结直肠癌鉴别诊断
（1）痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液
而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血患者必须常规行直肠指检。
（2）肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
（3）阿米巴肠炎：症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
（4）直肠息肉：主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：
（1）炎症性肠病：本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。
（2）阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。
（3）肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。（4）结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
（5）血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。
（6）阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。（7）淋巴瘤：好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于黏膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠
结肠镜下的活组织检查以明确诊断。
中间淋巴结和中央淋巴结范围的界定:
肠系膜上动脉系统、肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和中央淋巴结的界定有所不同。
在肠系膜上动脉系统内，肠系膜上动脉主干发出的各结肠动脉（回结肠动脉，右结肠动脉，结肠中动脉）起始部分布的淋巴结被定义为中央淋巴结，包括回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉根部淋巴结。沿各支动脉分布的淋巴结被定义为中间淋巴结，包括回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、结肠中动脉右支淋巴结和结肠中动脉左支淋巴结（图4a）。
在肠系膜下动脉系统内，肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结被定义为中央淋巴结（肠系膜下动脉根部淋巴结）。沿左结肠动脉、乙状结肠动脉分布淋巴结（左结肠淋巴结，
乙状结肠淋巴结），左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支沿肠系膜下动脉走行淋巴结（肠系膜下动脉干淋巴结）被定义为中间淋巴结（图4b）。
2010 年国家卫生部《结直肠癌诊疗规范》指出，区域淋巴结必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结3 站。其系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结（图5）。在前述研究基础上，肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的范围应包括：（1）肠旁淋巴结清扫（第1站），根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管（肿瘤由1 支动脉供血，并位于支配动脉正下方，应切除肿瘤边缘远、近端各10 cm肠管；肿瘤由1 支动脉供血，距离肿瘤边缘＜10 cm，应切除供应动脉侧以远5 cm，另一侧10 cm 肠管；肿瘤由2 支动脉供血，2 支动脉距离肿瘤边缘均＜10 cm，应切除各自动脉以远5 cm 肠管；肿瘤由2 支动脉供应，距离肿瘤边缘＜10 cm 一侧，应超越动脉以远5cm 切除肠管，距离肿瘤边缘＞10 cm 一侧，应切除10 cm 肠管）。（2）中间淋巴结清扫（第2 站），清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结。（3）中央淋巴结清扫（第3站），清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉（回结肠动脉、右结肠动脉亦或结肠中动脉）起始部分布的淋巴结。在肠系膜下动脉系统，肠旁淋巴结（第1 站）切除范围与前者理论相同，但是，沿直肠上动脉分布淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结。中间淋巴结（第2 站）切除范围除沿供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结以外，在直肠还应该包括肠系膜下动脉干周围淋巴结（图1，淋巴结）；而中央淋巴结清扫（第3 站），特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结。
需要特别说明，针对中低位直肠癌推荐D2 术式已经获得广泛共识［9］，但是，在临床实践中往往混淆“直肠上动脉起始部结扎切断血管”与“D2 清扫”的关系，错误的将直肠上动脉根部理解为中间淋巴结区域。笔者认为如下认识更为合理：直肠癌D2 术式血管处理推荐在根部结扎切断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志进行中间淋巴结（第2 站）清扫，清扫范围内相关血管应达到脉络化。不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。肠系膜下动脉干、乙状结肠动脉是否结扎以及在何处结扎没有原则上的约定，可根据肿瘤部位以及吻合肠管张力情况具体实行。
结肠癌病理知识
病理 （一）大体形态分型 1、肿块型结肠癌 2、浸润型结肠癌 3、溃疡型结肠癌 1、肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2、侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著得纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄与梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远得大肠。 3、溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。就是结肠癌中最常见得类型，好发于左半结肠、直肠。 （二）组织学分型 1、腺癌大多数结肠癌就是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。 2、粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 3、未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，愈后最差。 （三）临床分期
Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜） Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移 （四）扩散转移 1、大肠癌扩散得特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2、结肠癌得淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序得跨越转移。 （1）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁得系膜内。 （3）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部得血管旁，也叫中间淋巴结组。 （4）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部。 癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移得机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。 3、血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般就是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻
直肠癌查房文字版
直肠癌术后教学查房 主要内容： 一直肠癌的相关知识二病例介绍三护理诊断及护理措施四健康教育 一相关知识 1·直肠的解剖生理 直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。齿状线是直肠和肛管的交界线。 2·什么是直肠癌？定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位.
