第四节 外科手术病人术后疼痛管理

外科手术病人术后疼痛管理

术后疼痛是一种急性疼痛(通常病程小于6周)，是困扰外科手术病人的一个突出问题．据统计，75%手术病人有比较明显的术后疼痛。以往对术后疼痛的处理未能引起护理工作者的足够重视．病人也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着现代护理观念的更新．术后急性疼痛引起了护理人员的高度重视，护理人员已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节．术后急性疼痛的处理已成为护理学的重要组成部分，有效的疼痛护理管理为及时控制和缓解术后疼痛提供了保障。

一、术后疼痛对机体的影响和镇痛意义

(一)术后疼痛原因

术后疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受，是感受神经元产生疼痛感知、传播疼痛的感觉。术后麻醉药的药效作用消失后就会出现疼痛感觉，术后疼痛主要分为伤口痛、躯体痛、内脏痛三类。引起术后疼痛的常见致痛因素有化学因素和物理因素。化学因素包括内源性致痛化学物质和降低痛阈的化学物质。物理(机械力学)因素包括：水肿、肿胀、梗阻、牵拉、挛缩、张力、撕裂、感染、炎症、压力等。每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起，但多以某种因素为主．疼痛的多因素性增加了术后疼痛研究和管理的困难。

(二)术后疼痛对机体的影响

现已认识到术后急性疼痛对病人病理生理的影响是多方面的，对术后恢复期的病人是十分不利的．要认识术后镇痛治疗的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛治疗在其中的作用。

1．术后疼痛对心血管系统的影响

疼痛刺激可以引起病人体内的一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。术后急性疼痛引起机体释放的内源性物质包括：①交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺；②肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；③下丘脑释放的抗利尿激素；④肾素—血管紧张素系统激素。这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水钠潴留间接地增加心血管系统的负担，可导致术后病人血压升高、心律失常、心肌缺血和体内水钠潴留，甚至引起心力衰竭。

2．术后疼痛对呼吸系统的影响

水钠潴留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致病人的通气／血流比例失常。在胸腹部手术的病人，疼痛引起的肌张力增加可以造成病人的肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可促使病人术后发生肺不张，结果导致病人缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术病人或高危病人中，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少(仅为术前的25％一50％)，早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸做功增加可能导致呼吸功能袁竭。

3．术后疼痛对内分泌功能的影响

疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理生理改变。除了一些促进分解代谢的激素(如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素和抗利尿激素)外，应激反应的结果尚可引起促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和高血糖素的增加。另一方面，应激反应导致了促使合成代谢的激素(如雄性激素和胰岛索)水平的降低。肾上腺素、皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强，也使得术后病人发生负氮平衡，不利于机体的康复。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使得机体潴钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血管外体液的增加。此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害感受末梢更敏感，使病人处于一种疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环状态之中。

4．术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响

研究表明，疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上病人表现为术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致术后病人尿潴留，增加了相应的并发症(如与导尿有关的泌尿系感染等)的发生率。

5．术后疼痛时机体免疫机制的影响

与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态，此外，麻醉恢复期病人体内的中性白细胞的趋向性减弱，从而抑制了单桉细胞的活性．这些因素使得术后病人对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率明显增加。

6．术后疼痛对机体凝血机制的影响

疼痛等应激反应对凝血功能的影响包括使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使得机体处于一种高凝状态，这对临床上某些有心血管或脑血管疾患的病人尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症或血栓形成造成的心脏

或脑血管意外等。

7．术后疼痛对康复进程的影响

疼痛可使手术部位的肌张力增加，不利于术后病人早期下床活动，因而可能影响机体的恢复过程。同时，疼痛刺激可使病人出现失眠、焦虑，甚至一种无助的感觉，这种心理因素无疑会延缓病人术后的康复进程。

(三)术后镇痛的意义

术后镇痛不仅旨在减轻病人手术后的痛苦，而且在于提高病人自身防止围手术期并发症的能力．已经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术、全髓置换术等)病人围手术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后病人体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。此外，尚可通过降低病人的心率，防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量．在心功能正常的病人，采用术后硬膜外镇痛对其左心室射血分数影响不大，而在慢性稳定型心绞痛的病人，术后镇痛使得其左室射血分数和左室壁顺应性明显改善。在术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛病人，采用胸部硬膜外治疗并不影响冠状血管灌注压、心排血量及外周阻力．同时，病人的肺活量和功能残气量可能恢复到接近术前的水平。镇痛治疗可以减少病人自主呼吸的微功，减少术后病人对抗机械通气和胸部理疗的需求，从而减少了术后病人呼吸系统的并发症。在血管手术的病人，术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少术后深静脉血栓的形成。

