浅论下颌骨缺损修复及重建
技术市场
一、下颌骨修复重建方法的重要性及方法选择
下颌骨的重要作用在于它对面形、语言、咀嚼、呼吸等的支持，它的缺损会造成患者在生理、心理的影响，直接看到的是导致面部变形和严重的功能障碍。
下颌骨缺损修复重建的手术效果已经比较稳定可靠。近年来，坚强内固定技术发展很快，它首先应用于骨折的治疗，并显示出了独特的优点。有利于骨断段形成直接的骨愈合，对于骨折断端的愈合具有明显的促进作用，有利于缩短术后病人的恢复时间。对于移植骨愈合过程，移植骨的外形重塑及其术后功能效果都具有较明显的促进作用。
下颌骨修复重建的手术相对复杂，手术后存在着各种影响因素，导致术后并发症也相对复杂。因此，要进行恰当的临床处理，可以避免手术后并发症，提高手术成功率。
手术技术及手术设备的发展，使下颌骨缺损可以进行同期修复。下颌骨修复重建方法很多，如自体游离骨移植，骨替代物植入等。这些方法有利有弊，同时影响下颌骨缺损修复重建的效果还有很多其他相关因素。
医生在手术前应与病人进行充分的交流，通过交流了解患者各方面情况，尽量让病人了解哪种手术方式更适应病人治疗。移植骨的外形与下颌骨缺损类型是否匹配也是非常重要的影响因素。临床上经常采用的自体骨中肋骨及胖骨较细长，骼骨则较为宽厚。对于良性肿瘤切除后造成的较大范围的颌骨缺损的修复是非常好的选择。
恶性肿瘤手术后的缺损修复重建不适于选用游离骨移植，因为放疗及化疗能导致手术部位骨愈合受到影响，影响手术方式选择的重要因素还有恶性肿瘤切除后的软组织缺损。最经常采用的手术方法是钛功能重建板复合软组织瓣，并可以在术前或术后配合进行放疗。其他一些替代物由于排异性较大现在已很少采用，近年来许多新方法新材料也被引入了下颌骨缺损修复重建领域，但还没有作为常规方法用于临床选择。
二、在自体骨移植下颌骨重建中坚强内固定技术的应用
自体骨移植是下颌骨肿瘤切除后最经常采用的修复方法。影响骨移植手术成功的因素很多，重要的影响因素之一是移植骨的固定方法。传统的方法是使用钢丝进行固定，该技术移植骨固定不够牢固，影响移植骨的愈合，还会引起感染。随着技术的发展，坚强内固定技术被广泛应用于骨折的治疗，并显示出了独特的优点。
由于下颌骨特殊的解剖形态和功能运动方式，使自体骨移植下颌骨重建难度加大，为了保证在手术后下颌骨具有一定的功能活动度，促进骨愈合就必须保证移植骨的牢固固定及植骨部位与下颌骨之间的配合性。与骨折的愈合方式不同的是，移植骨部位是以一种“爬行替代”的方式愈合，对移植骨的愈合产生重要影响的是移植骨再血管化的时间及其再血管化的程度，移植骨的再血管化跟骨断端与移植骨之间必须牢固固定且必须符合不同部位下颌骨应力负载特点有关，对于骸状突无法保留的下颌骨游离缺损的修复必须在手术中依据健侧下颌升支高度决定患侧下颌升支高度，以保证下颌关节重建的精确性。移植骨的牢固固定对于下颌支及其解状突无法保留的病人非常重要。它可以创造更加有利于移植骨愈合的条件，保证骨接合部位的牢固固定，保证了移植骨愈合过程中的血供，及正常的咬合关系。
坚强内固定夹板类型及其固定部位的选择非常重要。必须依据下颌骨咀嚼时的应力线放置夹板的位置。在靠近牙槽部选用微型夹板，在下颌骨体部下缘采用小型夹板。夹板还必须放置在骨质坚实的部位，移植骨固定不牢导致手术失败。依据下颌骨外形，对于较大范围的下颇骨缺损可以选择较长多孔的固定夹板。
三、分析下颌骨重建术后的并发症
下颌骨术后缺损修复重建的并发症有多种，如果选择发不当的处理时机或者选择了错误的处理方法会降低下颌骨重建的手术效果，导致患者不同程度的痛苦，直至下颇骨重建失败。
并发症依据严重程度分为五级：重度、较重度、中度、较轻度、轻度。
异体骨移植最主要的问题是排斥反应。医生术后要对患者注意观察，要及时提醒病人手术不要马上咀嚼硬物，要注意延迟咀嚼。下颌骨手术后1个月内，手术部位的薪膜及其皮肤组织尚未长好，骨结合部位正处于再血管化阶段，同时手术后病人全身抵抗力较弱。咀嚼功能减弱，经常需采用鼻饲管进食流食，使患者抵抗力更差，极可能造成病人手术部位感染，所以手术后1个月内是患者出现并发症的高危时期，降低术后并发症的发生首先必须要保证手术方法选择得当，而且要贯彻到术前、术中和术后。只有这样才能获得较好的手术效果。作为医生必须要引起足够的重视，以便及时处理不良情况。
