精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念

万方数据

肝脏外科的血流阻断技术

肝脏外科是外科中一个很重要的分支。尤其我国又是肝炎、肝硬化的“重灾区”，我国有着全世界一半以上的肝癌患者，再加上为数众多的肝内胆管结石患者。所以肝脏外科的发展在我国显得尤其重要和迫切。众所周知，肝脏是一个富血器官，切肝技术的关键就是控制术中出血。近代以来不断完善的血流阻断技术正是推动肝脏外科迅猛发展的主要推力之一。根据对肝脏入肝血流和出肝血流的不同阻断组合，我们目前可以把血流阻断技术分为四类：1.入肝血流阻断；2.全肝血流阻断；3.单纯腔静脉阻断；4.腹主动脉阻断。并且不同的血流阻断方法适合不同情况下的肝脏切除。下面分述之。一、入肝血流阻断 1.完全入肝血流阻断完全入肝血流阻断即经典的Pringle法，完全阻断第一肝门的肝动脉和门静脉血流。这种方法应用最广泛。常见的做法是：用13号导尿管或细的胶带绕过肝十二指肠韧带，用血管钳来收紧导尿管或胶带。最常见的错误是：常常误以为血管钳已经收紧胶带或阻断时血管钳滑脱，而手术医生却不知，导致阻断效果不明显，切肝途中出血较多。 1.1.持续入肝血流阻断持续阻断过程中,不松解肝门进行再灌注。常温下正常肝组织可耐受的缺血时间为60分钟。优点是：控制出血效果较好，并且常规的肝切除在一次肝门阻断大都可以完成。缺点是：内脏淤血，缺血再灌注损伤，不能控制肝静脉反流性出血。 1.2.间隙入肝血流阻断间隙入肝血流阻断一般是指肝门每阻断15分钟再开放5分钟。其中阻断和开放的时间可以根据肝切除时间、肝段位置和外科医生的习惯而进行一些调整。这种方法最大的好处是延长了肝脏的热缺血时间，减轻了肝脏缺血再灌注损伤，减轻了内脏淤血时间。当然，它同样也不能控制肝静脉反流性出血。 2.选择性入肝血流阻断选择性入肝血流阻断是指阻断病肝的入肝血流而保持保留肝的入肝血流。这样做的好处很多，一是减少了术中的出血，二是保护了保留肝免受缺血再灌注损伤的危害，加快了术后的肝功能恢复。 2.1.肝门解剖式入肝血流阻断打开肝十二指肠韧带，解剖第一肝门，分离出肝动脉、门静脉和肝管，分离、结扎患侧的管道。这种解剖肝门虽然有时比较费时费力，但是可以发现一些变异的血管，以便相宜处理。 2.2.蒂横断式入肝血流阻断蒂横断式入肝血流阻断不同于肝门解剖式肝血流阻断，在阻断血流时，不再解剖分离出肝的动脉分支和门静脉分支，而是分离出Glisson鞘，绕过一个大的血管钳，再钳夹和切断。这种方法有着很明显的优点：1.时间快，大大缩短手术时间。2.不解剖胆管系统，所以胆管损伤的概率很低。但是这种方法有两个缺点：1.以前做过肝门部分离或肝门部病变的患者不适合。2.对手术医生的要求比较高，一般需要高年资的外科医生才能胜任。 2.2.1肝内途径肝内途径是指在肝内进行Glisson鞘的分离和结扎。一般是用大的血管钳刺入肝脏，绕过Glisson鞘，出肝脏，然后带粗丝线，结扎肝蒂。还可以先分离Glisson鞘前方和后方肝组织，然后再绕过大血管钳。 2.2.2肝外途径肝外途径是指操作方法类似肝内途径，但是分离Glisson鞘是在肝外肝十二指肠韧带和肝脏交界处。二、全肝血流阻断

