(完整版)13肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）
于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元
随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的
l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则
（一）给予肌松药前
1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时
1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后
1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法
（一）全身麻醉诱导
l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3. 使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为l~2倍ED95；气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。
4．插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s 匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95。
5. 常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。
表1 常用肌松药的ED95（mg/kg）
（二）全身麻醉维持
l. 术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能及时恢复。
3. 吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。采用吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少追加剂量。
4. 给药方法
(1)间断静脉注射
参照肌松药临床作用时间按需追加1/5~1/3初始剂量的同种肌松药。术中对肌松深度的不同需求直接影响追加肌松药间隔时间和剂量。间断追加肌松药会引起肌松深度明显波动。常用非去极化肌松药间断静脉注射剂量见表3。
表3 麻醉维持期常用肌松药
间断静脉注射剂量和持续静脉输注速率
注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和输注速率。
持续静脉输注速率是指在静脉麻醉时维持拇内收肌诱发颤搐反应抑制90%~95%的肌松药持续输注速率。因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入麻醉时肌松药临床作用时间将延长，追加肌松药间隔时间亦应延长，静脉输注速率应适当降低。
五、特殊患者肌松药的选用
（一）剖宫产孕妇
肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。产妇的生理变化（腹内压增高、食管胃角度改变和胃排空延迟等），易造成反流误吸，发生困难气道的比例也增加，尤应值得麻醉科医师重视。产妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。分娩后仍要注意监测和评估新生儿呼吸。
（二）ICU患者
在国内，给予机械通气的重症患者肌松药的几率和剂量极低。如需应用，须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药；对于某些肌痉挛患者（例如癫痫发作）需要给予肌松药。重症患者发生脏器功能障碍（尤其是多个脏器功能受损时），会影响肌松药药代动力学，改变其药效学。长期卧床可引起患者肌肉废用性萎缩，使用肌松药会加重肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，可致呼吸机脱机困难。ICU患者肌松药的给药方式为小剂量间断静脉注射，追加药物前应有肌力已经开始恢复的客观指标。
（三）肝肾功能不全患者
肝肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度，明确肌松药在体内的主要消除途径。肝肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝或肾功能严重受损时应避免使用主要依赖肝或肾消除的肌松药，如长时效肌松药哌库溴铵的消除主要经肾脏排出，因此应避免用于肾功能受损患者；肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，若重复使用上述肌松药易出现蓄积作用并会加重肝肾负担，不利于肝肾功能的恢复。对肝肾功能同时严重受损的患者，可选用不经肝肾代谢而依赖Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意机体内环境改变对其Hofmann消除过程，以及其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢和终产物经肾脏排出的改变可能产生的不良反应。
（四）新生儿、婴幼儿和儿童
神经肌肉接头的发育需在出生6个月后逐步完成，因此新生儿对不同肌松药反应不同，对去极化肌松药较不敏感，琥珀胆碱ED95是成人的1倍多，而对非去极化肌松药相对敏感，ED95小于大龄儿童。目前尚不推荐罗库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵用于新生儿。随着小儿成长，神经肌肉结合部、与之相应的微循环系统、与肌松药代谢排除的肝肾功能已近发育完善，故大龄儿童对肌松药的量效关系与成年人已非常相似。另一方面，小儿的生理特性表现出按公斤体重计算的剂量会大于成人，按体表面积计算的剂量往往与成人相近。建议新生儿和婴幼儿气管内插管的琥珀胆碱插管剂量分别为2mg/kg或
1.5mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵长5～10 min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，插管剂量不超过3倍ED95缓慢静脉注射可以避免组胺大量释放。多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松约1h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20min左右。婴幼儿给予琥珀胆碱易产生心动过缓，特别是第二次静脉注射后，阿托品作为术前药对婴幼儿是有益的。
（五）腹腔镜手术患者
1.全身麻醉时给予肌松药，产生神经肌肉传导中度阻滞（拇内收肌TOF计数= 1~3），同时CO2气腹压达到12~15 mmHg时，虽能获得满意的手术窥视和操作空间，但当气腹压明显高于正常门静脉压（7~10 mmHg）时，可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏静脉血回流，引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎性反应。
2.全身麻醉时给予肌松药达到腹部肌群充分麻痹（拇内收肌PTC= 1~2，所需肌松药剂量见前述“深度肌松的方法”），同时CO2气腹压维持低于10 mmHg时，能获得更佳的手术窥视和操作空间，减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，明显减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率,保持机体抗过氧化能力和满意的腹膜组织氧分压，有利于加速术后康复。