术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡串增多的重要因素，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。术后镇痛减轻、防止了机体一系列应激反应，无疑有利于病人术后的恢复过程。因此，为了提高手术后病人的安全性，有必要在临床常规开展术后镇痛。

二、术后疼痛评估方法

每位病人术后疼痛程度并不一样，疼痛的强度和损伤程度间并无明显的线性关系存在。小的损伤可导致剧烈的疼痛，反之亦然。疼痛的评估对了解病人疼痛程度及是否达到止痛目的有重要意义。临床常用主观测定法、行为测定法和生理指标测定法对疼痛的自然属性进行评估。各种评价方法都是从不同的角度对疼痛的程度和性质进行评估，为了使疼痛评估准确、客观，应采用多种方法进行综合评价。

(一)主观测定法

1．视觉模拟量表

通常采用10cm长的直线，从0端(无痛)到10端(剧痛)，病人根据疼痛的感受程度在直线上记号，从0端到记号之间的距离即为评分分数。

2．语言评价量表

用语言将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”、“极重度痛”表示，病人根据这几种疼痛程度来描述自己的疼痛程度．无法进行语言交流的病人不宜采用此法，但亦可通过写字板形式进行疼痛程度的表达。

3．数字评价量表

将疼痛用0到10这11个数字表示，o表示无痛，l0表示最痛，病人根据个人的疼痛感受程度在其中一个数做记号。此方法简单，在临床工作中常用。

4．McGill问卷表

McGill问卷表包括4类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类4个因素以及现时疼痛强度进行较全面的评价。病人选择一个与自己的疼痛感受程度相同的词并得到相应分值，计算得到疼痛评定指数。问卷表需要病人花费一定的时间和精力，在术后早期不宜选用，以免影响病人的休息。

(二)行为测定法

由于疼痛常对人体的生理、心理造成一定的影响，所以病人术后疼痛时常表现出一些行为和举止的改变，如面部表情、躯体姿势和肌紧张度等。10分脸谱法(scaleoflo faces)是用从微笑到哭泣的6种面部表情来评估疼痛的程度，它没有特定的文化年龄或性别要求，容易掌握。体位、姿势等行为可帮助测定疼痛程度，如病人不敢移动身体、不敢用力咳嗽、常常哭闹惊叫等表示病人经受着不同程度的疼痛，疼痛时病人的肌张力加大。

(三)生理指标测定法

临床疼痛评估还可以通过生理指标测定法实现。疼痛可带来自主神经的改变，故观察心率、血压、呼吸及局部皮肤温度等变化可间接估计疼痛程度，但这种方法的正确率较低，属于间接评价法。术后护理人员应定时观察并记录生命体征，其结果可与上述方法结合对病人疼痛程度进行综合评估。

三、疼痛控制的标准和原则

(一)疼痛控制的标准

在我国，由于疼痛治疗和护理刚刚起步，目前还没有形成使广大医务人员认可的标准，病人的疼痛控制标准是否应该统一，疼痛应该控制在什么水平以下，这两个问题还有待于在临床实践中不断认识、提高和完善．以下为供临床医护人员参考的术后疼痛控制标准。

对于手术后、烧伤创伤和其他非癌性疼痛，建议当疼痛程度<5时，可以选用非药物性止痛，护士可以选择分散注意力，教病人心理和肌肉放松，应用热敷、针灸等方法止痛，也可以报告医生使用止痛药；当疼痛程度>6时，护土应该报告医生使用止痛药。但在很多情况下需要积极主动地处理疼痛而不应等疼痛达到什么程度才处理，如烧伤、创伤的换药应在换药前，即便是当时无痛，也应先用药，待止痛药物发挥作用时再进行换药操作。

疼痛评估主要是依照病人的主诉，而不是其他的客观指标，但病人年龄、性别、文化程度、民族、宗教等对疼痛的认识和忍受程度也各有差别，疼痛控制的标准是一个相对的目标，是医务人员参照的工作质量标准。在临床工作中应根据每个病人的个体情况进行讨论和决定；如在疼痛处理中，预期使病人的疼痛缓解多少，缓解到什么程度。总之，使疼痛处理由被动，逐步变为主动，医务人员主动去关心和处理病人诊疗疾病全过程中的疼痛问题。