关于三维重建技术在精准肝切除治疗原发性肝癌中的临床应用分析

关于三维重建技术在精准肝切除治疗原发性肝癌中的临床应用分析目的本文主要是探讨和分析三维重建技术运用在原发性肝癌患者精准肝切除治疗过程中的方法和效果。方法选择来我院接受治疗的50例原发性肝癌患者临床资料作为研究对象，并通过肝脏三维重建系统对其CT图像数据进行相应的三维重建处理，定位并分割其病灶，对患者肝内管道、病灶相关信息加以评估，完成相应的虚拟手术设计工作，制定相应的手术治疗方案，指导医护人员更好地完成临床手术治疗。通过三维重建系统、常规性的二维法来对患者肝脏总体积、剩余肝脏面积、病灶体积、欲切除肝脏体系进行测量。把传统的二维测量和三维重建系统测量得到的数据结果进行分析和比较。结果50例患者经过三维重建模型显示效果良好，其中病灶处在患者右半肝脏的有29例、左半肝23例；其中测量患者肝脏总体积平均为1800cm3，患者病灶总体积平均为500cm3，期初的肝脏体系平均为600cm3。选择三维方法对欲切除肝脏体系进行计算时，得到的体积越大；术后切除的肝脏质量就越重。所有患者实际选择的手术切除方式和术前虚拟进行的手术结果相同。结论利用肝脏三维重建软件对原发性肝癌患者术前进行评估能够产生显著的价值，而且能够帮助医护人员更加科学有效地选择手术治疗方案。标签：三维重建技术；精确性肝切除；原发性肝癌；临床运用原发性肝癌表示患者肝内胆管上皮细胞、肝细胞出现恶性肿瘤现象，也是目前临床医学中较为常见的一种恶性肿瘤。肝癌患者外科治疗理念开始出现变化，并以尽可能保护患者脏器、实现最好的治疗效果为治疗目的，进一步诱发常规的经验外科模式转变成现代化的精准外科模式[1]。在进行肝脏切除时，这种精准现代化的外科治疗模式也被看成精准肝切除。为了进一步探讨和分析三维重建技术运用在原发性肝癌患者精准肝切除治疗过程中的方法和效果，本研究做了相关探讨，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本文选择2014年11月～2015年11月来我院接受治疗的50例原发性肝癌患者临床资料作为研究对象，男性和女性分别有34例和16例，年龄为35～72岁，平均为56.5岁，所有患者在手术之前都接受了实验室检查、影像学检查、术后病理检查，并得到确诊。患者接受根治性精准肝癌切除手术治疗，其中肝部分切除患者有31例、扩大半肝切除有11例、标准半肝切除有17例。 1.2方法对50例原发性肝癌患者入院進行的最近一次CT检查数据进行收集，并获取手术之后切除标本测量相关指标。其中CT断层图像选择64排螺旋CT机进行采集，控制的层厚在1.5～5mm之间，控制扫描范围从膈顶到肝下部，分为动脉期、平扫期以及门脉期。对患者CTA数据进行收集，并将其以医学数字化图像的格式进行储存，利用PACS系统对数据进行传输、通过刻盘来对数据进行保留[2]。手术之后对所有切除的标本加以称重处理，所有称重结果和测量结果要能够建立起相应的数据库。

三维重建技术在精准肝切除中的临床应用

三维重建技术在精准肝切除中的临床应用发表时间：2018-09-07T13:45:13.363Z 来源：《医药前沿》2018年9月第25期作者：季渝军 [导读] 原发性肝癌患者开展三维重建技术能发挥极大的应用价值，能为合理选择肝切除术提供良好的依据。（陆军军医大学<第三军医大学> 重庆 400038）【摘要】目的：对比CT图像二维、三维建模在原发性肝癌中应用的效果。方法：随机抽取我院2016年1月—2017年12月收治的44例原发性肝癌患者作为研究对象，分成对照组与观察组，对照组给予传统二维法，观察组对CT图像进行三维重建，对比其应用效果。结果：观察组切除部分体积明显大于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率、术后复发率明显低于对照组（P＜0.05）。结论：原发性肝癌患者开展三维重建技术能发挥极大的应用价值，能为合理选择肝切除术提供良好的依据。【关键词】原发性肝癌；肝脏CT图像；三维建模；计算方法；应用价值【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0211-01 恶性肿瘤疾病中原发性肝癌是较为常见疾病，近年来，随着我国肝癌外科治疗理念在逐渐变化，其临床治疗原则以加快康复速度、保护脏器功能、减少创伤等为主，开始往现代精准外科模式改变[3]。肝脏外科开始以精准肝切除作为基础开展肝脏外科手术，并重视普及肝切除术的内涵以及概念，确保精准肝切除概念往标准化、具体化方面发展。我远采用基于C平均模糊聚类的方法对CT图像进行三维建模取得了良好效果，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料本组研究对象的临床数据均来自2016年1月—2017年12月期间到我院接受治疗的原发性肝癌患者44例，所有患者均采用根治性精准肝癌切除手术进行治疗，通过病理检查、实验室检查以及相关影像学确诊为原发性肝癌疾病；男患者30例，女患者14例，年龄为30～60岁，平均年龄为（48.32±3.85）岁；其中8例扩大半肝切除术，10例标准半肝切除术，26例肝部分切除术；将手术切除肝脏无法良好代偿、病灶体积过大、肝功能受损严重的患者排除出本组研究之外。参照医学伦理学原则，获得同意且签署知情同意书后，命名为观察组与对照组，每组22例。观察组、对照组的一般资料对比差异不明显（P＞0.05），有临床比较性。 1.2 方法 1.2.1资料收集分别调查本组44例研究对象近期到我院开展CT检查的相关数值以及完成手术后测量标本的数值。选择美国GE公司的64排螺旋CT机采集CT断层图像，层厚设置为1.25～5mm，从膈顶到肝下缘进行扫描，并以门脉期、动脉期、平扫期划分，对患者的CT数据进行收集后，采用医学数字化图像（DICOM）的格式存储。采用PACS系统保留数据或者传输数据，完成手术后称量切除标本的数据，将称重结果以及测量数据制作成数据库形式。 1.2.2肝脏三维重建首先将CT生成的DICOM文件导出，采用matlab软件对该图像基于C平均模糊聚类方法，使图像降噪，对图片灰度进行测定，产生CT图像边界，对图像进行分割，其次采用面、体、快速点进行绘制，通过C平均模糊聚类方法生成STL文件。其中体绘制主要是研究光纤投射算法，并实现了肝脏模型的体绘制，是3D模型能够进行旋转、上下移动等、快速点绘制主要应用于快速建模。对照组采用二维断层影像和患者的身高、体质量等基本信息计算肝脏体积和评估残肝体积。观察组主要采用三维立体影像，通过算法来计算体积。 1.3 统计学分析采用SPSS13.0统计学软件对两组患者的数据作分析统计，以P＜0.05,表示组间数据对比差异显著，有统计学意义。 2.结果 2.1 对比两组体积测量与对照组相比，观察组切除部分体积明显较大（P＜0.05）；观察组、对照组剩余肝脏体积/全肝体积对比无明显差异（P＞0.05），详见表1。 3.讨论肝胆外科临床中开始全面应用精准外科理念，可加快患者康复速度[2]。近年来，随着我国影像学技术发展脚步逐渐加快，很多学者开始采用三维建模的方式，通过分析肝脏数据开展个体化量化分析，使虚拟手术得以实现。据分析本组研究结果得知，观察组、对照组切除部分体积、并发症、复发率等指标具有明显差别（P＜0.05）；而两组患者的剩余肝脏体积/全肝体积无明显差别（P＞0.05）。由此可知，CT图像三维重建系统在个体化肝脏数据分析方面的可靠性、准确性较高，通过肝脏三维重建系统能够在较快的时间内完成肿瘤长度、管径、距离、体积等数据的测量，在较快的时间内执行虚拟手术切除计划以及解剖功能分段计划，具有易学易用、快捷性高、操作简单等基