3·直肠癌病因有： (1)、饮食习惯：与高动物脂肪，高蛋白，高热卡，低纤维素饮食及腌制品、酗酒等有关； (2)、遗传因素：占20~30%； (3)、癌前病变：腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病； (4)、其他因素：吸烟，肥胖，年龄>50岁，缺乏运动等。 4·临床表现： 直肠刺激征：肿瘤刺激直肠产生便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等 粘液血便：最常见的临床症状，血便、粘液便、或脓血便。多附于粪便表面。梗阻症状：为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等 5·大体分型 肿块型：也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好 溃疡型：多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型：癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差 6·转移途径： *直接侵润：沿肠壁上下纵形扩散 一般限在5~8cm 沿肠壁周经水平方向环行浸润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年 沿肠壁深层浸润 从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。 *淋巴转移：向上：直肠旁肠系膜下淋巴结 侧方：前面直肠阴道隔或前列腺 后面直肠后骶前淋巴结 两旁直肠中动脉髂内淋巴结
中国结直肠癌诊疗规范(最新版)
中国结直肠癌诊疗规范（最新版） 我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2018年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期。 通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。根据广州、上海、天津、北京对全市50岁以上及高危人群的结直肠癌筛查，结果显示结直肠癌发病率持续升高，通过筛查提高了早期诊断率，降低了死亡率。主要方法包括根据年龄、家族史、粪便潜血检查等筛选出高风险人群，继而进行内镜筛查。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗协作组（MDT）模式可改善结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 1 诊断 1.1 临床表现早期结直肠癌病人可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变。（2）大便性状改变（变
细、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不适。（4）腹部肿块。（5）肠梗阻相关症状。（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。 1.2 疾病史和家族史结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohn’s disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。 遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6％，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。 1.3 体格检查（1）一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。（3）直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。（4）三合诊：对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。 1.4 实验室检查（1）血常规：了解有无贫血。（2）尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。（3）大便常规：注意有无红细胞、白细胞。（4）粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（5）生化、电解质及肝肾功能等。（6）结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测
《结直肠癌诊疗规范2017版》.doc