3.建议腹腔镜手术患者术中应达深肌松，减低气腹压，同时需注意术后肌松药残留阻滞作用的诊治。
（六）肥胖症患者
依据体重指数（BMI）对成人体重状态分级：BMI = 18.5~24.9 kg/m2为正常体重，BMI = 25.0~29.9 kg/m2 为1级超重（即：超重），BMI = 30.0~39.9 kg/m2为2级超重（即：肥胖症），BMI ≥40.0 kg/m2为3级超重（即：病态肥胖症）。肥胖症患者体脂率明显增加，肌肉所占体重比减少，肌松药药代动力学参数有所改变，因此计算肥胖症患者肌松药用量时，需用理想体重或瘦体重做为计算体重的依据（判定体重相关指标和计算方法见附录1），达到个体化准确用药目的。
六、肌力监测
（一）需监测骨骼肌收缩力的患者
肌松药的个体差异较大，凡使用肌松药的患者都需要监测骨骼肌收缩力，需认真观察患者体征。使用肌松监测仪能客观地定量、定性及时地反映肌松药的神经肌肉阻滞程度，建议临床上尽可能普遍推广应用。存在下列情况的患者尤应加强骨骼肌收缩力的监测:
1. 术中多次间断静脉注射或持续静脉输注肌松药患者，肌力监测能更合理指导肌松药应用，有效避免术后肌松药残留阻滞作用。
2. 严重肝、肾疾患及重症肌无力患者。
3.神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。
4. 术毕需拔除气管内导管但无法确定有无肌松残留作用的患者。
5. 术后长时间呼吸功能延时恢复，需除外肌松残留作用的患者。
（二）神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式
临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器和加速度肌松测定仪（如：TOF Watch SX）。临床常用神经刺激模式包括：单次颤搐刺激（single twitch stimulation，ST）、连续4次刺激（train of four stimulation，TOF）、强直刺激后计数（post-tetanic count，PTC）和双短强直刺激（double burst stimulation，DBS）。
（三）肌肉松弛深度的描述和评估
根据诱发颤搐反应评估神经肌肉传导阻滞程度：极深阻滞（Intense block）：TOF计数=0，PTC=0；深度阻滞（Deep block）：TOF计数=0，PTC≥1；中度阻滞（Moderate block）：TOF计数=1~3；肌力开始恢复（Recovery）：T4再现。PTC主要监测深度阻滞，TOF 和DBS主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。
七、肌松药残留阻滞作用防治
尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生。2015年我国多中心调查研究结果显示，各类全麻手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率为36%，而全麻腹部手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率高达57%，肌松残留严重者可危及生命。
（一）肌松药残留阻滞作用的危害
1. 呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。
2. 舌和咽喉部肌无力，不能维持上呼吸道通畅；分泌物积聚，吞咽肌群协调功能未完全恢复正常，易导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。
3. 咳嗽无力，无法有效排出呼吸道内分泌物，引起术后肺部并发症。
4. 颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，导致低氧血症。
5. 患者术后出现乏力、复视等不适征象。
（二）肌松药残留阻滞作用的原因
1. 未能够根据患者病情特点和手术需求合理选用肌松药。
2. 长时间或多次应用中、长时效非去极化肌松药。
3. 复合应用与肌松药有协同作用的药物。
4. 个体差异：老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。
5. 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排出，乙酰胆碱的合成和神经末梢乙酰胆碱囊泡释放受损。
6. 肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除障碍。
7. 神经肌肉疾病。
（三）肌松药残留阻滞作用的评估
1. 肌松监测仪能够及时、客观和定量地了解肌松药是否存在残留阻滞作用。早期认为，TOFr > 0.7时肌松药的残留作用就已经消除，但进一步研究证实呼吸肌对肌松药较不敏感，呼吸肌从肌松药作用中恢复较早，当TOFr > 0.7时，呼吸功能已经基本恢复，但咽喉
部肌肉肌力恢复较晚，在TOFr≥0.9咽喉部肌肉的协调功能才能够完全恢复正常，且颈动脉体缺氧性通气反应才能够不受损害。因此，TOFr < 0.9提示存在肌松药残留阻滞作用。
2. 无肌松残留的临床指征
（1）意识清醒，呛咳和吞咽反射恢复；
（2）头能持续抬离枕头5s 以上（反映肌肉强直收缩力）；
（3）呼吸平稳、呼吸频率10~20次/min，最大吸气压≤-50 cmH2O；
（4）PetCO2和PaCO2 ≤45 mm Hg。
上述4项为肌松药残留阻滞作用基本消除较为可靠的临床指征。
（四）肌松药残留阻滞作用的预防
1. 根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。
2. 改善患者全身情况，维持电解质和酸碱平衡正常。
3. 术毕无明确指征显示肌松药残留阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。
4. 拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态至少30min，确保患者安全。
5. 监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。
（五）非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗
1. 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂新斯的明可抑制乙酰胆碱
酯酶，增加神经肌肉接头部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管痉挛和心率减慢等毒蕈碱样胆碱能受体兴奋的不良反应，因此，须同时应用抗胆碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时机密切相关。
（1）拮抗时机：通常给予中时效肌松药后30min以上、长时效肌松药1h以上、TOF计数≥2或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留阻滞作用。
