健康评估 儿童青少年

儿童和青少年的评估

[解剖生理变化]

满1—3周岁为幼儿期．3周岁至入学前为学龄前期，从入小学至青春期前(男孩13岁，女孩12岁)为学龄期，女孩从1～12岁开始至17～18岁，男孩从13～14岁开始至18～20岁为青春期。1岁以后，小儿的体格生长速度较婴儿期减慢，但认知、行为、语言、情感的发育迅速。到了青春期，小儿的体格生长再度加速，同时生殖系统逐渐成熟。但总的来说，儿童和青少年的生理、心理发育尚未达到成人的程度，各器官、系统，以及心理、行为发育尚不成熟。儿童和青少年的生理发育特点均有其特殊性。

(一)儿童和青少年的解剖生理特点

1．皮肤、粘膜皮肤较薄，粘膜的屏障功能随年龄的增长而逐渐成熟。

2．呼吸系统淋巴组织发育迅速，l岁后扁桃体开始发育增大，4～10岁为高峰，咽壁组织疏松，因此容易患扁桃体炎和咽旁脓肿；气管相支气管狭窄，血管丰富，纤毛运动差容易引起感染和堵塞；有侧支气管位置较为垂直，气道异物容易进入右侧气管。胸廓为桶状脑，通气受限制，同时肺的顺应性差。

3．循环系统胎儿时期心脏血管发育异常导致的先天性心脏病是儿童和青少年的主要循环系统疾病。

4．消化系统各种消化酶己具备，但活性尚不完善，容易患腹泻等疾病。

5．血液系统红细胞数和血红蛋白随年龄的增长而接近成人水平。白细胞数在8岁以后接近成人水平，中性粒细胞和淋巴细胞出生后4～5d后为淋巴细胞多于中性粒细胞，而4～6岁后中性粒细胞多于淋巴细胞。

6．泌尿系统1岁以后小儿泌尿系统肾小球的滤过功能、肾小管的重吸收和排泄功能，以及尿的浓缩和稀释功能已接近成人。但对酸碱平衡的调解能力尚不足，容易发生酸中毒o 7．神经功能由于小儿血肋屏障尚不完善，容易发生颅内感染。

8．免疫功能小儿免疫功能发育尚未成熟，容易发生变态反应性疾病。

(二)儿童和青少年的心理社会发育特点

根据心理学家埃瑞克森的心理社会发育理论，人的心理社会方面的发育、分为8个相互关

联、相互影响的阶段。生命的历程就是不断达到心理社会平衡的过程。个体人格的发育并不是完全静止于某一个时期，人在生命历程的各个时期中，会不断随着心理、社会、生物环境的改变而完善和塑造自己的人格。每一个心理社会发育阶段均有一个以解决冲突为目的的发育任务，冲突的解决可以获得一个从负到正的结果，也就是达到了心理社会的平衡，从而形成健康的人格。从婴儿期到青春期的5个发育阶段如下：

1．婴儿期主要心理社会冲突为信任—不信任。

基本态度：婴儿在开始接触这个世界时．必须依靠他人来满足自己的需要，其中包括生理需要和被爱抚的需要，如果其需要能及时得到满足，则会产生信任感；如果得不到满足，或者不是以婴儿感觉舒适或愉快的方式来满足他的需要，则会产生不信任感。

2．幼儿期主要心理社会冲突为自主—羞怯和怀疑

基本态度：幼儿时期已经学会了走、跳、爬等动作，开始自己探索外部世界，从而开始形成以自我为中心的独立自主的感觉，能够明确自己的行为，会影响周围环境及环境中的人，从而加速其自主感的形成和发展。但同时探索过程对幼儿来说是一个心理挑战，他们对周围的一切充满矛盾的怀疑心理，不时需要他人的关怀和爱护，对自己的探索会产生羞怯甚至怀疑。因此幼儿此时徘徊于独立和依赖之间。