中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 2017-12-18xinxinyel...转自全看的见 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017 版）》专家组名单 总顾问：孙燕 顾问：郑树，万德森 组长：顾晋，汪建平 外科组 组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军 组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋 纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组长：沈琳，徐瑞华，李进 组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛 （按姓氏笔画为序） 放疗组 组长：李晔雄，章真 组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇 （按姓氏笔画为序） 病理组 组长：梁智勇 组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成 （按姓氏笔画为序）
影像组 组长：孙应实 组员：王屹，周智洋 （按姓氏笔画为序） 秘书组 组长：彭亦凡，王晰程 组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕 （按姓氏笔画为序） 中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 一、概述 我国结直肠癌（ Colorectal cancer,CRC ）的发病率和死亡率均保持上升趋势。 2015 中国癌症统计数据显示 :我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位，其中新发病 例37.6 万，死亡病例 19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多 数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
NCCN结肠癌指南
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
2020版：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(全文)
2020版：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（全文） 一、引言 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。根据国家癌症中心公布的最新数据，2015年中国结直肠癌新发病例38.76万例，占全部恶性肿瘤发病的9.87％；由结直肠癌导致的死亡病例18.71万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.01％。如何有效地降低我国结直肠癌疾病负担是亟待解决的重大公共卫生问题。 结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。Ⅰ期结直肠癌的5年相对生存率为90％，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14％。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。我国的结直肠癌筛查起步于20世纪70年代结直肠癌高发现场（如浙江省嘉善县和海宁市）的防治工作。近10年来，随着我国结直肠癌负担不断增加，国家和地方开始逐步推进公共卫生服务项目，在更多的地区逐步开展了人群结直肠癌筛查项目，取得了较好的社会效益。 随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查与早诊早治技术和实施方案对保证结直肠癌防控效果至关重要。若干学术团体已经
发布了一系列专家共识意见，但目前我国仍缺乏基于循证医学证据的结直肠癌筛查与早诊早治指南。因此，国家癌症中心成立了中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组，联合肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等多学科专家，基于世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，制定了本指南，以期为我国结直肠癌筛查与早诊早治的规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防控效果。 二、指南形成方法 1. 指南发起机构与专家组成员：本指南制定由国家癌症中心发起。指南制定启动时间为2020年4月9日，定稿时间为2020年12月28日。 2. 指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖了肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等学科专家。证据的检索和评价由国家癌症中心、北京大学医学部、广东省第二人民医院、浙江省肿瘤医院和中山大学附属第六医院合作完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。 3. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供肿瘤科医师、消化内科医师以及从事癌症筛查与早诊早治工作的专业技术人员使用。指南的推荐意见应用目标人群为有意向或适宜接受结直肠癌筛查的受检者。
