拔牙术前告知及知情同意书范本模板
拔牙术前告知及知情同意书
姓名联系地址电话
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。拟拔
除。
一、手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可
能没有在此列出：
1. 我理解任何麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，
甚至危及生命。
3. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻
醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期，静脉血栓等疾
病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化
等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗：
1.口腔局麻可能岀现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。2?拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙
的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下
颌神经管、上颌窦穿孔等。
3.术后岀血、感染。
三、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。
我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。
我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗
废物处理等。
病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除患牙。
患者（被授权人/法定监护人）签名：
与患者关系：
四、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签字：
日期：
手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，
拔牙知情同意书
拔牙术前告知及知情同意书 姓名电话 一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员 的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。 手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出， 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不 全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结 构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主 动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 三、本次拔牙的原因及牙位（本项由医生填写） 牙体病（）根尖病（）牙周病（）阻生齿（）多生牙（）错位牙（）外伤牙（）病灶牙（）乳牙滞留（）埋伏牙（）正畸需要（）修复需要（） 患牙位置： 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ●?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ●?我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 ●?我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名：与患者关系 医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字： 年月日
知情同意书模板
知情同意书模板 （注：需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项，由XX PI和XX研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时XX时间。此项目由XX资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义一简写） （包括国内、国外研究进展）——语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血—毫升，或留取尿液—毫升，共需—次。您的样品仅用于—研究。）研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。 研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全，简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
口腔科手术知情同意书
拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果： 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发
病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素， 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：
口腔拔牙手术知情同意书
口腔拔牙手术知情同意书 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 1．有无拔牙史（有无） 2．有无药物及麻醉过敏史（有无） 3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无） 4．有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无） 5．是否处于月经期或妊娠期（是否） 6．是否空腹（是否） 7．是否急性炎症期（是否） 8是否服用抗凝血药、激素类药物 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l我并未得到操作百分之百成功的许诺。
拔牙注意事项 1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出 2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。 __________口腔科
知情同意书模板
版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规
治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益 （包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关
版麻醉知情同意书
X X X X X X X X X X X 医院 麻醉知情同意书 姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断___________________________________________拟施手术____________________________ 依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、 并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明： 1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张， 肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停， 器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。 3.与不同麻醉方法和操作相关： 1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制， 全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻 醉不完善或失败等。 3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损 伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。 4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/ 气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失 败等。 5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。 6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环 抑制及其并发症等。 7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 8.麻醉医生在围术期根据患者病情需要可使用各种监测、治疗用品及相关药品。 9.术后病人自控镇痛：可显著缓解患者术后伤口疼痛，推荐使用；可能出现的副作用包括：瘙痒、恶心呕吐、 呼吸抑制、尿潴留等，或镇痛不全改其他镇痛方式。同意使用请签字________________ 10.其他特殊风险或主要高危因素：___________________________________________________________ ?麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 ?我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 ?我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
