疾病营养治疗指导方案：肝胆胰疾病营养治疗肝硬化

肝胆胰疾病营养治疗肝硬化

Liver disease may advance to the chronic state of ci rrhosis. The mos t comm on prob I em i s fatty c i rrhos i s assoc i a ted with ma I nu trit ion and a I coho Ii sm. The re Ient I ess ma Inutrition Ieads to multiple nutritionaI deficiencies as dr inking alcohol increasingly substitutes for eating meaIs. Alcohol and it metaboIic products can a I so cause d i rect damage to liver cells?The accompanying fatty i nf i I trat i on kills I i ver cells, and on I y n onf unc t i on i ng f i brous scar tissue remains. Eventually, low plasma protein I eve Is fa I I, caus i ng ascites. Scar tissue impa i rs bIood ci rcuI ation, resuIting i n eIevated venous bIood pressure and esophageaI var ices. Often the rupture of these enlarged veins with massive hemorrhage is the cause of death. When a I coho Ii sm i s the underIy ing prob Iem, treatment is difficu11. Nutritional therapy focuses on as much heaIing support as possible?

1.Protein according to toleranee. In the absenee of impending hepatic coma, the diet shouId suppIy approximately 80 to 100g of pro tein a day to correc t the severe ma I nu trit ion, hea I I i ver t issue, and res tore p I asma pro teins. I f s ig ns of coma beg in, the pro tein mus t be reduced to individual toleranee.

2.L ow sodium. Sodiurn is restrieted to about 500 to 1000 mg a day to he Ip reduce the fluid retention.

3.Soft texture. I f esophageaI var ices develop, soft foods he Ip

prevent the danger of rupture and hemorrhage.

4.Optima I genera I nutr i t ion. The remai ning d iet pr inciples outlined for hepatitis are continued for ci rrhosis for the same reasons. Calor ies, carbohydrates, and vitamins, especiaI Iy B-compI ex vitamins such as th i am in and folic acid, are important. Moderate fat is used. AI coho I i s forb i dden.

一、概述

肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种临床常见的由多种病因引起的慢性、进行性肝脏损害，是各种慢性肝脏疾病的晚期表现。本病的流行病学特点为男性多于女性，35?50岁为多见。

(一)病因

引起肝硬化的病因很多，各地区差异较大。①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，尤其是乙型与丙型或丁型肝炎病毒重叠感染时可加速肝硬化的发生；②慢性酒精中毒：长期大量饮酒，酒精及其代谢产物引起肝脏损害，引发酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，继而发展为肝硬化；③营养障碍：营养过剩与营养不良均可导致非酒精性脂肪肝(NASH), 据统计约70%不明原因肝硬化可能由NASH引起；④其他：胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、某些药物或毒物、自身免疫等因素亦可导致肝硬化。在该病的众多病因中，我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒为多见。

（二）主要临床表现

起病隐匿，病程进展缓慢，早期症状轻、个体差异大并且无特异性，晚期临床表现明显，病人的生活质量明显下降。临床上根据肝功能受损的程度将其分为代偿期与失代偿期肝硬化两种。

1.代偿期肝硬化常见乏力、食欲下降，轻度腹胀、恶心、呕吐等。

2.失代偿期肝硬化以肝功能减退、门脉高压、腹水为主要表现，并常伴有多种并发症。①全身症状：消瘦、乏力，少数患者可见不规则热；②消化道症状：食欲减退与腹胀为临床常见症状，还可见恶心、呕吐，由于对蛋白质和脂肪耐受性差，在进食高蛋白与油膩食品时易出现腹泻；③ 贫血与出血：因进食差，病人多伴有不同程度贫血，由于肝功减退，肝脏合成凝血因子减少及脾功亢进导致血小板减少，常见齿龈出血、鼻出血、皮肤紫瘢以及月经过多等；④与内分泌紊乱有关的症状：男性可有性功能减退、乳房发育；女性可发生闭经、不孕；⑤门脉高压症状：表现为呕血与黑便，亦可伴有贫血及明显腹胀。