结直肠癌临床实践指南
《结直肠癌临床实践指南》内科解读 2011-08-08浏览次数 586 《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。每年都有新的研究结果与临床证据不断推出，从而影响了该指南的更新。今年，NCCN发布了最新版结直肠癌（CRC）指南（以下简称《指南》），即结肠癌，现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。 解读1：可切除结肠癌的辅助治疗选择 化疗近5年来，可切除结肠癌辅助化疗领域的发展进入缓慢期，但针对其标准方案的探索继续受到关注与期待。对于辅助化疗方案的选择，新版《指南》基于现有证据（表1）规定：FOLFOX方案[奥沙利铂+5氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]为首选标准治疗方案，列为1类证据；5-FU推注+LV+奥沙利铂（FLOX方案）列为1类证据；卡培他滨与奥沙利铂联合（CapeOX方案）列为2A类推荐；对不能使用奥沙利铂的患者，可选用单药卡培他滨或5-FU+LV。 指南仍不推荐将贝伐珠单抗（Bev）、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅助治疗。 靶向治疗探索Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅助化疗中作用的大型Ⅲ期临床研究已开展，包括NSABP C-08、AVANT和N0147试验，但结果均不支持将靶向药物用于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助治疗（表2）。 解读2：结直肠癌治疗药物的个体化选择 CRC的靶向治疗研究方兴未艾，生物标志物受到日益关注。随着新证据的出现，2011 年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。 KRAS突变大量文献表明，KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。目前，不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。最近，德鲁克（de Roock）的研究显示KRAS 13密码子突变也许不能绝对预测患者对治疗无效；使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴，不推荐用于常规临床实践。 BRAF突变专家组推荐，患者在确诊为Ⅳ期KRAS野生型CRC同时，应行BRAF基因型测定（原发瘤或转移瘤），约5%~9%的肿瘤会出现BRAF基因特异性突变（V600E）。 De Roock等的回顾性分析显示，在化疗耐药CRC患者中，原发肿瘤BRAF突变者治疗客观有效率显著低于野生型患者（8.3%对38.0%）。对CRYSTAL及OPUS两项研究作回顾性分析发现，KRAS与BRAF均为野生型患者的疗效最好；亚组分析提示，无论采用何种治疗，BRAF V600E突变者的预后均很差，尽管如此，若在FOLFOX或FOLFIRI一线治疗中联合抗EGFR制剂，仍可能给其带来一些生存益处。最近公布的PETACC-3试验显示，对于低度微卫星不稳定性（MSI-L）或微卫星稳定（MSS）的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，BRAF突变是总生存（OS）的预后预测因子。 鉴于上述研究结果，新版指南提出新共识：在一线治疗中，具有BRAF V600E突变者的预后似乎更差；回顾性亚组分析提示，无论V600E突变状态如何，有效化疗联合抗EGFR单抗一线治疗，仍可给患者带来潜在益处；对于一线治疗后进展者，若伴有BRAF V600E突变则预后似乎更差，目前有限的资料提示，对于此类患者，抗EGFR单抗治疗无效。 错配修复缺陷关于错配修复（MMR）缺陷预测化疗疗效的研究仍是关注热点。2008年，萨金特（Sargent）的荟萃分析显示，Ⅱ期MSI-L 或 MSS 患者在5-FU辅助化疗后预后改
中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。 （二）疾病史和家族史 1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。 2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。 （三）体格检查 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。 （四）实验室检查 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5．生化、电解质及肝肾功能等。 6．结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移病人建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。（五）内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：
病理学之大肠癌病理分期