3．学龄前期主要心理社会冲突为主动—罪恶感

基本态度：学龄前期儿童已基本形成了语言、社会交往能力，使其生活环境由家庭扩展到了外部世界，儿童开始主动寻求探索周围世界。但仍然以自我为心理社会活动的中心，同时又有不同程度的依赖心理，儿童会因此产生罪恶感。社会与心理的发育主要在于取得依赖家庭的心理与探索外部世界的独立之间的平衡。

4．学龄期主要心理社会冲突为勤奋—自卑感

基本态度：学龄期儿童由于社会活动的增加，知识的扩展，视野开始变得开阔，自我中心开始移动，其主要精力集中于完善自己的身体、智能和社会能力上，从而形成勤奋感。但同时又由于自我能力的不完善或与周围环境的不协调而常使他们产生不同程度的自卑感。只有学会应用自己的各种能力战胜这种自卑感，才会形成健康积极的人格。

5．青春期主要心理社会冲突为角色明确—角色模糊

基本态度：青少年在同周围世界的不断接触和相互作用过程中学会明确自己的社会角色，选择自己的生活方式。但随着体格发育的第2次迅速发展，第二性征的出现，以及外界环境对自己挑战的增加，他们往往会产生茫茫不知所措的感觉。社会心理的发育主要来自建立起独立

的价值观念，并完善自己的社会能力。

※<主观资料的获取>

[资料收集]

(一)现病史

应询问目前健康状态，有无疾病、疾病的发生、发展和转归，治疗过程，以及疾病对小儿日常生活能力及心理社会功能的影响。

(二)个人史

1．母亲怀孕史母亲怀孕时的健康状况，用药情况，孕期保健情况。

2．生产史该小儿的胎次，是否足月，出生体重，出生后评分。

3．喂养史出生后何时开始喂养，是母乳喂养、人工喂养，还是混合喂养；捕食添加的月龄，添加的种类、数量；小儿的食欲，是否有喂养困难。目前饮食习损．是否有偏好，是否挑食，是否吃零食，吃什么零食。

4．生长发育史小儿体重、身高、头围等体格生长指标的“达标”与否记录；小儿的动作、语言、社会化等发育的几个标志性阶段是否达标，如抬头、坐、行走等大动作，抓物、用拇指等手指精细动作，开始说话，开始理解大人的意思等。是否用过小儿生长、发育测旦，如丹佛发育筛查等。

5．预防接种史接种过哪些疫苗或菌苗，接种的月龄，接种后有无不良反应。

6．排泄功能排使的次数、性质；排尿的次数，有无尿失禁、退尿。是否出汗过多。

7．休息、睡眠、活动小儿入唾是否困难，需要什么帮助，入睡后是否有惊醒．哭吵、梦游，睡眠的次数和时间。小儿是否每日锻炼，锻炼方式，有无规律(包括小儿游戏)，小儿的活动能力、动作、生活自理状况。

(三)过去史

过去曾患过什么疾病，是否住院治疗影响。是否有药物过敏史。

(四)家族史

父母的年龄、职业、以及健康状况，家庭其他成员的健康状况，家族中有无遗传性疾病的病史。

(五)心理社会史

1．认知和感觉发育听觉、视觉、语言、智力、学习情况。

2．自我观念发展性格、道德意识、道德行为、情绪倾向(易怒、恐惧、孤僻还是开朗)。

3．角色关系方面是否为独生子女，居住家里还是幼儿园，由谁照顾，家庭和学校教育情况，父母对小儿及小儿对父母、老师的态度；小儿对同龄朋友的态度o

4．有关性方面青春期第二性征的发育情况，如月经韧潮年龄、乳房的发育、遗精、男孩声音的改变；对异性的态度。

5．压力适应能力患病后有无心理变化，行为改变，对将来的期望和要求；当生活中遇到难题时．是如何处理的。

6．信念和价值观对学4的进取心，交往时是台能适当表达情感和信任。

※<体格检查>

[体格检查]

