血液透析室院感质控考核评分标准

血液透析室院感质控考核评分标准（总分100分）

科室 __________ 检查者 ___________________ 检查日期___________________ 分数____________

血液透析室质控工作计划

2016年度血液透析部质控工作计划2015年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下，血液透析部顺利完成了升级改造，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了巨大的进步。2016年是医院发展的开局之年，是血液透析部发展的新契机。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质量安全，我们总结经验，展望未来，制定了2016年的质控工作计划。一、质控目标确保血液透析工作按照血液净化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。二、质控措施 1.建立2016年度质控小组。 2.整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。 3.加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。 4.加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一次业务学习。每半年进行一次理论考核。 5.加强专科查房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。 6．严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源性感染。对一般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重点人群加强监测，严防院感的发生和传播。严格按

照血液净化标准操作规程进行内毒素和细菌污染物的监测，发现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理。 7.每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。 8.每周至少和护士长沟通一次，了解护理工作、血管通路、清洁消毒方面存在的问题，改进护理质量。 9.每月召开一次医疗差错、事故分析讨论会，防范相同或相似事件的再次发生。 10.每季度进行一次患者满意度调查，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。 11.严格执行医疗不良事件报告制度，及时制止不良事件并建立长效防范的机制。 12.定期检查医师工作情况，发现工作缺陷，立即整改，重大问题及时上报。 13.年度内个人出现3次以上差错，科室管理小组对其进行当面警告和经济处罚。 14.对质控成员定期进行质量管理知识培训。? 15.质控小组确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。 16.科主任对汇总结果进行讲评。总之，2016年血液透析部将紧紧地团结在院领导的周围，围绕医院建设的中心工作，严格执行各项工作标准，确保医疗服务质量安全，争当医院创先争优排头兵，为医院的发展尽心尽力。

医疗机构血液透析室基本标准

医疗机构血液透析室基本标准（试行）血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净疗的场所。一、分区布局布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复。二、人员（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。三、房屋、设施（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。四、设备（一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血

析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物展透析器复用的，应当配备相应的设备。（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。五、规章制度建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、人员职业安全管理制度等。

医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准

医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准一、血液透析收治标准及质量要求凡需进行血液透析的患者均需经专科主治医师以上(包括主治医师)医师决定。 (一)血液透析的收治范围 1、临床诊断急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭，临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状。 2、实验室检查:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、肌酐清除率≤５-10ml/分、血钾≥6.5 mmol/L。 (二)急、慢性肾功能衰竭患者有下列情形之一，不宜进行血液透析治疗: 1、休克::收缩压≤10.7Kpa 2、严重心功能不全 3、严重感染或急性传染病 4、晚期肿瘤 5、极度衰竭患者 6、颅内出血和颅压严重升高 7、精神病及婴儿等不合作或家属不同意血液透析者 (三)质量要求 1、肾功能衰竭患者进行血液透析原则上每周1-2次，每次时间不少于5-6小时。 2、患者在血液透析前应进行血液的HBV、HCV检查(酶标法)，对HBV、HCV 阳性的患者应使用专用的血液透析机和相应材料。二、血液透析室基本标准 (一)科室和人员要求 1、凡开展血液透析工作的医疗机构，一般要求二级以上医院(包括二级医院)，并具备相应的专科设置和专业特长; 2、应有一位副主任医师以上(包括副主任医师)的医师专管负责 3、血液透析室医师除有专业知识和技能外，还应经过培训并获得上岗证书，岗位必须相对固定，轮转时间不得少于六个月。

