药品许可证人员变更模版

附件：

*****企业

变更企业法人、负责人、质量负责人申请材料

****年*月*日

目录

1.企业的变更申请；

2.《药品经营许可证变更申请表》；

3.企业董事会决议或有关部门批件；

4.企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件，企业《营业执照》复印件；

5.拟任人员学历证明原件、复印件及个人简历，职称或资格证书原件、复印件；

6.所在地食品药品监督管理局对拟任人员无《药品管理法》第75条、第82条规定情形和无《药品经营许可证管理办法》第十六条规定情形的考核证明材料；

7.企业所提供材料真实性的自我保证声明；

一、变更申请

许昌市食品药品监督管理局：

正文书写要点：

1.写清变更原因、事由；

2.写清变更人员双方情况，特别是拟任人员情况；

3.提出申请。

XXX大药房(加盖公章) X年X月X日

二、药品经营许可证许可登记事项申请表（省局网上审批系统填报下载）

药品经营许可登记事项变更

申请表

填表单位：（盖章）

申请时间：

联系人：

联系电话：

河南省食品药品监督管理局制

填表说明

一、本表有持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。

二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。

三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原仓库内容无需填写。

四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。

药品经营许可证许可登记事项申请变更情况

三、企业董事会决议或有关部门批件

说明：

本款项仅限经营者为法人机构提供；如果经营者为非法人机构，可以不提供。

四、企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件，《营业执照》复印件；

说明：

1.提供企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件，企业《营业执照》复印件；

2.所有复印件均需加盖单位红章，在和原件一致情况下，还要注明“本复印件与原件一致”字样。

3、《药品经营许可证》副本原件留下用于记录变更内容。其他原件于复印件对照后退回申请人。

五、拟任人员学历证明原件、复印件及个人简历；职称或资格证书原件、复印件。

说明：

1、所有复印件均需加盖单位红章，在保证和原件一致情况下，还要注明“本复印件与原件一致”字样，企业法人均应签字并标注日期；如果经营者为非法人机构，应由企业负责人签字、盖章。

2、如果经营者为非法人机构，还应提交聘任合同书；

3、职称或资格证书等原件，经工作人员和复印件核实无误后，当场返还申请人。

企业负责人基本情况表

企业质量负责人基本情况表

六、所在地食品药品监督管理部门对拟任人员无《药品管理法》第75条、第82条规定和无《药品经营许可证管理办法》第十九条规定情形的考核证明材料；

说明：本款项由企业向所在地食品药品监督管理部门提出申请，由所在地食品药品监督管理部门根据实际情况进行出具。

七、行政许可申请材料保证声明

提示：

1、请在与申请事项相关栏目□打√。

2、法人企业（含分支机构）应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。

3、本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请认真负责填写。

4、本表由许昌市食品药品监督管理局制定。