尖端扭转型室速的诊断与治疗
尖端扭转型室速的诊断与治疗
发表时间：2012-02-02T10:14:25.633Z 来源：《中外健康文摘》2011年第38期供稿作者：韩荣晶王凤娇李欣[导读] 尖端扭转型室速(Tdp)是一种特殊类型的快速性室性心律失常。
韩荣晶王凤娇李欣（黑龙江省鹤岗市人民医院154101）
【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0320-02 尖端扭转型室速(Tdp)是一种特殊类型的快速性室性心律失常。早年由于对这类室速的概念模糊不清，常被误认为是心室颤动，故称之为“短暂性心室颤动”、“心室扑动颤动”等。直到1960年才由法国学者Dessertenne氏对其作了系统描述，并命名为现名。近年来，由于心电监护和动态心电图的广泛应用。Tdp的检出日益增多，并引起广泛重视。为了提高Tdp抢救疗效，笔者根据临床实践，结合文献复习，对Tdp怍一探讨。
1 诊断
1.1 临床表现 Tdp临床表现为重复发作的晕厥。如果发作时间短，病人可不感到或只感到一过性心悸或头晕。当发作时间略长则出现晕厥甚至抽搐，呈典型的心脑综合症。一般发作历时短，数秒至十几秒或几十秒，自发缓解。其特征是复发多次，相间数秒或数分钟，晕厥时间与心动过速时间发作相一致。严重时，发作时间长，最后转变为心室颤动而死亡。
1.2 心电图特征
1.2.1 发作之间心电图显示心动过缓，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、高度房室传导阻滞等。有时也可为心房颤动或其它异位节律。其特征是QT(QU)间期延长在0.48秒以上，可达0.60秒或更多，T波变宽，波幅增高。正向或负向，常青宽大的U波，易与T波相混。
1.2.2 发作先兆在发作之前多有室性早搏，呈RonT现象。有时呈二联律或三联律，甚至短阵发作呈连珠炮状。
1.2.3 发作在某个室性早搏后连续出现宽大的心室波，其快波段及慢波段可清晰分清。连续几秒钟，一般3～5秒，然后突然以基线为轴心室波改为相反方向，大约每5～10个心室波改变一次方向(Tdp由此命名)。这种图形不一定在所有导联中均能见到。心室波频率在160～280次/分，平均220次/分。在每次发作中，心室波可改变2～3次，持续数秒至数十秒，可自行终止，心电图变为窦性心律，往往有巨大倒置的T波。
2 病因
2.1 严重的过缓性心律失常心率过缓本身即可引起显著的心肌复极延迟及不均一。例如高度或完全性房室传导阻滞，特别是伴有缓慢心室自主节律时，复极异常尤为明显，其次，如严重窦性心动过缓、窦房阻滞等。
2.2 低钾和/或低镁血症低钾使心肌细胞膜对复极过程中钾离子的通透性降溉，延长动作电位的终时，有利于折返的发生。低镁血症时，由于缺乏足量的镁离子以激活膜钠钾PAT酶，造成心肌细胞内不能维持高钾浓度，而细胞外钾经肾脏排泄，形成低钾血症。
2.3 奎尼丁及其它抗心律失常药物最常引起Tdp的药物为奎尼丁，常在血清药物浓度水平远低于中毒剂量时即可诱发Tdp发作，即通常所谓“奎尼丁晕厥”。象Ia、Ic、I类抗心津失常药、三环抗抑郁剂等，凡能引起继发性QT间期延长的药物均能诱发Tdp。迄今报道了能引起Tdp的药物已不下30余种。
2.4 先天性QT延长综合症这是一种家族性疾病，临床有听力正常与听力障碍之分，但均伴有QT间期延长。平时无心动过缓、ST常延长，T波正常，常伴U波。主要临床表现为晕厥及淬死。
2.5 其它冠心病与Tdp的关系不清楚，有个别报告变异性心绞痛等心肌梗塞并发这类心律失常。但做为病因则未被大家采纳。二尖瓣脱垂伴QT延长者可并发Tdp。
3 治疗
Tdp是恶性快速室性心律失常类型之一，如能及时、正确治疗，发作可以得到控制。若能进一步消除或治疗病因，可使之痊愈。
