可行CKC或LEEP，如果ECC发现CIN、AIS或微浸润，只可选择CKC。
七、CKC或LEEP术后随访
如果CKC或LEEP术后发现AIS或微浸润，后续处理需要参考切缘状态和患者的生育要求。
1、如果切缘阴性且患者有生育要求，需要在术后每6个月复查1次细胞学/巴氏涂片直至患者接受子宫切除术，此外建议患者转诊至妇科肿瘤专科并在完成生育后切除子宫。
2、如果切缘阴性且患者无生育要求，强烈建议患者接受子宫切除术。
3、如果切缘阳性且患者有生育要求，可再次行锥切术，建议这些患者转到专科进行就诊，强烈建议在完成生育后切除子宫。
4、如果切缘阳性且患者无生育要求，则直接行子宫切除术，术前需要行CKC以排除浸润性肿瘤。
之所以强烈要求AIS患者在完成生育后行子宫切除术，其主要原因是宫颈，锥切术对AIS的治疗效果十分有限，锥切除术后AIS残留的发生率可达30%。
八、子宫内膜活检后的处理
1、活检未发现异常时，如果无法解释AGC的来源，则可行阴道B超以评价子宫内膜厚度。
2、内膜活检结果为增生过长时，可考虑诊刮术或行激素治疗。
3、内膜活检结果为不典型增生时，可考虑诊刮术或建议患者到妇科肿瘤专科就诊。
4、内膜活检发现浸润性肿瘤时，可按照相应NCCN指南进行处理。
5、内膜活检标本不满意时，可考虑诊刮术，对于绝经后女性，如果无法解释AGC的来源，则可考虑行阴道B超以评价子宫内膜厚度。
九、2001年Bethesda系统
1、标本类型
●需要说明标本术语常规涂片（如巴氏涂片）、液基细胞学标本还是其他标本。
2、标本质量
●描述标本质量的满意度（说明有无观察到宫颈转化区及其他指标，如血污、炎症等）
●描述标本质量的不满意度（需要注明原因）
标本无法处理（注明具体原因）；
标本可处理，但无法对上皮细胞的异常状态进行评价（注明具体原因）；
3、结果和结果解释
①未发现上皮病变（如果未发现瘤变，需要在细胞学检查报告单的结果部分说明这一结果并指出有无发现微生物以及其他非肿瘤性改变）
●微生物
滴虫性阴道炎
真菌，形态学符合念珠菌
细菌性阴道炎
细菌形态符合放线菌
细胞改变符合单纯疱疹病毒
●其他非肿瘤性改变（选择性报告）
反应性细胞改变
-炎症（包括典型修复）
-放疗
-宫内节育器（IUD）
子宫切除术后腺体细胞
萎缩
●其他
腺体细胞（年龄≥40岁）（需要注明“未发现鳞状细胞上皮内病变”）
②发现上皮细胞异常
●鳞状细胞
不典型鳞状细胞
-没有明确意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）
-无法排除高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）
低度鳞状上皮内病变（LSIL）
-包括HPV感染/轻度瘤变/CIN1
高度鳞状上皮内病变（HSIL）
-包括中度及重度瘤变、原位癌、CIN 2和CIN 3
-细胞特点高度提示浸润癌
鳞状细胞癌
●腺细胞
不典型腺体细胞
-宫颈管细胞（无特殊）
-内膜细胞（无特殊）
不典型腺体细胞
-宫颈管细胞，且有癌变倾向
-内膜细胞，且有癌变倾向
宫颈管原位腺癌
腺癌
-宫颈管腺癌细胞
-子宫内膜腺癌细胞（NOS）
●其他恶性肿瘤：（需要明确说明）
十、妊娠期阴道镜检查
孕妇的处理方式和一般女性相同，但以下方面除外：
1、孕妇就诊时，需要转诊至有处理孕期女性经验的阴道镜医师。
2、禁止行ECC。
3、任何级别的CIN都可延期至分娩后再处理。
4、细胞学检查结果为LSIL或ASC-US时，阴道镜检查可延期至产后6周。细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、AGC和AIS，在孕期应至少行阴道镜检查。
5、只有高度怀疑高度瘤变或浸润性肿瘤时才直接行阴道镜检查和宫颈活检。
6、妊娠期使用刷状工具获取细胞学标本是安全的。
十一、HPV疫苗
疫苗可使接种者对6型、11型（主要引起宫颈及阴道肿瘤）和16型、18型（主要引起生殖道疣）四种HPV产生免疫。接种3年后，对于既往无16或18型HPV感染的女性，疫苗防止16或18型HPV感染引起CIN 2和CIN 3的有效率为99%，但对于已有感染的女性，有效率仅为44%。40%的CIN 2病变会在2年内自动消退，但是如果CIN 2伴HPV16感染，病变发生消退的可能性较小。有研究者通过Meta 分析发现，22%的CIN 2会进展为原位癌。2010年有研究者报道使用四价疫苗可减少巴氏涂片检查结果异常的发生率，也可减少阴道镜检查和宫颈活检检查异常结果的发生率。已有证据支持四价疫苗的安全性，目前报道的不良反应包括晕厥和静脉血栓。
我们需要注意目前仍不清楚疫苗对人体产生的免疫作用可持续多久，已有的数据显示四价疫苗的效果可持续5年～9.5年。
目前FDA批准的HPV疫苗有两种：四价疫苗（针对6型、11型、16型、18型HPV）和二价疫苗（针对16型、18型HPV）。前者适用于9岁～26岁女性，后者适用于10岁～25岁女性。在女性开始性生活前接种疫苗，是最为有效的预防方式。免疫接种咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）、ACOG、美国肿瘤学会（American cancer society，ACS）和妇科肿瘤医师学会（Society of Gynecologic Oncologists）都推荐女性在11～12岁时即接种疫苗。需要注意的是，两种疫苗只有预防作用，无治疗作用。