手术室标准化护理配合在精准肝癌切除术中的应用

手术室标准化护理配合在精准肝癌切除术中的应用摘要：目的研究探讨在行精准肝癌切除术患者中采取手术标准化护理配合的价值。方法对2018年2月到2020年2月本院行精准肝癌切除术治疗的患者86例，按照入院顺序分组为观察组43例以及对照组43例。对照组接受常规护理，观察组行手术室标准化护理配合。对比两组手术用时以及护理满意度。结果观察组手术用时显著短于对照组（P<0.05）。观察组中患者护理满意度显著高于对照组（P<0.05）。结论在精准肝癌切除术患者中开展手术室标准化护理配合有利于缩短手术用，改善患者满意度。关键词：手术室；标准化护理配合；精准肝癌切除术；手术用时在临床上对肝癌进行治疗时，常常采用切除手术的方法，该治疗方法属于微创范畴，在治疗的过程中需要切除最小的肝脏组织，最终切除肿瘤，在切除的过程中需要尽可能地保留肝组织，有利于患者治疗后的恢复[1]。在对患者进行治疗的过程中，对患者进行标准护理能够有效提高护理质量和水平，提高患者对医护人员的满意程度。本文通过调查研究，分析手术室标准化护理在治疗过程中的应用效果，并总结其意义，现将主要内容汇报如下。 1资料和方法 1.1一般资料对2018年2月到2020年2月本院行精准肝癌切除术治疗的患者86例，按照入院顺序分组为观察组43例以及对照组43例。对照组男女例数27例、16例，年龄49岁至70岁，平均年龄为（58.14±2.06）岁；观察组男女例数28例、15例，年龄48岁至70岁，平均年龄为（59.22±2.17）岁。组间患者的常规资料相近，可以对比（P>0.05）。 1.2方法对照组：对患者采用传统的护理方法，主要内容包括准备手术所需要的器械，更好地与手术医师进行配合。观察组：对患者采取手术室标准化护理模式，在对患者进行治疗的过程中，需要邀请资历较深的教授、医师、护理人员进行治疗工作，同时需要制定护理的标准步骤，由专业人员对护理人员进行培训，提高护理人员的专业水平和职业素养。为了进一步提高护理的标准化水平，需要做好以下内容：首先，保障工作流程的标准化。专业人员应该对参与手术治疗的工作人员进行培训，使其能够更加熟悉不同器械的使用方法和顺序，提高自身的规范意识，要求手术医师与护理人员应该加强沟通，对于出现的问题，应该定期集中讨论，不断优化手术工作流程和标准[2]。为了保障流程的标准化，要求护理人员必须根据相关规定加强练习，保障在治疗的过程中能够顺利配合医师进行手术工作，自身应该明确术前、术中、术后三个阶段的工作重点。其次，不断规范手术室。要求手术室内环境卫生，保障处于无菌状态，严格按照相关标准对手术室进行消毒，营造良好的治疗氛围。在对患者进行治疗的过程中，护理人员必须提前对所用器械和物品进行清点，不得在清点之前交接器械。护理人员必须根据手术的内容不断对所用器械进行清洁，并对器械进行科学的摆放，不断规范摆放位置，节约手术治疗的时间[3]。最后，对护理人员进行培训。负责人员需要定期对护理人员进行相关知识的培训，加强与护理人员的沟通，了解在护理过程中存在的问题，并制定相应的解决方案，不断规范护理人员的工作。同时可以将手术室的标准流程，制定成画册等不同方式进行宣传教育，提高护理人员的工作主动性，使每位护理人员都能够树立标准化