3.1 异丙基肾上腺素是治疗Tdp的首选应急药物。异丙基肾上腺素1mg入5%葡萄糖溶液100ml中静滴，调节其剂量使心室率维持在100～120次/分。但不适于心肌缺血和高血压患者。
3.2 硫酸镁对于中止Tdp非常有效，已作为第一线治疗药物。25%硫酸镁8ml稀释成40ml后静注，继以8mg/分静脉点滴维持。
3.3 氯化钾对于低血钾患者，应去除引起低血钾的原因。补钾虽不能立即中止Tdp，但可缩短QT间期，降低U波振幅，防止Tdp，但可缩短QT间期，降低U波振幅，防止Tdp。尤适用于不宜用异丙基肾上腺素(如心肌缺血和高血压)患者。
3.4 阿托品可提高基本心率以减少心肌复极差异．但效果较差，不宜持续应用。只适用提高室上性心功过缓患者的心率。对家族性QT间期延长及高度房室传导阻滞者则无怍用。
3.5 禁用Ia、Ic及Ⅲ类抗心律失常药物，可试用Ib类药物，如利多卡因静脉注种，实践证明疗效较差。
3.6 对家族性QT延长综合症，有人提出用心得安或洋地黄治疗，也有人提出切除星状节，但无可靠效果。
3.7 电复律不宜作为首选，只有在药物治疗无效和发作持续时间过长，出现血流动力学障碍时才考虑应用低能量电复律。
3.8 心脏起博器不论哪一类型，当顽固发作而难丁中止或用药矛盾时都可试用。参考文献
[1]许克诚，李廷富，金春和，严秉智，林宏，自律性扭转型室性心动过速的诊断与治疗[J];心电学杂志;1986年01期.
[2]陆锦章，尖端扭转型室性心动过速1例[J];解放军医学杂志，1980年03期.
尖端扭转型室性心动过速的急救措施
尖端扭转型室性心动过速的急救措施相信大家对于尖端扭转型室性心动过速这样的症状肯定不会太过于熟悉的吧，尖端扭转型室性心动过速并不是我们常见的一种疾病，不过尖端扭转型室性心动过速的危害性非常的大，所以大家一定要多了解一些关于尖端扭转型室性心动过速的信息特别是尖端扭转型室性心动过速的急救措施。 对属于获得性病因者 (间歇依赖性TdP) (1)静脉补钾和补镁 低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予;镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。
(2)异丙肾上腺素 1-4μg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在 90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。 (3)TdP发作时，可试用Ⅰb类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药。 (4)TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。 (5)对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。 对属于先天性病因者 (肾上腺素能依赖性TdP) (1)β受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次日服或普萘洛尔10-30mg，日3次口服。β阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期
随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。 (2)对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。 (3)患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。 在上面的文章里面我们介绍了一种比较少见的心脏疾病，那就是尖端扭转型室性心动过速了，我们知道尖端扭转型室性心动过速的危害性很大，所以我们要重视这种症状，上文为我们详细介绍了尖端扭转型室性心动过速的急救措施。