(二)术后疼痛控制原则

1)根据手术部位和性质，若估计术后疼痛较剧的病人，在麻醉药物作用未完全消失前，应动作预防给药，如硬膜外腔预先置管，手术结束时向硬膜外腔注入长效局麻药或麻醉性镇痛药。

2)术后应用镇痛药的病人，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合应用，视镇痛效果而后决定是否加用麻醉性镇痛药。

3)手术后应用镇痛药物期间，应首先注意观察和检查手术局部情况朋确疼痛发生的原因。

4)应选用毒性低、对生理指标影响小、药物依赖性较低的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察。

四、术后疼痛的治疗和护理方法

(一)术后疼痛治疗

1．药物治疗

(1)口服给药。一般认为对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用经口服用镇痛药物镇痛。口服给药难以筛选给药剂量。起效慢，作用时间长，并且需要病人胃肠道功能正常才能奏效．习惯上对住院手术病人一般都采用全身给药，然后酌情经口服追加。

(2)肌内注射。与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快、易于迅速产生峰浓度，许多阿片类镇痛药物可以通过肌内注射给药。肌内注射的缺点在于：①药物剂量难以个体化：病人对镇痛药物的需要量可能相差lo倍以上；②依赖性：病人需要镇痛时必须依赖医护人员的处方和给药；③不及时：病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌内注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度时才能产生镇痛作用；④注射部位疼痛：注射引起的疼痛可使病人对肌内注射给药产生恐惧，因而影响镇痛治疗的及时性；⑤血药浓度不稳

定：血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制，并可影响临床镇痛效果；⑥药物吸收不恒定：药物吸收取决于药物的脂溶性以及注射部位局部血流情况。

(3)静脉注射。单次间断静脉注射镇痛药物时，血浆药物浓度易于维持恒定，起效迅速。然而，由于药物在体内快速重新分布，单次静脉注射作用时间较短，需反复给药。连续静脉输注则节约人力，血药浓度也很少波动。

(4)病人自控镇痛给药(patient controlanalgesia，PCA)。PCA控制系统借助了电脑技术发挥连续给药的优点，病人根据自己疼痛程度，酌情按压PCA泵的键钮，即可自行注射一定剂量的镇痛药物，以达到镇痛的目的。采用PCA技术可以有效地克服肌内注射镇痛药物的缺点。PCA控制系统允许病人自行给予一定量的镇痛药物，在预先设定的时间内控制系统对病人的第二次给药要求不会作出反应，因此．在单位时间内给药的剂量和次数是有限度的，不会发生药物过量。通过PCA控制系统，医护人员可以对病人的镇痛要求及时作出反应，不断评估用药效果和改进用药方案，使病人痛觉和治疗的反馈环在一定程度上紧密结合起来。与传统的给药方式比较，PCA 的优点包括；镇痛效果好，用药总量少，不易药物过量，较少引起夜间病人的呼吸抑制，有利于术后病人全身情况的恢复。PCA还简化了镇痛给药途径，病人可根据自己的疼痛程度调整PCA泵的给药剂量，从而使病人有一种主动参与感，对PCA治疗易于接受，提高了镇痛治疗的敏感性和临床效果。PCA依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)和皮下PCA(PCSA)等。

(5)蛛网膜下腔镇痛。单次蛛网膜下腔注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，其起效时间与所给药物的脂溶性成正相关，其作用时间长短取决于药物的亲水成分。单次注射的缺点在于：药物剂量难以筛选，需反复给药，增加了感染的危险，同时需较长时间的监测。此外，蛛网膜下腔给药时并发症发生率较高，注入阿片类药物时可引起的主要并发症包括呼吸抑制(5％～7％)、皮肤瘙痒(60％)、恶心呕吐(20％一30％)以及尿潴留(50％)等，故临床上多采用连续硬膜外给药镇痛。

