产后出血的诊断及处理_1
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产后出血的诊断及处理
产后出血的诊断及处理一、定义胎儿娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。
二、病因及诊断要点（一）宫缩乏力：
不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1.临床表现 1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。
2.影响子宫收缩的因素 1）双胎、羊水过多、巨大儿； 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭； 3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病； 5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱过度充盈；（二）胎盘因素 1.胎盘滞留：
胎儿娩出后 30 分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：
宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离不全：
由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；
4.胎盘部分粘连：
胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。
常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5.胎盘部分植入：
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胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。
会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。
1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；
2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；
3.保护会阴不当或助产手术操作不当；
4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；
5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。
应结合病史、体征和实验室检查以确诊。
（五）剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性 DIC 大出血； 6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。
可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上 l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。
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三、产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法：
1.目测法：
即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。
2.面积法：
浸湿两层敷料的面积来估算，如 55cm2 计血量 2ml；1010cm 2计血量 5ml；1515cm2 计血量 10ml 等。
受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。
3.容积法：
使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。
4.称重法：
出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量） 1.05 5.容积法+称重法出血量（ml）=容积法测量出血量＋ [（物品用后重量－物品用前重量） 1.05 ] （二）测量出血量的注意事项： 1.产后 2 小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达 200ml 时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即细水长流式出血的潜在危险更大；
5.产后 24 小时内要密切观察有否宫腔积血。
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四、预防措施 1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊； 2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血； 3.正确应用宫缩剂预防产后出血。
胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素 20U，5%葡萄糖液 500ml 加入缩宫素 20U 静滴。
米索前列醇 400g 嚼碎口服； 4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血； 5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带； 6.胎儿娩出后 10~15 分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理； 7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤； 8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除； 9.产后留产房观察产妇 2 小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。
鼓励产妇饮水，进食和排尿。
新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩； 10.准确收集并测量产后出血量，出血量达 200ml 以上时，应查找原因，及时处理。
高度重视产后 2 小时内出血量； 11.特别警惕识别失血性休克的征象：
如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理；五、处理（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩 1. 宫缩剂：
缩宫素 10~20u 肌注或加入滴管内，麦角 0.2mg 肌注。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 米索前列醇 400g 嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒导尿；
3. 按摩子宫：
A.经腹按摩子宫法；
B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法； 4.胎盘剥离面出血，可8字缝合； 5. B-lynch 缝合； 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞； 7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置 30ml 的气囊的 30 号 French Foley 导尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；B-lynch 缝合（二）胎盘因素：
原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。
2.经脐静脉推注生理盐水 10~20ml+缩宫素 20U。
3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。
4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。
5.若为植入性胎盘，切除植入部分。
或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。
（三）软产道裂伤缝合止血。
（四）凝血功能障碍原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。
六、产科出血性休克的监测（一）一般临床表现
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1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度
发绀，四肢湿冷； 2.休克加重：
表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面
部白肿，无尿；（二）监测指标：
1. 休克指数(shock index)估计出血量：
公式：
休克指数 = 心率收缩压正常值为 0 .5 表：
休克指数与失血量关系
________________________________________ 休克指数估计失
血量失血占总比例
________________________________________ 1.0 1000 20~30 1.5 1500 30~40 2.0 2019 40~50 _________________________________________ 【例】心率120 次/分,收缩压 80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml 2. 血压：
收缩压90mmHg，或在原基础上下降 20~30mmHg 是休克的重要指标。
脉压差＜20mmHg 一般情况下，收缩压 80mmHg ，估计出血已1000ml。
3.平均动脉压测定：
MAP=舒张压－1/3（脉压差）。
正常 MAP=905mmHg；＜65mmHg 为异常。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 4. 脉搏或心率：
100 次/分； 5 .尿量：
少尿：
25~30ml/h，400ml/24h； 6. 中心静脉压七、产科失血性休克的急救、治疗（一）综合措施 1.立即止血；
2. 关心、安慰、精神支持；
3.体位：
自体输血位（平卧位，下肢抬高 20o 。
呼吸困难者，头肩亦抬高 20 o ）； 4.呼吸支持：
给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立 2~3 条静脉通道，安置尿管；（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 1.原则：
先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量 2 倍）：
A.首选平衡液：
糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706 代血浆。
可改善微循环； C.输血：
补充失血量的 1/3~2/3。
输全血量：
液体量=1:3 全血 (新鲜最好 )：
含红细胞、白细胞、血小板、血浆。
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红细胞有携氧能力；血浆（FFP）：
扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：
只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT25~30%）；血
小板：
多用于凝血障碍； 3.输血速度：
收缩压 mmHg 1h 内输入血量 ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：
每输全血 3000ml,补充 1 克钙（三）纠正酸中毒：
轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：
如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露
醇（250 ml，半小时内，静滴）；（五）应用心、血管活性药；严
重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰 0.2~0.4mg（P＞120 次
/分）；短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；
多巴胺：
增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管
用法：
5~20mg% 静滴间羟胺麻黄碱：
在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复
后立即停药（六）纳络酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳
定细胞膜，维持血压用法：
10g~ 4mg/kg 静脉滴注效果好，安全而副作用少，休克早期
应用更好（七）抗感染（八）出血性休克纠正的指标 1.收
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 缩压90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差30mmHg；
4.脉搏100bpm；
5.尿量30ml/h；
6.血气分析正常；
7.一般情况：
皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。
八、.转诊（一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；
2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；
3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；
4.如出现凝血障碍应立即上转；
5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；（二）转诊过程的处理 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征； 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗； 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂； 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机； 5.医生护士全程陪同。
三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。
我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。
现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们
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批评指正。
一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。
学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。
学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。
学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。
比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。
因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。
二是服务不深入不主动。
工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。
存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。
比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。
与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供
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三是工作执行力不强。
日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。
办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。
比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。
四是工作创新力不高。
有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。
比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。
五是深入基层调查研究不够。
工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。
往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。
比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际
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工作中却没有做到。
即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。
在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。
六是主观能动性发挥不够。
自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。
对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。
七是对工作细节重视不够。
作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。
八是工作效率不是很高。
面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。
存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。
比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。
有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。
对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。
二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。
产生问题的原因主要有以下几方面。
（一）自身放松了政治理论学习。
对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。
尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。
（二）宗旨意识有所淡化。
由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。
听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。
（三）忧患意识不强。
只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些
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缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。
有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。
（四）勤政廉洁意识有所弱化。
随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。
诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。
三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。
本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。
（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。
一是增强大局意识。
要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。
要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。
要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。
二是增强超前意识。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。
要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。
因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。
唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处。
三是增强创新意识。
要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、配合作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关心、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民。
（二）勤政为民办公室既是贯彻落实县委、政府决议的执行部门，也是督促落实县委、政府决议的监督部门。
破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事。
一是善于走进群众。
从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得成功的一大法宝。
开展群众路线教育活动，破解官僚主义，依靠的依然是人民群众。
工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，
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多与群众接触，从群众中汲取智慧和力量，养成问计于民的好习惯。
二是勇于解难事。
务实从严，是每个党员干部对待工作的正确态度。
要把这种态度落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、碌碌无为的不良作风，承担起肩上的责任，做到为官一任，作为一方。
三是简化办事程序。
要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际出发，勤俭从政，效率为先。
四是接受监督。
联系群众更要相信群众，加强民主更要多听民声。
工作中时时处处应该考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力。
（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题。
要结合治治病的要求，按照中央八项规定，边学边查边整改，对照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋发有为的面貌赢取人民群众信任。
（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡。
要自觉加强党性修养，牢记全心全意为人民服务的宗旨，净化思
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在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、
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