四、在下颌骨缺损修复重建中体内预成血管化骨的应用
体内预成血管化骨属于内源性组织工程化骨。将骨形成蛋白复合特定的载体植入体内的特定部位进行培养是目前最常采用的方法，经过一段时间的培养之后生成具有血管网并可携带一知名血管蒂的骨组织。然后将该骨组织取出，通过血管吻合技术修复骨组织缺损。这种方法解决了下颌骨术后低血管化区域骨组织重建的难题。
体内预成血管化移植骨适合重建的特点是可获得较多的新骨，能较大范围修复下颌骨缺损；可以控制体内预成血管化骨的形状，使种植物与周围的肌肉组织中的多能间充质有最大范围的接触；适合坚强内固定螺钉的锚入；预成血管化骨的移植成活率更高，它表现为由外部从方向随机进入新骨，决定了预成血管化骨的血供更好，提高了移植的成活率；另外，可以携带部分肌肉组织用于相应下颌骨区软组织缺损的修复，不会造成供骨区软组织的缺损。
浅论下颌骨缺损修复及重建
范大伟
（伊通满族自治县第一人民医院）
摘要：本文主要分析和探讨有关下颌骨缺损修复重建中修复方法选择、固定方法以及术后并发症的相关问题。为临床提供十分重要的依据。
关键词:下颌骨重建并发症
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颌骨缺损后下颌骨重建方法及新材料研究进展
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＳｔｏｍａｔｏｌｏｇｙＪａｎ．２０１０Ｖ０１．３Ｎｏ．１综述 颌骨缺损后下颌骨重建方法及新材料研究进展 王宁综述，黎明审校 文章编号：１６７４—１５９５（２０１０）０１—００５４—０４中图分类号：Ｒ７８文献标志码：Ａ 题要：下颌骨作为面下１／３的骨性支架，对维持面型、保持咀嚼功能具有重要作用。颌骨囊性病变及颌骨肿瘤是造成颌骨缺损的主要原因，临床治疗须进行下颌骨重建，方法包括骨移植、牵引成骨技术、骨组织工程技术。本文就下颌骨重建的方法及新材料的研究进展予以综述。 关键词：下颌骨缺损；下颌骨重建 Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｅｆｅｃｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｔｏｎｅｗｍａｔｅｒｉａｌｓ．ＷＡＮＧＮｉ哌．ｕＭｉｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒａｌａｎｄＭａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＡＪｆｉｌｉａｔｅｄＳｔｏｍａｔｏｌｏｇｙＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｋｕｎｍｉｎｇ６５００３１．Ｃｈｉｎａ Ｓｕｍｍａｒｙ：Ａｓｔｈｅｂｏｎｙｆｒａｍｅｏｆａ１／３ｓｕｒｆａｃｅ．ｍａｎｄｉｂｌｅｈａｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｏｆｆａｃｅｆｉｇｕｒｅａｎｄｍａｓｔｉｃａｔｏｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｍａｉｎｒｅａｓｏｎｓｏｆｉａｗｄｅｆｅｃｔｓａｒｅｃｙｓｔｉｃ１ｅｓｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｔｕｍｏｒ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃｌｕｄｅｓｂｏｎｅｇｒａｔｉｓ，ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｂｏｎｅｔｉｓｓｕｅｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｍａｎｄｉｂｖｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｎｅｗｍａｔｅｒｉａｌｓｒｅｓｅａｒｃｈｗｉｌｌｂｅｒｅｖｉｅｗｅｄ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｅｆｅｃｔ；ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ 下颌骨缺损在颅颌面缺损中较为常见，可由多种疾病引起。如颌而部囊肿及肿瘤、急慢性颌骨骨髓炎、放射性骨坏死、创伤等。目前，临床常用的下颌骨缺损治疗方法包括自体骨移植、同种异体骨移植、牵引成骨技术及最近在围内及闰际均较热门的骨组织工程技术，其中材料学的研究进展及新型植入材料的发展对颌骨缺损的治疗也提供了新思路。 ｌ血管化游离骨移植修复下颌骨缺损 自体血管化骨移植修复下颌骨缺损包括带血管蒂游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损、自体髂骨游离移植修复下颌骨缺损、自体肋骨游离移植修复下颌骨缺损。 １．１游离腓骨瓣修复下颌骨缺损自Ｈｉｄａｌｇｏ于１９８９年首次报告利用游离腓骨骨肌瓣修复下颌骨缺损以来，游离腓骨瓣在口腔颌面缺损修复重建中很快得到广泛应用。腓骨用作骨移植的长度可达２５ｃｍ，可用以修复下颌骨任何部位的大型缺损。腓骨是高密度的管状皮质骨，有足够的强度足以承受咀嚼压力。此外，尚有以下主要优点：（１）血管蒂长，通过切取较为远端的腓骨，可以达到延长血管蒂的目的；（２）血管ｒ丁径大，血管化游离移植时非常容易吻 作者单位：昆明医学院附属口腔医院口腔颌面外科。昆明６５００３１ 电子信箱：ｒｅｍｆｘｐ＠ｇｎｍｉｌ．ｃｏｍ合成功，并且吻合口不易发生血栓；（３）腓骨瓣可以根据需要制备成各种形式的复合组织瓣，其中腓骨可用以修复缺损，肌肉可用以填塞死腔，如有局部皮肤缺损，还可携带采用带血管蒂游离腓骨骨肌瓣同期修复下颌骨缺损带腓骨表面的皮肤形成骨皮瓣修复创面；（４）腓骨瓣制备简便．供区并发症少；（５）腓骨瓣供区远离头颈部，便于同时实施双组手术；（６）腓骨可以根据需要作多处截骨后行ｉ维塑形，恢复牙槽突的形态…。栾修文等幢１对ｌ１例下颌骨节段性缺损的患者同期采用游离腓骨瓣进行重建，其中腓骨肌瓣６例，腓骨肌皮瓣５例。结果显示，ｌｌ例血管化游离腓骨肌（皮）瓣移植全部成功，所有病例供区伤口均一期愈合，供区下肢均无明显功能障碍，患者术后面部外形对称，张口度３．５—４．２ｃｍ。由此得ｌ电结论，游离腓骨肌（皮）瓣是重建下颌骨节段性缺损的理想方法。 １．２游离骼骨瓣修复下颌骨缺损在诸多供骨部位中，骼骨的天然形态类似于自然下颌骨，且骨量充足，含有丰富的骨松质和骨髓，位置表浅，易于切取。术区并发症相对较少。移植后不仅起着骨传导作用，还有骨诱导和骨生成作用。是理想的供骨源。非血管化的自体骼骨移植，手术时间短，取骨手术简单。创伤小，术后外形恢复理想，患者住院时间短。由于近期不能修复义齿，缺乏功能负荷刺激可能导致非血管化的移植骨术后骨萎缩严重。该法比较适合缺损较小、年龄较大的病例，植骨时需注意恢复牙槽骨高度，断端坚同固定。 万方数据
皮肤缺损
皮肤移植 一、皮片移植术 皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位，称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。 临床常用的皮片分为表层皮片（刃厚皮片）、中厚皮片（分为薄中厚皮片、一般中厚皮片、厚中厚皮片）和全厚皮片三类。 表层皮片 （也称刃厚皮片）表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时，表层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压。后期皱缩，色泽深暗，外形不佳。 全厚皮片 全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。近年来，有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。