(6)硬膜外腔镇痛。经硬膜外腔给药镇痛的优点是；不良反应少，作用确切。一般术前或麻醉前给病人置人硬膜外导管，并给予试验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连续注药。最常用的药物是吗啡(o．1mg ／m1)或布比卡因(1 mg／ml)，或芬太尼(10ug／m1) 加布比卡因(1mg／ml)。术中开始用微量泵连续硬膜外给药(4～6m1／h)，如手术需3～4小时以上。则术中连续硬膜外给药可以在术毕产生满意的镇痛作用，如小手术(持续1—2小时)则需先单次硬膜外注射上述溶液5—10ml以缩短镇痛作用的起效时间，也可以先单次硬膜外用o．5％布比卡因和芬太尼(50～100ug)或吗啡(2～5 mg)．硬膜外镇痛引起并发症有呼吸抑制(1％)、尿潴留(15％～25％)、皮肤瘙痒(45％一50％)、恶心呕吐(50％)、直立性低血压以及与硬膜外导管有关的感染。术后硬膜外镇痛期间呼吸抑制一般发生在给药后1h(此时血药浓度较高)和给药后6—12h(此时是药物经脑脊液向上扩散所致)。呼吸抑制多见于硬膜外吗啡镇痛，而芬太尼镇痛时则较少发生。

2．物理疗法

应用自然界和人工的各种物理因素作用于机体，以达到治疗和预防疾病的方法称为物理疗法或理学疗法。常用的人工理疗有电疗法(红外线疗法、紫外线疗法、激光疗法)、温热疗法、超声波疗法、运动疗法、按摩疗法等。物理疗法是利用各种物理能量作用于机体，机体即受到刺激，首先接受刺激的是兴奋阔最低的各种感受器，同时作用于某些致痛因子，通过神经反射作用和体液系统的调节作用，结果使致痛的化学介质迅速排出，因而减轻或消除疼痛。

3．心理疗法

疼痛不仅是一个生理过程，同时也是一个复杂的心理表现过程。近年来临床学者愈来愈重视心理治疗在术后镇痛中的作用，心理治疗从对慢性疼痛病人的应用已逐渐扩展到临床术后镇痛的范畴。心理治疗旨在提高病人对疼痛治疗的认识，分散病人对疼痛的注意力。其方法是多种多样的，简单的措施包括使病人熟悉医院和围手术期的环境．提高对疼痛和治疗方案的认识，以减轻恐惧和焦虑情绪。其他的心理治疗包括训练病人自我放松，如放松躯体和精神、做深呼吸运动和肌肉松弛训练等。

(二)术后疼痛护理

1．注意倾听病人主诉，准确评估疼痛性质

疼痛评估的最关键之处在于疼痛的位置、程度、性质，持续时间以及间隔时间，其次包括使疼痛加剧和缓解的因素，以及疼痛发作时的周围环境。病人主诉是评估术后急性疼痛及其剧烈程度的惟一可靠方法，用对手术导致疼痛的估计和一般设想代替主诉作为治疗、护理依据是不可靠的，因此，护士应注意倾听病人的疼痛主诉．但是，大多数病人认为术后疼痛是一种不可避免的、正常的、暂时的经历，他们会安静地承受疼痛，直至疼痛难以忍受，所以护士应加强对病人疼痛感受的主动询问。有些病人术后无法用语言表达疼痛，他们只能通过脸部表情、眼色、头部和四肢活动试图让医务人员了解他们的疼痛状态。因此，护士应掌握疼痛评估方法，并采用多种方法进行综合评估，确保疼痛评估准确、客观。

2．优先止痛，避免疼痛对机体的不利影响

疼痛研究表明有效缓解疼痛可促进病人早日康复，更重要的是研究发现早期顶防疼痛的治疗方法可有效缓解随后发生的长时间的疼痛。急性手术后疼痛与突触功能的改变、脊髓后角对伤害性感受的处理、神经内分泌反应和交感—肾上腺素系统的激活有关。从理论上讲，优先止痛可使这些反应减到最小并防止脊髓兴奋现象(中枢致敏)的发生后者将是更难以治疗，并与慢性疼痛状况有关。优先止痛法应用于临床后发现它可使阿片类的需求量减少和提高痛阈，但它是否能减少术后疼痛的发生率尚不能肯定。术后麻醉药物药效尚未消失时就应按医嘱及时使用镇痛药。

