医院二甲评审药剂科必备资料三

医院二甲评审药剂科必备资料三
医院二甲评审药剂科必备资料三

医院二甲评审药剂科必备资料三目录

第四部分

药库管理 54

药库工作制度 54

药品购进管理制度 55

首营企业和首营品种审核管理制度 55

药品采购工作制度 56

药品采购岗位责任 57

药品验收和保管工作制度 57

药品验收保管岗位责任 57

药品检查验收管理制度 58

药品储存保管管理制度 58

药品摆放管理制度 59

药品养护管理制度 59

药品出库复核制度 60

第五部分调剂室管理 60

门诊调剂室工作制度 60

中药房工作制度 60

病房调剂室工作制度 61

处方调剂操作规程 61

药剂科查对制度 63

药品拆零管理制度 63

调剂岗位责任 63

第六部分临床药学管理 64

临床药师工作制度 64

临床药师会诊制度 64

临床药师职责 65

合理用药咨询制度 65

药学情报管理制度 65

第四部分药库管理

药库工作制度

一.药库是药品供应的中心,主要负责药品的采购、保管和供应;和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

二.在药品(库)工作的人员,必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度,严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

三.根据相关规定和要求,依据库存和临床用药情况,制定药品采购计划,经科主任审批后,向药品经营企业采购药品。

四.特殊药品(包括:麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等)的采购应严格按照有关规定,凭专用印鉴卡(证)和申购单,到指定的经营单位采购。特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即:专人、专柜(库)、专账、专册、专用处方。

五.应经常保持药品库内,干净整洁,定期通风,做到“五防”即:

防潮、防虫、防火、防盗、防霉变;常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度,发现异常及时处理。

六.药品分类码放,垛位与地面的距离应不小于10 厘米;与墙壁的距离应不小于10 厘米,并有明确的标识。

七.药品入库时,严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整;有无药品批准文号、生产批号及有效期;有无生产合格证和产品(批)质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管,以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

八.药品库房建立完整的药品明细账目(包括:手工账目和计算机账目),并做到账账相符,账物相符。应定期盘点库存,并将盘库情况和结果详细记录。

九.管账与管物、采购与库房保管等工作分别由专人担任。各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管,保留三年以备查,超过保存期的账册、单据,经报主管院长同意后,统一销毁并应有记录。十.药品库禁止非库房工作人员入内;严禁在库房内吸烟;严禁在库房做与工作无关的事。

十一.库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材,有良好的通风设施。十二.药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区,分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。

药品购进管理制度

一.为了保证购进药品的合法、合格,保证人民用药安全,维护企业的质量信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品

经营质量管理规范》制定本制度。

二.购进药品按照可以保证药品质量的进货管理程序进行,以质量为前提,从合法的企业进货。

三.购进药品前,采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件,并与供货单位签订药品质量保证协议书,协议书须标明有效期。

四.购进药品前,采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查,审查的内容包括:企业法人签署的推销员委托书原件、推销员身份证复印件,证件加盖供货企业原印章。

五.严格执行《首营企业和首营品种审核管理制度》,未经审核批准不得购进。

六.购进进口药品,必须向供货企业索取该品种的《进口药品注册证》和该品种批号的口岸药检所《进口药品检验报告书》复印件,并加盖供货方的质量管理机构原印章。

七.购进首营品种(含新规格、新剂型、新包装等)必须对药品的合法性和质量基本情况进行审核,包括核实药品的生产批件、批准文号和取得质量标准,首次购进药品出具该批号药品质量报告书并加盖供货企业质量管理机构原印章,审核药品的包装、标签、说明书等是否符合规定,了解药品的性能、用途、储存条件以及质量信誉等内容,审核合格后方可购进。

八.购进药品应有合法票据,并按规定建立购进记录,做到票、帐、货相符。购进记录著明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企

业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年,但不得少于二年。

首营企业和首营品种审核管理制度

一.为了保证经营药品的质量,严把进货质量关,防止假劣药品流入,维护医院的信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

二.首营企业是指与本医院首次发生药品供需关系的经营企业;首营品种是指本医院向某一药品生产企业首次购进的药品(含新规格、新剂型、新包装)。

三.与首营企业发生业务关系时,采购员要索取加盖供货企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件,质量保证协议书。填写“首营企业审核表”经质量管理组织审核,报药品质量管理负责人批准后方可发生业务往来。

四.购进首营品种,必须要求生产厂家提供该品种的法定质量标准、生产批件、同一批次该品种的药品检验报告单,价格批文、使用说明书原件、标签、商标注册证书、GMP 证书复印件等资料。以上资料加盖供货单位原印章外,检验报告书加盖供货单位质量管理机构原印章。采购员填写“首营品种审批表”,经质量管理组织审核,由药品质量管理负责人批准后方可进货。

