住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

住院诊疗质量管理与持续改进实施方案根据医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案要求，结合科室实际，对我科住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：

一、成立“科室质控小组”，人员由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

二、质控小组对本科室质量管理负总责，科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度，如病历书写制度，查房制度，医嘱制度，会议制度，病历讨论制度，交接班制度，合理用药，合理检查，输血管理制度等。

五、诊治流程及要求：

1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询

问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内

必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出

治疗方案，24小时内完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效

不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用

意的要及时告知并签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要

认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控

医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归

档上级档案室。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及

随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量安全监测指标见医院质量管理实施方案。

（）科质控小组

2012年05月10日