广泛知情同意书(模板)
广泛知情同意书（模板） 致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板
（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书 项目名称： 申办者/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况） 第一部分受试者须知 一．收集标本的目的： 我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二．收集标本的用途 您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。 目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来
乳腺手术知情同意书
乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严 重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等； 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡 切片结果为准，可能需要行二次手术； 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、
知情同意书模板使用说明
知情同意书模板使用说明 1.此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考, 使用时请注意涵盖 黑体字中的主要方面；完成知情同意书后，请删除此部分红字的说明。 2.不鼓励照搬此模版中的原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的 研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写； 3.以下凡斜体字括号（）的蓝色部分均为给研究者的提示语。制定完适合本研究 的知情同意书后，请删去蓝色斜体字内容。 4.在排版时请注意将受试者的“知情同意声明”和知情的主体内容安排在同一页。 5.知情同意书的表述应通俗易懂，适合该受试者群体理解的水平，不应有威胁或 诱导性语言。知情同意书中尽量避免使用专业术语、英文及英文缩写，如果必须使用需在第一次出现时,给予相应解释。 知情同意书 受试者须知页 方案名称： 主要研究者： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“南昌大学第一附属医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 尊敬的受试者： 您被邀请参加(请在横线上填写方案名称)研究，该项研究由(请写出申办者名称)提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下： 一、研究背景 本研究的研究背景是（包括国内、国外研究进展，请简要描述，注意语言通俗易懂，尽量不要用专业术语和英文及英文缩写，首次出现的专业术语或英文缩写，必须给予中文解释。如果为药物、器械、试剂等试验，请说明该试验产品的国内外现状）
手术知情同意书详解
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书 姓名手机号性别年龄拔除患牙费用 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以决定是否实行拔牙术和确定拔牙时间。我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。 拔牙史□药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他 月经期或妊娠期或哺乳期（是否）急性炎症期（是否）空腹（是否） 拔牙前医生已向患者明确需要拔除的牙齿位置和数目（是否） 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常等原因，可能出现麻醉并发症、晕厥。手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 此手术可能发生的风险：牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌损伤、牙槽骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌神经管损伤、拔牙后出血、感染、疼痛、颏神经损伤、舌神经损伤、舌及口底损伤、皮下气肿、血肿等并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗。 对于比较复杂的牙齿、智齿、阻生齿、埋伏齿的拔除手术，创伤比较大，手术时间比较长，术后感染现象较多见，正常情况下在术后几天患者会出现肿痛、张口困难、吞咽疼、下颌关节部位痛等现象，术后病员需严遵医嘱并及时复诊。患者同意医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要措施，如磨切牙或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和增隙、凿骨、去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 未遵医嘱服药，未遵拔牙后注意事项，可能会引起术后感染、干槽症及其他不可预料的并发症。 拔牙后注意事项 1. 紧咬棉球30-40分钟后轻轻吐出； 2. 24小时内不能刷牙漱口，不食过热、过硬食物；不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3. 24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊； 4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（智齿除外）。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 法定监护人签字： 受委托人（与患者关系）： 年月日
(完整版)拔牙术前告知及知情同意书
拔牙术前告知及知情同意书 姓名___________联系地址_____________________电话__________________ 医生已告知我患有__________，需要在________麻醉下进行拔牙治疗。拟拔除_____________。 一、手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出： 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 3.术后出血、感染。 三、患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 ● 我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 ● 我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名：__________与患者关系：____________ 四、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字_____________ 年月日
知情同意书【模板】
知情同意书 我们将要建立“样本库”，您的情况符合该样本库入组条件，因此，我们邀请您参加本项目。本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、过程、获益和风险等，请仔细阅读本知情同意书后决定是否参加。当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。 本项研究的负责人是姓名，职称，单位。 1. 项目目的 此样本库建立的背景意义（包括国内、国外研究进展）； 如有必要，告知受试者留取的标本将被用于基因研究。 2. 研究过程 研究内容； 预期参加的受试者人数； 研究过程，需何种检查操作； 留取标本的种类和数量； 需要收集的其他个人信息； 是否要求随访及随访的次数。 3. 标本的保留及归属 标本将被保存于何处，保存多久； 标本的最终处置； 标本的所有权属于谁； 如果留取标本将涉及基因研究，是否会产生商业利益（如是，受试者是否会获得一部分利润）。 4. 研究信息的获取 受试者有权获知的研究信息； 哪些研究信息受试者不会获知，并解释原因； 研究发现是否会被公开，何时公开，如何公开； 如果将来该研究发现有明确的临床应用价值，受试者是否愿意获知。 5. 标本信息的二次使用 留取的标本和/或信息是否会用于以后相关的研究； 受试者有权选择是否同意标本和/或信息的二次使用； 届时是否会再次联系受试者； 受试者可选择是否愿意被再次联系； 受试者可提出对标本使用的限制。 6．风险 采集标本过程中的风险（不适用于留取多余废弃标本的情况）；
