第五章常用肾脏功能实验室检测

第五章常用肾脏功能实验室检测

肾脏是一个重要的生命器官，其主要功能是生成尿液，以维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡。同时也兼有内分泌功能，如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D等，调节血压、钙磷代谢和红细胞生成。肾病常用的实验室检测：1．尿液检测这是最古老，但至今仍是最常见的检验技术，用于早期筛选、长期随访；方法简便、价格低廉，也是判断肾病严重程度、预后的重要内容。

2．肾功能检测代表肾脏的最重要的功能，包括：①肾小球滤过功能。②肾小管重吸收、酸化等功能。肾血流量及内分泌功能目前临床应用较少。肾功能检测是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据，但尚无早期诊断价值。

第一节肾小球功能检测

肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200～1400ml，其中血浆量为600～800ml／min，有20％的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液(原尿)约为120～160ml／min，此即单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率。为测定GFR，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。

肾清除率系指双肾于单位时间(min)内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言，结果以毫升／分(ml／min)或升／24小时(L／24h)表示，计算式为：

C清除率(ml／min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml／min)；P为血浆中某物质的浓度。

利用清除率可分别测定GFR、。肾血流量、。肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种：

1．全部由肾小球滤出，肾小管既不吸收也不分泌，如菊粉，可作为GFR测定的理想试剂，能完全反映GFR。

2．全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。

3．全部由肾小球滤过后又被。肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为。肾小管最大吸收率测定。

4．除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸、碘锐特可作为肾血流量测定试剂。

一、血清肌酐测定

【原理】血中的肌酐(creatinine，Cr)，由外源性和内生性两类组成。机体每20g肌肉每天代谢产生1mgCr，产生速率为1mg／min，每天Cr的生成量相当恒定。血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后(GFR下降至正常人的1／3时)，血Cr浓度就会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较血尿素氮(BUN)好，但并非早期诊断指标。

【参考值】全血Cr为88．4～176．8μmol／I。；血清或血浆Cr，男性53～106μmol／L，女性44～97μmol／L。

【临床意义】

1．血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退①急性肾衰竭，血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；②慢性肾衰竭血Cr升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr<178μmol／L；。肾衰竭失代偿期，血Cr>178μmol／L；。肾衰竭期，血Cr明显升高，>445μmol／L。

2．鉴别肾前性和肾实质性少尿①器质性肾衰竭血cr常超过200μmol／L。②肾前性少尿，如心衰、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使。肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200μmol／L。

3．BUN／Cr(单位为mg／dl)的意义①器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此BUN／Cr≤10：1。②肾前性少尿，。

肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时BUN／Cr常>10：1。

4．老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕。肾功能减退，应进一步作内生肌酐清除率(Ccr)检测。

5．当血肌酐明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致Ccr超过真正的GFR。此时可用西咪替丁抑制肾小管对肌酐分泌。

二、内生肌酐清除率测定

【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含Cr约100g，其中98％存在于肌肉内，每天约更新2％，肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐分子量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)。

1．标准24h留尿计算法

(1)病人连续3天进低蛋白饮食(<40g／d)，并禁食肉类(无肌酐饮食)，避免剧烈运动。

(2)于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24h尿量(次日晨8点尿必须留下)，并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可)，与24h尿同时送检。

(3)测定尿及血中肌酐浓度。

(4)应用下列公式计算Ccr：

由于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体表面积的校正，因肾脏大小与体表面积成正比，以下公式可参考应用：

矫正清除率=实际清除率×标准体表面积(1．73m2)／受试者的体表面积

2．4h留尿改良法因留24h尿不方便，易导致留不准(少)且高温时需冷藏，影响肌酐检测，因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下，24h内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，故可用4h尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量(ml／min)，再按公式1．(4)计算清除率。

3．血肌酐计算法这也是一种简便的方法，计算公式为：

【参考值】成人80～120ml／min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。

【临床意义】①判断肾小球损害的敏感指标：当GFR降低到正常值的50％，Ccr测定值可低至50 ml／min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。②评估肾功能损害程度：临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期：第1期(肾衰竭代偿期)Ccr为51～80ml／min；第2期(肾衰竭失代偿期)Ccr

为50～20ml／min；第3期(肾衰竭期)ccr为19～10ml／min；第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭)Ccr<10ml／min。另一种分类是：轻度损害Ccr70～51ml／min；中度损害ccr在50～31ml／min；Ccr小于30ml／min为重度损害。③指导治疗：慢性。肾衰竭Ccr 小于30～40ml／min，应开始限制蛋白质摄入；Ccr小于30ml／min，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml／min应结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂(如呋塞米、利尿酸钠)的反应也已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。

三、血尿素氮测定

【原理】血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成α-酮基和NH3，NH3在肝脏内和CO2生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30％～40％被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌，当肾实质受损害时，GFR降低，致使血浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。

【参考值】成人3．2～7．1mmol／L；婴儿、儿童l.8～6．5mmol／L。

【临床意义】血中尿素氮增高见于：

1．器质性肾功能损害①各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性。肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭。

②急性。肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，但GFR下降至50％以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性。肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml／min，血BUN<9mmol／L；肾衰竭失代偿期，血BUN>9mmol／L；肾衰竭期，血BUN>20mmol／L。

2．肾前性少尿如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN／cr(mg／dl)>10：1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN 可自行下降。

3．蛋白质分解或摄入过多如急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。

4．血BUN作为肾衰竭透析充分性指标多以KT／V表示，K=透析器BUN清除率(L／min)，T==透析时间(min)，V=BUN 分布容积(L)，KT／V>1．0表示透析充分。

四、肾小球滤过率测定

【原理】99m Tc-二乙三胺五醋酸(99m Tc -DTPA)几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率测定(GFR)。用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR，并可显示左右分侧肾GFR，敏感性高，可与菊粉清除率媲美。

【参考值】总GFR 100±20ml／min。

【临床意义】①GFR影响因素：与年龄、性别、体重有关，因此须注意这些因素。30岁后每10年GFR就下降10ml／min·1．73m2，男性比女性GFR高约10ml／mm，妊娠时GFR明显增加，第3个月增加50％，产后降至正常。②GFR降低常见于：急、慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血压(晚期)、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。③GFR升高见于：肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。④可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示。肾血管有无栓塞。

五、血β2-微球蛋白测定

【原理】β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原(HLA)亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的结构相似。其分子量为11800，由99个氨基酸组成的单链多肽。β2-MG；广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中β2-MG；浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。

【参考值】成人血清1～2mg／L。

【临床意义】

1．肾小球滤过功能受损，潴留于血中。在评估。肾小球滤过功能上，血β2-MG升高比血肌酐更灵敏，在ccr低于80ml／min时即可出现，而此时血肌酐浓度多无改变。若同时出现血和尿β2-MG升高，血β2-MG <5mg／L，则可能肾小球和肾小管功能均受损。

2．IgG肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎等可致β2-MG生成增多。