3．选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛

镇痛措施的选择对于保证有效疼痛治疗至关重要。护士根据疼痛评估结果为特定的病人选择有效的镇痛措施。出现以下情况时提出护理建议。

1)医嘱所下的止痛药物剂量不足。

2)术后24小时内经胃肠道外给药，24小时后未改用口服镇痛药和消炎药，而胃肠道外给药量过小，不能发挥应有药效。

3)术后单纯用非类固醇类消炎药，以期同时发挥镇痛和消炎作用，但实际未能达到良好的镇痛效果。

4)术后用镇静剂进行疼痛治疗，而镇静剂不具有止痛作用，也不会增强止痛剂止痛作用，反而可能加强止痛剂对病人的镇静作用。

4．避免激发或加剧术后疼痛的固素

(1)激发或加剧术后疼痛的可能因素有：①精神因素；如精神压力过重，极度悲伤或恐惧、性格忧郁；②环

境因素：如闷热的天气、高分贝的噪音、强烈的光线、特殊的气味、污浊的空气、人多嘈杂的环境等；③身体因素：不良姿势、过度疲劳、低氧状态、药物作用等。

(2)护理对策：①创造安静的休养环境，调节光线，去除异味，注意保持适宜的温度和湿度。②加强心理护理，寻找井消除精神因素，保持病人安定、镇静．②保持良好的体位姿势，定时更换卧位，尽量保持舒适。腰椎穿刺后应去枕平卧，避免头痛。④分散注意力：可通过躯体或精神上的活动，使病人转移对疼痛的注意力。胸痛时训练慢而规则的腹式呼吸，或闭上眼睛做深呼吸，或播放悦耳的音乐，创造欢乐的气氛，或与家属、朋友进行轻松愉快的对话等．⑤对胸痛影响呼吸者，应协助翻身、拍背、咳嗽，防止各种并发症的发生。

5．早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症

镇痛治疗后尤其是经椎管内镇痛时，可能出现的并发症有呼吸抑制、尿潴留、恶心呕吐、便秘、低血压和过度镇静等，对上述并发症的早期发现与及时处理十分重要。硬膜外镇痛后可能发生的并发症及其处理方法如下。

(1)呼吸抑制；临床表现为病人的意识状态改变、嗜睡、呼吸深度减弱。因此，接受疼痛治疗的病人应尽量行氧饱和度的监测，对使用硬膜外或PcA泵镇痛的病人应定期监测生命体征，以确保病人的安全．初次将麻醉性镇痛药注入硬膜外腔后，第一个4小时应每小时监测呼吸频率1次，之后可改为每2小时1次，连续16小时，以后只要继续硬膜外给药，每4小时监测1次。当出现上述临床表现或呼吸频率下降少于8次时向医生汇报，同时面罩给氧6L／min，唤醒井鼓励病人作呼吸，病情严重者则需进行机械通气。或使用纳洛酮．呼吸抑制是硬膜外镇痛令人担心的并发症，对此类病人应建立护理常规，对年龄较大(大于60岁)、镇痛药用量大以及全身情况较差(尤其有肺功能减退和肝肾功能障碍)的病人，应特别注意呼吸抑制的危险性。

(2)尿潴留；多见于男性，多发生于镇痛治疗后的24—48小时内。临床表现为病人排尿困难、下腹部胀满。尿潴留的处理包括留置导尿、o．1％纳洛酮分次静脉注射等。

(3)恶心呕吐；常出现于给药后4～叫、时，可用甲氧氯普胺(胃复安)、东莨菪碱等治疗，有时恶心与体位有关，保持静止不动可减轻恶心。

(4)便秘：镇痛药会减慢胃肠蠕动，造成便秘，对于使用止痛药的病人应常规使用通便剂。

(5)皮肤瘙痒：皮肤瘙痒发生率较高，尤其当镇痛药用量增大时，其发生率更高，症状随时间推移而逐渐减轻。当临床遇有皮肤瘙痒的病人时，应首先排除病人对镇痛药过敏的可能性．确诊为与镇痛药过敏有关的皮肤瘙痒后进行对症处理。

(6)直立性低血压：造成术后直立性低血压的因素是多方面的，如麻醉的影响、有效循环血量不足、心功能下降、术后长时间卧床等，采用硬膜外镇痛会增加其发生率。临床上对这类病人应查明原因，进行针对性处理。

(7)过度镇静：硬膜外腔使用麻醉性镇痛药后还需定时进行镇静评分，第一个4小时应每小时监测1次，然后每2小时监测1次，连续8小时，以后只要继续硬膜外给药，就每4小时监测1次镇静程度。临床可采用镇静程度评分标准(表9—1)，2—3分为镇静药物剂量较为适宜的状态。镇痛治疗期间应及时根据评分结果调整镇痛药剂量。