中厚皮片 中厚皮片包括表皮和部分真皮；依据包含真皮多少不同，又分为厚，薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间，兼有两者的优点，易于成活，功能较好，应用范围广泛，为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，称为增生性疤痕，是其主要缺点。 适应证 皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面，或有细菌感染的肉芽创面，均可行皮片移植术，以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外，皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损；也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管，或延长尿道下裂的尿道等。 异体皮片的移植除同卵挛生间的移植外，只能短时间成活。移植后，早期虽能与受皮创面间建立血液循环，与自体植皮相似，但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时，自体皮不足，作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。 表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面，即可用表层皮片消灭创面；也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外，口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。 全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。 中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面，根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。
浅论下颌骨缺损修复及重建
技术市场 一、下颌骨修复重建方法的重要性及方法选择 下颌骨的重要作用在于它对面形、语言、咀嚼、呼吸等的支持，它的缺损会造成患者在生理、心理的影响，直接看到的是导致面部变形和严重的功能障碍。 下颌骨缺损修复重建的手术效果已经比较稳定可靠。近年来，坚强内固定技术发展很快，它首先应用于骨折的治疗，并显示出了独特的优点。有利于骨断段形成直接的骨愈合，对于骨折断端的愈合具有明显的促进作用，有利于缩短术后病人的恢复时间。对于移植骨愈合过程，移植骨的外形重塑及其术后功能效果都具有较明显的促进作用。 下颌骨修复重建的手术相对复杂，手术后存在着各种影响因素，导致术后并发症也相对复杂。因此，要进行恰当的临床处理，可以避免手术后并发症，提高手术成功率。 手术技术及手术设备的发展，使下颌骨缺损可以进行同期修复。下颌骨修复重建方法很多，如自体游离骨移植，骨替代物植入等。这些方法有利有弊，同时影响下颌骨缺损修复重建的效果还有很多其他相关因素。 医生在手术前应与病人进行充分的交流，通过交流了解患者各方面情况，尽量让病人了解哪种手术方式更适应病人治疗。移植骨的外形与下颌骨缺损类型是否匹配也是非常重要的影响因素。临床上经常采用的自体骨中肋骨及胖骨较细长，骼骨则较为宽厚。对于良性肿瘤切除后造成的较大范围的颌骨缺损的修复是非常好的选择。 