(一)一般测量

1．体重体重是身体各部重量的总和，是反映营养状况最常用的指标。

重可达出生时的3倍，2岁以后至青春期的小儿体重增长用以下公式推算：

体重(kg)：(年龄—2)x 2＋8

青春期以后受内分泌影响，体重迅速增快．不用上述公式。青春期南海平均每年增长6kg，女孩平均每年增长5kg。体重应在空腹，排大、小便后测量。小儿—般用载重50kg的杠杠称测量，难确读数至50g，需校正杠杠称的零点。

2．身高身高是指从头顶至足底的垂直长度，是反映骨始发育的全青春期的每年平均增长5cm。可按以下公式计算：

身高(cm)＝年龄x 5＋75

青春期后出现身高增长高峰，不用上述公式。男性的青春期比女性晚半年，在此期间，女孩平均每年增高8cm，男孩平均每年增高9cm。

身高受遗传的影响较大。3岁以后小儿身高的测量采用身高计测量。

3．坐高是由头顶至坐骨结节的长度，代表脊柱和头长的增长。

4．头围反映脑和颅骨的发育程度。1岁时平均约为46cm，2岁约为48cm，5岁约为50cm。

如果3岁后头围＜43cm，为小头畸形。头围测量时必须将软尺零点固定于头部一侧齐肩弓上绿，将软尺紧贴皮肤，绕经枕骨结节最高点会至零点。

5．胸围胸围反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。营养状况差者胸围小。

6．皮脂厚度参见本章“第二节新生儿和婴儿评估”。

7．体温是测肛温、还是腋温。有无体温过高，或是体温不升。

8．心率小儿新陈代谢旺盛，同时迷走神经兴奋性低．交感神经占优势，故心率较快。2～3岁小儿心率一般每分钟为110～120次，4～7岁的小儿每分钟为80～110次，8～14岁的小儿每分钟为70～如次—可有生理性窦性心律不齐。

9．呼吸4～7岁小儿每分钟为20～25次，8岁以后呼吸频率接近成人。年幼小儿由于呼吸肌不发达，胸腔狭小，胸廓活动范围小，呼吸时膈肌移动明显，呼吸运动一般以腹式呼吸为主。年长儿童随着站立、行走，胸廓和呼吸肌发育完善，逐渐转换为胸腹式呼吸。

10．血压小儿和小儿测量血压必须用专用的血压汁。而变化较大。

(二)一般情况

1．面容是否有急性病面容。

2．意识状态清醒、半昏迷、昏迷。

3．面包苍白、黄染、青紫、充血。

4．姿势自然姿势还是强迫姿势。

(三)皮肤及附属物

1．颜色有无黄疽，皮疹，发绀，色素沉着。

2．弹性营养不良者尤应注意。

3．指甲质地，大小，形状，注意有无杵状指，柞状指一般是先天性心脏病的征兆。

4．毛发分布，质地。

(四)淋巴结

大小、质地，活动度。

(五)头颈部

1．头检查其对称性，形状，测量头围。

2．眼两眼间距过大提示染色体疾病，眼睑是否红肿；角膜是否溃疡；角膜有色素环，提示肝豆状核变形；巩膜是否黄染，瞳孔是否等大，瞳孔对光反应是否存在。

3．耳两耳低位提示染色体疾病；耳郭是否正常，外耳道是否有液体流出；是否能够听

到声音后眨眼。

4．鼻鼻腔是否有分泌物、堵塞、红肿；是否有鼻冀扇动。

5．口腔口唇是否有发绀，口腔粘膜是否有溃疡、疮疹、白色斑点，是否出牙有无舌肥大，咽喉是否有红肿，扁桃体是否肿大，是否有脓性分泌物。

6．颈部颈部是否对称，头颈活动度，甲状腺是否肿大。

(六)胸部

1．视诊胸部是否对称，有无畸形，有无肋串珠、鸡胸或漏斗胸，有无三凹征。

2．触诊心尖搏动的位置，心前区有无抬举性冲动感，有天震颤。

3．叩诊心界是否正常。

4．听诊心率、心律，有无杂音，注意第一、第二心音的强弱，是亢进、减弱，还是消失，特别是肺动脉瓣区第二心音，有无分裂和分裂的长短。肺动脉第二心音的亢进提示肺动脉高压的存在，减低则提示肺动脉狭窄；杂音的性质、时期、响度、位置、传导方向对鉴别先天性心脏病的类型有重要意义。呼吸音是否正常，有无干、湿啰音，哮鸣音。