医学知识 医学基础知识重点：病理学之大肠癌病理分期 2015-05-06 11:53:04| 医疗卫生人才网 推荐：中公医学网医疗卫生考试网 病理学属于医学基础知识需要掌握的内容，中公卫生人才招聘考试网帮助大家梳理病理学知识-大肠癌病理分期。 大肠癌病理分期(Dukes分期) 1.A期 癌组织直接侵入粘膜下层或肌层，但未穿透肌层，也未累及淋巴结。 2.B期 癌组织已超过肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结。 3.C期 除有上述改变外，癌已发生淋巴结转移。 4.近几年又有将A期进一步划分，A1期为早期大肠癌。在C期之后增加了D期，此期有远隔器官的癌转移。 例题： 大肠癌Dukes病理分期，下列哪项错误的? A.B期，癌肿组织超出浆膜层，但无淋巴结转移 B.A期，癌肿限于粘膜层，未超出浆肌层 C.D期，癌肿已有远处转移 D.C期，癌肿超出浆膜层，且有淋巴转移 E.晚期可出现腹水 正确答案：E 四君子汤为补气之祖方，首载于《太平惠民和剂局方》卷三(新添诸局经验秘方)，实为《圣济总录》卷八十“白术汤”之异名。本方为补气的基本方，后世诸多补气健脾方剂，大都
由此衍化而来。 本文立足于考证四君子汤及其衍化方的源流关系，探讨其组方配伍，采取“以功用类方”的方法，选择符合四君子汤“补气健脾”功用和配伍用药特点的方剂，作为四君子汤衍化方。通过检索古今文献，从与四君子汤制方立论比较吻合的300余首方剂中，选择24首为代表方剂，按功用特点将其分为12类进行研究。本文对四君子汤及其衍化方进行了较为系统的分析，并对其现代临床应用作了简要总结，以期掌握四君子汤及其衍化方的变化规律，拓展其应用范围，提高临床选用成方和创制新方的水平。 四君子汤为补气之祖方，首载于《太平惠民和剂局方》卷三(新添诸局经验秘方)，实为《圣济总录》卷八十“白术汤”之异名。本方为补气的基本方，后世诸多补气健脾方剂，大都由此衍化而来。 本文立足于考证四君子汤及其衍化方的源流关系，探讨其组方配伍，采取“以功用类方”的方法，选择符合四君子汤“补气健脾”功用和配伍用药特点的方剂，作为四君子汤衍化方。通过检索古今文献，从与四君子汤制方立论比较吻合的300余首方剂中，选择24首为代表方剂，按功用特点将其分为12类进行研究。本文对四君子汤及其衍化方进行了较为系统的分析，并对其现代临床应用作了简要总结，以期掌握四君子汤及其衍化方的变化规律，拓展其应用范围，提高临床选用成方和创制新方的水平。 四君子汤为补气之祖方，首载于《太平惠民和剂局方》卷三(新添诸局经验秘方)，实为《圣济总录》卷八十“白术汤”之异名。本方为补气的基本方，后世诸多补气健脾方剂，大都由此衍化而来。
肛肠外科医生必备的基础知识
一：肛门直肠解剖： 直肠：上接乙状结肠，下连肛管，全长12-15厘米，直肠膀胱陷窝，女性为直肠子宫陷窝；直肠柱：直肠下端与肛管相连处，10个左右； 肛瓣：相邻直肠柱之间半月形的皱袋； 肛窦（肛隐窝）：肛瓣与直肠壁之间的，开口向上漏斗状间隙； 齿线：肛瓣与直肠柱的基底，在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的锯齿状边缘；齿线上下解剖的比较 组织血液供应神经支配淋巴回流 齿线上粘膜动脉：直肠上、下动脉植物神经腹主动脉旁 静脉：直肠上静脉丛—门静脉无痛觉或髂内动脉 齿线下皮肤动脉：肛管动脉阴部内神经腹股沟淋巴 静脉：直肠下静脉—腔静脉痛觉敏锐髂外淋巴 肛管：长3厘米，上缘为齿线，下缘为肛门缘； 肛门内扩约肌：不随意肌，受植物神经支配； 肛门外扩约肌：分为皮下部、浅部、深部，随意肌；切断外扩约肌皮下部，不会引起大便失禁，切断深部、耻骨直肠肌、内扩约肌共同组成的肛管直肠环，引起大便失禁； 二：肛门直肠检查方法: 1.体位：按病人身体情况和具体要求。 膝胸位：此体位使肛管下垂，肛门部位暴露清楚，加以内脏上移，盆腔空虚，检查方便易于成功，为最常用体位； 左侧俯卧位：此体位适于身体虚弱或同时作简单治疗者； 截石位：暴露清楚，可同时作双合诊，此体位也是作直肠肛门手术的常用体位；蹲位：适用于检查内痔，脱肛或直肠息肉等，此体位直肠肛管受压最大，可见内痔和脱肛的最严重情况；弯腰扶椅位：暴露较差，但是方便省时，适用于人群健康普查； 2.视诊：有无血迹，脓液，粪便，黏液，瘘管口，肿块，湿疹，溃疡，瘢痕，肛门紧缩还是松弛，有无外痔，脱垂的内痔或直肠黏膜，有无蛲虫，肛裂，前哨痔，让病人向肛门方向用力，观察有无内痔，息肉或肛门直肠脱垂等； 3.直肠指诊：简单但是及其重要； 4.肛门镜检查：先全部进入肛门，然后缓慢退出，观察，按时钟记录，全面观察不要遗漏；检查禁忌症：肛门狭窄，妇女月经期，肛裂或局部炎症疼痛明显时； 5.乙状结肠镜检查：是诊断直肠上段和乙状结肠下段病变的重要检查方法，对：原因不明得便血，黏液便，慢性腹泻，里急后重，粪便变细等临床表现，均应考虑乙状结肠镜检查；方法：检查前一日给无渣饮食及缓泻剂，术前灌肠。先行肛门指诊，进镜约15厘米，肠腔变小并有螺旋形黏膜皱襞，即为乙状结肠。可以同时取活检，但是不要取溃疡中心或肿瘤溃烂部分，以免引起穿孔。 并发症：出血，穿孔； 6．X-线钡剂灌肠检查：充盈缺损或黏膜破坏； 7．排粪检查：适于长期便秘者，测定肛门括约肌和肛管直肠形态功能及动力学的方法；8．CT检查：了解肿瘤的位置，大小，提供肿瘤与周围盆腔脏器的关系及肿瘤侵犯的范围，进行直肠癌的分期； 9．MRI：进行直肠术前检查或术后复查； 10．直肠腔内超声扫描：直肠癌术前分期及术后复查；