恶性肿瘤手术后的缺损修复重建不适于选用游离骨移植，因为放疗及化疗能导致手术部位骨愈合受到影响，影响手术方式选择的重要因素还有恶性肿瘤切除后的软组织缺损。最经常采用的手术方法是钛功能重建板复合软组织瓣，并可以在术前或术后配合进行放疗。其他一些替代物由于排异性较大现在已很少采用，近年来许多新方法新材料也被引入了下颌骨缺损修复重建领域，但还没有作为常规方法用于临床选择。 二、在自体骨移植下颌骨重建中坚强内固定技术的应用 自体骨移植是下颌骨肿瘤切除后最经常采用的修复方法。影响骨移植手术成功的因素很多，重要的影响因素之一是移植骨的固定方法。传统的方法是使用钢丝进行固定，该技术移植骨固定不够牢固，影响移植骨的愈合，还会引起感染。随着技术的发展，坚强内固定技术被广泛应用于骨折的治疗，并显示出了独特的优点。 由于下颌骨特殊的解剖形态和功能运动方式，使自体骨移植下颌骨重建难度加大，为了保证在手术后下颌骨具有一定的功能活动度，促进骨愈合就必须保证移植骨的牢固固定及植骨部位与下颌骨之间的配合性。与骨折的愈合方式不同的是，移植骨部位是以一种“爬行替代”的方式愈合，对移植骨的愈合产生重要影响的是移植骨再血管化的时间及其再血管化的程度，移植骨的再血管化跟骨断端与移植骨之间必须牢固固定且必须符合不同部位下颌骨应力负载特点有关，对于骸状突无法保留的下颌骨游离缺损的修复必须在手术中依据健侧下颌升支高度决定患侧下颌升支高度，以保证下颌关节重建的精确性。移植骨的牢固固定对于下颌支及其解状突无法保留的病人非常重要。它可以创造更加有利于移植骨愈合的条件，保证骨接合部位的牢固固定，保证了移植骨愈合过程中的血供，及正常的咬合关系。 坚强内固定夹板类型及其固定部位的选择非常重要。必须依据下颌骨咀嚼时的应力线放置夹板的位置。在靠近牙槽部选用微型夹板，在下颌骨体部下缘采用小型夹板。夹板还必须放置在骨质坚实的部位，移植骨固定不牢导致手术失败。依据下颌骨外形，对于较大范围的下颇骨缺损可以选择较长多孔的固定夹板。 三、分析下颌骨重建术后的并发症 下颌骨术后缺损修复重建的并发症有多种，如果选择发不当的处理时机或者选择了错误的处理方法会降低下颌骨重建的手术效果，导致患者不同程度的痛苦，直至下颇骨重建失败。 并发症依据严重程度分为五级：重度、较重度、中度、较轻度、轻度。 异体骨移植最主要的问题是排斥反应。医生术后要对患者注意观察，要及时提醒病人手术不要马上咀嚼硬物，要注意延迟咀嚼。下颌骨手术后1个月内，手术部位的薪膜及其皮肤组织尚未长好，骨结合部位正处于再血管化阶段，同时手术后病人全身抵抗力较弱。咀嚼功能减弱，经常需采用鼻饲管进食流食，使患者抵抗力更差，极可能造成病人手术部位感染，所以手术后1个月内是患者出现并发症的高危时期，降低术后并发症的发生首先必须要保证手术方法选择得当，而且要贯彻到术前、术中和术后。只有这样才能获得较好的手术效果。作为医生必须要引起足够的重视，以便及时处理不良情况。 四、在下颌骨缺损修复重建中体内预成血管化骨的应用 体内预成血管化骨属于内源性组织工程化骨。将骨形成蛋白复合特定的载体植入体内的特定部位进行培养是目前最常采用的方法，经过一段时间的培养之后生成具有血管网并可携带一知名血管蒂的骨组织。然后将该骨组织取出，通过血管吻合技术修复骨组织缺损。这种方法解决了下颌骨术后低血管化区域骨组织重建的难题。 体内预成血管化移植骨适合重建的特点是可获得较多的新骨，能较大范围修复下颌骨缺损；可以控制体内预成血管化骨的形状，使种植物与周围的肌肉组织中的多能间充质有最大范围的接触；适合坚强内固定螺钉的锚入；预成血管化骨的移植成活率更高，它表现为由外部从方向随机进入新骨，决定了预成血管化骨的血供更好，提高了移植的成活率；另外，可以携带部分肌肉组织用于相应下颌骨区软组织缺损的修复，不会造成供骨区软组织的缺损。 浅论下颌骨缺损修复及重建 范大伟 （伊通满族自治县第一人民医院） 摘要：本文主要分析和探讨有关下颌骨缺损修复重建中修复方法选择、固定方法以及术后并发症的相关问题。为临床提供十分重要的依据。 关键词:下颌骨重建并发症 225 现代营销
生长因子对皮肤缺损修复的研究进展