(肝脏外科)科室常用药物

普外二科室常用药保肝药阿拓木兰（还原型谷胱甘肽片）本品适应于侵性乙理迪瑾疗?偶有食欲不振，恶心，呕吐，上腹痛等症状。异甘草酸镁畏一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。适用于侵性病毒性肝炎，改善肝功能异常。天晴甘美适用于侵性病毒性肝炎。改善肝功能异常。丁二磺酸腺昔蛋氨酸适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。适用于妊娠期肝内胆汁淤积。祛痰抗呼吸道感染盐酸氨澳索祛痰药，有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用，可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。可促进呼吸道內部粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰°适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、侵性呼吸系统疾病。沐舒坦（同盐酸氨澳索）来立信乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，用于急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作.弥漫性细支气管炎.支气管扩张合并感染、肺炎、扁桃体炎（扁桃体周脓肿）雾化用药: 布地奈總吸入用布地奈德混悬液，适应症为治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液0

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川心并RVMA 爱全乐异丙托澳鞍气雾剂，本品适用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病相关的呼吸困难：侵性阻塞性支气管炎伴或不伴有肺气肿；轻到中度支气管哮喘。博利康尼（特布他林）用于治疗支气管哮喘，喘息性支气管炎，肺气肿等的药物。B2■受体兴奋剂，有支气管扩张作用。对支气管平滑肌有高度的选择性，对心脏的兴奋作用很小，无中枢性作用。用于支气管哮喘、喘息型支气管炎.阻塞性肺气肿和其他伴有支气管痉挛的肺部疾病。尤其适用于伴有髙血压、冠心病等心血管疾病的哮喘患者。护胃防胃肠道反应药奥美拉坐主要用于十二指肠溃疡，胃溃疡和反流性食管炎；静脉注射可用于消化性溃疡急性出血的治疗。与阿莫西林和克林霉素或与甲硝坐与克拉霉素合用，以杀灭幽门螺杆菌。泮托拉坐抗溃疡药物。泮托拉哇是一种不可逆的质子泵抑制剂，用于十二指肠溃疡、胃溃疡、返流性食管炎和卓-艾综合症，特别是用于溃疡伴出血.呕吐或不能进食以及顽固性溃疡和急性胰腺炎。还可用于预防大手术或严重外伤引起的应激性溃疡。舅复安甲氧氯普胺，可用于因脑部肿瘤手术、肿瘤的放疗及化疗.脑外伤后遗症、急性颅脑损伤以及药物所引起的呕吐。对于胃胀气性消化不良、食欲不振.暧气、恶心、呕吐也有较好的疗效。消炎药舒普深注射用头砲哌酮钠舒巴坦钠。适应症为单独应用本品适用于治疗由敏感细菌所引起的下列感染：上、下呼吸道感染；上.下泌尿道感染；腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染。（广谱抗菌）（不能和人血白蛋白同时滴注）泰能注射用亚胺培南西司他丁钠。广谱的抗生素，适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，治疗各种中度及重度感染；以及在病原菌未确定前的早期治疗。氢化可的松抗炎作用为可的松的1. 25倍，也具有免疫抑制作用、抗毒作用、抗休克及一定的盐皮质激素活性等，并有留水.留钠及排钾作用。用于肾上腺功能不全所引起的疾病、类风湿性关节炎.风湿性发热、痛风.支气管哮喘等。用于过敏性皮炎、 ■伙7

肝胆外科简介 (1)

外二科简介科室简介外二科是阳新县中医院重点建设科室，是黄石市重点专科，科室教研技术力量雄厚。科室共有医生8名，其中高级职称3名，中级职称3名，初级职称2名，均具有丰富的肝胆胰外科和普通外科临床工作经验。外二科病区开放床位50多张，年平均收治各类病人达3000余人次，每年各类普外，胸外、肿瘤外、腔镜微创手术达1400例以上。二外科每天开设专科门诊，年平均门诊量近6000人次。医疗特色科室开展的多项肝胆胰外科手术在国内已处于领先水平，尤其对巨大肝癌、肝癌合并肝硬化、胆管癌和胰腺癌的外科治疗具有丰富的经验；在微创外科方面，肝胆外科是阳新县最早开展腹腔镜、胆道镜、的单位，日常开展多项腹腔镜微创手术以及为肝胆道结石患者行胆道镜取石术。积累了丰富的临床经验，大批患者获长期生存，创造了良好的社会效益。人员结构全科医生××人，博士学位×名，硕士学位××名，其中主任医师×人，副主任医师×人，主治医师×人，住院医师×人；护理人员××人，主任护师×人，主管护理××人。科室注意各梯队人才的培养，医护人员被分批送往日本、美国、北京等国内外着名医院学习、深造，提高整体的实力。

专家介绍李××：肝胆外科主任医师，教授，肝胆外科主任，硕士生导师专业特长：擅长肝、胆、胰、脾及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗，尤其擅长疑难病例的诊断治疗。1991年毕业于中国医科大学，获医学临床学士学位；同年分配到协和医院外科工作；1993年－1996年毕业于××医科大学，获外科学硕士学位；1996年至2011年5月在××医院基本外科及肝胆外科工作，多年来工作在临床第一线，在普外科及肝胆胰外科领域积累了丰富的临床经验。2011年5月调到卫生部直属××医院担任肝胆外科主任、主任医师。