五.必要时医院负责人会同质量管理负责人、采购员对药品生产、药品经营企业进行实地考察,保证药品质量和经营的合法性。

六.建立“首营企业”“首营品种”的质量档案。将审核批准的“首

营企业审批表”和“首营品种审批表”及相关资料等一起作为药品质量档案保存备查。

药品采购工作制度

一. 根据相关的法律法规的规定,医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应,其它科室不得擅自购销药品等。

二. 药剂科应当指定专人负责采购工作,其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换,原则上任期为2 年,最多不应超过3 年。

三. 医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种,应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。四. 采购人员要严格自律,严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣,所收各种礼品等应及时登记上缴,不得私自留用。

五. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入,应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质(如:企业三证等)备案,并应相对固定。

六. 凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时,必须由临床科室主任提出书面申请,经药事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购,采购员不得自行决定。

七. 特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

八. 临床特需或急救的一次性购入药品,应当由临床科室主任申请填写特需申请表(格式由各医疗机构自拟),经科主任签字,药剂科主任同意,医务科批准,经主管院长批准;由采购员按照申请表中的申请量购买,如是短效期的,或购入量较多时,应当酌情分批次购入,避免因患者病情变化,改变用药时所造成的积压和浪费。

药品采购岗位责任

一.在药剂科主任的领导下,负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。

二.应自觉遵守相关的法律法规,廉洁自律,严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。

三.加强资金的合理流动,计划采购,不准采购“三无”药品;必须从正规主渠道购进药品。

四.建立短缺药品登记薄,积极组织对抢救急需药品的采购供应,以保证急救抢救治疗的需要。

五.应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通,了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。

药品验收和保管工作制度

一.药品入库时,药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证,认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业;内外包装有无破损、外观有无异常;有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求,方能放行入库。

二.验收合格后,及时将进货单据等,整理签字,交采购员登记入账,打印出药品“入库单”后将“入库单”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三.药品入库后及时归类入位。药品摆放时将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

四.药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期,调整近效期药品,遵循近期药品先出原则。

五.每月底盘点库存,核对药品账目,发现问题应及时报告,查出原因。

药品验收保管岗位责任

一.在药剂科主任的领导下,负责各级药品库药品的保管供应工作。二.严格遵守各项法律法规和操作规程,不断提高专业技术和管理水平。

三.对药品实行按药品性质、剂型分类管理,定位存放保管;特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥,防止药品变质失效。四.根据药品库存和使用情况,制定药品采购计划。

五.建立药品分类明细账,定期对库存药品盘点,并做详细登记。六.对入库药品应认真验收登记,填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单,药品缺药登记本。

七.危险药品应入危险品库,不得与其它药品同库存,危险品库应配备灭火器等消防器材。

八.保持库内干净整洁,不得在库房内做与保管工作无关的事情,不得将非库房人员带入药库。

药品检查验收管理制度

一.从事质量检查验收人员,须具有药师以上技术职称,持证上岗。二.验收药品必须在库房内划定的“待验药品区”进行。

三.验收内容包括:核对凭证、内外包装及标识检查,药品外观质量检查。

1.核对凭证、供货单位、品名、规格、生产企业等。

2.外观质量检查,根据药品剂型、类别,参照《药品质量验收细则》进行检查。

3.检查包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全、证件包装是否有产品合格证。

4.检查中小包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全,标签或说明书上是否有药品通用名称、规格、成分、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项及储存条件等内容。

5.检查外用药品包装的标签说明书上有规定的标识和警示说明;处方药和非处方药的标签、说明书上有相应的警示语和忠告语,非处方药有国家规定的专有标识。

6.验收药品必须在24小时内完成。

四.验收首营品种,应有该批药品的质量检验报告书。

五.进口药品验收时,应凭盖有供货单位质管机构原印章的该品种《进

口药品注册证》和该品种批号《进口药品检验报告书》的复印件验收。并检查其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号,并有中文说明书。

六.凡验收合格入库的药品,由保管员入合格药品库。验收不合格的药品,验收员拒收,通知采购员办理退货。

七.验收员做好购进和退回“药品验收记录”,结论准确、不缺项并签字。药品验收记录保存至超过药品有效期后一年,但不得少于三年。

药品储存保管管理制度

一.保管员应具有药学专业技术职称持证上岗。

二.有适宜药品分类管理和符合药品储存的库房,具有符合规定要求的安全措施。

三.保管员凭随货同行票负责购进药品接货,并将其放入待验区,核对品名、数量等内容,通知验收员验收。

四.验收合格后,保管员办理入库手续。对货与单据不符、质量异常、包装不牢固或破损、标志模糊等情况,有权拒收并报告药房质量负责人。

五.保管员接到不合格药品停售通知后,立即将外观质量不合格药品、到效期的药品存放于不合格药品库,并单独建卡;将包装不合格的药品存放在退货区,并通知采购员办理退货。

六.搬运和码放应严格遵守药品外包装图示标志的要求,规范操作,严禁倒置,怕压药品应控制码放高度。

七.药品码放应有一定距离。药品与墙、屋顶(房梁)的间距不小于30 厘米,与散热器或供暖管道的间距不小于30 厘米,与地面的间距不小于10 厘米。

八.药品按批号码放,按批号发货,先进先出,近效期先出。

九.储存药品实行色标管理,待验药品区、退货区为黄色;合格品库区为绿色;不合格品库区为红色。

十.做好库房温湿度的检测和管理。(每日检测并记录“温湿度记录表”,根据具体情况和药品的性质及时调节温湿度,确保药品储存安全。)