大肠癌科普知识
大肠癌科普知识 结肠癌、直肠癌是我国最为常见的癌症之一，近年来发病率呈不断上升的趋势，尤其在一些发展较快的城市和地区，年龄超过50岁的人更是肠癌的多发人群，男性和女性都可能患肠癌，结肠癌与直肠癌的发病比例各约占一半。 临床表现： 直肠癌首先表现的是直肠的刺激症状，大便次数增多，大便不成形，大便形状变细，排便费力。后期可出现便血，量较多，颜色多为暗红色，伴有粘液，有的甚至就是粘液血便。如果出现阻塞肠腔的情况，那么会出现肠梗阻的症状，腹痛，腹胀，停止排便，排气。注意勿将直肠癌便血与痔疮混淆，痔疮出血多为鲜血，通常量较少，通常为便后滴血，与大便不相混合。 结肠癌多以消耗为主要表现，例如，贫血，消瘦，乏力，低热等表现，腹部可触及包块。早期结肠癌多表现为大便习惯改变，大便干燥和腹泻交替出现，便中可混有暗红色血，与便混于一起，晚期出现肠梗阻症状：腹痛，腹胀，停止排便排气。 预防结直肠癌： 预防结直肠癌的重要方法是保持健康的饮食习惯，应多吃山芋、红薯、玉米、水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，这些食物在肠道停留时间短，利于肠道毒素的排除。尽量少吃油炸、熏制、高脂肪、高蛋白的食物，不吃有可能腐败的水果、蔬菜及食物。保持健康的生活方式：适当增加运动量，保持规律的生活节奏，戒烟戒酒，控制体重。 结直肠癌的高危人群是：30～40岁以上，60岁以上更为多见，有消化道症状者；有结直肠癌病史者；有结直肠癌癌前病变如腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病者；有癌家族史、家族性息肉病史、遗传性结肠病者；有盆腔放疗史者；有胆囊或阑尾切除史者。具有这些高危因素的人
群，应定期体检，每年做一次便潜血检查和肛门指诊，必要时可行结肠镜检查。积极治疗大肠疾病如溃疡性结肠炎、肠腺瘤等也是非常关键的。 结直肠癌的治疗： 早期结直肠癌的治疗效果非常理想，手术治疗后5年生存率90%以上，而晚期结直肠癌5年生存率则低于50%。因此，及早发现、及时治疗是提高结直肠癌治愈率的有效方法，具有高危因素的人群，一定要定期体检；一旦出现排便习惯改变或便血等症状，更要及时就诊。 一旦确诊为结直肠癌，唯一确实有效的治疗方法是手术切除肿瘤，对进展期癌患者，还需辅以化疗等辅助治疗。根据肿瘤的不同部位采用不同的手术方式，如右半结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠癌根治术（包括保留肛门和不保留肛门的术式）。手术方法可分为传统开腹手术和腹腔镜手术，腹腔镜手术具备创伤小，出血少，肠道功能恢复快，住院时间短等优点，根治效果及远期生存率均与传统手术相似。 术后注意事项： 结直肠癌患者在进行手术后要合理选择饮食的质和量。术后恢复饮食一般从饮水开始，逐渐过度到流质饮食、半流食，等病情恢复后宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补，禁食辛辣刺激的食品，最好是清淡饮食，不要吃油腻的食物。直肠手术后病人早期会出现肠道功能的紊乱，最常见是腹泻，其次便秘，一般术后3～6月后明显缓解，无需特殊处理。对腹泻次数多者，考虑止泻药物对症处理。
读日本《结直肠癌诊疗规范标准》品结直肠癌手术细节
中国医学论坛报2012-04-23分享 作者：北京大学第一医院普通外科刘荫华北京大学第三医院普通外科姚宏伟 病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除； T2~4N0~2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical operation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。
结直肠癌诊疗指南
中国结直肠癌诊疗规范（2017版） 文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1) 结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。 2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。
一、影像学检查 《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。 具体更新内容： （1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法； （2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价； （3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。 由于直肠癌影像学需评价的关键信息较多且复杂，为便于临床可行，推荐使用直肠癌MRI结构式报告，并附上报告模板供参考。
结直肠癌 化疗指南
1 临床分型 检查 结果 外科处理 可切除，无梗阻 结肠切除术及区域淋巴结清扫 参见病理期 病理回顾 辅助治疗及 结肠镜 监测（COL-3） 可切除结肠癌 一期结肠切除术及区域淋巴结清扫 结肠切除术及 生化检查、CEA 或结肠切除并改道 区域淋巴结清扫 腹部、盆腔CT 或支架或改道 胸部X 线 不可切除 结肠改道或支架 姑息性切除 晚期或转移性肿瘤化疗（COL-A ） 怀疑或确诊的结肠转移性腺癌 参见疑症或确症转移肿瘤的治疗（COL-5） COL-2