心脏病学基本概念系列文库：尖端扭转型室性心动过速
心脏病学基本概念系列文库—— 尖端扭转型室性心动 过速 医疗卫生是人类文明之一， 心脏病学，在人类医学有重要地位。 本文提供对心脏病学基本概念 “尖端扭转型室性心动过速” 的解读，以供大家了解。
尖端扭转型室性心动 过速 室性心动过速的QRS波群形态多变，主波方向围绕基线上下扭转，也有人称之为多形性心室扑动(multiform ventricuar flutter)。 它介于阵发性室性心动过速与心室扑动之间。 属于致命性心律失常。 心电图特征为：①发作时QRS波群极性上下飘忽不定地围绕基线扭转，每隔3～20个扭转一次方向；②宽大畸形的QRS波群的形态多变，频率160～280次/min，常超过200次/min，节律可规则或不规则；③发作常来去突然，每次发作仅持续数秒至10余秒钟，可自行中止，但极易复发，常由落在延长的T－U波上的舒张晚期室性早搏所引发，若不采取有效措施，可导致心室扑动和心室颤动；④转律后的基础心率可以正常，但多数为显着性窦性心动过缓或高度房室传导阻滞；⑤发作前后的窦性心律有显着U波、T波增宽、平坦或倒置、Q－T间期或Q－T－U间期多明显延长，并出现频发室性早搏。 该类心动过速的电生理尚未明了，现今多认为是由于早期或晚期后除极导致触发机理所引起。
引起尖端扭转型室性心动过速的病因主要有：家族性QT间期延长综合征、药物中毒(如奎尼丁、锑剂、三环类抗抑郁药等)、有机磷中毒、严重的器质性心脏病(如广泛性心肌梗塞、变异性心绞痛、弥漫性心肌炎等)、低血钾症或低血镁症。 治疗除积极针对病因以外，应静脉补充钾镁盐，选用利多卡因或直流电击复律，无效时可用异丙肾上腺素或阿托品，必要时可用临时人工心脏起搏超速抑制方法。
尖端扭转型室性心动过速应该如何治疗
尖端扭转型室性心动过速应该如何治疗 尖端扭转型室速是一种比较常见的现象，尤其是小孩子是最容易出现这样的现象的，所以小孩的发病率相对来说是比较高的。在发作的时候患者的心室率跳动的特别快，治疗也是比较困难的，那么小儿尖端扭转型室性心动过速应该如何治疗呢？下面就让给患者介绍一下，希望大家都能够身体康复。 TDP是介于室速和室颤之间的一种室性心律失常，也是Q-T间期延长伴发的一种特殊类型的心律失常。可由不同的病因引起，发作时因心室率极快，心排出量锐减可致晕厥、抽搐及猝死，其预后恶劣。临床工作中必须即刻进行最有效的处理，终止尖端扭转型室速的发作。TDP的临床治疗较单形性室速更为复杂，治疗原则为终止TDP的发作，祛除诱因和治疗病因。 目前有着显著的飞跃与发展。其治疗措施包括药物、起搏器、射频导管消融(RFCA)及埋藏式心脏复律除颤器(ICD)等治疗。而药物治疗一直是基本选择，即使按装了ICD，仍需抗心律失常药物的有效控制。故根据个体化原则，依不同病因，选择不同治疗对策。
因先天性和获得性两类原因所致尖端扭转型室速的发病机 制有不同，治疗也存在差别，分别叙述如下。 1、获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速 (1)纠正或解除病因。 (2)提高基础心率：①异丙肾上腺素：目前认为是治疗本病的首选药，机制是其能提高基本心搏的频率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。一般采用静脉滴注，以0、06～0、1μ g/(kg?min)(2～8μg/min)持续静脉滴注，先小剂量后大剂量， 使心室率在90～110次/min。②阿托品：阿托品可提高心室率，一般采用静脉注射每次0、03mg/kg，每半小时1次，对高度房 室结传导阻滞诱发的TDP者有效，对高度希氏阻滞者引发TDP者可使心房率增快并加重阻滞程度，进一步增加心动过速的危险性。对药物引起TDP而与房室传导阻滞无关的长Q-T间期综合征患者，其疗效不一，许多病例无效。