尽管两种疫苗都可使接种者对16型和18型HPV产生免疫，而70%的宫颈癌也是由这两种HPV引起，但是，其他亚型的HPV仍可使接种者发生宫颈癌，因此，疫苗接种不能取代宫颈癌筛查，接种者仍要接受与未接种者相同的筛查。此外，需要强调的是，对于适宜接种疫苗的人群，接种前没有必要进行HPV检测。
NCCN子宫颈癌2021年第一版更新(完整版)
NCCN子宫颈癌2021年第一版更新（完整版） 离2021年差不多还有三个月时间，NCCN就于2020年10月2日推出2021年第一版（version 1.2021）宫颈癌指南。 修订内容，最主要涉及两个方面，一是宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的管理，一是妇瘤患者生存原则。关于NECC管理，增加两个流程图（CERV-13）和（CERV-14），比较详尽地介绍宫颈小细胞神经内分泌肿瘤诊疗过程；在CERV-A病理学原则部分，增加了针对NECC的新章节，阐明对NECC组织学描述和免疫组织化学的建议；在宫颈癌系统疗法部分，增加了针对NECC的方案。这些变化，很难说是什么重大进展，但指南制定者全面梳理了与NECC相关内容，提出诊疗建议，无疑对指导临床实践大有裨益。 至于患者生存原则，CERV-G部分用一页篇幅介绍妇瘤存活者管理的概况。 其他的变动，主要是修改术语，处置建议选项排序调整，等等。 讨论部分，应该是指南的重点之一，但并无修正，而上一次更新是在2019年3月29日。
总论 ?增加了治疗子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）。（CERV-13）和（CERV-14） ?妇瘤患者生存原则：这是讨论妇科癌症患者身体和社会心理影响以及如何管理临床方法新章节。（CERV-G） ?在所有流程图中“盆腔淋巴结解剖（dissection）”改为“盆腔淋巴结切除术（lymphadenectomy）”。 ?在所有流程图中“腹主动脉旁淋巴结解剖”改为“腹主动脉旁淋巴结切除术”。 宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-13）
NCCN宫颈癌临床实践指南
原文地址：《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者：wzzblog 国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol，February 2010，Vol. 37，No. 1 ·标准与指南· 《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋罗祥美 作者单位: 510120 广州，中山大学附属第二医院（林仲秋）；云南 省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科（罗祥美） 编者按：《NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，该指南每年均更新。最近，NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态，我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。 2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net- work）公布了《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订，基本采纳了 2009 版的全部内容。为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。 《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指 南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋 巴结取样”，2009 指南更改为“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。
NCCN临床实践指南：宫颈癌
NCCN临床实践指南：宫颈癌 影像学检查原则 初始工作流程 I期 不保留生育 考虑通过放射平片（X线平片）行胸部影像学检查。如果观察到异常，则可行胸部CT平扫。 考虑盆腔增强MRI以评估局部病灶范围（推荐用于FIGO IB2-IB3期）。 FIGO IB1期以上行全身PET/CT（推荐）或胸/腹/盆CT或PET/MRI。 对于行全子宫切除术（TH）意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET/CT或胸/腹/盆CT以评估转移病灶；行盆腔MRI以评估盆腔残留病灶。 保留生育 考虑放射平片（X线平片）行胸部影像学检查。如果观察到异常，则可行胸部CT平扫。