十一.保持仓库的干净整洁,做好防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠和放火工作,保证在库药品的安全。

药品摆放管理制度

加强药品陈列的管理,使药品陈列规范化。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。一.货架摆放的药品必须是经验收合格、质量包装符合规定的药品。二.按药品的品种、用途、分类摆放。摆放时要做到药品与非药品分开;内服药与外用药分开;性能相互影响或易串味药品分开;标签放置准确,字迹清晰。

三.凡质量有疑问的药品,一律不予摆放销售。

四.拆零药品存放于拆零专柜,并保留原包装的标签。

五.到效期药品及时下架。

六.药品摆放做到整齐美观、摆放储存药品的货柜须保持清洁卫生。

七.对所摆放的药品不定期检查,发现问题及时下柜,并报药房质量负责人处理。

药品养护管理制度

一.养护员应具有药学专业技术职称持证上岗。

二.养护员负责检查库存药品的储存条件,指导保管员对药品进行合理储存。

三.对陈列药品每三个月进行养护检查,重点养护品种每月养护一次(终点养护品种目录后附),发现问题及时上报药房质量管理负责人。

四.养护员在检查中发现由疑义的药品,立即下架,放入专柜,挂暂停发货黄牌,质量管理员进行复检,复检合格后方可销售。复检确认不合格的药品,做退货处理。

五.调剂室和库房内要设干湿温度计,做好温湿度的检测和管理,每日上午9:00 下午 2:00 各一次定时对调剂室、库房、温湿度进行记录。如调剂室、库房温湿度超出规定范围,应即时通风、防潮、避光、降温等养护措施,做好养护记录,确保药品质量。

六.到效期药品,养护员及时将药品下架。

药品出库复核制度

为了加强药品质量管理,严把入库质量关,保证经营药品质量。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

一.按照规定,出库坚持“按批号发货”的原则。做到先进先出。

二.出库前检查药品包装是否完整,是否符合先观的质量规定。三.效期在一个月内的药品不得出库。

四.发现问题及时向药房质量负责人汇报,防止假劣药品流入调剂室。第五部分调剂室管理

门诊调剂室工作制度

一.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二.药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

三.遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时,由配方人员与医师联系更正后再行调配。

四.认真做好效期药品的管理,严禁过期失效药品的发出

五.麻醉药品、精神药品按照医院的相关规定办理,处方使用专用处方,处方量应符合处方管理办法的相关规定。

六.处方调配应经严格核对后方可发出,调剂室有二人以上工作时,处方配好应经另一人核对,或由发药人核对。处方调配人及核对检查人,均须在处方上签字。

七.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

八.急诊处方应优先调配。

九.做好处方分类统计登记工作,各类处方应分别存放,定期上报统

一销毁。

十.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好,并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净,放回原处。

十一.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

中药房工作制度

一.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二.药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

三.遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时,由配方人员与医师联系更正后再行调配。

四.配方时应细心谨慎,遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程,称量准确,不得估计取药。中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物,必须单包注明。

五.认真做好效期药品的管理,严禁过期失效药品的发出

六.处方调配应经严格核对后方可发出,调剂室有二人以上工作时,处方配好应经另一人核对,或由发药人核对。处方调配人及核对检查人,均须在处方上签字。

七.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

八.做好处方分类统计登记工作,各类处方应分别存放,定期上报统一销毁。

九.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好,并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净,放回原处。

十.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

病房调剂室工作制度

一.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二.由高年资(四年以上)药师对医嘱,审核后的医嘱方可进行调剂,遇有用药不适宜情况是,由审方人员与医师联系,更正后再行调配,审方人员应将用药不适宜情况进行登记。

三.审核后的摆药单方可进行调剂,调配完成后的由另一药师进行核对后方可发药,摆药单由调剂人和核对人员双签字。

四.配方时应细心谨慎,遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程,禁止用手直接接触药物。

五.认真做好效期药品的管理,严禁过期失效药品的发出。

六.含有“麻醉药品”、“精神药品”、“医疗用毒性”药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

七.做好处方分类统计登记工作,各类处方应分别存放,定期上报统一销毁。

八.认真做好药学服务工作,及时与临床科室及医护人员沟通,通报药品供应情况和介绍新药。

九.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好,并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净,放回原处。

十.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

处方调剂操作规程

我院已于2010 年4 月全部完成了系统切换,安装了合理用药软件,根据新系统程序并结合合理用药软件的使用,现修订处方调剂操作规程如下。

一.门诊处方的调剂

1.具有药师以上专业技术资格人员负责处方审核、核对、发药及安全用药教育。

2.药师应当结合合理用药软件对处方用药适宜性进行审核,审核内容包括:

(1)规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验机结果的判定

(2)处方用药与临床诊断相符性

(3)剂量、用法的正确性

(4)选用剂型与给药途径的合理性

(5)是否有重复用药现行

(6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌

(7)其它给药不适宜情况

3.调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方,对科别、姓名、年龄;

查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

4.门诊医生开具的麻醉药品和精神药品处方应当符合处方管理办法中对麻醉药品和精神药品处方量的要求。

5.药师经处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方。

6.药师发现严重不合理用药或者用药错误,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并记录,按照有关规定报送。

7.发出药品应按照说明书或者医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。

8.药师在完成处方调剂后,应当在处方上签名或者加盖专用签章。二.急诊处方的调剂

1.具有药师以上专业技术资格人员负责急诊处方审核、核对、发药工作。

2.药师应当按照门诊处方审核制度中的要求对急诊处方进行审核。3.药师应对急诊处方优先进行审核,并优先发药。

4.在抢救紧急情况下,药师可在急诊医生未开具处方情况下先行给付抢救用药,待抢救结束后由急诊医师补开处方。

5.除抢救药外,药师对急诊处方进行审核后,认为处方存在用药不适宜时,应电话通知处方医生,请其确认或者重新开具处方。

6.药师发现急诊处方中存在严重不合理用药或者用药错误,应及时电话通知急诊医师对处方进行修改,必要情况下可先发药后再由值班医师对处方进行修改。

7.发出药品应按照说明书或者医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。

8.急诊医师开具的麻醉药品和精神药品处方应符合急诊处方用量的要求。

9.药师在完成处方调剂后,应当在处方上签名或者加盖专用签章。急诊调剂的麻醉药品和一类精神药品处方应由麻醉药品专职管理人员核对后在处方背面签字确认。

三.住院摆药单的调剂

1.由高年资药师(4 年以上)负责住院用药医嘱的审核。

2.药师根据合理用药软件的提示对用药医嘱进行审核,对合理用药软件中的提示进行用药合理性的分析,必要时应结合患者实际情况(如年龄、妊娠期、哺乳期、肝肾功能等)对患者的用药尽心审核。3.麻醉药品和精神药品处方根据门诊处方审核标准进行审核。麻醉药品和精神药品用量应当符合处方管理法的规定。

4.药师对医嘱进行审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开立医嘱。

5.药师发现严重不合理用药或者用药错误,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,所有不合理用药干预情况应当留有记录。

6.药师在完成医嘱审核调剂后,应当在医嘱单上签名或者加盖专用签章。

药剂科查对制度

调剂药品应当按照“四查十对”的要求,认真查对。

一.查处方,对科别、姓名、年龄;

二.查药品,对药名、剂型、规格、数量;

三.查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;

四.查用药合理性,对临床诊断。

药品拆零管理制度

一.为满足临床患者的药品需求,根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

二.配备拆零工具,剪子、酒精棉球、瓷盘、拆零药袋,保持拆零用具的清洁卫生,并有将拆零药品集中专柜存放。

三.拆零前,对拆零药品须检查其外观质量,凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品不可拆零。

四.拆零药品出售时必须使用洁具点数,装入卫生药袋,并注明品名、用法、用量、有效期。五.拆零后的剩余药品,应集中存放于专柜,保留原包装说明书,直到售完为止。

调剂岗位责任

一.主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作。

二.必须严格遵守各项规章制度和操作规程,做到“四查十对”。三.调配处方时,应认真核对处方内容,尤其是药品名称、规格和剂

量。

四.对错误的和不规范的处方,应拒绝调配。应及时与处方医生联系,说明错误原因,进行更改,处方医师应在更改处签名。

五.药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等,调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。

六.调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。

第六部分临床药学管理

临床药师工作制度

为了进一步加强临床药学工作的管理,促进我院临床药师制度的发展,根据“河北省卫生厅关于开展临床药师制试点工作的通知”的要求,我院建立临床药师工作制度。

一.临床药师由高等医药院校临床药学专业或药学专业大学本科以上学历,通过临床药师专业规范化培训并经考核合格者担任。

二.临床药师应当以服务患者为中心,遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则,积极参与临床合理用药工作。三.临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测,重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四.定期(每周至少三次)参加临床查房、会诊和病例讨论,参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施,对药物治疗提出建议。五.深入临床了解药物应用情况,进行治疗药物监测,设计个体化给药方案;负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020

目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 (1)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (2)必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (1)人员梯队配置必须达到二级水平 (2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (1)纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3)专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案和具体保障措施(1)相关制度 (2)培训方案 (3)保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研

1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度和工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度和工作规划 (3)专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 (1)条件 (2)能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (4)资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作,并有计划选派医务人员 (1)参与农村医疗支援工作 (2)有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件,接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修,不少于10人/年 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (4)下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研,并取得成果 (1)制度、经费 (2)开展本区域常见病、多发病的调研 (3)取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 (1)入院与出院 (2)诊断与治疗