生长因子对皮肤缺损修复的研究进展 李中心 袁义伦 蒋振营 郑州市第一人民医院骨科 郑州 450004 【关键词】 生长因子;皮肤缺损修复;研究 【中图分类号】 R628 【文献标识码】 A 【文章编号】 167325110(2008)1020122202 皮肤缺损常由外伤、手术创面不愈合、压疮、糖尿病坏疽、溃疡等引起,在临床上非常多见,治疗较难。当前较常用的治疗方法有皮肤移植、局部外用生肌药等,但效果常常不能令人满意。近年来随着对生长因子研究的日益深入,应用生长因子修复皮肤缺损正逐步走向临床。 皮肤缺损形成后,创面修复主要包括肉芽组织增生、创面再上皮化及瘢痕形成与创面愈合改建等过程。现代医学认为,皮肤缺损修复是多种细胞、生长因子和细胞外基质之间相互作用复杂的动态过程,创面愈合的各个阶段都有生长因子的参与和调控,与以下几种生长因子关系较为密切:血小板源性生长因子(PD GF)、人类的转化生长因子β(T GF2β)、碱性成纤维细胞生长因子(bF GH)、表皮细胞生长因子(ECG)。目前认为生长因子的作用机制主要为[1]:(1)趋化作用,吸引炎性细胞和成纤维细胞进入伤口;(2)促进细胞增殖;(3)促进伤口的血管化; (4)对细胞外基质的产生和降解有调节作用;(5)诱导邻近细胞合成细胞因子。本文就以上这些生长因子的研究近况综述如下。 1 血小板源性生长因子 PD GF是一种多肽生长因子,最早是从人血小板中分化提纯而来,是最早发现的生长因子之一[2]。PD GF是由A、B两条亚基通过二巯键相互聚合形成的二聚体。机体内PD GF有三种异构体形式:PD GF2AA、PD GF2BB及PD GF2AB。三种PD GF功能不完全相同,其中PD GF2BB和PD GF2AB在促进结缔组织来源细胞的有丝分裂方面作用可能更强一些。人血小板中常见的形式是AB(70%)型和BB(30%)型。PD GF具有广泛的生物学活性,它作用于靶细胞膜上的相应受体,产生一系列生物学效应。在组织修复的生理和病理过程中起重要的作用。PD GF能趋化炎症细胞和组织修复细胞到达创面,能促进血管内皮细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞及上皮细胞进行有丝分裂、增殖,从而促进血管再生、细胞基质形成和重建,以及再上皮化,形成肉芽组织,促进伤口愈合。 PD GF不仅来源于血小板,还有巨噬细胞,激活的单核细胞以及内皮细胞和成纤维细胞等,在伤口局部都可合成PD GF。创伤发生后,PD GF首先由被激活的血小板释放α颗粒分泌,随即巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞等都开始分泌PD GF,保证了PD GF在创伤愈合过程各时段的存在。由于血小板的凝聚和脱颗粒是对组织损伤的起始反应,所以现在认为PD GF是伤口愈合早期的重要介质。PD GF参与伤后早期炎症反应、肉芽形成和基质沉积,被称为“创伤因子”。当皮肤损伤后,如外科处理不当或有感染等发生,常形成慢性难愈性溃疡[3]。实验研究证实了PD GF不仅可加速皮肤伤口的愈合,还有助于慢性难愈性溃疡治愈[4]。研究还发现,PD GF2A在伤后炎症期、肉芽组织期和瘢痕形成期均有表达,并在肉芽旺盛期达到高峰,表明PD GF2A参与创伤愈合的炎症反应、肉芽组织和瘢痕形成[5]。 近年来许多学者开始重视对PD GF在伤口愈合过程中的表达研究。PD GF是一种多有功能的细胞因子,与伤口愈合关系密切。在创面组织中,PD GF含量的高低以及生物活性的变化常常会影响修复质量和修复后组织改建。PD GF加速细胞增殖的机制可能与PD GF作为启动因子诱导处于接触抑制状态的细胞进入细胞周期有关。PD GF与推动因子的协同作用在体内和体外都已被证实[6]。PD GF还可诱导成纤维细胞分泌IGF1,间接促进细胞增殖。另外,PD GF能够诱导成纤维细胞分泌T GF2β,促进纤维连接蛋白、聚葡萄糖胺和胶原等胞外基质的合成与分泌,影响创面修复后组织的改建[7]。 