4、血液透析室的护士应经过血透工作的上岗培训并获得上岗证书。注:血液透析室医技人员实行上岗证书，从1998年元月开始实行。 (二)设施要求 1、选址、设计合理，周围无污染源，符合设置卫生学要求; 2、血液透析室内应有足够的空间和场地，划分清洁区、半污染区、污染区无交叉，各区门口必须设置浸湿消毒液的擦脚垫并经常保持湿润; 3、新开设的血液透析室必须具有:污染区，患者更衣室、休息室、血透室、洗涤消毒室;半污染区:治疗室;清洁区:工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房; 4、血液透析室内的地面、墙面应光洁、平整，便于消毒和清洁; 5、新开设的血液透析室，HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染; 6、一次性医疗用品、消毒药剂应具有市卫生局卫生许可，并配备必需的消毒设备。 (三)规章制度１、有严格的各种岗位责任制度、交接班制度、记录和资料保管制度; 2、制订和严格执行消毒隔离工作制度和HBV、HCV阳性病人的登记制度; 3、制订和严格执行规范的技术操作程序。 (四)消毒隔离要求 1、要严格执行《上海市医疗机构隔离消毒工作常规》，控制院内交叉感染和血液传播性疾病。 2、设立专职人员落实消毒隔离工作，对血透环境、血透器具、透析用水等进行定期消毒和消毒效果检测。 3、血液透析室内应保持整洁，每天消毒清扫2次;血透室床单、被套等应一人一用，换下的污染隔离衣、床单、被套等应先用0.2%过氧乙酸浸泡2小时或福尔马林熏蒸过夜消毒后送洗衣房清洗。清洁用具应经常以0.5%过氧乙酸或200mg/l有效氯消毒。 4、工作人员卫生要求 (1)工作人员进入透析室污染区时应穿戴隔离衣、帽、鞋(禁止穿拖鞋)，操

卫生部血透室基本标准

卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准(试行) 生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉,近日,卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知(卫医政发〔2010〕32号),《通知》全文如下: 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为加强对医疗机构血液透析室的管理,提高血液透析治疗水平,保证医疗质量与医疗安全,根据《医疗机构管理条例》,决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下: 一、医疗机构设立血液透析室,开展血液透析诊疗活动的,必须经卫生行政部门批准,并进行执业登记。二、医疗机构设立血液透析室,必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目,并符合《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(以下简称《基本标准》,见附件)。部分地区与医疗机构确因地域、服务人群与服务需求等因素,设置血液透析机数量达不到标准的,须经省级卫生行政部门同意。三、医疗机构设立血液透析室,应当向其执业登记机关提出申请,并提交以下材料: 1、医疗机构设置血液透析室申请; 2、《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件; 3、从事血液透析工作人员名册及相关资质情况; 4、血液透析室功能区建筑平面图; 5、血液透析室仪器设备清单; 6、血液透析室工作制度; 7、省级卫生行政部门规定的其她材料。四、卫生行政部门接到医疗机构申请后,应当对其提供的材料进行资料审查,并按照《基本标准》进行实地考察、核实,同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力与医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的,在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量,并录入“医疗机构管理信息系统”。医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的,应当按照有关规定进行变更。五、已经设立血液透析室的医疗机构,应当按照本通知要求办理登记手续,经卫生行政部门审核合格的,继续执业;经审核不合格的,应当进行整改,整改期间应当保证医疗安全;至2010年8月31日,仍达不到要求的,要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告,并于2010年9月15日前上报我部医政司。六、未经批准并执业登记设置血液透析室,开展血液透析活动的,按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。电子邮箱:MOHYZSYLJGGLC@126、com附件:医疗机构血液透析室基本标准(试行) 二〇一〇年三月十二日

2017年度血液透析室质控工作计划

2016年度血液透析部质控工作计划 2015年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下，血液透析部顺利完成了升级改造，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了巨大的进步。2016年是医院发展的开局之年，是血液透析部发展的新契机。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质量安全，我们总结经验，展望未来，制定了2016年的质控工作计划。一、质控目标确保血液透析工作按照血液净化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。二、质控措施 1. 建立2016年度质控小组。 2. 整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。 3. 加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。 4. 加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一次业务学习。每半年进行一次理论考核。 5. 加强专科查房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。 6. 严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源性感染。对一般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重点人群加强监测，严防院感的发生和传播。严格

按照血液净化标准操作规程进行内毒素和细菌污染物的监测，发现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理 7. 每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。 8. 每周至少和护士长沟通一次，了解护理工作、血管通路、清洁消毒方面存在的问题，改进护理质量。 9. 每月召开一次医疗差错、事故分析讨论会，防范相同或相似事件的再次发生。 10. 每季度进行一次患者满意度调查，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。 11. 严格执行医疗不良事件报告制度，及时制止不良事件并建立长效防范的机制。 12. 定期检查医师工作情况，发现工作缺陷，立即整改，重大问题及时上报。 13. 年度内个人出现3次以上差错，科室管理小组对其进行当面警告和经济处罚。 14. 对质控成员定期进行质量管理知识培训。 15. 质控小组确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。 16. 科主任对汇总结果进行讲评。

