非计划再次手术讨论分析总结表

漳州市第三医院非计划再次手术讨论分析总结表

医院非计划再次手术上报及监管制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院非计划再次手术上报及监管制度编制科室：知丁日期：年月日

非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务部负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检

索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或

非计划再次手术分析报告-PDCA

非计划再次手术分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。一、2016年全院非计划再次手术分布图

二、原因分析（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。非计划再次手术原因分析

三、整改措施 1. 为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素 2. 加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。 3. 加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。 4. 加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。 5. 加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。 6. 加强体内植入物消毒、采购管理。 7. 需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5 ～2 小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过 3 小时，或失血量大(>1500 ml) ，可手术中给予第2 剂。围手术期预防性抗菌药物选用品

医院非计划再次手术总结

外科非计划再次手术总结非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。科室对非计划再次手术进行总结分析的目的是为了提高医疗质量，减少非计划再次手术的发生。一、我科2013年度前期可能对上报制度认识不够充分，上报率低，后期8月份上报0例，9月份上报2例，10月份上报0例，11月份上报0例，12月份上报0例，共上报2例。现图标如下：从上表看，我科发生非计划再次手术情况主要发生在9月份，呈总体下降趋势。二、从并发症发生的原因来分析，如下图：

一例为PPH术后便血此类原因的发生有： 1、原发性出血主要原因有:1）、器械因素,如吻合钉或切割器质量太差；2）、手术者技术因素，如术后止血不彻底，术后吻合口部有渗血，压迫后不见出血而未行缝扎止血，或者术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内。 2、继发性出血主要由感染或吻合钉脱落引起。具体有： 1）、吻合位置过低，痔核水肿，张力过高引起痔血管破裂出血或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血； 2）、吻合口部分吻合钉松脱(肛镜检查出血时所见)； 3）、吻合口下发生血肿； 4）、贫血、低蛋白血症、营养不良致吻合口愈合不良，黏膜坏死致吻合钉脱落等。通常的预防方法有：

1）、提高PPH手术操作者的技术水平，在操作过程中做到荷包缝合不宜过低或过高，过低易致痔血管破裂出血或吻合钉脱落出血，过高则痔核还缩效果有限，缝合深度应达黏膜下层，注意勿过浅或过深，以防复发或损伤周围器官。 2）、PPH术中发现出血点时必须严格止血，不可存在侥幸心理，结扎必须牢固，可以在3、7、11点常规跨吻合口“8”字缝合。 3）、PPH术后须抗感染及止血治疗，疗程为5～7 d为宜。 4）、患者PPH术后开始进食时，可予软化大便的药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对吻合口的摩擦出血。一例为术后肠漏发生原因为：术中分离粘连时误伤到横结肠，因损伤口较小，怀侥幸心理，仅行单纯缝合处理。改进措施：1.手术适应症要明确，腹腔粘连严重的患者不适宜行腹腔镜手术时第一时间改开放手术，不能存侥幸心理；2. 术中出现结肠损伤后应第一时间与家属沟通，告知病情，第一时间行肠造瘘术。3.术中操作要仔细。非计划性再次手术是一个可控指标，降低非计划性再次手术不仅能够提升医疗质量而且对缩短科室平均住院日，防范医疗纠纷，提升科室经济效益具有重要意义。为此，提出如下要求：一是建立二次手术报告制度。从即日起病人二次以上手术实行报告制度，由科室上报医务部，不得缓报、漏报、错报、瞒报信息。科

021、非计划再次手术管理制度及流程

河北北方学院附属第二医院非计划再次手术管理制度各科室、办：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。二、非计划再次手术由医务科管理，负责再次手术病例的监控和组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、导管室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术讨论报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准

备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并报告医务科，由总值班组织协调手术事宜，必要时报告带班院长。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。医务科在接到报告表后在5个工作日内组织对非计划再次手术进行调查、评估，科室填写《非计划再次手术讨论总结表》，并反馈医务科。医务科负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。五、各手术科室设非计划再次手术记录台账，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。七、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内容，与绩效管理挂钩，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

非计划再次手术总结

非计划再次手术总结 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

非计划再次手术总结非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。非计划再手术也是医疗安全不良事件的重点监控对象，我院严格按照非计划再手术的要求对各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书

面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务科。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。半年来共上报非计划再手术5例，分别为科例，均为科室主动上报审批。无漏报情况。医务科 2012年12月15日

上半年非计划再次手术原因分析及持续改进

非计划再次手术原因分析及持续改进 2016年非计划再次手术例数23例，新政院区12例，外一科：8月份1例，10月份2例；外二科：5月份1例，6月份1例，7月份4例，五官科4例；外三科：7月份1例，9月份1例。非计划再次手术患者统计（新政）科室外一科外二科外三科例数（例） 3 6 2 院区11例，五官科：1月份1例，8月份1例；外一科：3月份1例，7月份2例，8月份1例；外三科：3月份1例，5月份1例，6月份2例，9月份1例。

非计划再次手术患者统计（金城）科室五官科外一科外三科例数（例） 2 4 5 一、2013年非计划再次手术原因分析：因术后并发症再次手术20例，术前准备不充分2例（均为骨科），术中操作不当再次手术1例。

二、原因分析： 1、新政院区外二科于术前器械准备不充分2例，术后操作人员不熟悉1例，其余均由于术后并发症需要进行再次手术； 2、外一科神经外科专业颅内血肿清除术术后发生出血3例。三、持续改进： 1、医务科已加强督导，督促科室质量安全小组加强监管，并进行了非计划再次手术的培训、学习，科内再培训，加强病例讨论制度学习，避免类似非计划再次手术发生。 2、医务科通过加强对非计划再次手术督导，特别是对新政院区外二科监管，通过暂停医师手术、对器械准备不完全导致病人再次手术的主刀医师给予处罚等有力措施。外二科从8月份以来，未在发生非计划再次手术； 3、外一科质量安全小组经加强科内业务学习，加强督导，组织科内参与讨论。 4、现在大部分临床工作人员对于制度及流程都熟悉，也加强了对非计划再次手术的管理。人民医院医务科 2016年10月29日

非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。

非计划再次手术管理制度与流程

非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医管部、学术委员会协作管理，医管部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医管部。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医管部。医管部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。六、手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、医院将对非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。九、本制度自下发之日起执行附件：一、非计划再次手术管理流程附件：二、非计划再次手术审批表附件：三、非计划再次手术上报表

非计划再次手术管理制度及流程图

非计划再次手术管理制度及流程一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。 1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理。 ①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。 ②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；

手术操作规，输血规，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。 ③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规，手术记录在24小时完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（见附件2）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术前24小时上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先上报，术后再填写申报表，并在术后24小时上报医务科。要求项目填写齐全。实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任（必要时可外请专家）主刀，第一次主刀医师协助。 3、再次手术后，科室应在5个工作日本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》（见附件3）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室存档。由住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表（附件4）。 4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时完成检索、上报工作。

4-1非计划再次手术季度总结

骨三科非计划再手术制度执行情况 2016年第一季度总结会议时间：2016-07-03 14:00 会议地点：骨三科医生办公室主持人：骨三科主任参加人员：邱伟张金涛孔凡梅张杰孙晓彤赵方云记录人：孙晓彤会议内容：一、病例汇报：姓名，住院号，入院时间，入院诊断，首次手术时间名称，首次术后情况，再次手术时间，手术名称，再次手术目的，术后预后情况。二、原因分析及总结：三、存在不足：四、整改措施：非计划性再次手术是一个可控指标，降低非计划性再次手术不仅能够提升医疗质量而且对缩短科室平均住院日，防范医疗纠纷，提升科室经济效益具有重要意义。为此，提出如下要求：一是建立二次手术报告制度。从即日起病人二次以上手术实行报告制度，由科室上报医务部，不得缓报、漏报、错报、

瞒报信息。科室在对病人实施二次以上手术前，要认真组织术前讨论，科室主任参加并决定主刀医师、手术方式等内容。二是加强围手术期全程管理。主刀医师应全程负责病人的术前准备、手术过程和术后治疗等有关事宜，要加强对术前检查、术后并发症处理等各环节的严格把关，对术后并发症预防做到有效防范，科室主任应定期查房，精心指导主刀医师手术操作。三是要坚决落实术前讨论制度。科主任应参与并指导手术方案的制定，所有手术方案必须经过充分讨论后方能执行。经治医师加强术前讨论管理，对病情诊断、术前准备、术式选择、术中术后并发症、意外防范预案、麻醉方式等要充分讨论，要严格掌握手术适应症，充分评估手术风险，严把基础医疗质量关。四是强化手术安全核对制度和手术准入制度。手术医师、麻醉医师及巡回护士在麻醉实施前要认真填写手术安全核对表，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，确保病人安全。严格落实手术准入制度，确保手术质量和手术效果，减少技术失误性医疗缺陷发生。记录者签字：

非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，重申本制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症，必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展，或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织讨论，讨论内容包括：①疾病评估；②再次手术的原因和目的、适应症；③术式选择；④术前准备措施、术中术后可能出现的问题及处置预案；⑤围手术期管理。出现下列情况时，将由医务科组织讨论并上报分管理副院长：①可能出现重大医疗安全事件或医疗纠纷；②医源性因素导致毁害或致残；③手术对象特殊；④其它医务科认为需组织讨论的情形。三、手术室及各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理，并设专页登记，记录内容包括患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断，首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。四、各手术科室要加强围手术期各环节管理：①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。 ②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。五、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前一天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后12小时书面上报。报告表原则上由首次手术的术者填写，科主任签字

非计划再次手术管理制度(4.6.8.3)

月非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术治疗管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率，制订本制度。 1. 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 2. 非计划再次手术由医务科管理，医务科负责对再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 3. 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 4. 实施非计划再次手术的科室必须主动填写“非计划再次手术上报表”并上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 5. 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记入病程记录及疑难病例讨论本中。 6. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 7. 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。医务科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。 8. 将非计划再次手术纳入每月医疗质量考核，对非计划再次手术瞒报的科室，一例扣罚主管医师200元，科主任100元；因瞒报引发医疗纠纷导致的医疗赔偿由科室及当事医师承担。 9. “非计划再次手术”监测指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据；对1年内发生2次及以上医源性“非计划再次手术”者，将对医师手术进行预警，必要时将其资质授权作降级处理。由科室组织讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院诊疗技术资格许可授权考评小组讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。