(七)腹部

1．视诊腹部的形状是否正常，是否有蛙腹

2．触诊肝脏的大小。

3．听诊肠鸣音是否亢进或减弱。

(八)脊拄和四肢

1．脊柱是否对称，有无脊柱侧弯、强直，有无脊柱裂、脊膜膨出。

2．四肢关节活动度是否正常，是否有“o”型腿或“x型腿。

3．肌力是否正常。

(九)肛门和生殖器

1．男性睾丸是否下降，尿道口是否红肿，肛门口是否红肿。

2．女性尿道口是否红肿，是否有分泌物；阴道口是否红肿，是否省分泌物；肛门口是否红肿。

(十)神经系统

观察小儿的外观，精神话动，协调功能，哭吵情况。

[对儿童发合指标的评估]

除了对小儿体格生长指标的测量外，对小儿心理、社会、行为、智力的综合评估也非常重要。

6周岁以内的小儿对其大动作、精细动作、语言能力、社会交往能力发育的评估可采用DMT。这种测试方法在世界范围内广泛应用，共有105个项目。

另外，绘人试验，是在本世纪20年代由Goodenough发展的测试儿童观察力、注意力、空间方位感、手眼协调等方面能力的方法，适用于3～15岁的小儿，根据小儿画出的人像各部位是否完整评出智龄，可计算出小儿的智商。

图片词汇测试法，适用于5—9岁的小儿，尤其对语言落后、性格内向的儿童测试智力比较适用。

另外，观察小儿动作的发育，例如通过观察小儿写字、系鞋带、系钮扣、用剪刀等可评估小儿动作．定向力的发育。

儿童和青少年的资料收集可按表6—2—2进行o

[小儿健康评估时的注意点]

1．为尽快与小儿建立合作关系，应尽量使用与小儿年龄特点相称的语言同小儿交谈．询问他们一些关于健康和疾病的简单问题，对他们的外貌、衣着、表现尽量附和，并用讲故事、玩游戏等方法“打破僵局”。

2．在询问病史收集资料时即可观察小儿的情绪、营养状况、言语能力、哭吵情况、呼吸状况、表情、姿势、发育阶段等资料，并对父母—小儿互动关系进行深人观察．如小儿耐受分离的程皮、情感表达方式、对医院制度的反应等。

3．检查中应让家长站在小儿身边以增加小儿的安全感。在每一步检查之前应解释检查的大致步骤和目的。为减少小儿对检查器械的恐惧不安，可先示范给小儿看，例如，把听诊器放在自己的胸口，把手电筒对准自己的口腔照射．把听诊器当电话与小儿游戏，以建立小儿的信任。

4．检查的顺序是先易后难。例如，先进行心、肺的触诊，叩诊，听诊，因为这在小儿站立时就可办到。让小儿躺下会使他们产生较多的害怕和不合作，因此应一边和他们说话，一边检查腹部。检查喉部要用压舌板对应放在检查的后期执行。如果要检查生殖器和肛门可放在最后进行。

5．体格检查时如果遇到小儿哭吵抵抗，护理人员不应表现出愤怒，而应告知家长这是所有小儿发育过程中的正常现象，以免家长过分责骂小儿或对医护人员的行为不理解。

6．腹部触诊时，小儿往注不合作，这时可将检查人员的手按在小儿自己的手上进行，以减少腹肌紧张。．

7．对于大龄儿童，体格检查时应遮蔽，尊重他们的隐私。

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