病理分期辅助治疗监测 Tis:T1,N0,M0: 无病史询问及体检每3月一次连续2年， T2,N0,M0 以后每6月一次共5年。 CEA每3月一次共2年，以后对于T2 T3,N0,M0 临床试验或观察或以上患者每6月一次连续5年 复发风险高患者考虑CT T3,N0,M0:复发风险高：考虑5FU/LV 3－4级，淋巴/血管浸润，或XELODA结肠镜满一年后一次，如果异常一年后再复查。 肠梗阻或FOLFOX 如果术前因梗阻未作肠镜者，术后3－6月复查 或临床试验或观察 T3,N0,M0或T3局部穿孔；考虑5FU/LV±放疗 或靠近切缘、不确定切缘阳性或XELODA、 或FOLFO X±放疗 或临床试验或观察 淋巴结阳性者参见COL-4处理 COL-3 2
淋巴结阳性者处理 病理分期辅助治疗监测 5-FU/LV 病史询问及体检每3月一次连续2年， T1-3,N1-2,M0 或XELODA以后每6月一次共5年。 或FOLFOX CEA每3月一次共2年，以后对于T2 或以上患者每6月一次连续5年 5-FU/LV T4,N1-2,M0 或XELODA复发风险高患者考虑CT 或FOLFOX 或5-FU/LV+放疗结肠镜满一年后一次，如果异常一年后再复查。 如果术前因梗阻未作肠镜者，术后3－6月复查 3
结直肠癌诊疗规范(2015年版)
结直肠癌诊疗规范（2015年版） 一、概述 我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现。 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变。 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻相关症状。 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。 （二）疾病史和家族史 1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、
大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。 2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。 （三）体格检查。 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。 （四）实验室检查。 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
直肠癌教案
齐鲁医药学院 教案 （2019—2020学年第1学期） 所在单位： 教研室： 课程名称：直肠癌的诊断与治疗 授课班级： 授课教师：陆浩 职称：主治医师 教材名称：《外科学》 2020年11月29日
教案 第1次课授课时间：2020年11月19日
6.教学互动设计环节 6.1课上互动： 上课时以问题式教学法、引导式教学法等方法授课，引导学生思考，环环相扣，充分调动学生学习积极性、主动性，实现学生在课堂上的主体地位，加深对直肠癌相关知识的学习，实现课上师生互动的有效性。 6.2课下互动： 课程结束后，布置课后思考题，并建立用于课后交流的QQ群、微信群等，搭建课后交流渠道，做到课下师生互动及生生互动。 大体内容与时间安排 1.直肠癌简单概述（2分钟） 2.直肠相关解剖及生理特点（3分钟） 3.直肠癌病因及临床病理分型（5分钟） 4.直肠癌诊断及鉴别诊断（重点讲解5分钟） 5.直肠癌的治疗（重点讲解3分钟） 6.总结归纳、指导学生课后复习和预习（2分钟） 教学手段与教学方法 教学手段：使用多媒体课件并结合板书，借助图片、借助思维导图等。 教学方法：使用讲授法、案例式教学法、问题式教学法、引导式教学法、启发式教学法、归纳总结法、互动教学法等。 教材及参考资料 1、使用教材：《外科学》吴孟超主编，人民卫生出版社，第9版。 2、主要参考书：《人体解剖学图谱》王玮主编，福建科学技术出版社。
基本内容 课堂导入： 病例 患者王××，男，55岁，以“大便习惯改变及便血1月”入院，查体：T38.2℃，P74次/分，R23次/分，Bp125/78mmHg，体重60kg，神清，心肺无异常，腹部平坦，无压痛、无反跳痛、未扪及包块。 问题 1、该患者首先需要考虑的诊断有哪些？ 2、该患者目前首先需要做的检查是什么？ 定义及流行病学： 直肠癌（Rectal cancer）是我国常见的消化道恶性肿瘤，估计每年以4%的速度在增加，发病率居恶性肿瘤的第四位。据统计，1999年上海市直肠癌的发病率为男性18.3／10万，女性为13.9／10万。总体来说，亚洲国家直肠癌的发病率较欧美国家要低。迄今为止，直肠癌病因仍然不十分明了，遗传因素、环境因素、饮食习惯、生活方式可能对该病的发生起着协同作用。本章直肠癌的定义是指肿块的远端距肛门≤15cm范围。 相关解剖： 直肠是结肠的终末端，上端相当于第三骶椎平面，下端至尾骨平面与肛管相连，全长约15cm。下端扩大的部分为直肠壶腹，它已失去结肠的特征，无结肠带、结肠袋、无肠脂垂。直肠下部的粘膜皱襞为纵形的肛柱，在肛柱下端肛柱之间连成的线称齿状线，是粘膜与皮肤的交界线，亦即是肛管与直肠壶腹的分界线，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静脉）分布的区域。直肠在额面有向左、右方向凸出的弯曲。直肠上l／3前面和两侧面有腹膜覆盖，位于腹膜之间，中1／3前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝，直肠下l／3全部位于腹膜外，因此，直肠为腹腔内外各半的肠道。辅助手段和时间分配 结合生活实例讲解，激发学生的学习兴趣 5分钟 以病案及生活实例导入 生活实例结合引导式教学、问题式教学，激发学生的学习兴趣。 3分钟 结合解剖图片讲解，使知识更清晰、明确。 6分钟