自发现生长因子有调控组织修复作用后,研究人员就试图通过定性定量检测愈合过程中伤口内生长因子的表达及变化,以认识生长因子在伤口愈合过程中的作用。进而通过调控生长因子的表达,甚至应用生长因子促进伤口的愈合。PD GF的表达对伤口周边成纤维细胞有诱导增殖作用。孙同柱等[8]研究表明,rhPD GF2BB(重组人血小板源性生长因子-BB)具有促进糖尿病大鼠切割伤创面愈合的作用,组织学检查显示,经rh2 PD GFBB中剂量治疗的创面伤后7d肉芽组织生长活跃,其毛细血管胚芽与成纤维细胞数量显著多于其他组,伤后14d rhP2 D GF2BB中剂量治疗的创面收缩与上皮生长明显,部分创面愈合,创面愈合情况好于对照组。董茂龙等[9]取体外培养的人正常皮肤及增生性瘢痕的成纤维细胞,观察PD GF对两种细胞表达的影响。结果PD GF2AB对两种成纤维细胞表达均有明显促进作用,且均呈剂量依赖性关系。认为PD GF2AB可能通过刺激成纤维细胞合成胶原等细胞外基质促进伤口愈合,同时也可导致胶原等细胞外基质的沉积,从而促进瘢痕增生。 2 碱性成纤维细胞生长因子 bF GF是体内分布广泛的生长因子之一,由于它对成纤维细胞有促有丝分裂作用故命名。bF GF具有促进中胚层及神经外胚层细胞增殖的生物活性物质。它作为重要的创伤愈合因子,参与体内多种组织创伤修复过程。bF GF与一些细胞的趋化性相关,通过改变细胞的趋化性,诱导或抑制细胞特殊蛋白的合成或分泌,从而调节内分泌或神经功能。bF GF在早期就具有明显地促进一系列细胞参与炎性反应,因而有助于早期清除伤口附近的坏死组织、吞噬病原菌以及促进肉芽组织的生长。bF GF可以促进新生血管形成,促进血管平滑肌细胞、内皮细胞增生,参与炎症或修复[10211]。外源性的bF GF可以使创伤部位的成纤维细胞增殖,促进胶原分泌以及肉芽组织基质的合成[12],并经历一系列过程变成肌纤维细胞,而后与其他细胞及细胞外基质相互影响并产生收缩力,以助伤口闭合,因而bF GF 在创伤愈合过程中起着重要作用。都义日等[13]研究发现bF2 GF在体内具有诱导骨髓间充质干细胞(MSCs)向血管内皮细胞分化,促进皮肤创面愈合的作用。宋慧锋等[14]观察到正常成人皮肤及其创面愈合过程中bF GF的表达呈阳性,bF GF持续
颌骨缺损的修复原则和咬合设计
颌骨缺损的修复原则和咬合设计 发表时间：2015-04-09T14:25:28.837Z 来源：《医药前沿》2014年第33期供稿作者：刘城刘毅[导读] 左右两块不规则形状的上颌骨和一块马蹄形的下颌骨构成人面部中、下2／3的大部分骨性支架结构。刘城刘毅 （黑龙江省哈尔滨市口腔医院 150010） 【摘要】目的探讨颌骨缺损患者的修复原则及咬合设计。方法回顾性分析我院2013年7月～2014年5月收治的36例颌骨损伤患者，对其临床资料进行分析总结。结果36例颌骨缺损患者经我院的修复设计后，所有患者皆对效果表示满意。结论对于颌骨缺损的修复方法较多，修复颌骨损伤应考虑到外形和功能两个方法。 【关键词】颌骨缺损修复方法 【中图分类号】R782.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）33-0023-02 左右两块不规则形状的上颌骨和一块马蹄形的下颌骨构成人面部中、下2／3的大部分骨性支架结构，位于人面部较突出的部位，参与相应部位的器官功能。因为肿瘤和外伤造成的上颌骨或者下颌骨的缺损，经常造成骨组织缺损畸形，进一步引起相应的功能障碍，在口腔颌面部表现最突出的是咀嚼、吞咽和发声功能受到明显影响，影响了人的社交活动，降低了生活质量，加重了患者的精神负担。所以颌骨缺损的修复和功能重建是临床上经常面临的问题，尤其是较大块的骨组织缺损包括相应部位的软组织缺损的修复重建仍然是一个具有挑战性的临床问题[1]。 1 临床资料 1.1 一般资料 分析我院收治的颌骨损伤患者36例，其中男性患者20例，女性患者16例，年龄在12～44岁之间。 