创建二甲必备资料盒

创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考) 第一部分:医院管理(350 分) [资料盒1] 类别:医院管理——医院规模及功能 1、医院简介:市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件(办公室) 2 、近三年医疗统计报表(另加门诊、住院外埠病人的比例(信息科) 3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表(人力资源科) 4 、各科室负责人任命文件(办公室) 5 、近三年手术室统计报表(说明3、4 类手术数1500 例以上并占50% 以上)(手术室提供并存档原始资料)。 6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划(医务科、药剂科、护理部提供) 7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科存档)医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料(包括预案、图片总结等)(医务科、办公室)注:各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。 [资料盒2] 类别:医院管理——依法执业 1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明(办公室) 2、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档)。 3 、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办室、护理部、医务科)

4 、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书(药械科存具体的合格证书)(医疗器械部、药学部) 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。(医务科) 6 、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议录(医务科、护理部提供会议记录)[资料盒3] 类别:医院管理——依法执业(根据需要定多少) 1、全院职工花名册(人事科) 2 、分科室人员资格、资质复印件。(医务科、护理部) [资料盒4] 类别:医院管理——组织机构及管理 1、医院组织管理机构图。院长分工文件(人事科、办公室) 2、二级机构设置及人员配备情况介绍(人事科) 3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件(人事科) 4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录(每季度不少一次)(办公室) 5、近三年各专业委员会组成情况(办公室)及工作计划、管理制度和活动记录(各专业委员会)。(必备委员会:科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会)。(各职能均要) 6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结,院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料(办公室、人事科) 7、近三年医院总值班排班表和记(办公室) 8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍(重大事讨论记录(工会) 9、医院文化建设方面有关情况介绍(院办室)

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审资料之医 务科工作 Document number:WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 (1)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (2)必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (1)人员梯队配置必须达到二级水平 (2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (1)纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3)专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案和具体保障措施(1)相关制度 (2)培训方案 (3)保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研

1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度和工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度和工作规划 (3)专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 (1)条件 (2)能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (4)资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作,并有计划选派医务人员 (1)参与农村医疗支援工作 (2)有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件,接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修,不少于10人/年 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (4)下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研,并取得成果 (1)制度、经费 (2)开展本区域常见病、多发病的调研 (3)取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 (1)入院与出院 (2)诊断与治疗

最新二甲评审药剂科内容细则条款

大城县医院二甲复审 药剂科任务分解(参考) 1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系,有专门人员定期督 查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结 分析、调整反馈。 1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符,有适量的药品器材库存量 2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。 3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识 别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总 结、反馈,有改进措施。 3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混 药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反 馈,有改进措施。病区储存专柜加锁,有高危药品的标识,做到全 院统一“警示标识”。 3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度,药物配伍禁忌,静脉用药调配与 使用操作规范,输液反应应急预案,药品安全性监测制度、 4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进 等资料和会议记录 4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1 有药物临床应用指南,进行相关培训与教育 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度,落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录,定期开展抗菌药物临床应用监测与评

估,按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。 4.5.2.4(可选)肠道外营养疗法的规范或指南,不具备药剂科门集中配制条 件,由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督 反馈,实施分级管理。 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范,有评价用药情况的记 录,有监督反馈,实施分级管理。 4.6. 5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关 人员进行培训。 4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室,有中药质量管理制度,落实不良 反应监测报告制度。 4.14.1.1 药事管理与药物治疗学管理组织,有相应工作制度,定期会议,每 年不少于4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计 划和年度工作总结,能体现持续改进。 4.14.1.2 药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准” 的要 求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 4.14.1.3 药剂科人员岗位设置和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医 院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院 卫生专业技术人员总数的8% ,具有本科药学专业学历的不低于 10% 。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准” 要求。 4.14.2.1 有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目 录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能,任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室:医务科 自评等级: 条款 支撑材料 编号 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求,获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到:(1)医院床位与工作人员之比,300床位以下的按1:1.30~1.40;300-500床位的按1:1.40~1.50;500床位以上的按1:1.60~1.70。(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士,且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5~3.1,手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”,并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历>20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%。 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。

二甲评审现场可能访谈的103个问题

二甲评审现场可能访谈的内容 第一章医院功能任务 1. 医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念?医院文化怎样体现这种理念? 2、你的工作职责? 3. 临床路径与单病种质量控制的规定、意义 4.不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度 5.健康教育内容、健康促进措施、健康咨询方式、吸烟的危害 6.突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工 7. 开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告 8.员工都应知晓停电时的对策及程序(停电预案,要有培训) 9.继续医学教育工作制度╱规范╱管理 10.二级医院“对口支援”(负责人,受援人员方案╱计划掌握情况)→应熟悉方案内容 第二章医院服务 11、名词释义:1“出院复诊预约”→指当日办理出院的病人对出院后需定期复查 进行预约挂号。 12.、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员 13、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题? 14、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施 15.突发事件(停电,水,火情,计算机故障,病人摔倒,突发病情)处理流程 16.急诊、急救转接服务相关规定(急诊及科室5名医护、医技人员) 17.绿色通道及危重病人服务流程(5名医护、医技、药剂及急诊人员)