行盆腔MRI（推荐）以评估局部病灶范围及肿瘤据宫颈内口的距离，如果有MRI 禁忌时行经阴道盆腔超声。 对于FIGO IB1-IB2期，行全身PET/CT（推荐）或胸/腹/盆CT。 其他初始影像学检查需基于症状学和临床上对转移病灶可能性的考虑b。 II-IVA期 行全身PET/CT（推荐）或胸/腹/盆CT以评估转移病灶。 考虑盆腔增强MRI以评估局部病灶范围。 其他初始影像学检查需基于症状学和临床上对转移病灶可能性的考虑c。 对于行全子宫切除术（TH）意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET/CT或胸/腹/盆CT以评估转移病灶；行盆腔MRI以评估盆腔残留病灶。 随访+影像学检查推荐 I期 不保留生育 影像学检查需基于症状学和临床上对转移病灶可能性的考虑b。 FIGO IB3期的患者或因为存在高危因素d需要术后辅助放疗或放化疗的患者，可在完成治疗后3-6个月后行全身PET/CT。 保留生育 考虑在术后6个月，随后的2-3年中每年一次行盆腔增强MRI。
宫颈癌2015nccn解读
新版本的主要更新 （）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。（）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。（）对不保留生育功能Ⅰ期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（）者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。（）手术类型原来采用分型，现采用分型：即简单筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为型。 分期 仍采用临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（）并不改变的分期。、或联合有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。 宫颈癌的化疗原则 宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。 一线联合化疗 联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（类），顺铂、紫杉醇（类），顺铂、拓扑替康（类），已广泛用于临床研究。进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。美国食品和药物管理局（）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。对种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血症发生率更低。 研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善（个月月，）。而拓朴替康、紫杉醇（类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性（例如，高血压，血栓栓塞
宫颈癌2018年诊疗规范
宫颈癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下
宫颈癌nccn解读
1 新版本的主要更新 （1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆 腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一 步处理。（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。 2 分期 仍采用FIGO 2009 临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。 5 宫颈癌的化疗原则 宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。 5.1 一线联合化疗 联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血症发生率更低。 GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善（17.0 个月vs.13.3 月，
年NCCN指南更新之——宫颈癌
2010年NCCN指南更新之——宫颈癌 美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南是美国肿瘤领域临床决策的指导性标准，目前已成为全球临床肿瘤医师参考最广泛的指南之一。该指南每年均进行更新。自2 008年起，NCCN代表与中国妇科肿瘤专家就开始了广泛的磋商与沟通，并出版了2008版《N CCN妇科肿瘤临床实践指南（中国版）》，在国内妇科肿瘤界引起了良好反响。在2009版《NCCN宫颈癌临床实践指南》（以下简称《指南》）更新后，NCCN代表与中国妇科肿瘤专家再次进行了《指南》中国版的修订研讨，并基本达成共识，现将主要内容介绍如下。 诊断策略与治疗选择 《指南》主要讨论宫颈鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌，而神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等其他类型则不在《指南》范畴之内。
