台账明细医务科
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科）
1-1 质量与安全管理组织一、相关资料、文件
1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。
14.2013年医疗质量考核工作计划。
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）
2-1?2-2 医疗质量管理一、相关资料、文件
1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1.科室100分考核报表。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012年半年医疗质量检查。
4.2012年年终医疗质量检查。
5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
8.科室签字质控汇总表
9.医疗质量督查记录。
10.科室质控员开会、培训照片。
11.急诊科检查（孙斌准备）。
12.输血检查（崔凤娟准备）。
13.ICU检查（姜路云准备）。
3-1 三基三严培训（责任部门：医务科）
3-1 三基三严培训一、相关资料、文件
1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工
培训计划；
2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培
训培养计划（需修改）；
3.本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附
安排表多个（体现出分层次）。
二、培训资料及总结分析
1.本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、
照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成绩汇总表、总结分析；
2.本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、
总结分析、体现持续改进；
3.本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、
总结分析、体现持续改进；
4.缺考人员名单再补考成绩；
5.科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到100%
（成绩、排名表）。
3-2 规范、指南、临床路径培训
（责任部门：医务科）
一、相关文件
1.规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇
编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用指南》；（2）本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊
疗）”台账盒】；
2.规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应用抗
菌药物）”台账盒】
3.临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】
4.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1.本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲
义、签到、总结分析，个人笔记、试卷；
2.合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（试
卷中体现）、总结分析；
3.对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。
4.临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病
种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程；
5.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的
常规与措施培训及考核资料；
**上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实，
不通过重新考试，护士也参与培训、考核）、总结分析
3-3 医疗制度、职责、流程培训（责任部门：医务科）
3-3 医疗制度?职责?流程培训一、相关资料、文件
1.老版核心制度（12条）。
2.新版核心制度（13条）。
3.制度管理规定。
4．2012年半年医疗质量考核细则。
二、培训资料、检查记录
1.2012年半年质量考核表。
2.2012年年终质量考核表。
3.2012年半年医疗检查汇总。
4.2012年年终医疗检查汇总。
5.2013年核心制度考核汇总表。
6.关于医疗核心制度学习整改措施。
3-4 质量、安全、风险预案培训（责任部门：医务科）
3-4 质量?安全?风险预案培训
（含法律法
规、医保知识）
一、相关资料、文件
1.安全：（1）突发重大医疗纠纷应急处理预案（见《莱钢医
院应急预案手册》）；（2）医疗技术损害处置预案（见《莱
钢医院应急预案手册》）；（3）医疗安全（不良）事件报告
制度（见《莱钢医院工作制度》医疗护理分册）；（4）纠纷
处理流程、医疗投诉处理流程（见《莱钢医院工作流程》）；
（5）鼓励患者参与医疗安全的管理规定；（6）查对制度、
手术风险评估等；
2.医疗文书：（1）山东省病历书写基本规范（2010年版）；（2）
病历书写相关管理制度；（3）莱钢医院病历书写相关规定；
（4）莱芜钢铁集团有限公司医院电子病历网络质控管理规
范（待发）；
3.手术质量安全相关制度
4.依法执业：有关法律法规的资料；莱钢医院医疗技术准入
及监督管理的相关制度；莱钢医院关于规范医务人员执业
资格的规定【见“资质、技术授权管理”台账盒】
5.各类风险预案
二、培训资料及总结分析
1.患者安全管理相关制度及科室患者十大安全目标的培训材
料（包括课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总
结分析）；
2.有手术质量安全教育或培训：课件、签到、考试（试卷中
体现）；
3.科室病历书写培训：课件、授课人、签到表、考试（试卷
中体现）等相关资料
4.法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（试卷
中体现）、成绩汇总表、总结分析
5.科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等
进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成
绩汇总表、总结分析；
3-5 规范、指南、制度变更再培训
（责任部门：医务科）