（2）拮抗药剂量：新斯的明0.04~0.07mg/kg，最大剂量5mg，起效时间2min，达峰时间7~15min，作用持续时间2h。若用量偏小，则难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全；但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加时，既不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，还会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及可能出现的胆碱能危象（睫状肌痉挛、心律失常、冠状动脉痉挛）。因此，已经给予最大剂量新斯的明后，若患者呼吸仍不能够满足要求，应进行有效的人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取相应的措施。阿托品和新斯的明用同一注射器缓慢静脉注射，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一，需根据患者心率调整阿托品的剂量。静脉注射阿托品后10~30s起效，达峰时间12~16min，作用持续时间可达4~6h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。
（3）拮抗药使用注意事项
（a）下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；
（b）下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等；
（c）电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗效果并不理想；
（d）给予胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用后，须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是接受长时效或大剂量肌松药时；
（e）凡禁用胆碱酯酶抑制剂或抗胆碱药者，可选用甾类肌松药特异性拮抗药（布瑞亭），在肌力未充分恢复之前应进行有效人工通气。
2. 布瑞亭（舒更葡糖钠、Sugammadex）布瑞亭是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，为修饰后的γ-环糊精。其以一个分子对一个分子的形式选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，从而使血液和组织中罗库溴铵或维库溴铵的浓度急剧下降，神经肌肉接头功能恢复常态。麻醉诱导后立即逆转罗库溴铵极深阻滞
时（PTC=0），需静脉注射布瑞亭16 mg/kg；当罗库溴铵达到深度阻滞时（PTC=1~2），静脉注射布瑞亭4 mg/kg可立即终止罗库溴铵作用；当TOF监测T2再现时静脉注射布瑞亭2 mg/kg，2 min 内TOFr可恢复到0.9；当TOFr=0.5时静脉注射布瑞亭0.2 mg/kg，亦可在2 min内消除罗库溴铵残留阻滞作用。给予布瑞亭不需要伍用抗胆碱药物，避免抗胆碱药物可能引起的不良反应。国外大量数据表明，在成人、儿童、老年以及肾功能衰竭、肺部或心脏疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用，如果给予布瑞亭后手术意外需要肌肉松弛，可使用苄异喹啉类肌松药。临床应用布瑞亭能够明显降低术后肌松药残留阻滞作用的发生率，显著提高罗库溴铵和维库溴铵临床应用的安全性，同时也明显提高麻醉质量。根据化学结构肌松药可分为甾类和苄异喹啉类及胆碱酯类和非胆碱酯类。氯筒箭毒碱（d-tubcurarine）、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵均属苄异喹啉类，维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵均属甾类。分子结构中含胆碱酯结构的有琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵等。
八、肌松药不良反应的防治
1.琥珀胆碱主要不良反应的防治
（1）心律失常：间断静脉注射后多见心动过缓，特别是婴幼儿第二次静脉给药后常见严重心动过缓，甚至心搏骤停。如果发生高钾血症，则可发生严重的心律失常。婴幼儿不主张使用琥珀胆碱。
（2）肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去
极化肌松药，可减弱或消除之。
（3）高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高。
（4）眼内压、颅内压、胃内压升高。
（5）咬肌痉挛和恶性高热。
（6）过敏反应：引起过敏反应虽较少见，但多属重度或严重过敏反应，故琥珀胆碱属可能引起过敏反应的高危肌松药。
（7）禁用和慎用琥珀胆碱患者
①禁用琥珀胆碱患者：上、下运动神经元损伤，如截瘫、偏瘫；恶性高热病史或家族史，遗传性假性胆碱酯酶异常，重度肾功能衰竭，长期卧床、制动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光眼，有琥珀胆碱过敏史。
②慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。
2. 非去极化肌松药常见不良反应防治
（1）干扰植物神经功能：泮库溴铵具有阻滞迷走神经、促肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素和抑制交感神经末梢再摄取去甲肾上腺素的作用，可引起心率增快、外周血管阻力增加，从而使血压升高、心率增快，增加心肌氧耗。高血压、心动过速和冠状动脉疾病的患者应注意。
（2）促组胺释放：阿曲库铵和米库氯铵插管剂量超过3倍ED95或注射速度过快可引起组胺大量释放，诱发支气管痉挛、心率增快、
血压下降。插管剂量不超过3倍ED95、分次缓慢静脉注射能避免组胺大量释放。罗库溴铵、维库溴铵、冸库溴铵和顺阿曲库铵无促组胺释放作用。
（3）类过敏反应：肌松药类过敏反应占围术期过敏反应比例较高，所有非去极化肌松药均可引起IgE介导的类过敏反应，不同肌松药间存在交叉过敏性。临床症状从出现皮肤潮红、皮疹、血压和心率轻度改变至心血管系统和呼吸道平滑肌严重反应，应引起关注，需采用有效的抗过敏措施。有肌松药过敏史的患者，如进行肌松药皮肤敏感试验呈现阳性时，应避免使用或更换肌松药。
附录1. 判定体重相关指标和计算方法
1）总体重（total body weight，TBW）：实际测量的身体质量（kg）
2）体重指数（body mass index，BMl）：BMI (kg/m2) = 实际体重(kg) /身高(m)2
3）标准体重（standard body weight，SBW）：
男性成人标准体重（kg）= [身高（cm）–80]×0.7
女性成人标准体重（kg）= [身高（cm）–70]×0.6
总体重处于标准体重±10%范围属正常体重。
4）瘦体重（lean body weight，LBW）：
男性LBW (kg) = 1.10×TBW –0.0128×BMI×TBW
女性LBW (kg) = 1.07×TBW –0.0148×BMI×TBW
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文) 随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药. 一、使用肌松药的目的 l.消除声带活动顺利完成气管内插管。 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2 （二）全麻维持期
1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 (1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。 4．多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 5．常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用非去极化肌松药持续静脉注射速率见表3。 三、肌松药的相互作用 提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量。 为减少琥珀胆碱的不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌
制药废水现状及处理介绍
1 制药工业概述 1.1 分类 根据生产工艺的特点，制药工业可以分为发酵类、化学合成类、混装制剂类、生物工程类、提取类、中药类。 1.1.1 发酵类 1）定义 发酵类制药指通过微生物发酵的方法产生抗生素或其他的活性成分，然后经过分离、纯化、精制等工序生产出药物的过程。 2）分类及其代表性药物 发酵类药物主要包括抗生素、维生素、氨基酸和其他类，其代表性药物如下表所示： 1.1.2 化学合成类 1）定义 化学合成类制药指采用一个化学反应或者一系列化学反应生产药物活性成分的过程，包括完全合成制药和半合成（主要原料来自提取或生物制药方法生产
的中间体）之制药。 2）分类及其代表性药物 其主要品种有合成抗菌药（如喹诺酮类、磺胺类等）、解热镇痛药和非甾体抗炎药、麻醉药、镇静催眠药（如巴比妥类、苯并氮杂卓类、氨基甲酸酯类等）、抗癫痫药、抗精神失常药、镇痛药和镇咳祛痰药、中枢兴奋药和利尿药、拟肾上腺素药、心脑血管系统药物、解痉药及肌肉松弛药、抗过敏药和抗溃疡药、寄生虫病防治药物、抗病毒药和抗真菌药、抗肿瘤药、甾体药物、代谢类药物等约近千个品种。 1.1.3 混装制剂类 1）定义 混装制剂类制药是指用药物活性成分和辅料通过混合、加工和配制，制成各种剂型药物的过程。 2）分类及其代表性药物
1.1.4 生物工程类 1）定义 生物工程类制药指利用微生物、寄生虫、动物毒素、生物组织等，采用现代生物技术方法（主要是基因工程技术等）进行生产，作为治疗、诊断等用途的多肽和蛋白质类药物、疫苗等药品的过程 2）分类及其代表性药物 主要包括括基因工程药物、基因工程疫苗、克隆工程制备药物等。根据不完全统计，我国已经批准上市的基因工程药物和疫苗如下表所示：
13 肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017） 于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元 随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的 l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则 （一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。 （二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。 2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。 （三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。 三、肌松药的给予方法 （一）全身麻醉诱导 l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
肌肉松弛药的药代动力学
一、箭毒的发现 ?箭毒:蝎、毒蚁和某些植物蒸馏汁的调制品去浸泡箭--毒马钱子（strychnos toxifera ）?1516 年，意大利的传教士 d‘Anghera PM首先描述了南美印地安人使用箭毒 ?德国化学家Boehm R根据箭毒的不同配制和储存方法，将其分为筒箭毒和葫芦箭毒
?1811 年，英国的Bancroft EN 和Brodie B证实，箭毒引起的动物死亡是使呼吸停止 ?1857年，法国生理学家Bernard C阐明了箭毒对神经肌肉传导的阻滞作用?Vulpian D ，提出箭毒作用部位是神经肌肉接合部的运动终板
?1934 年Dale HH 和Feldberg W 证实了在神经肌肉传导中运动神经释放的乙酰胆碱引起肌肉收缩 ?1936年Dale HH 和Bacq ZM 等人明确了箭毒能够阻断运动神经释放乙酰胆碱的作用，导致肌肉麻痹
二、箭毒的临床应用 ?1859年开始使用箭毒治疗术后破伤风的病人，1869 年已有记载，箭毒用于治疗癫痫病人，到了1941年，箭毒已经被推荐用于治疗肌肉痉挛、士的宁中毒的惊厥状态、子痫以及癫痫大发作的抽搐状态 ?Gill R医师→ McIntyre 教授→ 麻醉科医师Griffith H →Griffith H 和Jonhson E→手术（1942年）
?1943 年Cullen SC 报道了131 例全麻手术病人，给予了右旋筒箭毒碱，手术条件明显优于没有给予右旋筒箭毒碱的病人，从而正式确立了箭毒能够用于临床麻醉?肌松药的临床应用，结束了深麻醉的时代，开始了现代麻醉学的新纪元，即深肌松和浅麻醉的时代
肌肉松弛药物
3肌肉松弛药物 （1）氯化琥珀胆碱（司克林）为去极化肌肉松弛药物，起效快，肌肉松弛完全且短暂，临床主要用于气管插管，用量为1~2mg/kg由静脉快速注入。副作用可引起心动过缓及心率失常，广泛骨骼肌去极化过程中可引起血清钾升高，肌肉强直收缩时可引起眼压、颅内压及胃内压升高，有的患者术后主诉肌痛。（2）维库溴胺（万可松）为去极化药，肌肉松弛作用强，作用时间短，用于气管内插管和术中维持肌肉松弛，静脉注射0.02~0.03mg/kg维持术中肌肉松弛。 （3）阿曲库胺（卡肌宁）为非极化肌肉松弛药，肌肉松弛作用为万可松的1/5~1/4，作用时间较短，用于全身麻醉插管和肌肉松弛维持，静脉注射0.5~0.6mg/kg可行气管插管，0.1~0.2mg/kg维持全身麻醉期间肌肉松弛。过敏体质及哮喘患者忌用。 (4) 顺苯磺酸阿曲库胺 4麻醉辅助药 （1）地西泮（安定）具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用，可作为麻醉前用药及麻醉辅助用药，也可作为全身麻醉诱导及预防和治疗轻度局麻药毒性反应。 （2）咪达唑仑具有较强镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用，起效快，半衰期短，静脉注射1~2mg患者即可入睡，静脉全身麻醉诱导剂量为0.1~0.2mg/kg。 （3）异丙嗪（非那根）具有较好的镇静和抗组胺作用，常与哌替啶和用（异丙嗪25mg,非那根50mg）。（4）氟派利多为中枢性镇静药，具有较好的神经安定及镇吐作用。 （5）吗啡为麻醉性镇痛药，作用于大脑边缘系统，可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，有成瘾性，能提高痛阈，解除疼痛，成人用量为5~10mg皮下或肌内注射。 （6）哌替啶（杜冷丁）具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用，对心肌收缩力有抑制作用，对呼吸有轻度抑制。 （7）芬太尼对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的75~125倍，对呼吸有抑制作用。应用镇痛剂量2~10μg/kg，麻醉剂量30~100μg/kg。 5常用局部麻醉药 （1）利多卡因是效能和作用时间均属中等的局部麻醉药，组织弥散性能和黏膜穿透力都好，适用各种麻醉方法，表面麻醉浓度为2%~4%，局部浸润的浓度为0.25%~0.5%，神经阻滞的浓度为1%~2%，起效快，作用维持1~2h，成人一次限量为表面麻醉100mg，局部浸润和神经阻滞400mg。此药发生作用后可产生快速耐药性。 （2）布比卡因是一种强效和长效局部麻醉药，用于神经阻滞的浓度为0.25%~0.5%，较少用于局部浸润麻醉，使用浓度为0.25%，成人一次限量为150mg。 （3）甲磺酸罗哌卡因（赛乐品） 常用麻醉方法药物的准备 1 全麻1)麻醉前用药抗胆碱药目的在于抑制呼吸道腺体分泌，减少气道分泌物。常用药物有东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg术前30min肌肉注射或皮下注射。 H2受体拮抗剂目的在于减少胃酸分泌，提高胃液PH值，以防误吸及减轻误吸后危险，常用有昂丹司琼2只，兰索拉唑1只。 2）吸入麻醉药恩氟烷或七氟烷。 3）静脉麻醉药氯胺酮（主要用于小儿麻醉），咪唑安定1只，异丙酚（50ml,20ml），芬太尼或瑞芬太尼，舒芬，依托咪酯1只，顺阿曲或万可松。 4）其他立止血2只、氟马西尼2只、凯纷2只、地佐辛2只 2 椎管内麻醉、臂丛神经阻滞麻醉备昂丹司琼2只、赛乐品3~4只、兰索拉唑1只、立止血2只、凯纷2只、地佐辛2只、利多卡因1只、布比卡因1只。 3 局麻利多卡因1~4只,常用浓度为2%、1%、0.75%、0.5%作用时间120min(加入肾上腺素)，一次剂量不超过500mg。