极早期宫颈癌可无症状或仅有水样阴道分泌物或性交后出血，这些症状常常易被患者忽略。但由于宫颈易于暴露，通过宫颈细胞学检查和宫颈活检，通常可做出准确诊断。对于宫颈活检不足以确定肿瘤浸润情况或对宫颈微小浸润须准确评价的患者，建议行宫颈锥切术进一步明确诊断。对这些患者的全面评价包括询问病史、体格检查、血常规及肝肾功能检查等，影像学检查包括胸片、CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层成像-CT（PET-CT），但ⅠB1期及更早期的患者并不需要上述影像学检查。当宫颈病变疑为膀胱或直肠肿瘤转移所致时，患者应接受膀胱镜或直肠镜检查。 手术治疗通常适用于分期较早及小病灶的患者（ⅠA和ⅠB1期），而放疗联合以顺铂为基础的同步化疗，例如顺铂单药或顺铂联合5-氟尿嘧啶（5-FU），则应是ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅣA期患者的治疗选择（专家组一致达成共识）。 早期宫颈癌的初始治疗 对于ⅠA1期宫颈癌患者，通常建议行筋膜外子宫切除术。如果患者伴有淋巴血管受侵，则行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术（2B类）；如果患者不宜手术或有生育要求，可选择宫颈锥切术，切缘阴性者术后随访观察。对于ⅠA2期患者，可选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样，亦可选择盆腔放疗+近距离放疗。 对要求保留生育功能的早期宫颈癌（ⅠA2和ⅠB1期）患者的初始治疗，2008版《指南》限定为，病灶直径≤2cm的患者选择根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样，而2009版《指南》则将适应证扩大至病灶≤4cm的全部ⅠB1患者，选择根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。关于此适应证的修订，专家组一致强调，将适应证扩大至所有ⅠB1期及之前的患者，无论采用经阴还是经腹术式，宫旁组织韧带及阴道切除均应达到足够范围，以保证手术的有效性和安全性，同时对病灶＞2 c m的患者建议采用经腹术式（2B类）。 对于ⅠB1和ⅡA期（病灶≤4cm）无生育要求的患者，初始治疗可选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样（1类），或盆腔放疗+近距离放疗。2008版《指南》要求对该期患者在手术时行腹主动脉旁淋巴结取样，而2009版《指南》则建议应选择性进行，这样可避免手术风险，而且早期病例腹主动脉旁淋巴转移的发生率不高，在手术中发现有盆腔淋巴转移尤其是髂总淋巴转移时，再行腹主动脉旁淋巴结取样更合理。 专家组对ⅠB2及ⅡA期（病灶＞4 cm）患者初始方案不一致的意见主要集中在对满意的治疗方案的选择上，如根治性子宫切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除（2B类），或盆腔放疗+顺铂同步化疗+近距离放疗（A点剂量≥85Gy）（1类），或盆腔放疗+顺铂同步化疗+近距离放疗（A点剂量≥75~80Gy）+辅助性子宫切除术（3类）。另外，在进行以顺铂为基础的新辅助化疗后，手术对ⅠB2或Ⅱ期患者的疗效仍需要进一步临床试验验证。 初始手术治疗的患者，应根据术后病理决定是否需要补充治疗。对于盆腔淋巴结阴性患者可选择密切观察或对有高危因素者[原发肿瘤大、间质浸润深和（或）有淋巴脉管侵犯]补充盆腔放疗（1类）±顺铂同步化疗（2B类）。对于盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性的患者，可在术后补充盆腔放疗+顺铂同步化疗（1类）±阴道近距离放疗。对于腹主动脉旁淋巴结阳性的患者，须进一步行PET-C
2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读
2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋 2012年5月，NCCN对宫颈癌筛查指南进行了更新。现对新指南进行简要介绍和解读。 一、主要更新内容 1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。如果已经对年龄＜21岁女性进行了筛查并发现了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。 2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。 3、对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。 4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。 5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。 6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。 7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择LEEP。 8、增加的其他内容详见下述。 二、概述 年龄推荐筛查方法筛查结果的处理备注 ＜21不进行筛查不适合进行HPV 检测，ASC-US者 也不使用HPV检
_2009NCCN宫颈癌临床实践指南_解读