肝硬化往往呈现慢性肝病面容，面色黝黑、无光泽，晚期可见明显消瘦、肌肉萎缩、腹水等。皮肤可见黄疸、肝掌、蜘蛛痣。此外，部分患者可出现下肢浮肿及肝性胸水二、营养代谢特点

肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝血因子合成以及免疫机能维持密切相关。肝硬化时，由于肝脏功能受损，机体可出现一系列代谢紊乱，严重者会涉及全身各个系统，甚至危及生命。

（一）蛋白质代谢

肝硬化时，机体蛋白质代谢最重要的改变是白蛋白合成减少、氨基酸的异常代谢和尿素的合成变化。其中氨基酸的代谢异常最为突出。

肝脏是人体蛋白质合成的重要器官，除了免疫球蛋白以外，几乎所有的血浆蛋白都是由肝脏制造的。肝硬化时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢障碍，导致血清白蛋白合成下降，出现低蛋白血症，患者常表现为低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，这也是患者出现水肿与腹水的主要原因之一，同时也直接影响到肝细胞的修复与再生。

由于肝脏清除苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨基酸（AAA）能力下降、外周组织消耗亮氨酸、异亮氨酸和绿氨酸等支链氨基酸（BCAA）增加,肝硬化时可呈现特有的氨基酸代谢改变，即（BCA））下降、（AAA）升高。

肝硬化时，肝脏合成尿素的能力大大下降，直接影响机体对氨的解毒与pH值的调节。

（二）脂肪代谢

肝硬化时，肝脏对脂肪的利用降低、脂肪动用与分解加强，患者可表现为血浆甘油及游离脂肪酸增加。由于卵磷脂胆固醇转酰酶和脂蛋白酯酶活性明显下降，导致脂蛋白代谢异常，胆固醇酯及低密度脂蛋白胆固醇显著下降，且与肝功能受损程度有关。

（三）碳水化合物代谢

糖原的合成与分解受胰高血糖素与胰岛素的双重调节，以维持血糖的稳定。正常情况下肝细胞对胰岛素极为敏感，肝硬化时由于肝细胞大量坏死，肝功能异常，

患者常出现高胰岛素血症或胰岛素拮抗等，可表现为葡萄糖耐量异常，部分病人可出现2型糖尿病的表现，被称之为肝源性糖尿病。

肝硬化时肝糖原的储备能力下降，但肝脏的糖异生作用仍存在，以此维持正常的血糖浓度。如合并急性肝功不全，将会丧失糖异生作用，进而导致低血糖症。而重度的低血糖症将会带来严重的后果。

（四）矿物质代谢

1.铁由于蛋白质摄入不足、合成减少以及饮酒等因素的影响，使血清铁蛋白降低，铁的运输与代谢受到彩响，导致血清铁下降。

2.锌肝硬化患者由于锌的摄入不足与吸收减少可导致锌缺乏，而缺锌可引起食欲减退、味觉异常，促进肝纤维化并诱发肝性脑病。

3.硒由于硒摄入减少、吸收障碍与丢失过多，患者常出现血清硒降低。而缺硒可导致谷胱甘肽过氧化物酶活性下降，使机体易受过氧化物和自由基的侵害，进而加速肝细胞的损伤、坏死，肝功能恶化。

4.钠肝硬化腹水患者，由于长期钠摄入不足、长期利尿或大量放腹水导致

钠丢失，加之抗利尿激素增多致水潴留大于钠潴留，出现稀释性低钠、低氯血症；而有效血容量不足可激活交感神经系统、肾素-血管紧张素 -醛固酮系统等，导致肾小球滤过率下降及钠水重吸收增加，发生钠水潴留。

5.钾由于钾的摄入不足、加之呕吐腹泻、长期应用利尿剂等，均可促使或加重低钾血症。

三、营养治疗原则

（一）营养治疗目的

通过合理的营养干预，减轻机体代谢负担，降低自由基等有害物质对肝细胞的损害，增强机体抵抗力，改善患者的营养状态，促进肝功能的恢复。

（二）营养治疗原则

由于病情的轻重不同，所处的病程阶段不同，其病理生理改变和临床表现亦不同，在营养治疗过程中应根据病人肝功受损的程度制订合理的营养供给标准，以减轻机体的代谢负担，利于病情恢复。