武汉工程大学827《药物化学》2020年考研专业课大纲
武汉工程大学2020年硕士研究生入学考试 《药物化学》考研考试大纲 试题总分：150分 答题时间：3小时 参考教材：徐文芳主编《药物化学》，高等教育出版社，2010年出版 一、考试目的和总体要求 药物化学是一门涉及有机化学、药学、药物合成及生物化学等学科相互渗透，充分利用多学科的理论知识研究药物分子的一门学科。本课程要求学生了解药物的主要分类，用途。掌握主要药物的合成方法及构效关系，从分子水平上解析药物作用机理和作用方式。对药物设计方法和原理有一定的理解。 二、题型及分布 1.常见药物的化学结构与名称，约15%； 2.名词解释（药物化学相关术语的定义），约10%； 3.选择题和填空题（药物化学术语、作用机制、结构特点、鉴定、稳定性、 代谢、构效关系、结构改造、用途），共约25%； 4.简答题（发展概况、作用机制、结构特点、鉴定、稳定性、代谢、构效关 系），约25%； 5.药物合成路线，约25%。 三、考试内容及考试要求 绪论 药物化学的基本定义和主要研究任务； 药物化学发展史； 我国药物化学的发展现状； 药物化学与药物制剂的关系； 药物化学结构修饰的基本原理和方法。 第1章麻醉药 可卡因、苯佐卡因、普鲁卡因等药物的结构与构效关系； 局部麻醉药的5种结构类型（方酸酯类、酰胺类、氨基酮类、氨基醚类和氨基甲酸酯类）； 盐酸普鲁卡因和盐酸氯胺酮的合成方法； 局部麻醉药的构效关系； 全身麻醉药的给药途径及其药物种类。
第2章镇静催眠药、抗癫痫及抗精神失常药 巴比妥类的基本结构与分类； 苯二氮卓类的基本结构与构效关系； 三环类药物的结构分类以及生物电子等排原理在该类药物结构改造中的应用；丁酰苯类药物的构效关系； 吩噻嗪类的基本结构、保存方法； 安定和氟哌醇的合成方法。 第三章解热镇痛和非甾体抗炎药 花生四烯酸的代谢途径； 水杨酸类药物结构与阿司匹林的发现； 芳基丙酸药物的结构与构效关系；布洛芬和萘普生的药效成分与构型； 萘丁美酮的体内代谢途径 吡罗昔康的合成方法。 第4章镇痛药及镇咳祛痰药 吗啡及其类似物的结构及其类似物的构效关系； 结合吗啡结构和化学性质，盐酸吗啡在保存中应该注意的问题； 合成镇痛药的基本结构以及其与吗啡类镇痛药在结构上的共同特征； 盐酸溴己新的祛痰原理。 第5章中枢兴奋药及利尿药 代表药物咖啡因和氢氯噻嗪的结构、作用机理； 碳酸脂酶抑制剂的发现与结构衍生化过程； 杂环磺胺类和苯氧乙酸类利尿药的构效关系； 咖啡因的全合成方法； 氢氯噻嗪的合成方法。 第6章解痉药及肌肉松弛药 抗胆碱药的结构分类及其代表性药物； 解痉药的构效关系； 盐酸苯海索、氯唑沙宗的合成方法。 第7章肾上腺素能受体作用药 异丙肾上腺素、盐酸麻黄碱和去甲肾上腺素的结构与用途； 肾上腺素受体激动剂的构效关系； 盐酸酚苄明的合成方法。 第8 章心血管系统药物 心血管药物按药理作用的分类；
肌松药临床问题解答
肌松药临床问题解答 Prof.Dr.Crul JF著 陈锡明杭燕南译孙大金校 1．作用机制 1．1 肌松药在何处产生肌松作用? 肌松药(或称神经肌肉阻滞剂)在神经肌肉接头处或横纹肌运动终板上与乙酰胆碱受体结合。肌松药既与接头后受体结合，也与接头前受体结合。接头后受体负责肌肉纤维的兴奋和收缩，因此是肌松药的主要作用部位。接头前受体亦参与运动神经的刺激过程，作用机制尚不清楚。肌松药产生肌松作用与接头前和接头后两种受体的阻滞有关。 多数肌松药也与身体其它部位的胆碱能受体结合，如心脏和植物神经系统，这与肌松药的某些不良反应有关，特别是早年使用的肌松药。 肌松药属于完全电离的季鞍类化合物，不能通过血脑屏障，对中枢神经无作用。 1．2 肌松药对接头前、后受体的选择性及亲和力的差异有何临床意义? 虽然多数非去极化肌松药对这两类受体的选择性略有差别，一般在临床上的意义不大。肌颤搐反应的抑制主要与接头后受体阻滞有关；而四个成串或强直刺激反应的衰减现象是接头前受体阻滞的结果。小剂量肌松药就可产生接头前受体的阻滞作用。接头后受体的阻滞作用与剂量相关。 1．3 去极化与非去极化肌松药的区别是什么? 根据与接头后胆碱能受体结合产生的作用机制的不同，可将肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药两大类。去极化肌松药具有乙酰胆碱活性，起肌松作用前首先兴奋运动终板，表现为全身肌肉的成束收缩。成束收缩是术后发生肌肉疼痛，以及用药后血清钾骤升的主要原因。 非去极化肌松药在运动终板处与乙酰胆碱竞争受体，而药物本身无内在兴奋作用，因此不会引起肌肉成束收缩。为此，常将非去极化肌松药称为竞争性肌松药。 1．4去极化与非去极化肌松药在临床上有哪些区别? 当今，仅有一种去极化肌松药即琥珀胆碱还在临床上应用，其它可用的肌松药均属非去极化类肌松药。 琥珀胆碱起效非常迅速，常用于快速气管插管，随后再用非去极化肌松药维持手术中的肌松作用。目前，一般不再使用琥珀胆碱维持手术中的肌松。某些新型非去极化肌松药可用于常规气管插管，正日益受人们的青昧。这样，气管插管和术中肌松使用同一种药，从而避免琥珀胆碱可能带来的不良反应，以及去极化和非去极化肌松药之间可能发生的相互作用，也比较符合药理学的观点和方法。 1．5 为何说非去极化肌松药优于去极化肌松药? 因为非去极化肌松药没有去极化肌松药(琥珀胆碱)的不良反应。琥珀胆碱的不良反应主要有：眼内压升高、颅内压升高、高血钾、恶性高热，以及假性胆碱能酶缺陷时肌松作用延迟等。 值得一提的是，有些国家，如美国主张小儿麻醉时，应避免使用琥珀胆碱。 安全、起效快、作用短的非去极化肌松药正在逐步进行临床应用，琥珀胆碱将逐渐退出病床应用。 1．6 为什么仍在使用琥珀胆碱? 主要是使用上的习惯，以及琥珀胆碱的价格低于非去极化肌松药。然而，我们在比较价格时，不仅要考虑药物本身的费用，还应考虑到处理不良反应的费用问题。与琥珀胆碱相比，非去极化肌松药在使用中，用于处理不良反应的费用是很低的。 1．7 去极化和非去极化肌松药能一起应用吗? 不能。从药理学的观点来看，这两类药物一起作用不是好方法，应当废弃。 然而，临床上在下列情况时仍在应用： 为预防肌肉成束收缩和术后肌痛，常在用琥珀胆碱前先给小剂量的非去极化肌松药，用作“预箭毒化”处理。现已知道，“预箭毒化”后琥珀胆碱的作用减弱，插管条件变差。因此，这种使用方法将失去使用目的。 术中用非去极化肌松药，术毕前有时用琥珀胆碱加深肌松作用(如关腹时肌松欠佳)。这种方法并不合理，此时琥珀胆碱的作用难以预料，可能产生混合性的肌松状态。 1。8 什么是双相(11相)阻滞? 长时间、大剂量使用琥珀胆碱后，神经肌肉阻滞的性质可从去极化转变为非去极，称“双相”阻滞、“混合性”阻滞或II相阻滞。II相阻滞的作用时间一般短于非去极化肌松药的作用时间，有时却难以预料，需要长时间的机械通气。 1．9 血浆胆碱酯酶缺陷病人使用琥珀胆碱会发生什么情况? 第 1 页
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答(一)