1.2 颌骨缺损的修复原则 1.2.1 早期修复颌骨缺损不仅使口腔生理功能受到一定程度的障碍，面部产生不同程度的畸形，而且给患者带来莫大的痛苦，因此，尽早进行修复治疗是非常必要的。虽然永久性的修复最好在创口愈合后(一般在2～3个月)制作，但是临时性的修复则应越早越好。如在手术后立即戴入腭护板、翼状导板、预成颌骨修复体等，不但可保护手术区创面，免受唾液和食物的污染，减少瘢痕的挛缩，减轻面部畸形的程度，及早恢复部分的生理功能，而且对患者还起到了一定的安慰作用。 1.2.2 尽可能恢复生理功能颌骨缺损的修复应尽可能恢复咀嚼、语言、吞咽、吮吸等生理功能。其中咀嚼功能的重建难度最大也最为重要，修复医师应充分利用自己的知识和各种技术与材料，千方百计地恢复患者的咀嚼功能。在恢复生理功能的基础上，再根据颌面部的具体情况，尽量恢复患者的面部外形。当功能修复与外形恢复之间有矛盾时，应以功能恢复为主。 1.2.3 保护余留组织除必须拔除的残根或过度松动牙，骨尖、骨突的修整，以及瘢痕组织的切除等外，应尽量保留余留组织。上颌骨缺损后，特别是在广泛缺损者，余留的口腔组织本来就已经不多，而这些余留组织又必须用于修复体的固位和支持。因此，在修复过程中，对余留的口腔组织更应倍加爱护，不可轻易损伤。例如，颌骨缺损后。余留牙不但较少，而且还往往受过不同程度的创伤，牙周情况一般较差，但我们还是应该尽量保留。关于上颌骨缺损修复中余留牙的利用与保护，将在另节专门阐述。其他如牙槽嵴、带状瘢痕、鼻前庭及鼻咽腔等都可充分利用，以便减轻每个基牙或每个固位区的负担，以分散牙合力，减少修复体的翘动和摆动，避免引起组织的创伤。邻近缺损区的周围组织，一般均较脆弱，易于出血，不能承受压力和摩擦，修复时必须注意加以适当缓冲，必要时可采用软性材料，以减轻黏膜的负担。 1.2.4 要有足够的固位颌骨缺损的修复体往往大而重，由于支持组织较少。修复体的翘动和摆动也较大。在设计时须经仔细检查，周密考虑，尽量利用现有组织以获得足够的固位。颌骨缺损修复的效果，在很大程度上取决于修复体的固位效果。因此，固位措施在颌骨缺损修复中是关键性步骤之一。 2 咬合设计 颌骨缺损患者通常伴有咬合关系错乱。在外伤及先天性唇腭裂、颌骨裂的患者尤为严重，因此在人工牙排列及咬合设计上都有其特点。 2.1 口内排牙 颌骨缺损患者的人工牙排列应考虑以下三个方面：恢复咬合关系；重建咀嚼功能；恢复患者颜面部外形。赝复体在口外模型上排牙难以达到此目的，因此，多采用口内直接排牙法。颌位关系记录后。在恒基托上直接排前牙，使前牙有适宜的超覆牙合关系，又使唇颊部丰满度适当，面形自然。还要注意对发音的影响，必要时还可排成对刃牙合、反牙合。排后牙可在口内进行，也可在牙合架上进行，但也应考虑咬合、面形和固位三方面问题。 2.2 咬合设计 在颌骨缺损修复中，必须注意尽可能恢复患者的咬合关系，使患者能较好地恢复咀嚼功能，通常采用下述方法重建咬合关系。由于个别牙尖突出牙合平面而造成的早接触，可以磨改牙尖，使所有牙都有牙合接触。对明显的伸长牙，应在牙髓治疗后，行部分截冠术。个别牙完全无咬合关系时，可采用人造冠修复牙合关系，如铸造全冠、树脂冠或烤瓷冠等，还可采用高嵌体。如果数个相邻牙无咬合时，也可做联冠修复。上、下颌牙列间，只有个别牙有牙合接触，多数牙无牙合接触，可采用铸造牙合垫来恢复牙合关系。双重牙列由于外伤引起的颌骨骨折，当错位愈合后，常造成牙弓缩窄，上颌骨或下颌骨后退，使上、下牙列间接触不良或接触面很小。腭裂患者，由于上颌骨发育不良，前牙呈严重反牙合或重度咬合错乱，此种情况，可在天然牙列的唇侧、颊侧或舌侧排，人工牙列，并与修复体相连，称此为双重牙列。双重牙列的设计，应以不妨碍舌运动为原则，并尽量使牙合力能有效地传递到余留基牙上，取得较好的支持作用。如下牙弓缩窄者，后牙的双重牙列最好设计在上颌的腭侧，其支持作用比设计在下颌颊侧者为强；前牙区者，则设计在下颌的唇侧为好。上颌牙弓缩窄时，后牙区者，可设计在上颌的颊侧：前牙区者，可设计在上颌唇侧。 3 结果 36例颌骨缺损患者经我院的修复设计后，所有患者皆对效果表示满意。 4 讨论