普通外科技术操作规范

临床外科技术操作规范大隐静脉高位结扎加抽剥术【适应证】 1．大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能良好者； 2．大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能轻中度不全者为相对适应证。【禁忌证】 1．深静脉堵塞者； 2．深静脉瓣膜功能重度不全者； 3．全身状况差而不能耐受手术者。【操作方法及程序】 1．病人取仰卧位，悬起患肢。充分消毒整条腿、会阴和下腹部，铺无菌巾。2．在患肢腹股沟韧带下股动脉搏动内侧0.5cm处做一纵形切口，切开皮肤及皮下组织，显露大隐静脉根部。另在内踝前做1.0cm长横形切口，显露大隐静脉远端。 3．于大隐静脉根部分离结扎切断股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、旋髂浅静脉、会阴浅静脉和腹壁浅静脉，于距大隐静脉汇入股静脉0.5cm处钳夹切断大隐静脉，近心端结扎或缝扎。切断内踝处大隐静脉，远端结扎。 4．于内踝处大隐静脉近心端置入适当大小剥离器，尽量向腹股沟方向送入，如在中段受阻，可在该处另做一1.0cm大小切口，显露并切断静脉。用粗线将静脉远端与剥离器扎紧，顺行抽剥大隐静脉。同法逐段向上剥离整条大隐静脉主干。如在抽剥大隐静脉时，发现某处有较大阻力时，常表示该处有较大分支或交通支，可在该处另作一小切口，将其分支或交通支结扎、切断。不

能置入剥离器而团块的静脉团，可另做小切口局部切除曲张静脉团。 5．逐层缝合各皮肤切口，切口覆盖敷料后，自足部至大腿根部用弹力丝带包扎，术后抬高患肢。腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术【适应证】腹股沟疝病人尤其老年病人、复发疝和腹壁缺损区较大者。【禁忌证】 1．全身主要系统有严重病变无法耐麻醉和手术者。 2．伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。 3．手术部位有皮肤病或感染者。 4．未成年的儿童。 5．未控制的全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后或大剂量激素使用期间免疫能力低下者。【操作方法及程序】 1．常规术野消毒铺巾，取腹股沟韧带上方2cm斜切口，自腹股沟韧带中点至耻骨结节，长约6~8cm。切开皮肤和皮下组织，显露腹外斜肌腱膜和腹股沟浅环。 2．切开腹外斜肌腱膜和腹股沟浅环，注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，腹外斜肌腱膜下方作钝性分离，向上显露腹内斜肌和腹横肌腱弓，向下显露腹股沟韧带和髂耻束。 3．切开提睾肌，找到疝囊，将疝囊与精索及血管分离，向上高位游离疝囊至腹股沟管内环，显露腹膜外脂肪，将疝囊经腹股沟内环送回腹腔。疝囊较大者则横断之，远端旷置，近端结扎后经内环送回腹腔。内环处缺损过大者，可间断缝合腹横筋膜，缩小内环。

原发性肝癌通过精准肝切除术治疗的效果分析

原发性肝癌通过精准肝切除术治疗的效果分析肝癌属于临床常见恶性肿瘤，一般手术治疗是首选方式。而传统肝切除术虽然肿瘤去除率高，但创伤大，术后并发症多，恢复慢，无法准确设计手术切除术范围。由此在相关问题基础上，精准肝切除术应运而生，其可以更为精确的确定肝切除术范围，减少手术创伤，减少术后并发症，提升恢复质量，在临床逐步运用开来。 1 资料与方法 1.1 一般资料研究我院2021年5月至2021年12月期间收治的原发性肝癌患者80例，分为对照组和观察组各40例，其中对照组男性29例，女性11例；年龄范围为32岁至65岁，平均年龄为（45.2±4.1）岁；观察组男性32例，女性8例；年龄范围为29岁至68岁，平均年龄为（46.7±3.8）岁；所有患者均属于单发性肿瘤，肝功能Child-Pugh 分级中属于A或B级，肿瘤没有侵入到第一、第二肝门与下腔静脉中，门静脉主支也不存在癌栓，没有广泛性转移；患者没有脏器病变。两组患者在基本资料上没有显著性差异，具备可比性。 1.2 方法对照组组采用传统肝切除术，取仰卧位，采用全麻复合硬膜外麻，行气管插管，将膈肌切开后做腹腔探查，确定病灶位置与数量，将肝周韧带快速离断后游离出肝脏组织，并对切除做对应标记，运用Prinkle法进行入肝血流阻断，运用钳夹法断肝，肝端面运用对拢缝合，创面处进行腹腔引流，切口采用无损伤缝合。观察组运用精准肝切除术，术前运用CT血管造影与三维重建技术对肝切除相关静脉组织做影像重建，确定肝脏体积与肝平面，测算肿瘤之外剩余肝脏体积。术中采用仰卧位，采用气管插管全麻，在右侧肋缘下进行反L状切口，同时运用悬吊拉钩稳固。运用PMOD做第一肝门解剖，将左右肝动脉与门静脉分支有效分离出。术中采用超声技术确定术前方案，运用