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答（一） 欧阳葆怡杭燕南吴新民 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行 了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具 有普遍性的问题集中解答。 一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9 月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483 例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗” ，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？ 用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品” ，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm,可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明 2.5mg和阿托品1.0mg）,如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时,再按需静注阿托品,以稳定心率。 3、在无肌松药效应监测的情况下,术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？ 在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min 后或长作用时间肌松药50min 后，患者开始有自主呼吸
13肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/ 负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元 随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以 便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的 1. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4 .消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则 （一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。 4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。 （二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消 失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。 （三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功 能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。 患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。 三、肌松药的给予方法 （一）全身麻醉诱导 1. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的 时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为1~2倍ED95;气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95,增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。 4. 插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95b 5?常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。 表1常用肌松药的ED95（mg/kg）（二）全身麻醉维持 1.术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导
药物化学重点内容
一、药物构效关系 1、地西泮（苯二氮?类催眠镇静药）的构效关系 2、盐酸普鲁卡因（苯甲酸酯类局部麻醉药）的构效关系 3、硝苯地平（二氢吡啶类钙通道阻滞剂）的构效关系
4、环丙沙星（喹诺酮类抗菌药）的构效关系 二、重点药物要点 第四章、中枢神经系统药物 1、催眠镇静药：⑴.巴比妥类：异戊巴比妥；⑵.苯二氮卓类：地西泮；⑶.非苯二氮卓类GABA A受体激动剂：酒石酸唑吡坦。 （1）地西泮：苯二氮?类 理化性质： 1、遇酸或碱放置或受热易水解开环，1,2位内酰胺和4,5亚胺结构均可开环；4,5位在中性和碱性条件下环合，4,5位开环为可逆水解，不影响生物利用度。 2、生物碱（叔胺结构）的一般反应。如：与碘化铋钾试液反应，产生橙红色沉淀 主要代谢途径及代谢产物名称： 在肝脏代谢，代谢途径为去N-甲基，C3位上羟基化，代谢产物仍有活性。与葡萄糖醛酸结合排出。
作用机制：GABA A受体激动剂。 临床用途：催眠镇静药 2、抗癫痫药：根据化学结构：酰脲类：苯妥英钠、苯巴比妥；苯并二氮类：地西泮、氯硝西泮；二苯并氮杂类：卡马西平、奥卡西平；GABA衍生物：普洛加胺、加巴喷丁、氨己烯酸；脂肪羧酸类：丙戊酸钠；其他类：托吡酯、拉莫三嗪 苯妥英钠：酰脲类 临床用途：抗癫痫药物，癫痫大发作和局限性发作的首选药，对小发作无效。 卡马西平：二苯并氮杂类 临床用途：抗癫痫药物 3、抗精神病药： 分析吩噻嗪类药物的化学稳定性。 吩噻嗪母核环中S和N都是良好的电子给予体，易氧化。该类药物在空气中放置，渐变为红棕色，日光及重金属离子对氧化有催化作用，遇氧化剂则被迅速氧化破坏；遇光分解生成自由基，自由基与体内一些蛋白质作用时，发生过敏反应。 （2）盐酸氯丙嗪：吩噻嗪类 理化性质：(1)酸性：水溶液显酸性反应 (2)稳定性：①易氧化，在空气中或日光中放置渐变色(红棕色，日光及重金属离 子对氧化有催化作用），氧化产物复杂 ②遇光分解生成自由基，自由基与体内一些蛋白质作用时，发生过敏反应。部分患者用药后，在强烈日光下照射下会
临床药学导论复习要点
临床药学导论复习要点 第一章绪论 1、临床药学与临床药师的基本概念。 临床药学是以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，重点研究药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。 临床药师是以系统临床药学专业知识为基础，熟悉药物性能与作用，了解疾病治疗要求和特点，参与用药方案设计、实施与评价的临床专业技术人员。 2、临床药学的学科特色。 （1）综合性特色：临床药学是医学与药学相结合的产物；学科的目的决定了临床药学是一门综合性的学科；药物治疗具有综合性特色；临床药学的实践需要综合技能。 （2）实践性特色：临床药学的实践性是由学科目的决定的，提高临床用药质量的过程必然是在临床药物应用实践中，目的是否达到也必然是通过关注临床药物应用结果进行评价的。 （3）社会性特色：无论是临床药学研究还是实践，都体现出与社会的紧密联系，社会因素，社会因素是影响临床药学学科发展和临床药学实践的重要因素。 3、临床药师的职业特征与职业发展方向。 答：（1）临床药师的专业特征：临床药师工作职责的核心是提供负责药物治疗，改善用药者生活质量。（2）临床药师的服务特征：服务于用药者；服务于现代医疗团队；服务于社会。（3）临床药师的社会心理特征：由于临床药师承担的社会角色不同，服务的社会群体不同，产生了相应的社会心理特征。 以病人为中心、以合理用药为核心的临床服务模式，将药学工作向规范化、标准化、科学化和现代化的方向发展。 第二章药学与药品 1、药学与药品的定义、药品的特殊性。 药品是人类对付疾病最有力的武器，在人类漫长的生存斗争中保障了人类的健康。 药学是研究药物的发展、开发、制备及其合理使用的科学，也称为药物科学。药品的特殊性主要表现在以下几个方面：生命关联性、质量重要性、高技术性、公共福利性、品种多产量有限。 2、药学的任务、药品的类别和国家基本药物制度。 药学的主要任务：研究新药及其制剂；阐明药物作用机制；研究药物制备工艺；制定药品的质量标准，控制药品质量；开拓医药市场，规范药品管理；促进、评