非计划再次手术总结

改正。同时将结果上报医务科。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。半年来共上报非计划再手术5例，分别为科例，均为科室主动上报审批。无漏报情况。医务科 2012年12月15日

非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，制定我院非计划再次手术管理制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医务科管理。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。四、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。七、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的科室在术后三个工作日内，必须对该非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术讨论总结表》上，在该非计划再次手术发生后一周内，将总结表上交医务科备案。八、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。九、医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。十、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计

非计划再次手术分析报告

非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。一、2016年全院非计划再次手术分布图二、原因分析（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；

（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。三、整改措施 1. 为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素 2. 加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时计划再次手术原因分析

对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。 3. 加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。 4. 加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。 5. 加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。 6. 加强体内植入物消毒、采购管理。 7. 需用抗菌药物预防感染者，在术前～2 小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过 3 小时，或失血量大 (>1500 ml) ，可手术中给予第 2 剂。围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 8. 科室根据本科室疾病的特点，加强总结与培训，降低非计划再次手术的发生，对当事医师进行培训，引起医疗纠纷或重大医疗事故者予以处罚。 9. 医院鼓励科室主动上报，对漏报的科室予以批评及处罚。

非计划再次手术上报制度

非计划再次手术上报制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务处负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师在再次手术之后按照要求填写《非计划再次手术登记表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务处，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务处。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后情况等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记记录。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务处；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非

计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务处。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务处负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务处负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。

第一季度非计划再次手术分析报告

沂南县人民医院第一季度非计划再次手术分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务部汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。一、2018年上半年全院非计划再次手术分布图

二、原因分析（一）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致手术创面止血不彻底导致术后再出血；（二）围手术期管理未落实到位，术后换药时操作不当导致再出血。（三）鱼骨图根因分析

三、整改措施（一）为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素。（二）加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠，缝合切口前要再次检查术野。（三）加强手术室管理，如严格手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术。（四）加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌非计划再次手术原因分析

操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。（无）加强体内植入物消毒、采购管理。（六）需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉诱导时给药。手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml) ，可予以术中追加一次预防剂量。围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《围手术期预防性应用抗菌药物的管理规定》执行。（七）科室根据本科室疾病的特点，加强总结与培训，降低非计划再次手术的发生，对当事医师进行培训，引起医疗纠纷或重大医疗事故者予以处罚。（八）医院鼓励科室主动上报，对漏报的科室予以通过批评及一定的经济处罚。

非计划再手术总结分析2017

济阳县人民医院 2017全年非计划再手术总结分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并评价科室及医师的手术能力。现根据2017年上半年各科室上报材料，对我院“非计划再手术”进行统计，并对所存在的问题做出以下初步分析。通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。一、全院2017年上半年共发生非计划再次手术4例，其中2例为神经内二科脑出血，1例骨二科颈椎后路单开门内固定术后切口渗液，1例腰椎间盘突出症。二、分析原因：神经内二科脑出血1例，刘某，女，51岁，因“意识不清”入院，并行双侧侧脑室钻孔引流术，手术顺利，患者神志较前好转，引流通畅，因未到拔管时间，患者自行拔出引流管，第二天，再次出现意识不清加重，行颅脑CT后，考虑再次出现脑积水，给予右侧脑室钻孔引流术。患者自行拔出引流管是这次手术的根本原因。神经内二科脑出血1例，孟某，男，47岁，既往有高血压病史，因“突发意识不清1小时”入院，入院后行双侧侧脑室引流术，手术顺利。术后10天突然出现意识不清加重，行颅脑CT后，诊断为脑出血增多，并行脑疝，在局麻下行颅内血肿钻孔引流术。术后分

析：患者高血压病史，容易再次出现脑出血。骨二科腰椎间盘突出症1例，王某，女，60岁，入院诊断：腰椎间盘突出症，入院后行椎间盘切除、植骨内固定术，手术顺利。术后第六天出现手术切口液体渗出，浓性，多次换药无明显好转。第一次手术后15日行清创病灶清除置管引流术，术后冲洗，切口愈合。考虑再次手术原因：手术创伤大，有坏死物质引起切口感染。骨二科颈椎后路单开门内固定术后切口渗液1例，付绍峰，男，52岁，首次手术为颈后路单开门椎管减压扩大术，手术顺利，术后出现手术切口渗液，定期换药无明显好转，考虑术后切口感染，再次手术为清创引流部分内固定物取出术。分析再次手术原因：病人对手术材料的排异反应，取出部分内固定材料后，清创，切口甲级愈合。通过总结各专科汇报的非计划再次手术的原因分析，术后并发症是导致非计划再次手术的首要因素。可归纳以下几个方面：（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。三、整改措施（一）为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素。