18.熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定(各科室1名医护人员) 19.一名医生做一项心肺复苏操作。 20.3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。 21.临床3名医护人员1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务? 2、如何把握适宜的时机? 22. 临床医护人员1、转诊╱转科时如何告知病人或家属?2、转科制度╱流程 23.临床5名医护人员对出院患者健康教育,出院时告知的内容及注意事项 24.对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。 25.名词:“患者合法权益”→患者的平等医疗权,患者的知情同意权,患者的决定、选择权,患者的隐私权、保密权,患者的诉讼权 26.临床5名医护人员,熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。 27.访谈:患者及家属----合法权益的知情、理解情况 28.6询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。 29. 1、医务人员)维护和尊重患者合法权益制度和规定 2、2名职能部门负责人:医院有关满足患者合理的特殊需求的措施 30. 1、名词:投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求 医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议 2、访谈:投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人及主管部门, 体现投诉全过程 31.访谈:负责人---创建“平安医院”9点要求主要内容知晓率. 第三章患者安全 32、1、5名医护人员→患者身份识别(标识)制度规定

二甲医院评审之医务科工作

二甲医院评审之医务科 工作 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

目录 医院功能定位 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力,可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 (1)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (2)必须设有内、外科 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (1)人员梯队配置必须达到二级水平 (2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (1)纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3)专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案和具体保障措施 (1)相关制度 (2)培训方案 (3)保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实

实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研 教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度和工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度和工作规划 (3)专职管理人员 能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 (1)条件 (2)能力 实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (4)资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作,并有计划选派医务人员 (1)参与农村医疗支援工作 (2)有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件,接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修,不少于10人/年

创二甲必备资料盒

xx 医院创建二级甲等综合性医院 必备资料盒(仅供参考) 第一部分:医院管理(350分) [资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能 1、医院简介:市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件(办公室) 2、近三年医疗统计报表(另加门诊、住院外埠病人的比例(信息科) 3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表(人力资源科) 4、各科室负责人任命文件(办公室) 5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术数1500例以上并占 50%以上)(手术室提供并存档原始资料)。 6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划(医务科、药剂科、护理部提供) 7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科存档)医 务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料(包括预案、图片总结等)(医务科、办公室) 注:各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。 [资料盒2]类别:医院管理——依法执业 1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明(办公室) 2、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档)。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办室、护理部、医务科) 4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书(药械科存具体的合格证书)(医疗器械部、药学部) 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。(医务科) 6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议录(医务科、护理部提供会议记录)[资料盒3]类别:医院管理——依法执业(根据需要定多少) 1、全院职工花名册(人事科) 2、分科室人员资格、资质复印件。(医务科、护理部) [资料盒4]类别:医院管理——组织机构及管理 1、医院组织管理机构图。院长分工文件(人事科、办公室) 2、二级机构设置及人员配备情况介绍(人事科) 3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件(人事科) 4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录(每季度不少一次)(办公室) 5、近三年各专业委员会组成情况(办公室)及工作计划、管理制度和活动记录(各专业委员会)。(必备委员会:科技医护质理管理委 员会、继续教育委员会、经济管理委员会)。(各职能均要)6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结,院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料(办公室、人事科) 7、近三年医院总值班排班表和记(办公室)

医务科(二甲评审)心得体会_总结

迎“二甲”评审 提自身水平近期,我院经历了“二甲”评审检查,全院干部职工上下一心,紧张有序地忙碌着。我们医务科虽然做了较充分的准备工作,但检查前大家心里难免有些紧张,唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务,如何合理安排工作,既要保证日常工作的安全运行,又要如期保质保量做好检查前准备工作,这对于我们是一次严峻的挑战。 然而,挑战带来压力,也带来动力。在院领导统一的布署下,我们首先要认识到一个医院,医疗水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣,必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存,要发展,就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创二甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量,但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创二甲”既能全面提高医院的内涵质量,明确每个人岗位职责,协调科室之间关系,又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。 在这次检查准备过程中我们从思想上统一,认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平,通过“二甲”评审能全面提高医院的内涵质量,确保单位的事业健康持续发展,因此我们都以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神,相互支持,相互沟通,团结协作。我们反复学习二甲标准中的每一款、每一条,对照—整改—再对照—再整改。 我们认识到在日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以,我经过仔细对照评审标准理清思路,明确工作目标,找到工作差

距。从关注每一个细节开始,将细节渗透到每一项日常工作中去。平时还要执行核心制度,落实好医院、本科的各项流程。 “天下难事必作於易,天下大事必作於细”。成功的每一步,对于一个人来讲,需要严谨、踏实、耐心的去走;对于一个集体来讲,还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高,个人的力量是有限的,所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。坚信院兴我荣,院衰我耻。任何的收获都会有代价,任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力,用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天! 医务科 2013年11月28日