3-5 规范?指南?制度变更再培训一、相关资料、文件
1.有更新后的临床诊疗工作指南、规范的相关制度、批准与
试行的管理规定；
2.有针对新制定与更新的临床诊疗工作的指南/规范的培训
制度；
3.2013年10月版工作制度（必须培训）
二、培训资料
1.上述更新后规范、指南、制度等的培训材料：课件、签到、
考试（试卷中体现）、总结分析。
3-6 进修、学习、继续教育管理（责任部门：医务科）
3-6 进修?学习?继续教育管理一、相关资料、文件
1.科室人员外出参加学习班的学分证或培训
合格证
2.科室人员外出进修结业证、进修学习协议书
3.进修汇报表
4.继续教育学分统计表（学分支撑材料复印
件）
二、培训资料
1.继续教育项目（省、市、院、科）培训材料
3-7 住院医师规范化培训（责任部门：医务科）
3-7 住院医师规范化培训以下内容根据《住院医师规范化培训考核标准及考核记录》中考核标准各项目汇总
1.科室住院医师规范化培训计划。
2.科室住院医师规范化培训理论及操作培训相关资料。
3.住院医师出科理论考试范围及实践技能考核（病历、查体、
操作）评分标准（见OA）。
4.住院医师规范化培训出科及年度考核理论及操作考试成
绩。
5.住院医规范化培训政治思想考核成绩。
6.住院医师规范化培训在培人员轮转手册填写。
7.科室住院医师规范化培训考核标准及考核记录，并进行年
度总结及阶段总结；
8.主管部门考核住院医师规范化培训反馈单，并进行整改
9.每人每轮转一科需书写三份大病历。
10.医院下发文件资料：
9.1住院医师规范化培训计划
9.2住院医师规范化培训实施方案
9.3医院岗前培训材料
9.4带教老师名单
9.5培训课程安排
9.6基地通知
9.7住院医师规范化培训制度与流程
9.8各专业卫生部培养标准细则。
注：准备2012年和2013年
3-8 医院感染管理知识培训（责任部门：医院感染管理科）
3-8 医院感染管理知识培训一、相关资料、文件
1.医院感染法律法规
2.医院感染实用手册
3.医院感染诊断标准
4.医院下发医院感染相关文件
二、培训资料
1.科室培训课件及相关资料
2.考核试卷及成绩
3.医院感染各类演练
4-1 应急管理（责任部门：医务科）
4-1 应急管理一、相关资料、文件
1.突发重大医疗纠纷应急处理预案（见《莱钢医院
应急预案手册》）；
2.医疗技术损害处置预案（见《莱钢医院应急预案
手册》）；
3.医疗安全（不良）事件报告制度（见《莱钢医院
工作制度》医疗护理分册；
4.纠纷处理流程、医疗投诉处理流程（见《莱钢医
院工作流程》）。
5.本科室的各种应急预案演练记录本。
二、培训资料及总结分析
1.科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、
预案等进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】；
2.科室发生的医疗纠纷（争议）典型案例分析；2012、
2013年重大医疗纠纷案例分析；医疗风险防范、处理典型案例分析。
（责任部门：医务科）
5-1 患者安全管理一、相关制度、文件
1.鼓励患者参与医疗安全的管理规定
2.患者合法权益相关制度
3.知情同意制度
4.查对制度、手术风险评估等必须有患者参与（患者一定要
说出自己姓名）
5.健康教育制度
二、相关资料
1.科室宣传材料、宣传展板【见“转诊、转科、特需服务”
台账盒】
2.糖尿病学校、孕妇学校、肾病日活动、糖尿病日活动【见
“转诊、转科、特需服务”台账盒】
3.科室护理上的转科、手术、产房等交接记录；
4.上述相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料（包括
课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析）【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】；
三、考核、反馈及总结分析
1.患者安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；
2.手术安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见
“手术安全管理”台账盒】;
3.主管部门考核患者安全反馈单，并整改
4.落实患者十大安全目标，知晓率达100%（在质量分析中体
现）
5.关于临床药师在临床指导工作的有关文件（心内、呼吸、
肿瘤、儿科、神经内科）
6.临床药师指导用药的药历（找赵济忠、许雷）
（责任部门：门诊部）
6-1 危急值管理1、危急值报告制度
2、病房危急值记录本，（门诊记录本放到门诊）
3、危急值培训课件、签到、考核
4、危急值半年分析。
5、门诊、病房危急值自查分析
7-1 输血管理（责任部门：医务科）
7-1 输血管理
1.临床输血相关制度；
2.科室输血培训、考试等资料（存于医务科）；
3.输血患者登记本（存于血库）；
4.发生过输血不良反应的反馈单（存于血库）；
5.科室用血月分析报表（存于血库）；
6.加强输血监管有关内容的材料；
7.临床输血质量考核标准及考核记录（存于医务
科）；
8.主管部门考核临床输血质量反馈单，并进行整改；
9.科室对医师合理用血评价情况综合分析；
10.科室定期对输血监管内容进行阶段总结分析。
主管部门对血库定期检查及整改（暂缺）
8-1 患者合法权益
（责任部门：医务科）
8-1
患
者
合
法
权
益
9-1 医疗技术管理
（责任部门：医务科）
9-1
医
疗
技
术
管
理
10-1 新技术、新项目、重大手术管理
（责任部门：医务科）
10-1 新技术?新项目?重大手术管理一、相关资料、文件
1、新技术、新业务审批、评估、备案制度
2、莱钢医院2013年新技术项目实施方案
3、莱钢医院新技术项目管理制度
4、科室开展新技术项目申报批准资料
5、2012年科室新技术项目开展情况年度总结
6、2013年科室新技术项目动态管理资料
7、医疗技术风险预警机制及处理程序
8、医疗技术临床应用管理制度
9、重大手术报告审批管理制度与流程
10、重大手术报告审批手术目录（各科）
11、重大（高风险、资格准入、新技术新项目、科
研及其他特殊手术）手术报告审批表及资料
12、科室术前讨论记录
13、上述制度培训资料：课件、签到、考试（试卷
中体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】
二、考核、反馈及总结分析
1、手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶
段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；
2、危重、疑难、重大手术医疗质量考核记录，并
进行阶段总结分析【见“诊疗管理（危重疑难讨论会诊管理）”台账盒】；
3、医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记
录，并进行阶段总结分析【见“资质、技术授权管理”台账盒】
4、主管部门考核反馈单，并整改。
11-1 资质、技术授权管理
11-1
资
质
?