?专题研讨? 【编者按】 目前我国宫颈癌的发病和死亡逐渐呈现年轻化和上升的趋势,根据不同的临床分期可以采取手术或 放化疗措施进行治疗。本期专题介绍了2009年美国国家综合癌症网(NCCN)关于宫颈癌临床实践的最新指南,并同 时从分子生物学角度探讨了人乳头瘤病毒和中期因子检测对宫颈癌的早期筛查和诊断价值,顺铂对宫颈癌Si Ha细胞周 期和凋亡影响,及HuR和COX-2蛋白表达对宫颈癌手术预后的影响等,以期为临床筛查和治疗宫颈癌提供理论借 鉴。 《2009NCCN宫颈癌临床实践指南》解读 2009年2月,NCCN公布了《2009宫颈癌临床实践指南》,2009版指南对2008版指南做了一些修订,现将2009版指南的主要更新及主要内容做一简要介绍。 《2009宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1 对ⅠB1期和ⅡA期(≤4c m)宫颈癌的治疗,2008指南推荐行“根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009指南更改为“根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”,也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性的进行。 2 在ⅠB1期和ⅡA期(≤4c m)宫颈癌的首次治疗中,对要求保留生育功能者,2008指南限定在“病灶≤2c m,ⅠB1期”行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009指南把适应证扩大到全部“ⅠB1期”,行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。 3 在单纯子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌时,2008指南推荐“宫旁全切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”, 2009指南改为“广泛宫旁切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。 4 对局部复发者,若是在“先前无放疗或先前外照部位复发”时,2009指南改成“对可切除的病灶,建议行手术切除”,之后再行“肿瘤靶向放疗+铂类为基础的化疗±近距离放疗”。 5 将“远处转移”分为“多部位或无法切除”和“可切除”。对远处转移中可切除的病灶,建议切除病灶±术中放疗或放疗+同期放疗或化疗,之后随访观察。 6 在“复发或转移宫颈癌的化疗方案”中加入“强烈推荐临床试验”。在可能的一线单药化疗中,增加了吉西他滨。在二线化疗中,增加了贝伐单抗、脂质体阿霉素、培美曲塞(力比泰)。 综上所述,2009指南主要有3点更新:(1)也是最大的更新,是把保留生育功能的指征从原来的肿瘤病灶≤2c m扩大到所有的ⅠB1期。适应证的改变势必改变手术范围和手术方式。比如,按照原来的手术习惯,根治性宫颈切除术宫旁的切除范围是切除1/2主韧带和1/2的宫骶韧带,如果肿瘤病灶接近4c m,显然,这个切除范围是不够的,必须贴近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带,才能减少术后肿瘤复发。如果要切除这么大的范围,经阴道手术是比较困难的,经腹手术则易达到这个切除范围。(2)对ⅠB2期以前的病例不强调常规进行主动脉旁淋巴结取样,建议选择性地做,这样比较符合临床实际情况,毕竟早期宫颈癌转移到主动脉旁淋巴结不多,常规取样临床意义不大,但却增加了手术的风险特别是基层医院手术的风险。当术中发现盆腔淋巴结特别是髂总淋巴结有转移时,再进行主动脉旁淋巴结取样比较可取。(3)对复发宫颈癌的治疗比较强调手术切除,对能切除的局部复发病灶,或者虽是远处转移但病灶可以切除者,推荐先切除病灶,然后再进行放化疗。 《2009宫颈癌临床实践指南》的主要内容 1 分期 宫颈癌的分期仍然根据临床评估,仍然采用国际妇产科联盟(the I nternati onal Federati on of Gynecol ogy and Obstetrics,F I2 G O)的临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。但有些专家认为:ⅠA1期出现LVSI,应按ⅠB1治疗。 2 治疗 ⅠA1期的首次治疗:无淋巴血管腔隙浸润者,采用筋膜外子宫切除术;有淋巴血管腔隙浸润者,采用改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除;有生育要求或无法手术者,可行锥切,切缘阴性者术后随访观察。 ⅠA2期的首次治疗,可选择:(1)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样;或(2)近距离放疗+盆腔放疗(A点剂量:75～80)。要求保留生育功能者,采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 ⅠB1和ⅡA期(≤4c m)的首次治疗,可选择:(1)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,或(2)盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量:80～85Gy)。要求保留生育功能者,ⅠB1期可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴 ? 9 6 1 ?