医务科二甲需准备文件盒

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划(医务科、药剂科、护理部提供) 7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科存档)医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料(包括预案、图片总结等)(医务科、办公室) 3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办室、护理部、医务科) 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。(医务科) 3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本(医务科、护理部) 5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料(医务科、护理部) 1、医疗安全管理情况简介,近三年医疗安全管理制度及相关规定预案(医务科) 2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录(医务科) 3、近三年每月一次的安全督查情况记录,内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容(医务科) 4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果(医务科)

5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录(三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标)(医务科) 1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录(医务科) 医院管理——教学与科研管理(医务科) 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。 2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。 3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施,各年度实施工作计划。 4、近三年继续教育的所有资料。 5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。 6、近三年获科技成果奖的资料,并说明有推广和应用的价值。 7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。 8、近三年来论文登记与论文汇编资料。 [资料盒18]类别:医疗质量管理——院科两级质量管理组织(医务科)1、医疗质量管理的有关情况介绍,医务科、质控办设置情况,近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。 2、医疗管理组织和三级质控组织结构图 3、医疗质量管理规章制度目录 4、医疗医疗管理规范目录 5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规(医院下发) 2.医务人员档案资料(医务人员资料证书复印件:医务科) 3.科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表(无执业医师资格者不能单独排班) 4.临床诊疗指南:统一购买、印刷? 5.临床技术操作规范:统一购买、印刷? 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度:《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等):《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本):含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1.科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限)4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程(包括医务科、护理部等科室下发的预案)3.科室医疗安全管理制度:如1)、危急值报告制度及危急值记录本2)、***科急危重症应急预案及流程3)、医疗技术分级管理制度及相关文件4)、手术分级管理制度及相关文件5)、抗菌药物分级管理相关文件3)、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本:有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故,发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件(制度、药物及人员分级管理目录等)5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料(资料、课件、考试等)9.科室医务人员执业暴露记录本

药剂科二甲盒

药剂科“创二甲”资料总目录(参考) 说明: 1、资料盒内资料的大体顺序为:P制度/规定-预案/流程-D执行记录-C、A分析记录。 2、资料的具体要求应详细查阅该条款, 应设的记录本用标识,暂要求在原格式的基础上根据本目录后标注 3、凡标注有“本院”字样的目录,将由院统一下发,其它目录院、科均需要分别准备。 【资料盒1】法规指南规范 *科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范(4.5.6.1C3)、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求(4.5.3.1C4);各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于:(一)法律法规 包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件(6.1.2.2B2)(C1) 如:药品管理法处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则等 (二)工作制度与岗位职责 1、《阳煤三院工作制度与岗位职责(汇编)》(6.1.5.1C3) 2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件(4.2.2.1;A); 如:药品遴选制度药品处方集基本用药供应目录高危药品目录(4.14.2.3C4)四查十对制度等 3、本科室制定的相关制度(4.2.2.1B1)、各级各类人员岗位职责与技能要求(4.5.3.1C4) 如:药品质量相关制度(4.14.2.2C2) 药品验收制度(4.14.2.2C3) 保证药品质量监控工作人员独立性的制度(4.14.2.2B1) 药品储存相关制度(4.13.2.3C1) 药品效期管理相关制度(4.14.2.3C2) 药品调剂制度(4.14.2.6C1) 病房不需要使用的药物定期办理退药的规定(4.14.2.6C3) 药品召回制度(4.14.2.9C1) 药品发出后可追溯制度(4.14.2.9C3) 处方点评制度和实施细则(4.14.3.1C1) 对处方进行适宜性审核和调配发药,并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序(4.14.3.2C2) 处方管理制度实施细则(4.14.3.3C1) 差错分析制度(4.14.3.6B1) 发药差错登记、报告的制度(4.14.3.6C8) 科室急救药品管理使用的制度(4.14.2.5C1)

医院二甲评审医务科

医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)

医院二甲评审现场访谈内容(药剂科部分).

医院二甲评审现场访谈内容(药学部分) 一、临床药学 1、(1)对于科内人员不足,是否有改善? 答:每年都会向医院打报告招聘药学人员,近三年来的共招聘四名药学人员。 (2)你们医院是否有协定处方? 答:我们医院没有协定处方。 (3)输液操作规程与护理部的一致不? 答:基本一致,护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。 (4)操作规程不够精细 答:好的,我们会根据法律法规,结合医院的实际情况对操作规程进行修订。 (5)是否有麻黄碱的的管理制度? 答:麻黄碱列入麻精药品的管理。 (6)易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起 答:好的,我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。 (7)有职能部门督查药剂科的工作吗? 答:有的,比如是医务科,每月督查药剂科平时的工作。 2、(1)医院有细菌耐药预警的吗? 答:有的,每个季度都有一期细菌简报下发到科室,电子版会放在医院感染管理科的共享,可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。 (2)对紧急情况药品征集有预案吗? 答:有的,我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。(3)你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗? 答:我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议 3、药品不良反应在病程中有记录吗? 答:有的,我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录 4、对激素药品和血液制品有点评吗 答:有的,每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。 二、药库人员 1、(1)麻醉药品怎样管理? 答:麻醉药品入库双人核对,清点到最小包装单位;五专管理(专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记);有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施;基数管理、批号追踪管理。 (2)对冰箱的温度有登记吗? 答:有的,我们每天早上9点,下午3点都对冰箱的温度检查和登记 2、(1)药事突发事件应急有几个小组,你属于哪个小组?