肝脏外科技术的发展

肝脏外科技术的发展 1 历史的步调至19世纪的末期，通过动物实验研究，已经确立通过肝实质切开是可行的，切除肝脏的3/4后，动物仍可活存，并且余肝可以再生以达到其原来的体积。Carl Langenbuch(1888)被认为首先施行成功的肝左叶切除，但L angenbuch的“病人"是一30岁的妇人，因为腹痛而剖腹，他发现在肝左叶上的一肿块，将其蒂部结扎后，切除重370 g的组织，术后认为是由于束腰过紧肝受压迫所致，但手术后发生肝门处血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈了。因此，Langenbuch被认为是有目的地施行肝切除术的第一位外科医生。Lucke(1891)首次报告从肝左叶切除一肿瘤而Wendel(1911)则切除肝右叶。Willi am William Keen(1899)被认为是第一位行肝切除术的美国外科医生，当时他报告了3个成功的手术病例。现代科学技术的发展，已经容许进行广泛的肝切除术。今日的肝外科医生必须是有高超技巧的解剖学家，熟知

人体的生理与代谢过程，并有广阔的现代科学技术的知识，以求手术能达到良好的结果。人体的肝脏外表上是浑然的整体，以往一直把镰状韧带作为肝脏的左、右分界，直至1888年Rex 通过几具哺乳类动物的肝脏腐蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年Cantlie发现人的肝左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为Rex -Cantlie线。随着对肝脏解剖的初步认识，外科医生便开始行动。1909年VonHaberer结扎肝左动脉切除肝左叶；1911年Wendel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Cantlie 线切除肝右叶，于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后，Wangensteen(1945)在阻断入肝血流下切除肝右叶；Lortat-Jacob(1952)、Quattlebaum,Pack等均相继在控制肝血流下切除肝右叶。 2 肝脏的出血与止血贯穿着整个肝脏外科的问题是“出血"与“止血"。肝脏象是一团充满血液的“海绵"，不管你是如何碰她一下，总会流血，并且流个不止。多少年来，外科医生对此已伤透了脑筋，曾试过了不知多少法子来止血，有些方法在当前看起来甚至是可笑的。直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志(Ann

精准肝切除与不规则肝切除

精准肝切除与不规则肝切除长治市人民医院普通外科霍凌波外科学在其发展过程中，历经了18世纪的古代外科、19世纪的传统外科以及20世纪的现代外科，而随着新的理念、技术手段以及设备的发展，全新的21世纪外科将要向何方发展成为摆在每一位外科医生面前的首要问题。旨在追求最小创伤侵袭、最大脏器保护、最佳治疗效果的21世纪外科向我们提出了更高的要求，基于对医疗理念和技术的更高追求“精准外科时代”应运而生。“精准外科”一词由解放军总医院(301)肝胆外科医院院长董家鸿教授提出，其产生的背景是新世纪人文医学、微创外科、循证医学和个体化医学的迅猛发展。其含义是在信息技术支持下整合应用一系列现代科技，以对个体病例的病情做出定位、定时、定量的精确评估和循证决策为基础，高精度、高效度地实施以个体化、定量化、可视化、微创化为特征的手术及围手术期处理，旨在以最小的创伤侵袭、最大脏器保护获得最佳的外科治疗效果。在这一全新的理念下催生出精准肝切除术这一手术理念。作为肝脏肿瘤、肝内胆管结石、肝包虫病、肝脓肿、Caroli 病等肝脏疾病最有效治疗方式的肝切除术历经了不规则肝切除术、规则肝切除术以及精准肝切除术几个时期，其逐渐发展的基础是对肝脏解剖结构、生理功能和病理特征的深度认识。精准肝切除是在以肝叶、肝段为基础的规则肝切除的基础上发展而来的。肝脏疾病中肝癌呈沿载瘤肝段门静脉分支内播散而肝内胆管结石具有沿着病变胆管树区段性分布的特性，这些特性决定了解剖性肝切除才是彻底去除病灶的理想方式。涵盖以手术为核心内容的精准外科治疗全过程包括精确的术前评估、精密的手术规划、精准的手术操作、精良的术后管理，兼容科学原则和人文原则，使肝切除术告别了“浴血奋战”、盲目大块结扎和一味追求手术速度的粗矿手术时代，实现了肝切除手术的安全、有效、微创的目标，这些全新的思想也正是精准肝切除的核心。精准肝切除采用螺旋CT、核磁共振、3D数字影像技术等现代影像学技术、ICG试验为代表的肝储备功能测试、手术预切除模拟等手段使术前评估实现准确可靠。术中超声技术、肝血流阻断技术、精确的肝段染色技术、CUSA、LigaSure、超声刀等断肝技术、胆管胰管血管重建技术、机器人辅助的腹腔镜技术等为术中精准的肝段、亚肝段切除提供了坚实的技术支持。而围手术期的临床路径管理又为患者平稳渡过手术危险期、良好康复提供有效地保驾护航，同时还兼顾了医药经济学的要求。肝脏具有独特的再生能力，部分肝脏手术切除后剩余肝脏会在术后半年到一年的时间再生接近原肝脏的大小，并具有相应的功能。然而部分肝脏疾病患者多继发于乙型肝炎、肝硬化的基础上，严重肝硬化患者的肝脏再生能力下降的同时肝功能同样受损，因此大面积切除肝脏变为不安全，这时不规则肝切除就成为适宜的手术方式。不规则肝切除是指距离肿瘤边缘1cm的不规则的小范围肝切除，此术式适应于肝硬化基础上合并小肝癌、小的转移癌、多中心的肝癌和多发转移癌，该术式在临床上应用并不少见，它是对以肝叶、肝段、亚肝段切除的精准肝切除术的有益补充。两种肝切除术式有着各自的特点及适用范围，但无论选用何种术式都应在充分术前评估、保证手术安全的基础上做到完整切除病灶的同时使治疗达到最佳的效果。随着人们的逐渐认识，精准肝切除及精准外科的理念必将带动整个外科的

肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参

考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果

肝胆外科简介

肝胆外科简介莎车县人民医院肝胆外科经几代人的不懈努力，现已是集医疗、教学、科研为一体的临床专科，学科发展日益专业化。担负着全县外科急诊急救及公共卫生突发事件救治工作，承担着大中专院校的临床带教工作。全科设有床位43张，年收治病人两千多例，年手术量约1500例。今年尚有2名上海援疆专家充实我科技术力量。现有工作人员27名，各级医生共11名，其中副主任医师2名，各级护士16名，其中主管护师2名。

临床专业范围：肝胆外科是以手术为主要方法治疗肝脏、胆道、胰腺、胃肠、肛肠、血管疾病、甲状腺和乳房的肿瘤及外伤等其它疾病的临床学科，是外科系统最大的专科。 1、肝胆胰脾外科疾病包括各种良、恶性肿瘤;各类胆石症、胆囊炎、胰腺炎;脾大;门静脉高压症等。 2、胃肠系统外科疾病如胃肠道肿瘤、息肉、溃疡、穿孔、出血等;腹膜炎;肠梗阻;阑尾炎等。 3、乳癌及甲状腺疾病主要有乳腺及甲状腺良、恶性肿瘤;乳腺炎等。 4、各类腹部及体表外伤如肝、脾、肠等脏器破裂，穿孔;体表外伤等。 5、各类疝气包括斜疝、直疝、股疝、脐疝、切口疝等。 6、体表肿块如浅表肿大淋巴结、皮脂腺囊肿、脓肿、脂肪瘤、血管瘤等。 7、周围血管性疾病如静脉曲张、深静脉血栓、脉管炎等。

特色治疗： 1、腹腔镜手术。腹腔镜手术是通过光学镜头和微小器械进入腹腔而进行各种手术，因此它最大的优点是创伤小，术后恢复快，并发症少和美容效果好等优点适宜于各类普外科常见病种的治疗，如胆囊疾病(包括胆囊结石和胆囊息肉)、阑尾疾病、小儿腹外疝、。目前已完成各类腹腔镜手术800余例。 2、无张力疝修补术疝的无张力修补术是利用人工材料，类似贴“补丁”的办法，覆盖腹壁缺损处，具有痛苦小，恢复快，手术安全、可靠、复发率低的特点，在修补原有疝的同时也预防了其他疝的发生。适合于各种类型的成人疝。 3、PPH手术对于痔疮的病人，特别是严重的内痔和环状痔，我科目前使用吻合器环切术(PPH) 代替传统的分段切割缝合,效果良好, 手术时间短，出血少，手术并发症少，复发率低。开展各种瘘管及肛裂的治疗。

《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识(2020版)》要点

《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识（2020版）》要点肝细胞癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率约84万/年，位居各种恶性肿瘤发病率的第7位。我国为HCC高发地区，发病率占全世界的50%以上。最新统计资料表明，HCC在我国的肿瘤相关性死亡中位居第二位，仅次于肺癌。肝切除术仍是目前HCC治疗最常用的潜在根治性治疗手段，但文献报道的术后5年复发率>70%。有效预防与及时合理治疗复发，对降低病死率，提高总体生存率具有重大意义。 1 HCC术后复发的定义 HCC术后复发是指根治性肝切除术后HCC的再次发生。HCC复发的临床诊断主要根据既往肝切除治疗史，以及再次发生肿瘤的临床特征符合国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称为《2019规范》）或欧洲肝脏研究协会（EASL）HCC诊疗指南的诊断标准。利用切除或穿刺获得的肿瘤组织可做出病理学诊断。建议：（1）复发性HCC的诊断主要基于根治性肝切除术后再次发生肿瘤，如符合《2019规范》或EASL的临床诊断标准，即可做出临床诊断；组织病理学检查提供确定性诊断（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。

（2）HCC根治性切除定义为完全切除术前影像学和术中探查可发现的所有肿瘤结节，肝切缘病理学检查阴性，无大体血管和胆管侵犯，无淋巴结或肝外远处转移，多数AFP阳性病人，术后2个月内该标记物降至正常水平，影像学检查无新发肿瘤（证据等级：中；建议等级：一般建议）。 2 HCC术后复发的类型多数（68%～96%）病人肝切除术后HCC复发发生在肝内，即肝内复发；少数可转移至肝外组织或脏器，即肝外转移，但常同时合并有肝内复发。建议：（1）HCC肝内复发存在单中心和多中心两种起源，分别与早期和远期复发相关（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（2）临床上一般可将术后2年内的复发定义为早期复发，2年之后的复发定义为远期复发（证据等级：中；建议等级：一般建议）。 3 HCC术后复发的高危因素 3.1 肿瘤分期 3.2 病人及肝脏相关特征 3.3 外科操作