技
术
授
权
管
理
12-1 临床路径及单病种质量管理（责任部门：医务科）
12-1 临床路径及单病种质量管理1.临床路径及单病种制度
1.1临床路径管理指导原则（医务科下发）
1.2临床路径实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）
（医务科即将下发）
1.3临床路径开发及实施的规划和制度（医务科即将下发）
1.4路径实施小组及职责（科室制定）
1.5卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的
通知（医务科即将下发）
1.6卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关
问题的通知（医务科即将下发）
1.7卫生部办公厅关于印发《第二批单病种质量控制指标》
的通知（医务科即将下发）
1.8单病种实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）
（医务科即将下发）
2.培训及考核记录（科内自己完成）
培训内容包括：临床路径及单病种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程。
要求：考核试卷（要求真实，不通过重新考试，护理也参与培训、考核）【见“规范、指南、临床路径”培训】
3.病种登记及分析
3.1临床路径登记本。
3.2数据分析及总结（根据上报表进行分析，补今年1月到
9月，月分析进科室质量分析，每季度、每年做单独分析）（形式及内容）
3.3临床路径变异及出径分析记录（补今年1月到9月）（病
例运行过程中随时分析）
4.临床路径及单病种质量管理考核标准及考核记录，并进行
阶段总结分析；
5.主管部门考核临床路径及单病种反馈单，并进行整改；
6.临床路径及单病种月报表（一种疾病一个上报表，见附表
一，一份上报医务科，一份科内留存做数据分析。补今年1月补到9月）。
13-1 转诊、转科、特需服务（责任部门：医务科）
13-1 转诊?转科?特需服务
一、相关制度、文件
1.急诊观察室制度
2.入院制度
3.患者出院、随访及复诊预约制度
4.转科制度、转院制度
5.床位调配及跨病区收治患者管理制度
6.危重患者协调管理制度
7.病人入院服务流程
8.病人出院服务流程
9.急诊入院收治流程
10.急诊与ICU转接流程
11.患者转科流程
12.患者出院流程
13.患者转院流程
14.门诊病人协调入院工作流程
15.急诊病人协调入院工作流程
16.双向转诊流程
17.急诊绿色通道管理规定急诊患者入院流程
18.急诊患者入ICU住院流程
19.首诊医师负责制
20.转诊患者知情同意书
21.健康教育制度
22.患者出院、随访及复诊预约制度
23.预约诊疗工作制度
24.患者健康教育工作流程
二、相关资料
1.教育手册、处方
2.出院健康教育卡
3.健康教育大讲堂（内分泌糖尿病、产科孕妇学校等）
4.患者转科护理交接单或转科交接记录本【见“患者安全管理”台
账盒】
5.手术患者交接单或记录本【见“患者安全管理”台账盒】
6.有温馨病房、VIP特需病房的科室需有病房服务设施明细及入住病
人登记本
7.科室制度流程培训及考核记录【见“医疗制度、职责、流程培训”
台账盒】
8.新修订的制度及流程的再培训【见“规范、指南、制度变更再培
训”台账盒】
三、考核、反馈及总结分析
1.急诊督导考核记录（仅限于急诊科有）
2.医疗服务质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析
3.住院诊疗管理考核标准与考核记录，并进行总结分析【见“诊疗
管理（规范诊疗）”台账盒】
4.主管部门考核医疗服务质量反馈单，并整改
医务科工作总结及重点工作计划
医务科工作总结及重点工作计划 医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务科工作的重中之重。围绕医院的中心工作，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进医疗核心制度和岗位责任制的落实，提高病历书写质量，保证了医务科各项工作的全面开展。现将医务科工作总结如下： 一、医疗质量及医疗安全 （一）、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设 医务科从科室实际情况出发，不断深化医疗核心制度。完善并落实医疗质量控制工作实施方案，继续深入科室参加晨会交班、查房及有关讨论等医疗活动，定期通过行政查房进行监督。内容包括：科主任手册；科室8大本；医师交接班制度（包括科室实际交接班进行状况和书面记录），重点督促科室三级查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 （二）、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平 1、病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别是采用不同方式、办法、措施对临床科室进行强化监督管理，不断强调病历书写的重要性。今年我院医务科参加了温州市病历质控中心举行的温州市病历书写规范化培训，及时向我院住院医师反馈我院病历质控存在的共性的问题；解读《医疗机构病历管理规定》《住院病历质量检查评分表（2014版）》，按照新要求重点督查病历质量。
2、加强进行运行病历质量质控，每周三查内科、周四妇产科、周五外科常规检查。严格按照《2010版病历书写基本规范》和《住院病历质量检查评分表》单项否决、时效性、知情同意谈话签字、病程记录书写及签字及时性等方面进行监控； 3、我院每月归档病历主要按《卫生部2010版病历书写基本规范》、《住院病历质量检查评分表》进行质控，并向个人反馈存在问题以提升病历甲级率，病历甲级率≥90%。截至12月底共抽查归档病历余份，根据质控结果及时将存在问题反馈给主任、病历书写者本人，要求病历书写者及时修改存在的问题，全年共修改病历问题份；对全院住院医师进行了病历书写规范的培训并专门对新进医师进行了病历书写规范的培训，在医疗质量与医疗安全大会上进行了病历问题反馈会，要求科主任重视，强化医师责任心，争取从根源上改正。 （三）加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷 1、防范医疗差错，加强医患沟通，主动报告医疗安全不良事件和工作流程，核心制度落实到位，加强学习基础知识，强化实践技能训练，并在今年对非临床科室医务人员进行了“心肺复苏”考核，合格率为。对岁以下临床医生举行心电图、读片大赛各次，共批次，人次。院庆周年病历书写大赛次。 2、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，进行医疗质量大会上医疗纠纷防范及处理讲座、培训。 3、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。