二甲医院评审资料之医务科工作

目录 1、1医院功能定位 1。1。1医院有承担常见病、多发病得诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力,可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展得科室、人员与管理体系(1)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (2)必须设有内、外科 1.1、2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (1)人员梯队配置必须达到二级水平 (2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1、5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (1)纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3)专人负责 2、对政府安排得人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案与具体保障措施 (1)相关制度 (2)培训方案 (3)保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定得协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、1。6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确得双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1。3临床医学教育与科研 1.3.1教学部门与人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度与工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度与工作规划 (3)专职管理人员 1。3。2能够承担相应得临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件与能力 (1)条件 (2)能力 1。3、3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范得住院医师培训规划、实施方案、培训条件与资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (4)资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实与质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、3、4指导与培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社

医院二甲评审药剂科必备资料

医院二甲评审药剂科必备资料三目录 第四部分 药库管理 54 药库工作制度 54 药品购进管理制度 55 首营企业和首营品种审核管理制度 55 药品采购工作制度 56 药品采购岗位责任 57 药品验收和保管工作制度 57 药品验收保管岗位责任 57 药品检查验收管理制度 58 药品储存保管管理制度 58 药品摆放管理制度 59 药品养护管理制度 59 药品出库复核制度 60 第五部分调剂室管理 60 门诊调剂室工作制度 60 中药房工作制度 60 病房调剂室工作制度 61 处方调剂操作规程 61 药剂科查对制度 63

药品拆零管理制度 63 调剂岗位责任 63 第六部分临床药学管理 64 临床药师工作制度 64 临床药师会诊制度 64 临床药师职责 65 合理用药咨询制度 65 药学情报管理制度 65 第四部分药库管理 药库工作制度 一.药库是药品供应的中心,主要负责药品的采购、保管和供应;和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。 二.在药品(库)工作的人员,必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度,严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 三.根据相关规定和要求,依据库存和临床用药情况,制定药品采购计划,经科主任审批后,向药品经营企业采购药品。 四.特殊药品(包括:麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等)的采购应严格按照有关规定,凭专用印鉴卡(证)和申购单,到指定的经营单位采购。特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即:专人、专柜(库)、专账、专册、专用处方。 五.应经常保持药品库内,干净整洁,定期通风,做到“五防”即:

防潮、防虫、防火、防盗、防霉变;常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度,发现异常及时处理。 六.药品分类码放,垛位与地面的距离应不小于10 厘米;与墙壁的距离应不小于10 厘米,并有明确的标识。 七.药品入库时,严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整;有无药品批准文号、生产批号及有效期;有无生产合格证和产品(批)质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管,以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。 八.药品库房建立完整的药品明细账目(包括:手工账目和计算机账目),并做到账账相符,账物相符。应定期盘点库存,并将盘库情况和结果详细记录。 九.管账与管物、采购与库房保管等工作分别由专人担任。各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管,保留三年以备查,超过保存期的账册、单据,经报主管院长同意后,统一销毁并应有记录。十.药品库禁止非库房工作人员入内;严禁在库房内吸烟;严禁在库房做与工作无关的事。 十一.库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材,有良好的通风设施。十二.药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区,分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 药品购进管理制度 一.为了保证购进药品的合法、合格,保证人民用药安全,维护企业的质量信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品

二甲医院评审之医务科工作

1.1医院功能定位 1、有相关功能任务幵展的科室、人员与管理体系 (1)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 2)必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (1)人员梯队配置必须达到二级水平 2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (1)纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3)专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案和具体保障措施 (1)相关制度 2)培训方案 3)保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并幵展转诊服务 (1 )需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定

幵展转诊工作 1.3临床医学教育与科研 1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度和工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 2)教学工作规章制度和工作规划 (3)专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 (1)条件 (2)能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 3)培训条件 4)资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程” “城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作,并有计划选派医务人员 (1)参与农村医疗支援工作 2)有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件,接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修,不少于10人/年 (1)培训规划 2)实施方案 3)培训条件 (4)下级医疗机构进修人员》10人/年 1、有制度、经费支持幵展本区域常见病、多发病的调研,并取得成果 (1)制度、经费 (2)幵展本区域常见病、多发病的调研 (3)取得成果

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