1.肝功能损害较轻、无并发症者，应给予“三高三适量”的膳食，即高能量、高蛋白、高维生素，适量的脂肪、碳水化合物与矿物质。

（1）充足的能量：具体用量根据病人的自然情况、病情及营养状态而定, 可按“BEEX应激系数”或(126?147) kJ (30?35kcal) / (kg?d)来计算。

(2)充足的蛋白质：可按(1.2?1.5) g/(kg?d)左右来供给，具体用量依患者的营养状态以及机体对膳食蛋白质的耐受性而定。为避免或纠正低蛋白血症、腹水，促进受损肝细胞的修复与再生，每日蛋白质供给量不应低于60?70g,其中优质蛋白质宜占总蛋白的40%以上。

(3)适宜的脂肪：肝硬化患者肝功能减退，胆汁合成减少，对脂肪的消化与吸收能力减退。若脂肪摄入过多，超过肝脏的代谢能力，则会沉积于肝内，使肝功能进一步下降。因此，脂肪的摄入不宜过多，以(0.7?0.8) g/(kg?d)为宜，其来源以富含LCT的植物油为主。为了快速提供机体所需能量，同时又不刺激胰液和胆盐的分泌，避免脂肪肝的发生，可用少量MCT 代替LCT,但不宜过多，以免酮

体产生增加，加重肝脏负担。

(4)适宜的碳水化合物：每日推荐摄入量为350?500go足够的碳水化合物能增加肝糖原储备，防止毒素对肝细胞的损害，起到保肝解毒的功效。同时，能纠正因肝功能受损可能发生的低血糖反应，并且具有节约蛋白质的作用。

(5)适宜的矿物质：肝硬化时往往伴有不同程度的电解质代谢紊乱，应根据患者的具体情况，注意钾、锌、铁、镁等矿物质的补充。

(6)充足的维生素：维生素直接参与肝脏的生化代谢过程，能起到保护肝细胞、增强机体抵抗力及促进肝细胞再生的作用。肝硬化患者常有维生素的缺乏，其中以维生素素&、维生素&、维生素缶2、叶酸、维生素A、维生素D、维生素K

等较为明显，在实施营养治疗过程中应多选用富含多种维生素的食物。

(刀钠盐与水：有水肿或腹水时要适当限制钠盐和水的摄入，根据水肿的程度分别采用低盐或无盐膳食。

(8)少量多餐，注意食物种类与烹调方法的选择：除正常的一日三餐外，可增加2?3次加餐。应选择易消化、少刺激、产气少、无公害的食品。在烹调加工时注意食物的感官性状并采用氽、绘、炖等易于消化的烹调方法。

2.肝功能严重受损者

(1)充足的能量：摄入足够的能量有助于改善患者的营养状态、起到节约蛋白质的作用并能减少体内氨的产生。

(2)适当限制蛋白质的摄入：肝功衰竭时，肝脏不能及时清除体内蛋白质分解产生的氨，导致血氨升高，引发肝性脑病。为减轻患者的中毒症状, 应限制蛋白质的摄入，每日蛋白质的摄入量应限制在50?55g。同时应注意蛋白质的食物来源，避免食用含芳香族氨基酸丰富的食物(如带皮的鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉等)，增加支链氨基酸的摄入(如牛奶、黄豆、红枣等)。

(3)限制脂肪的摄入：每日适宜摄入量为40?50g,占总能量的20%?25%O如为胆汁淤积性肝硬化，应采用低脂、低胆固醇膳食。

(4)充足的碳水化合物：肝功能严重受损者，机体能量的主要来源为碳水化合物，宜占总能量的70%左右。如食欲差，主食的摄取不足，可适当补充一些甜食，必要时选用一些肝病专用型肠內营养制剂。