解痉药和肌肉松弛药试题
解痉药和肌肉松弛药 (总分：43.50，做题时间：90分钟) 一、A型题(总题数：22，分数：22.00) 1.对M1受体拮抗剂选择性较强的M乙酰胆碱受体拮抗剂是 ?A．阿托品(Atropine) ?B．(-)-东莨菪碱((-)-Scopo-lamine) ?C．山莨菪碱(Anisodamine) ?D．樟柳碱(Anisodine) ?E．毒扁豆碱(Physostigmine) （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 2.下列哪个叙述与Atropine Sulfate不符 ?A．化学结构为二环氨基醇酯类 ?B．具有作旋光性 ?C．显托烷生物碱类鉴别反应 ?D．碱性条件下易被水解 ?E．为(±)-莨菪碱 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 3.我国从唐古特莨菪中分离出的具有解痉挛作用的生物碱是 ?A．阿托品(Atropine) ?B．(-)-东莨菪碱((-)-Scopo-lamine) ?C．山莨菪碱(Anisodamine) ?D．樟柳碱(Anisodine) ?E．毒扁豆碱(Physostigmine)
（分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 4.具有季铵结构的M乙酰胆碱受体拮抗剂为 ?A．溴丙胺太林(Propantheline Bromide) ?B．贝那替秦(Benactyzine) ?C．盐酸苯海索(Trihexyphenidyl Hy-drochloride) ?D．哌仑西平(Pirenzepine) ?E．美加明(Mecamylamine) （分数：1.00） A. √ B. C. D. E. 解析： 5.泮库溴铵(Pancuronium Bromide)与下列哪个药物的用途相似 ?A．甲睾酮 ?B．奥美溴铵 ?C．苯甲酸诺龙 ?D．维库溴铵 ?E．格隆溴铵 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 6.以下叙述哪个不正确 ?A．托品结构中C-1、C-3、C-5为手性碳原子，具有旋光性
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。 一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？ 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？ 用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。 3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013） 中华医学会麻醉学分会 随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。 一、使用肌松药的目的 l.消除声带活动顺利完成气管内插管。 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。 2.起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l~2倍ED95，气管内插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相
应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4.常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2。 （二）全麻维持期 l.根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2.选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 （1）间断静脉注射肌松药：通常间隔30min追加初量1/5~1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。 （2）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。 4.多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 5.常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用
肌肉松弛药的不良反应及防治
肌肉松弛药的不良反应及防治【关键词】肌肉松弛药 肌肉松弛药（以下简称肌松药）已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药，但在临床应用中存在许多不良反应。麻醉科医生必须熟悉并重视肌松药的不良反应，术中积极采取预防和治疗措施。以提高围术期全麻病人的安全性。 1 不良反应的发生机制 1.1 组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的副作用［1］。在麻醉期间产生有生命危险的过敏和过敏样反应，发生率为1/25000～１／1000，其中肌松药引起的占80%。这种严重不良反应的死亡率约为3.4%～6%。过敏和过敏样反应最常见于年轻女性，其发生率是男性的3倍。其发生机制是组胺释放有关的免疫调节和化学调节。肌松药的过敏反应一般属于Ⅰ型变态反应。化学调节反应是由于药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致组胺释放无抗体参与，第一次注药就可发生。 组胺释放产生的效应，早期清醒病人口中有金属味，有皮疹、支气管痉挛和心血管方面的改变，其临床表现包括低血压、心动过速、支气管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务必谨慎。 非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药易致组胺释放［1］，如右旋筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵等，其程度取决于剂量和注射速度。但该类肌松药中顺式阿曲库铵与杜什氯铵在临床应用剂量不释放组胺
也不引起心血管不良反应。氯基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调节反应。 1.2 对植物神经功能的干扰肌松药的主要药理作用是干扰乙酰胆碱与受体的结合，非去极化肌松药具有乙酰胆碱样结构，在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱受体和毒蕈碱受体的作用明显不同，与化学结构有一定关系［1］。泮库溴铵是双季铵化合物，有解迷走神经作用，易导致心动过速。维库溴铵的化学结构在其甾核A环上是叔铵基、因引解迷走神经作用较弱，而阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、哌库溴铵在推荐剂量范围内无明显的自主神经系统作用。 肌松药对神经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉挛等。 2 肌松药不良反应的常见临床表现 2.1 去极化肌松药的不良反应肌松药主要分去极化肌松药及非去极化肌松药两大类。去极化肌松药有许多缺点，目前临床常用的去极化肌松药琥珀胆碱其不良反应多［2］。（1）心血管方面可引起各种心律失常；（2）高血钾症、烧伤、软组织损伤、截瘫或原有高血钾病人使用后可诱发心搏骤停；（3）眼内压、颅内压、胃内压升高；（4）恶性高热；（5）术后肌痛，反复静注可发生Ⅱ相阻滞。 2.2 非去极化肌松药的不良反应非去极化肌松药分为氨基甾类化合物和苄异喹啉类单季铵或双季铵化合物，氨基甾类肌松药易引起心脏解迷走神经作用，而苄异喹啉类肌松药易引起组胺释放。主要临