尖端扭转型室速的诊断与治疗
尖端扭转型室速的诊断与治疗 发表时间：2012-02-02T10:14:25.633Z 来源：《中外健康文摘》2011年第38期供稿作者：韩荣晶王凤娇李欣[导读] 尖端扭转型室速(Tdp)是一种特殊类型的快速性室性心律失常。 韩荣晶王凤娇李欣（黑龙江省鹤岗市人民医院154101） 【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0320-02 尖端扭转型室速(Tdp)是一种特殊类型的快速性室性心律失常。早年由于对这类室速的概念模糊不清，常被误认为是心室颤动，故称之为“短暂性心室颤动”、“心室扑动颤动”等。直到1960年才由法国学者Dessertenne氏对其作了系统描述，并命名为现名。近年来，由于心电监护和动态心电图的广泛应用。Tdp的检出日益增多，并引起广泛重视。为了提高Tdp抢救疗效，笔者根据临床实践，结合文献复习，对Tdp怍一探讨。 1 诊断 1.1 临床表现 Tdp临床表现为重复发作的晕厥。如果发作时间短，病人可不感到或只感到一过性心悸或头晕。当发作时间略长则出现晕厥甚至抽搐，呈典型的心脑综合症。一般发作历时短，数秒至十几秒或几十秒，自发缓解。其特征是复发多次，相间数秒或数分钟，晕厥时间与心动过速时间发作相一致。严重时，发作时间长，最后转变为心室颤动而死亡。 1.2 心电图特征 1.2.1 发作之间心电图显示心动过缓，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、高度房室传导阻滞等。有时也可为心房颤动或其它异位节律。其特征是QT(QU)间期延长在0.48秒以上，可达0.60秒或更多，T波变宽，波幅增高。正向或负向，常青宽大的U波，易与T波相混。 1.2.2 发作先兆在发作之前多有室性早搏，呈RonT现象。有时呈二联律或三联律，甚至短阵发作呈连珠炮状。 1.2.3 发作在某个室性早搏后连续出现宽大的心室波，其快波段及慢波段可清晰分清。连续几秒钟，一般3～5秒，然后突然以基线为轴心室波改为相反方向，大约每5～10个心室波改变一次方向(Tdp由此命名)。这种图形不一定在所有导联中均能见到。心室波频率在160～280次/分，平均220次/分。在每次发作中，心室波可改变2～3次，持续数秒至数十秒，可自行终止，心电图变为窦性心律，往往有巨大倒置的T波。 2 病因 2.1 严重的过缓性心律失常心率过缓本身即可引起显著的心肌复极延迟及不均一。例如高度或完全性房室传导阻滞，特别是伴有缓慢心室自主节律时，复极异常尤为明显，其次，如严重窦性心动过缓、窦房阻滞等。 2.2 低钾和/或低镁血症低钾使心肌细胞膜对复极过程中钾离子的通透性降溉，延长动作电位的终时，有利于折返的发生。低镁血症时，由于缺乏足量的镁离子以激活膜钠钾PAT酶，造成心肌细胞内不能维持高钾浓度，而细胞外钾经肾脏排泄，形成低钾血症。 2.3 奎尼丁及其它抗心律失常药物最常引起Tdp的药物为奎尼丁，常在血清药物浓度水平远低于中毒剂量时即可诱发Tdp发作，即通常所谓“奎尼丁晕厥”。象Ia、Ic、I类抗心津失常药、三环抗抑郁剂等，凡能引起继发性QT间期延长的药物均能诱发Tdp。迄今报道了能引起Tdp的药物已不下30余种。 2.4 先天性QT延长综合症这是一种家族性疾病，临床有听力正常与听力障碍之分，但均伴有QT间期延长。平时无心动过缓、ST常延长，T波正常，常伴U波。主要临床表现为晕厥及淬死。 2.5 其它冠心病与Tdp的关系不清楚，有个别报告变异性心绞痛等心肌梗塞并发这类心律失常。但做为病因则未被大家采纳。