表9—1 镇静状态评分

镇静状态评分

清醒、烦躁 1

清醒、安静 2

欲唾、对呼唤反应好 3

入睡、对呼唤反应迟缓 4

嗜睡、不易唤醒 5

(8)硬膜外感染：与硬膜外导管有关的感染并不常见，临床上应注意置管操作的严格无菌，术后留管镇痛期间，每日查看置管局部并保持无菌，更换针眼处敷料1次／日，一旦疑有感染时立即终止硬膜外镇痛．必要时采取相应的对症处理。

护士应监测止痛药物给药间隔时间及其疼痛控制效果，为每位病人确定特定有效的管理措施并及时实施，减少并发症的发生。

6.避免护理操作增加病人疼痛程度

术后病人主诉切口疼痛，它往往与咳嗽、深呼吸、上下床和体位改变等活动关系密切，其中咳嗽和身体移动最为重要。术后最初阶段时，病人能进行有效的咳嗽和深呼吸，但一旦在咳嗽和深呼吸时感受到了急剧的压榨样或撕裂性伤口疼痛，他就会自然而然地因害怕疼痛和担心切口裂开而拒绝咳嗽。因此，病人必须接受这方面地宣教。首先，护士为病人讲述正确的咳嗽方法，并向他保证咳嗽不会导致伤口裂开或内脏凸出。当然，要使病人

完全明白操作方法，光靠语言方面的指导是远远不够的，还应做好以下几点：①演示具体的咳嗽方法；②解释咳嗽后疼痛的发生机制，使病人对疼痛有思想准备；③病人进行咳嗽深呼吸训练时陪伴左右，使病人增强信心。咳嗽时可用毛巾、枕头或直接用手按压伤口，施加一定的压力，可在一定程度上有效缓解咳嗽引起的疼痛。身体移动可引起疼痛，减少对切口部位的压力或牵拉作用可有效缓解切口疼痛。

五、术后疼痛有效控制的影响因素

1.治疗的非主动性

病人常认为护士对他们的术后疼痛存在预见性，会在需要的时候给予必要的治疗，因而大多数病人不会主动要求进行疼痛治疗。由于疼痛的主观属性，护士认为病人一旦疼痛就会报告，只有当病人有疼痛主诉时才需要主动处理。因此，虽然术后许多病人得到了镇痛治疗，但护士和病人对这些治疗的给予和接受都存在着非主动性。

2．评估的偏差性

护理人员对疼痛的认识存在偏见，经常低估病人的疼痛。护士通常认为主诉多的病人比主诉少的病人经受更为剧烈的疼痛，经常要求止痛的病人遭受的疼痛程度也重。护士对疼痛的评估与病人对疼痛的主诉之间不一致的概率较高。

3．反应的差异性

病人对疼痛的反应常存在很大差异，而这常被医务人员忽视复杂表现和疼痛未缓解时所具有的临床表现。

4．影响固素的多因素性

护士应了解疼痛反应的病人的个体特征如性别、年龄和个人经历影响着护士对病人疼痛程度和治疗需要的判断。女性常比男性接受较少的止痛药物治疗，年长者比年轻人接受止痛治疗少。

5．疼痛知识的局限性

病人对疼痛及其治疗的观念左右着疼痛处理的有效性。病人常认为一位好病人应勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应抱怨。他们还害怕药物成瘾，担心止痛药物产生的便秘、恶心等不良反应，因此，虽然许多病人希望术后无痛或尽可能及时解除疼痛，但在这些思想顾虑下，约2／3的病人在主动寻求治疗时已达到严重疼痛程度。而影响术后疼痛有效控制的还有医护人员疼痛知识的局限性，如疼痛治疗知识不足、对疼痛的评价不足，顾虑麻醉品的管理条例、害怕病人产生药物依赖、担心止痛药的不良反应和病人对止痛药产生耐药性等。

六、术后疼痛有效控制的护理管理

(一)成立科室疼痛护理小组

小组可以由护士长、责任组长和带教教员组成，负责疼痛护理标准的探讨和控制教育、学术交流等，该小组是上一级疼痛专业组织(医院)中的成员。

(二)明确责任护士的瘁痛专业要求和职责

1．疼痛专业护士

在北美、香港等地有些医院配有疼痛专业护士，这些护士学历较高，受过疼痛护理的专业训练，井有丰富的临床疼痛治疗与护理的专业知识与技能，了解国内外疼痛护理的学术信息，负责医院护士疼痛护理专业知识培训，负责病人对疼痛护理满意度的监测与控制，负责手术后疼痛病人的护理和护理指导，负责帮助护士和病人解决在处理疼痛中遇到的难题，组织或参加疼痛病人的医疗护理会诊或查房。