药物化学教学大纲
《药物化学》教学大纲 一、课程信息 课程名称(中文)：药物化学 课程名称(英文)：Medicinal Chemistry 课程类别：专业主干课 课程性质：必修 计划学时： 32 计划学分： 2 先修课程：有机化学、生物化学、药物合成反应、药理学 选用教材: 徐文方药物化学 开课院部：化工与制药学院 适用专业：制药工程、药物制剂 课程负责人: 龙思会 课程网站: 二、课程简介(中英文) 药物化学是一门由化学学科和生物学科相互渗透，充分应用多学科的理论知识研究药物分子的一门学科。本学科主要任务是研究化学药物的合成及其合成原理，由宏观到微观研究化学药物的结构与生物活性之间的关系及其变化规律，探索和应用药物设计的方法，为临床提供高效低毒副作用的新药。本课程的教学目的是将药物化学学科的知识系统教授给学生，为学生将来从事本专业的工作奠定良好的基础。 Medicinal chemistry is a multidisciplinary course which involves chemical and biological as well as other related sciences. The main goals of the course are to teach the students the knowledge about the synthesis of medicines, the structure-activity relationship of medicines, the design of new drugs, and the fundamental pharmacological aspects of medicines. After taking the course, the students should have a general idea about the variety of medicines treating different kinds of diseases, the process of drug discovery and development, the ability to tackle basic medicinal chemistry problems and the required skills to work in the field of medicinal chemistry. 三、课程教学要求 序号专业毕业要求课程教学要求关联程度 1 工程知识 2 问题分析从药物的结构推导其稳定性，结构修饰的可能性，新陈 代谢的途径等 H 3 设计/开发解决方案 4 研究药物研发的新方向，新技术H 5 使用现代工具新的药物研发工具比如说高通量筛选，组合化学，计算 机辅助药物设计 H
第八章 肌松药的临床应用讲解
第八章肌松药的临床应用 一、填空题 1. 选择合适的肌松药，应当根据四个方面：________、_______、______和_________。 2. 琥珀胆碱的不良反应有______ 、______ 、______ 、______和______等等。 3. 吸入麻醉药达到一定深度时可以产生肌松，与肌松药合用时，非去极化肌松药用量减少，时效延长，存在量效关系。其增强效应最强的是______。 4. 肌松药可分为、两大类，每类代表药物分别为、。用非去极化松药的拮抗剂是。. 5.神经肌肉传递功能监测中，临床上常用的刺激方式有、强直刺激、、强直刺激后单刺激肌颤搐计数、双短强直刺激等。 二、判断题 6. 肌松药是全麻的重要辅助用药，避免深麻醉带来的危害，可以减少镇痛药的用量。 7. 使用肌松药时必须供氧和维持人工通气，以保证有效的和足够的分钟通气量。 8. 肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。 9. 呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒可以加强氯筒箭毒碱和泮库溴胺的肌松作用，但容易被新斯的明拮抗。 三、名词解释 10. 残余肌松作用 11. TOF 四、选择题 A型题 12.静注肌松药产生肌松的顺序，哪项正确：（） A.眼肌-颈部肌-上肢肌-下肢肌-腹肌 B.腹肌-下肢肌-上肢肌-颈部肌 C.眼肌-上肢肌-腹肌-下肢肌-颈部肌 D.眼肌-颈部肌-腹肌-上肢肌-下肢肌 E.以上都不是 13. 有关肌松药的使用，哪一项是错误的？（） A. 肌松药是全麻的重要辅助用药，可以避免深麻醉带来的危害。 B. 肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。 C. 主张联合用药。
《药物化学》考研考试大纲
《药物化学》考研考试大纲 适用专业：制药工程等专业 试卷总分：分 答题时间：小时 参考教材：徐文芳主编《药物化学》，高等教育出版社，年出版 一、考试目的和总体要求 药物化学是一门涉及有机化学、药学、药物合成及生物化学等学科相互渗透，充分利用多学科的理论知识研究药物分子的一门学科。本课程要求学生了解药物的主要分类，用途。掌握主要药物的合成方法及构效关系，从分子水平上解读药物作用机理和作用方式。对药物设计方法和原理有一定的理解。 二、题型及分布 1.常见药物的化学结构与名称，约分； 2.名词解释（药物化学相关术语的定义），约分； 3.选择题和填空题（药物化学术语、作用机制、结构特点、鉴定、稳定性、代 谢、构效关系、结构改造、用途），共分； 4.简答题（发展简况、作用机制、结构特点、鉴定、稳定性、代谢、构效关系） 分； 5.药物合成路线，分。 难易分布：较易题型；中等题型；较难题型。 三、考试内容及考试要求 绪论 药物化学的基本定义和主要研究任务； 药物化学发展史； 我国药物化学的发展现状； 药物化学与药物制剂的关系； 药物化学结构修饰的基本原理和方法。 第章麻醉药 可卡因、苯佐卡因、普鲁卡因等药物的结构与构效关系； 局部麻醉药的种结构类型（方酸酯类、酰胺类、氨基酮类、氨基醚类和氨基甲酸酯类）； 盐酸普鲁卡因和盐酸氯胺酮的合成方法； 局部麻醉药的构效关系；
全身麻醉药的给药途径及其药物种类。 第章镇静催眠药、抗癫痫及抗精神失常药 巴比妥类的基本结构与分类； 苯二氮卓类的基本结构与构效关系； 三环类药物的结构分类以及生物电子等排原理在该类药物结构改造中的应用；丁酰苯类药物的构效关系； 吩噻嗪类的基本结构、保存方法； 安定和氟哌醇的合成方法。 第三章解热镇痛和非甾体抗炎药 花生四烯酸的代谢途径； 水杨酸类药物结构与阿司匹林的发现； 芳基丙酸药物的结构与构效关系；布洛芬和萘普生的药效成分与构型； 萘丁美酮的体内代谢途径 吡罗昔康的合成方法。 第章镇痛药及镇咳祛痰药 吗啡及其类似物的结构及其类似物的构效关系； 结合吗啡结构和化学性质，盐酸吗啡在保存中应该注意的问题； 合成镇痛药的基本结构以及其与吗啡类镇痛药在结构上的共同特征； 盐酸溴己新的祛痰原理。 第章中枢兴奋药及利尿药 代表药物咖啡因和氢氯噻嗪的结构、作用机理； 碳酸脂酶抑制剂的发现与结构衍生化过程； 杂环磺胺类和苯氧乙酸类利尿药的构效关系； 咖啡因的全合成方法； 氢氯噻嗪的合成方法。 第章解痉药及肌肉松弛药 抗胆碱药的结构分类及其代表性药物； 解痉药的构效关系； 盐酸苯海索、氯唑沙宗的合成方法。 第章肾上腺素能受体作用药 异丙肾上腺素、盐酸麻黄碱和去甲肾上腺素的结构与用途； 肾上腺素受体激动剂的构效关系； 盐酸酚苄明的合成方法。