二尖瓣脱垂伴QT延长者可并发Tdp。 3 治疗 Tdp是恶性快速室性心律失常类型之一，如能及时、正确治疗，发作可以得到控制。若能进一步消除或治疗病因，可使之痊愈。 3.1 异丙基肾上腺素是治疗Tdp的首选应急药物。异丙基肾上腺素1mg入5%葡萄糖溶液100ml中静滴，调节其剂量使心室率维持在100～120次/分。但不适于心肌缺血和高血压患者。 3.2 硫酸镁对于中止Tdp非常有效，已作为第一线治疗药物。25%硫酸镁8ml稀释成40ml后静注，继以8mg/分静脉点滴维持。 3.3 氯化钾对于低血钾患者，应去除引起低血钾的原因。补钾虽不能立即中止Tdp，但可缩短QT间期，降低U波振幅，防止Tdp，但可缩短QT间期，降低U波振幅，防止Tdp。尤适用于不宜用异丙基肾上腺素(如心肌缺血和高血压)患者。 3.4 阿托品可提高基本心率以减少心肌复极差异．但效果较差，不宜持续应用。只适用提高室上性心功过缓患者的心率。对家族性QT间期延长及高度房室传导阻滞者则无怍用。 3.5 禁用Ia、Ic及Ⅲ类抗心律失常药物，可试用Ib类药物，如利多卡因静脉注种，实践证明疗效较差。 3.6 对家族性QT延长综合症，有人提出用心得安或洋地黄治疗，也有人提出切除星状节，但无可靠效果。 3.7 电复律不宜作为首选，只有在药物治疗无效和发作持续时间过长，出现血流动力学障碍时才考虑应用低能量电复律。 3.8 心脏起博器不论哪一类型，当顽固发作而难丁中止或用药矛盾时都可试用。参考文献 [1]许克诚，李廷富，金春和，严秉智，林宏，自律性扭转型室性心动过速的诊断与治疗[J];心电学杂志;1986年01期. [2]陆锦章，尖端扭转型室性心动过速1例[J];解放军医学杂志，1980年03期.
尖端扭转性室速的护理
尖端扭转性室速的护理 报告63例尖端扭转型室速患者的护理。维持心电的稳定是护理的重点，尤其是对QT间期的监测。纠正诱发病因、控制触发因素是成功抢救尖端扭转型室速的基础。 标签：尖端扭转型室速；长QT；护理 尖端扭转性室速（TDP）是一种多形性室速，主要发生在心脏复极延长时，其心电图特点是QRS波极性围绕基线偏转，心室率200～400次/min，通常表现为短串阵发形式，但也能出现持续性发作甚至蜕变为心室颤动，因此是一种潜在致命性心律失常[1]，见图1。 临床上，心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死、缓慢性心律失常、先天性长QT综合征等诸多心脏疾病以及低钾血症、药物引起QT间期延长等病理生理条件可伴发TDP。因此TDP是CCU病房常见的需要紧急处理的心律失常之一。通过对我科CCU病房2006年1月～2009年1月收治的53例TDP 患者的回顾性分析，探讨恶性心律失常的护理措施及体会，总结经验和教训，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料收集2010年1月～2014年1月TDP患者63例，其中男35例，女28例，年龄6～82岁，平均年龄（46.6±3.4）岁。心血管疾病患者44例，其中急性心肌梗死14例，药源性（心血管药物）9例，暴发性心肌炎7例，三度房室阻滞6例，病态窦房结综合征4例，先天性长QT综合征2例，扩张型心肌病2例，老年退行性心瓣膜病1例，起搏器植入术后1例；非心源性疾病患者13例，其中电解质紊乱8例，药源性（非心血管药物）3例，低体温1例。 1.2方法患者入院后首先注意全身情况，稳定生命体征，纠正代谢紊乱，完善包括电解质在内的常规生化检查、12导联同步心电图，全部患者均给予持续性心电监护。 1.3测量指标测量12导联同步心电图的QT间期，并按Bazett公式校正，即心率校正的QT间期（QTc）。QT间期是指12导联同步心电图最早QRS波起点至最晚T波终点。Bazett公，因QT间期随心率的改变而发生变化，心率加快则QT间期缩短，反之则延长，因此利用Bazett公式消除心率对QT间期的影响。 2 结果 3 护理 3.1一般护理完善血常规、肾功、电解质、血气分析、肝功等生化检查，异