医疗机构医院血液透析中心基本标准

医疗机构医院血液透析中心基本标准目录一、诊疗科目 (2) 二、科室设置 (2) 三、人员 (2) 四、房屋和设施 (3) 五、分区布局 (4) 六、设备 (4) 七、规章制度 (5) 八、其他 (5)

血液透析中心是独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的医疗机构，不包括医疗机构内设的血液透析部门。一、诊疗科目肾病学专业，可以设置医学检验科、放射科、药剂科等（也可委托其他医疗机构承担检查检验任务）。二、科室设置血液透析室，有病案、信息、药械、医院感染管理等专门部门或专职人员，可设置或委托其他医疗机构承担药剂、医学检验、辅助检查部门和消毒供应室相应的服务。三、人员（一）至少有2名执业医师，其中1名固定注册在本机构并从事血液透析3年以上，1名可固定或多点执业于本机构，具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3年以上。每增加20台血液透析机至少增加1名固定注册在本机构的执业医师，应当具有3年以上血液净化工作经验。（二）每台血液透析机至少配备0.5名护士。至少有1名注册护士具有中级及以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上。（三）至少有1名固定在本中心的技师，具备机械、电

子学知识和相应医学知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能。（四）医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血液透析工作经历或者培训经历；技师应经过相关专业技术和管理培训并取得合格证书。（五）所有医护人员必须熟练掌握心肺复苏等急救操作。配备医疗质量安全管理人员；设置药剂、检验、辅助检查部门和消毒供应室的，应当配备具有资质的卫生专业技术人员。四、房屋和设施（一）医疗用房使用面积不少于总面积75%,房屋应具备双路供电或应急发电设施。（二）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3. 2平方米；血液透析床（椅）间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8米。（三）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（四）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（五）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

血液透析室建设基本条件

血液透析室建设基本条件一、分区布局 1、血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 2、血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。 3、透析治疗区由若干透析单元组成。每个透析单元由一台透析机和一张透析床(椅)组成，每个透析单元面积不少于3.2平方米，床(椅)间距不小于0.8米。 4、血液透析室应当设置4个以上透析单元。 5、水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上,地面承重应符合设备要求,水处理设备应避免日光直射。 6、血液透析室应当设置护士站，护士站应当便于对患者实施观察及技术操作。二、设备基本设备：至少配备10台血液透析机、配备满足工作需要的水处理装置、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应配备相应的设备急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车信息化设备：至少具备一台能过上网的电脑三、人员配备 1、血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。 2、独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。 3、血液透析室医师负责制定和调整患者透析方案、处理急慢性并发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。 4、二级医院血液透析室负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格，并具有一定血液透析工作经验的执业医师担任。 5、血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。 6、血液透析室护士应当熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。

血液透析质量控制规范

血液透析质量控制规范（试行）第一章? 总则 ??? 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 ??? ??? 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 ??? ??? 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 ??? ??? 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的

《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 ??? ??? 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 ????????????????????????? ??? 第二章???? 医院资质基本要求 ??? 一、内科工作基础 ??? ??? 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 ??? ??? 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） ??? ??? 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 ??? ??? 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。

卫生部血透室基本标准

生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下：一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料： 1.医疗机构设置血液透析室申请； 2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单； 6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。

2019年血液透析室院感防控存在问题

2019年血液透析室院感防控存在问题 2019年血液透析室院感防控存在问题相关标准和规定《医疗机构血液透析室基本标准》2019.3.12 《医疗机构血液透析室管理规范》2019.3.23 《血液透析器复用操作规范》（2019版）《血液净化标准操作规程》2019版《血液透析和相关治疗用水》YY0572-2019 《血液透析及相关治疗用浓缩物》YY0598-2019 《医院消毒卫生标准》GB15982-2019 基本情况检查内容： 1、人员配备 2、建筑布局 3、水处理设备及配液间管理 4、复用管理 5、病人管理 6、环境空气、物表、血液透析机内部管路和表面消毒 7、相关监测（透析用水、透析液、软水硬度、游离氯、化学污染物、空气、物表、手） 8、医疗废物处臵 9、组织制度建设（一）人员配备 1、医生：血透室只配1名执业医师。 2、护理人员：未达到配备要求；护士未经培训上岗。 3、技师：设备管理相关知识、监测知识欠缺。（二）建筑布局、分区