肝胆外科试题

贵州省医科大学附属医院肝胆外科测试试卷姓名：能级：成绩：一、名词解释（10分） 1.急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官及其周围组织产生自我消化作用所引起的急性炎症反应。 2.急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症反应。二、填空题（20分） 1.胆石症是指发生在（胆囊）和（胆管）的结石。 2.charcot三联症是指（腹痛），（寒战高热），（黄疸）的典型临床表现。 3.门静脉高压形成后首先出现的病理改变是（脾大）。 4.在我国门静脉高压症的主要病因是（肝炎后肝硬化）。 5.原发性肝癌最常见的症状是（肝区疼痛）。 6.细菌性肝脓肿最常见的致病菌是（大肠杆菌）和（金黄色葡萄球菌）。 7.细菌性肝脓肿最常见的早期症状是（寒战）和（高热）。 8.阿米巴肝脓肿患者脓液的颜色是（棕褐色）。 9.肝癌患者术前准备措施，为改善凝血功能，肌肉注射（维

生素K1）。 10.原发性肝癌肝外血行转移最多见于（肺）。三、单选题（20分） 1.胆囊的功能不包括（D） A、分泌胆汁 B、浓缩胆汁 C、贮存胆汁 D、排出胆汁 E、吸收水分 2.胆道疾病首选的检查方法是（C） A、腹部平片 B、ERCP C、B超 D、静脉胆道造影 E、经皮肝穿刺胆道造影 3.进行胆囊B超检查的患者检查前应（E） A、低脂、低蛋白饮食 B、高脂、高蛋白饮食 C、高脂、低蛋白饮食 D、禁食8小时，禁饮4小时 E、禁食12小时，禁饮4小时 4.胆道系统主要的生理功能是（D） A、分泌胆汁 B、浓缩胆汁 C、存储胆汁 D、调节胆汁的分泌并输送胆汁入十二指肠 E、排出胆汁 5.胆道系统不包括（D） A、胆囊 B、肝外胆管 C、肝内胆管 D、十二指肠乳头 E、Oddi括约肌 6.胆囊结石多为（A） A、胆固醇结石 B、胆色素结石 C、混合性结石 D、胆红素结石 E、胆盐结石

肝切除术围手术期管理专家共识(最全版)

肝切除术围手术期管理专家共识（最全版）自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%［1］。如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处理。近年来在这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。基于现有的循证医学研究证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管理专家共识》，供同道参考。 1术前评估和准备 1.1 全身状况评估肝切除术是一种风险较大的复杂手术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等方面。 1.1.1 术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative

Oncology Group，ECOG）-活动状态（performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加［3］。推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS 3～4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。 1.1.2 术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。NRS-2002评分表具有简便、实用和容易掌握的优点。NRS-2002得分≥3分表明病人存在营养风险，需要在围手术期进行营养支持［4］。PG-SGA需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量，目前尚难普及。但是PG-SGA准确度高，特异度强，在有条件的单位仍推荐开展。推荐2：对拟行肝切除术的病人，特别是明显瘦弱者，建议行术前营养风险筛查（Ⅰb、A）。 1.1.3 全身重要器官功能评估肝切除手术创伤较大且手术时间较长，良好的心肺等重要器官功能是保障手术安全的关键。重要器官功能的评估应该从病史开始，首先了解病人是否存在心血管、呼吸、泌尿、消化、神经、血液、内分泌-免疫等系统的疾病病史，详细了解是否服用了治疗高血压、心脏病等方面的药物（可乐定类抗高血压药物，华法林等抗凝、抗血小板类药物应该停用或调整）。通过病史和体检可以对病

肝胆外科简介_百度文库.

6、体表肿块如浅表肿大淋巴结、皮脂腺囊肿、脓肿、脂肪瘤、血管瘤等。 7、周围血管性疾病如静脉曲张、深静脉血栓、脉管炎等。特色治疗： 1、腹腔镜手术。腹腔镜手术是通过光学镜头和微小器械进入腹腔而进行各种手术，因此它最大的优点是创伤小，术后恢复快，并发症少和美容效果好等优点适宜于各类普外科常见病种的治疗，如胆囊疾病(包括胆囊结石和胆囊息肉、阑尾疾病、小儿腹外疝、。目前已完成各类腹腔镜手术800 余例。 2、无张力疝修补术疝的无张力修补术是利用人工材料，类似贴“补丁”的办法，覆盖腹壁缺损处，具有痛苦小，恢复快，手术安全、可靠、复发率低的特点，在修补原有疝的同时也预防了其他疝的发生。适合于各种类型的成人疝。 3、PPH手术对于痔疮的病人，特别是严重的内痔和环状痔，我科目前使用吻合器环切术(PPH 代替传统的分段切割缝合,效果良好, 手术时间短，出血少，手术并发症少，复发率低。开展各种瘘管及肛裂的治疗。个人简介