尖端扭转型室性心动过速的急救与护理
尖端扭转型室性心动过速的急救与护理 尖端扭转型室性心动过速(Torsade de pointes，TDP)是一种严重威胁生命的心律失常。尖端扭转型心动过速的发生，可以是交感神经张力增强所致，也可以是后天获得［1］。如果观察不仔细、抢救不及时，死亡率极高。近几年本院成功救治了9例尖端扭转型室性心动过速的患者，现将抢救与护理体会报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料：2009年2月至2011年5月，收治9例尖端扭转型室性心动过速患者，男5例，女4例，年龄19～80（5 2.35±10.46）岁。其中冠心病4例，风湿性心脏病1例，急性心肌梗死伴室性期前收缩1例，心肌病3例。全部病人于入院后均发生TDP，晕厥次数最少1次，最多6～7次，发作时间数秒至数分钟，少数病人发作后伴恶心、呕吐。心电图表现：发作时均为典型的TDP图形，QRS波宽大畸形，形状多变，振幅不等，R-R间期不等，每隔5～30个QRS波群尖端围绕等电位线上下扭转，类似纺锤状，持续数秒至数分，QRS波频率157～250次／分。其中1例转为心室颤动；1例出现Ⅲ度房室传导阻滞，心率42次／分左右，最低至30次／分；血钾低于正常者4例(最低者1.4mmol／L)，血镁低于正常者2例，尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)均正常。 1.2 急救与转归：9例患者立即静脉同时补镁和补钾。6例患者经补镁、补钾12h后，TDP渐消失，症状缓解；1例患者经补镁和补钾12h后，仍有TDP 发作，在心电监护下静脉注射利多卡因50mg,继以4毫克/分静脉滴注维持，1h 后TDP发作停止；1例因Ⅲ度房室传导阻滞安装临时心脏起搏器发作终止；1例患者给予补镁和补钾治疗，入院12h内仍5次发生TDP，并转为心室颤动，均立即予200J非同步直流电除颤恢复窦性心律，继续补镁和补钾治疗10h后TDP 和心室颤动未再发作。 2 护理措施 2.1 TDP的观察及一般护理：及时发现和纠正TDP是挽救患者生命的关键。患者出现有症状的心动过缓或主诉有一过性晕厥、黑蒙、头晕、胸闷等，立即做心电图检查，发现异常及时报告医生。让患者右侧卧位休息，身体自然屈曲。告知患者动作幅度切忌过大，以免诱发猝死；予24h心电、血压、血氧饱和度监测，每10～15分记录生命体征，准确记录出入量；建立静脉通道，及时做好各种实验室检查，尤其是血镁、血钾、心肌酶、血气分析、肝肾功能等检测；床旁备除颤设备，除颤器充足电备用；昏迷和抽搐患者采取保护措施，防止坠床，防止舌咬伤。 2.2 电击复律和电除颤：TDP患者极易发生心室颤动，心室颤动占心搏骤停的80％，是危急生命中最紧急事件，也是心搏骤停中最具有抢救成功机率的一种。TDP药物复律无效，立即做好电复律准备，配合医生積极进行抢救。患者发生心室颤动时，无论医生有无在场均应立即除颤。注意除颤应在患者失去知觉或给予镇静剂后使用［1］，行非同步直流电除颤能量为200～300J，除颤前后配合心脏按压、人工呼吸、气管插管，24h专人护理。本组1例患者5次发生心室颤动，均在患者发生TDP后数秒至十数秒后转为心室颤动，表现为意识丧失、四肢抽搐，心电图示心室颤动。护士发现后立即予200J能量非同步直流电除颤，5次除颤均成功，恢复窦性心律，意识转清。 2.3 维持有效呼吸：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。出现呼吸骤