(5)充足的维生素：如膳食摄入不足可通过复合维生素制剂予以补充。

3.肝硬化伴腹水者肝硬化腹水是肝功能失代偿期最突出的临床表现，主要由门静脉高压、血浆胶体渗透压下降和有效血容量不足所引起。

严重病例，即使在临床大量使用利尿剂的情况下也不能抵消摄入高钠饮食所致的钠水潴留。

严格限制钠和水的摄入是治疗肝硬化腹水的重要措施，应根据腹水的多少分别采用少盐、低盐、无盐或少钠膳食。同时宜限制液体入量，供给标准应少于1000ml/do如出现明显的稀释性低钠血症则应控制在500ml/d 以内。即便腹水消退，仍需控制钠、水入量，以减轻机体代谢负担。

4.肝硬化伴食管-胃底静脉曲张者门脉高压导致食管-胃底静脉曲张，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。为此，膳食宜细软、易消化、少刺激，避免一切生、硬和粗糙的食物，在烹调方法上，尽量采用蒸、煮、氽、绘、炖等，避免食用生的蔬菜、水果和产气食品。为满足机体对矿物质和维生素的需求，可将蔬菜和水果做成菜汁和果汁，必要时可补充复合维生素矿物质制剂。

四、营养治疗实施方案

肝硬化营养治疗方案的设计应根据患者的病情、消化状况和既往的膳食习惯

而定，食谱设计宜体现个性化、阶段化。肝功能代偿期，需全面加强营养，尤其应注意能量、优质蛋白质和维生素的补给；失代偿期宜密切关注病情，尤其是肝功能的变化和血氨情况，以便随时调整膳食种类与数量。

（一）宜用食物

1.富含优质蛋白质且易消化的食物：奶类及其制品、蛋类、豆腐类、鱼蚱类、嫩的畜禽瘦肉类等。

2.多食用包子、馒头、花卷、发糕、面包等发酵类面食，以满足机体对B 族维生素的需求。

3.冬瓜、角瓜、菜瓜、丝瓜等瓜菜类以及嫩的生菜、白菜、茄子、菜花、西红柿等高维生素、低纤维的食物。

4.葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的单、双糖类可少量选用。

5.富含不饱和脂肪酸的植物油，必要时可采用部分中链脂肪酸。

6.发生低钾血症时应多选用含钾丰富的食品，如橘子、香蕉、獄猴桃、鲜蘑、杳菇等。

（二）忌用或少用食物

1.忌用各种酒类和含酒精的饮料。

2.忌用辣椒、芥末、胡椒、咖喔粉等辛辣刺激性食品和调味品。

3.忌用肥肉以及油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。

4.少用韭菜、芹菜、豆芽、藕、燕麦以及各种粗加工粮食等含粗纤维多的

食品，发生食管-胃底静脉曲张者禁用。

5.少用干豆类、薯类、萝卜、碳酸型饮料等产气多的食物，肝功能失代偿期，腹胀明显者忌用。

（三）食谱举例（表15-2-1）

表15-2-1 肝硬化膳食参考食谱早餐糖三角（面粉50g白糖10g）;绿豆粥（绿豆10g,大米50g）;

卤鸡蛋50g;炮拌香椿腐竹（香椿75g、鲜腐竹50g）

加餐甜豆浆200g

午餐水饺（面粉125g、鸡脯肉50g、鲜杳菇100g＞胡萝卜75g）;

海米紫菜汤（海米5g、紫菜10g）

加餐鲜桃150g ;冲藕粉（藕粉25g、糖20g）

晚餐椒盐花卷（面粉100g）:西红柿蛋花汤（西红柿75g、鸡蛋25g）; 葱烧海参（海参75g、葱75g）;拌黄瓜金针菇（黄瓜50g、金针菇75g）加餐脱脂奶200g;苹果150g

能量10. 2MJ （2430kcal）蛋白质104 g （17%）

脂肪48g （18%）碳水化合物391g （65%）

注：全日烹调用植物油20g