直肠癌规范化诊疗指南试行
直肠癌规范化诊疗指南（试行）
1 范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5 ～2.0cm 的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下达盆膈。 3 缩略语下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：( total mesorectal excision )全直肠系膜切除术 3.2CEA ：( carcinoembryonic antigen )癌胚抗原
4 诊治流程图
5 诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为： 5.1.1环境因素饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼 和硒。 5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结 肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。
5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn 病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/ 或粘液，严重时有脓血便根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4 辅助检查 5.4.1内镜检查 内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直
直肠癌查房文字版
直肠癌术后教学查房 主要内容: 一直肠癌的相关知识二病例介绍三护理诊断及护理措施四健康教育 一相关知识 1·直肠的解剖生理?直肠位于盆腔的后部,上接乙状结肠，下连肛管,长约1２～15cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌,内层是环肌,在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌,属于不随意肌,受自主神经支配,有协助排便的功能，无括约肛门功能。齿状线是直肠和肛管的交界线。 2·什么是直肠癌?定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌,是消化道常见的恶性肿瘤,占消化道癌的第二位.
3·直肠癌病因有： (1)、饮食习惯:与高动物脂肪,高蛋白,高热卡，低纤维素饮食及腌制品、酗酒等有关； (2）、遗传因素：占２０~3０%；?（３)、癌前病变：腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病； （4）、其他因素：吸烟，肥胖，年龄>５0岁，缺乏运动等。 4·临床表现: 直肠刺激征：肿瘤刺激直肠产生便意频繁,下坠,便不尽感，甚者有里急后重,并可伴腹胀，下腹不适等 粘液血便:最常见的临床症状，血便、粘液便、或脓血便。多附于粪便表面。 梗阻症状：为直肠被癌肿梗阻,有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等 5·大体分型 肿块型：也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好 溃疡型：多见,向肠壁深层生长并向周围浸润,易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型：癌肿沿肠壁周圈浸润,使肠腔狭窄,预后较差 6·转移途径： ＊直接侵润:沿肠壁上下纵形扩散?一般限在5~８cｍ?沿肠壁周经水平方向环行浸润?一般直肠1/４周需6个月 侵润一圈历时2年?沿肠壁深层浸润?从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜?最后穿透肠壁侵入邻近器官。 ＊淋巴转移：向上:直肠旁肠系膜下淋巴结 侧方：前面直肠阴道隔或前列腺?后面直肠后骶前淋巴结?两旁直肠中动脉髂内淋巴结 向下:肛提肌以下坐骨直肠窝脂肪组织 两侧腹股沟淋巴结 *血行转移：直肠静脉回流至门静脉?肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环可转移至肺、骨、脑?*种植播散:从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底