1、医务人员通道与病人通道未区分或有交叉； 2、污物通道与医务人员通道共用； 3、清洁区存放污物；（三）水处理设备管理 1、未半年对系统参数核对一次； 2、每天维护保养记录不完善或不切实际：如未每天记录；无更换精密过滤器滤芯记录；记录每天消毒水处理系统和更换滤芯；反渗水产水量、各工作点压力范围未记录。 3、软水硬度和游离氯采样点错误（如在反渗水出水口），监测试剂过期。 4、水处理设备及输水管路消毒记录不完善。只打钩，无消毒剂名称、剂量、浓度、作用时间、冲洗时间、消毒剂残余量检测记录。 5、采用Renalin 消毒后残余量检测标准与批件不符。批件要求在1ppm 以下时方可应用于治疗。水处理间的管理要求： 1、水处理设备资质：国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；（建立档案，资质、说明书复印件） 2、半年对系统技术参数校对； 3、每台有独立工作档案，记录运行状态；包括反渗水产水量、水质电导度、各工作点的压力范围等； 4、滤砂、活性炭、树脂、反渗膜按厂家要求或水质检测结果更换；（更换记录） 5、每天维护保养有记录，确保安全范围，保证透析用水； 6、水处理系统、管路根据设备要求定期冲洗消毒；消毒后应当测定管路中消毒液残留量。 7、定期进行水质检测（PH 值、化学污染物、微生物、游离氯、软水硬度等）；分析试剂在有效期内。根据设备制定系统消毒冲洗流程，包括反渗透膜和管路消毒。流程至少包括消毒方式、使用的消毒剂名称、剂量、作用浓度、循环时间、浸泡时间、冲洗时间/过程、消毒剂残余量检测方法、采样部位、残余量限度及消毒频次等。

血液透析质量控制规范(试行)

血液透析质量控制规（试行）第一章总则一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体代废物、排出体多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规》执行，确保患者安全。五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。第二章医院资质基本要求一、科工作基础具备较好的科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理科常见疾病的能力。二、设置独立的肾脏科（或者科肾脏病组）具备较好的肾脏科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。肾脏科病房（或者科病房设置肾脏病病床）：有肾脏科专科医师队伍，具有独立处理肾脏科常见疾病的能力。三、血液透析室（中心）血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大科等的医疗技术支持。五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责一、医师（一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。

血液透析室基本标准

. 血液透析室基本标准一、分区布局布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间二、人员（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。三、房屋、设施（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。四、设备基本设备：（一）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑五、规章制度建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品

2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划

2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划一、血液净化专业2015年质控情况 2014年对烟台市海港医院、莱州市人民医院、烟台芝罘医院等在内的12家二级综合医院进行了督导检查。2015年针对2014年现场评估考核中发现的问题进行了专项整改，并将整改报告提交到市质控中心，通过汇总，发现进一步规范了血液透析室的临床管理、诊疗护理常规和技术操作，使全市二级医院血液透析管理水平得到了持续改进。主要表现在以下几个方面：（一）进一步完善各项制度，加强血液透析管理工作。各医疗机构都将血液透析室管理作为医疗质量管理的重要内容，12家医院均明确了血液透析室主要负责人是血液透析质量管理的第一责任人，担任血液透析管理工作组或领导小组的组长，能够体现出专业特点和临床需要，并制定各种规章制度，加强血液透析管理工作。（二）血液透析室院感工作有制度，有计划，有落实。各项检验指标保存完好，透析病人的管理符合要求，大部分医院能够做到按规范给病人做感染指标血清学检测，对感染病人隔离透析，并能及时将资料上报全国血液净化网络信息网。（三）大部分医院网络登记比较完善，并及时登录数据。设备有管理档案，设备维修有记录，并有监督人员签字。水、透析液管理规范，有水质检测记录、水机消毒维修记录，工程师对血透室相关业务熟练，能够处理简单的设备故障。（四）血液透析室管理技术职称体系逐步健全。在被检查的医院中，多数医院安排临床医师接受血液透析规范化培训，医院还积极加强信息化建设，管理效率和水平大大提高。各级医院进一步加强了血液透析临床应用知识及管理制度的培训，莱州市人民医院、海阳市人民医院、福山区人民医院、栖霞市人民医院等多次请院外医学专家来院培训，提高医护人员血液透析知识水平。 (五) 2015年到莱州市召开了一次基层医院血液透析质量控制规范化培训会议，到栖霞市中医院做了一次现场技术指导。二、2015年血液净化专业质控工作存在的问题