如果研究信息公开，获知结果后对个人和家庭造成的心理压力； 私密信息如果泄露，是否带来社会歧视，以及对保险、就业、婚育、家庭关系等的负面影响； 未知风险：可能存在目前尚未知的风险。 7．获益 受试者个人是否从该研究中获益及获益的确定/不确定性； 其他潜在获益：获取新知识，对个人，家庭或社会的临床价值，如果研究者计划再次联系受试者以告知临床相关信息，获得的长期利益。 8．保密和隐私 说明对标本和信息采取的保密措施（标本是否设有身份标识、保存标本和信息的设备和条件）； 保密的权限设置（说明可能获得信息的第三方，如政府监管部门、伦理委员会成员等）； 如果发表时必须公开受试者个人姓名，需要获得同意。 9．花费 研究涉及的具体费用，哪些费用需要受试者自负。 10．其它选择和退出研究 受试者可以选择不参加研究； 有权退出研究且不会受到惩罚； 退出的程序，以及如何提出销毁标本的要求，或提出去除标本标识符的要求； 在撤回数据或标本中的限制。 11．如有问题与谁联系 如果您有与本项目相关的任何问题，请联系医师，联系电话。 备注：联系电话应全天24小时均可用，建议同时提供2名研究者的联系方式。 如果您有与受试者自身权益相关的问题，可与XX大学第一医院生物医学研究伦理委员会联系，联系电话：********。 12．签字 受试者声明： 研究者向我说明了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益事项，我有足够的时间和机会提出问题，研究者做出的解答我很满意。我知道当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系。我阅读了这份知情同意书，决定参加本项研究。我知道我可以在研究期间的任何时候无需任何理由都可以退出本项研究。我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。受试者签名：日期： 备注： 1. 当受试者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，由其法定代理人签字。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
拔牙手术知情同意书 (4)
许昌第二人民医院口腔中心 拔牙手术知情同意书 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。如因病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。 姓名________________性别___年龄____ 职业_________ 籍贯_________________联系电话 住址__________________________ 本人的牙齿经医生检查确定需要拔除,本人也同意拔除。或医生建议进行治疗保留而本人强烈要求拔除。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了牙拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细检查和询问,我已经把我的健康状况如实地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应,牙龈或皮肤反应,异常出血,以及任何其他与身体健康有关的情况。 (术前)我已被告知如患有以下疾病者,拔牙可能导致一些不良结果,应提前向医生讲明:1、炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压:高于160/ 100mmHg。4、血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病。5、糖尿病,甲亢,肾炎,肝炎。 6、妊娠,月经期,肾上腺皮质功能异常病员,传染病。 我已经被告知使用局部麻醉药物______ 我理解任何麻醉都存在风险: 1 恶心,呕吐 2 麻醉过敏或意外。严重的过敏反映会导致呼吸系统或心血管系统的问题,一旦发生,需要急救。除此之外,还有可
能发生: 1 注射区疼痛,肿胀,发炎,感染。 2 注射穿刺造成的神经血管损伤。 3注射对心血管,呼吸系统造成刺激导致冠心病,中风发作,导致死亡。幸运的是,这些并发症是很罕见的。 我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。 (术中)我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况: 1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、临牙或对颌牙折断或损伤5、下 颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时,所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖(长度小于3毫米,根尖区无炎症)因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 (术后)医生已经告知我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:1、所咬棉卷在30分钟后弃去。2、两日内不要漱口或刷牙,第三日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3、当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。5、复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来医院检查。7、术后可根据医嘱口服止痛、止血药。8、牙拔除术2~3个月后,应及时行义齿修复治疗,以免引起邻牙或对颌牙移位。9、特殊情况与医生联系。
麻醉同意书模板
麻醉知情同意书 姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称： 拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉 □局部麻醉□控制性降压□必要时改变麻醉方式 □其它： 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，患者出现中毒、过敏、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。 2、麻醉时，特别是急诊和饱腹病人更易发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等，从而导致重要脏器功能损害，危及生命。 3、麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管插管、椎管内穿刺、神经阻滞、深静脉或动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺术、气管切开术、气管和支气管检查、有创动力学监测等，这些操作都可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 4、患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和
危险性显著增加。如：突发脑出血、脑梗塞、脑水肿；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺部感染、肺不张、肺栓塞，呼吸衰竭；肝肾功能障碍或衰竭等并发症的发生显著增加，甚至危及生命。 5、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6、气管插管全麻可引起牙齿损伤或脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位、喉痉挛、气管支气管痉挛及功能损害。气管插管困难通气不能维持时，可能需要进行环甲膜穿刺逆行气管插管，或进行紧急气管切开术，缺氧时可能危及生命。 7、老年患者（大于60 岁）和小儿患者（小于6 岁）的麻醉和手术相关并发症明显增多，危险性显著增加。 8、急诊手术的危险性明显高于择期手术。9 、可能发生术中知 晓和术后回忆。 10、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。 11、麻醉方式的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 12、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。 13、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、溶血反应、血源性传染病等。 14、术后镇痛可以减轻手术后疼痛和不适，减少相关并发症，促进术后康复，提高生活质量，更好的渡过围术期。但是术后镇痛也可能出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸和循环抑制、尿潴留及镇痛不全等并发症。 15、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项： 医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次