NCCN指南
NCCN指南：宫颈癌筛查热点更新 2014年3月发布 摘要 NCCN指南专注于宫颈癌筛查的近年建议，并对筛查异常者进行处理。NCCN专家组在更新宫颈癌筛查指南工作中，为了避免重复工作，决定采纳其他机构的指南。因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。 概述 宫颈细胞学筛查已被证明可以减少宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率，并增加宫颈癌的治愈率。1-4尽管如此，2013年美国约有12340名妇女被检出患有宫颈癌，其中4030人死亡。高危人群包括没有医疗保健者和那些来自无宫颈癌常规筛查国家的移民妇女。宫颈癌的危险因素包括高危亚型人乳头瘤状病毒（HPV）的持续感染，如HPV16和HPV18，约占宫颈癌的70％。6-10然而，女性中大多数HPV16或18型不是持续感染，尤其是年轻女性（年龄<30岁）。11-13宫颈癌的其他流行病学危险因素包括吸烟史、分娩、使用避孕药、性生活过早、多个性伴侣、性病史和慢性免疫抑制。鳞癌约占宫颈癌的80％，腺癌约占20％。10 宫颈细胞学筛查是早期发现宫颈癌及癌前病变的主要方法，如高度鳞状上皮内病变（HSILs）。在选择宫颈细胞学筛查病人时，使用DNA检测HPV高危亚型是一种有效的辅助方法。宫颈细胞学筛查技术包括宫颈液基细胞学或巴氏涂片，研究数据表明，这两种方法的效能相似。1,2这些技术被统称为宫颈细胞学。在美国，现今大多数宫颈细胞学检测为液基细胞学。14与传统的巴氏检测相比，液基细胞学的优点包括（1）可以用同一标本检测HPV，指联合检测（同时）或进一步检测（序贯）；（2）结果比较容易判读。14同时检测HPV比单独检测宫颈细胞学更敏感，但特异性较低。15,16 NCCN宫颈癌筛查小组召开会议，更新NCCN指南，他们决定采纳其他机构的指南，以避免将来的大量重复工作。1,17因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。1,17筛查指南包括工作组对证据的系统回顾和引用，侧重于制定最佳的筛查策略，以权衡筛查的利弊。为处理异常筛查结果而修改的指南包括使用新筛查指南、彻底审查证据（包括审查美国国立卫生研究院统计学家Kaiser Permanente对北加州统计的数据库中证据的权重、风险或预后的概述），和取得共识的发展过程（包括由26个权益相关组织的代表组织会议进行阐述、投票、修订之前所产生的网络评论）。17专家组认为，取得共识的指南对数据进行了准确全面的评估，建议合理，并且对指南的认可是合理的。 宫颈癌筛查指南 2012年，为早期发现宫颈癌及其前期病变，ACS，ASCCP和ASCP修订并通过了筛查指南。（表1）新的筛查指南获得专家组的认可，并已广泛采用。修改后的指南还包括对特殊人群的建议，如（1）21-24岁的年轻女性；（2）孕妇；（3）绝经后妇女；（4）年龄在65岁以上的女性。新的筛查指南并没有提供对宫颈癌高危人群的建议，如免疫功能低下（例如HIV感染），高雌子宫的妇女，或有宫颈癌病史；该人群更适于较频繁的筛查。1,15 新的指南包括较长的筛查间隔和联合筛查（使用宫颈液基细胞学检查和HPV检测）。18宫颈筛查的几条建议如下：（1）不建议所有年龄组每年都进行筛查；（2）HPV不应该作为一个独立的检测方法进行宫颈癌筛查；（3）建议30-65岁的妇女每5年联合筛查一次；（4）如果不建议或不能使用联合筛查，21-65岁的妇女应每三年行宫颈细胞学检查一次；（5）不建议21-29岁的妇女使用联合筛查；（6）应避免对年龄＜21岁的女性进行宫颈癌筛查；（7）已经接种了HPV疫苗的妇女和未接种疫苗的妇女筛查方式相同；（8）如果既往筛查结果均正常，65岁以上的妇女不建议继续筛查。 30-65岁的妇女首选联合筛查，因为单独行宫颈细胞学检查不敏感，联合筛查可减少随访患者的数量。一般来说，HPV高危亚型阳性的妇女较HPV阴性的妇女患宫颈癌前病变风险更大（如宫颈上皮内瘤变3，CIN3）。无论是否有性生活史，妇女应从21岁开始进行筛查。研究数据表明，21岁前应避免宫颈癌筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，并且治疗会导致一些并发症，如宫颈不典型增生的妇女治疗后会导
2015年NCCN宫颈癌临床实践指南解读
2015年NCCN宫颈癌临床实践指南解读分享| 发布时间：2015年02月26日点击数：891 次字体：小大 宫颈癌在世界范围内危害较大，其中发展中国家宫颈癌发病率占很大比例。据统计，2012年，全球全年发生宫颈癌528 000例，年死亡数为266 000例。85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌居癌症死因的首位。2014年美国大约有12 360例新发的宫颈癌病例，4 020例死亡。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题。 1 新版本的主要更新 (1)新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。 (2)新增中危因素(即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性)患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。(3)对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变(CIN)者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。(4)手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术(Ⅰ型)修改为A 型，改良广泛性子宫切除术(Ⅱ型)修改为B型，广泛性子宫切除术(Ⅲ型)修改为C型。 2 分期 仍采用 FIGO 2009 临床分期。淋巴脉管间隙侵犯(LVSI)并不改变FIGO的分期。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数(包括血小板)和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。 5 宫颈癌的化疗原则 宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。 5.1 一线联合化疗