血液透析质量控制规范

血液透析质量控制规范（试行）第一章总则一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。

五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。第二章医院资质基本要求一、内科工作基础具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组）具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。三、血液透析室（中心）血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水

处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大内科等的医疗技术支持。五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责一、医师（一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏内科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏内科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。

血液净化室感染控制标准操作规程

？血液净化室感染控制标准操作规程一、血液透析室(中心)感染控制的基本设施二、血液透析室(中心)感染控制的规章制度三、血液透析患者治疗前准备四、血液透析治疗过程中的规范化操作五、透析结束后的消毒六、医疗污物及废物处理￥七、感染控制监测八、院内感染和传染病上报九、血液透析室（中心）工作人员职业安全防护和手卫生规范 :

血液透析室( ( 中心) )感染控制的基本设施（一）基本设施 1.血液透析室（中心）的结构和布局血液透析室（中心）应遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理，满足工作需要；区域划分应符合医源性感染控制要求。清洁区域：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区；，潜在感染风险区域：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室；污染区域：透析器复用间、污物处理室及洁具间。进入潜在感染风险区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回清洁区域。2.血液透析治疗室应合理设置供医务人员手卫生设备每个分隔透析治疗区域均应配置洗手池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备等。手卫生设备的位置和数量应满足工作和感染控制的需要 3.透析治疗室每个血液透析床/椅间距不小于 1m。每 1 个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、透析废液排水接口等。 4.应配备足够的工作人员个人防护设备手套、口罩、工作服、防护面罩等。 5.透析治疗室应具备通风设施和/或空气消毒装置，光线充足、通风良好，达到《医院消毒卫生标准》（GB15982）的Ⅲ类环境。

血液透析中心岗位职责

血液透析中心岗位职责科主任岗位职责 1．全面负责血透中心管理和质量控制工作，对透析质量负责。2．依据血液透析规范化要求制定并实施血液透析室的管理规程。3．负责血液透析室人员安排和责任划分。 4．负责血液透析室的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。 5．定期查房，解决临床疑难问题。 6．监督并评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。7．负责新技术的引进和开展。 8．负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。血液透析室主任医师职责 1.在科主任的领导下，按分工完成血液净化的治疗及教学工作。 2.是血液透析室医疗质量、相关医疗纠纷及医德医风第一负责人。 3.负责指导血液透析室下属医生的医疗工作，包括病人血液净化治疗方案的选择、治疗方案的确定、血管通路建立、血液净化过程各种并发症的处理、相关医疗咨询及生活指导等。 4.确定血液净化病人的治疗方案，参与主要的医疗操作。 5.对门诊血液透析病人每1－2周查房，掌握病情变化。

6.对疑难或危重病历随时查房，并及时向科主任汇报，邀请科主任或专家诊治。血液透析室主治医师职责 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液透析室病人的诊治和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人检诊、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊、和出诊工作。 4.遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医生交班。 5.上级医师查房时，报告病员的病情和诊断、治疗情况，及时准确执行上级医师对病员病情的分析与诊疗意见。 6.参加临床教学，指导进修、实习医师工作。 7.参加科研，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。血液透析室住院医师 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液净化病人的诊断、治疗和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人的检查、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊和出诊工作。 4.遇重危，疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医师

血液透析质量控制规范

精选文档血液透析质量控制规范（试行）第一章总则一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 34 / 1 精选文档

卫生部血透室基本标准

卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准(试行) 生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下：一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料： 1.医疗机构设置血液透析室申请； 2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单；

6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告，并于2010年9月15日前上报我部医政司。六、未经批准并执业登记设置血液透析室，开展血液透析活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。电子邮箱：MOHYZSYLJGGLC@https://www.360docs.net/doc/6310925933.html,附件：医疗机构血液透析室基本标准（试行）二〇一〇年三月十二日

血液透析室基本标准

血液透析室基本标准一、分区布局布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间二、人员（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。三、房屋、设施（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。四、设备基本设备：（一）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑五、规章制度建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。

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