2．科室责任护士

疼痛是外科术后病人的常见症状，疼痛程度往往较为严重。护士24小时服务于病人周围．对待病人的疼痛情况，应像对待病人的病情变化一样，要给予及时、准确的观察、评估和记录，并且要及时观察止痛措施的疗效，为医生的诊断与治疗提供依据。护士在认真检查病人疼痛的同时，常常可以为病人解除疼痛，如发现病人因体位不对而疼痛或因引流管不通畅而疼痛，或因敷料包扎过紧而疼痛等，可以给予相应的处理，解除其疼痛。护士可以选用自己权限范围内的方法为病人缓解疼痛，如心理和肌肉的放松方法，分散注意力的方法等。护士负责向病人和家属宣教疼痛控制的一般知识和“痛尺”或其他评估工具的应用。护士要告诉病人及其家属应及时报告新疼痛或未缓解的疼痛，以保证医务人员迅速给予评估和有效的治疗。

责任护士还负责疼痛病人的临床护理，准备病人治疗所需的器材和药品，某些注射、针灸、理疗等治疗的实施，某些特殊治疗，如神经阻滞等的配合。负责病人24小时疼痛的观察、评估与记录，疗效评估与记录，告诉病人止痛药物的作用与不良反应，进行病人及其家属疼痛知识、疼痛自我评估与疼痛自我护理的宣教等。

(三)进行护士的专业培训

由于疼痛护理的重要性和普遍性，临床应进行疼痛护理专业知识的培训。培训内容包括常用止痛方法的培训，即药物止痛与非药物止痛；护士在止痛方法的选择方面的权限范围；每项止痛方法的作用与不良反应等。训

练护士掌握止痛知识和技能，主要包括：心理护理(分散注意力)，全身和局部放松的方法，某些物理疗法，某些中医疗法等。并应当训练护士如何把疼痛控制的有关知识宣教给病人，包括应宣教到什么程度，宣教哪些内容。

在临床护理工作中，由于医生护士的治疗护理操作有时可能导致比较严重的疼痛，在护士的专业培训中应当包括这方面的知识．临床医护人员更应关注这些问题．调查研究各项操作可能引起的痛苦程度，教育护士如何认识和处理因治疗护理操作而引起的疼痛。这些操作能造成什么程度的疼痛，能持续多长时间；哪些药物对组织刺激较大，可造成较重疼痛。如何防止；怎样做好无痛或轻度疼痛的注射，减少插胃管、肛管等操作给病人带来的疼痛；在为术后、伤后有留置管的病人翻身或更换床单位时，如何摆放病人的肢体体位和留置管的位置，才能使病人遭受疼痛最少。

(四)制定完善的术后疼痛健康宣教计划

疼痛的主观性和多因素性决定了在疼痛管理中必须有病人自身的参与，因此应教育护士加强术后疼痛健康教育，使病人了解疼痛相关知识，弥补医务人员与病人对疼痛理解的不一致，使病人主动参与并配合治疗和护理．对疼痛的健康宣教应贯穿于整个围手术期。

(1)向病人讲述疼痛对机体可能产生的不利影响。

(2)术前评估病人及家属对疼痛相关知识的了解程度，了解既往疼痛史和预期疼痛处理应达到的目标。

(3)强调大部分术后疼痛可以缓解，并且有多种方法可供选择，病人有权享受术后无痛经历。

(4)向病人说明何时表达疼痛反应及如何表达，疼痛反应包括疼痛强度、性质、持续时间和部位，并说明这些主诉将成为疼痛治疗的依据．护士将根据主诉所反映的疼痛特点采取必要的护理措施。

(5)向病人介绍自我解痛方法．在止痛剂治疗的同时辅助使用其他方法缓解疼痛，如使用放松、分散注意力、想像、冷敷和热疗等方法。

(6)向接受PCA治疗的病人讲述给药的方式和时机，病人应在感觉疼痛开始时自行给药，注入下一剂量药，以达到良好的止痛效果。

(7)劝告病人及时向护理人员诉说心中的疑虑和担忧，避免过分担心疾病的康复而引起高度焦虑从而降低耐受性，加重疼痛。