台账明细 医务科
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科） 1-1 质量与安全管理组织一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。 年医疗质量考核工作计划。 15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科） 2-1?2-2 医疗质量管理一、相关资料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 年半年医疗质量检查。 年半年医疗质量检查。 年年终医疗质量检查。 年医疗质量检查病历汇总分析报告。 6.医疗质量管理与持续改进记录表。 7.医疗质量自查报告及整改措施。 8.科室签字质控汇总表 9.医疗质量督查记录。 10.科室质控员开会、培训照片。 11.急诊科检查（孙斌准备）。 12.输血检查（崔凤娟准备）。 检查（姜路云准备）。
台账明细医务科
1-1 质量与安全管理组织 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。 3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 1-1 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 质7.关于调整各委员会组成人员名单的通知量与13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核安全方案。管理14.2013年医疗质量考核工作计划。组织15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。 1
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资 料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 2-1年半年医疗质量检查。2.2011 年半年医疗质量检查。3.2012?年年终医疗质量检查。4.20122-2 5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。医疗质量管理与持续改进记录表。6.医医疗质量自查报告及整改措施。7.疗科室签字质控汇总表8.质 9.医疗质量督查记录。量 10.科室质控员开会、培训 照片。管。11.急诊科检查（孙斌准备）理输血检查（崔凤娟准备）。12. 13.ICU 检查（姜路云准备）。 2 三基三严培训3-1 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工2012、20131. 培训计划；年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培20132012、2. ；训培养计划（需修改）年度医师培训培养计划、附、20133.本科室的20123-1 安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结
台账明细医务科
.* 质量与安全管理组织1-1 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件 1.医疗质量管理 组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。医疗质量和医疗安全工作目标。4.1-1 质控本。5. 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 质 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知量与医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核13.安全方案。管理14.2013年医疗质量考核工作计划。组织即墨市人民医院质量控制计划。15. 二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。 .* 2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资 料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 2-1年半年医疗质量检查。2.2011 年半年医疗质量检查。3.2012?年年终医疗质量检查。4.20122-2 5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。医疗 质量管理与持续改进记录表。6.医医疗质量自查报告及整改措施。7.疗 8.科室签字质控汇总表质 9.医疗质量督查记录。量 10.科室质控员开会、培训 照片。管。11.急诊科检查（孙斌准备）理。输血检查（崔凤娟准备）12. 13.ICU 检查（姜路云准备）。 .* 三基三严培训3-1 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工2012、20131. 培训计划；年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培20132012、2. ；训培养计划（需修改）年度医师培训培养计划、附、20133.本科室的20123-1 安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结分析 三基1.本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、三严照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成培训绩汇总表、总结分析； 2.本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进； 3.本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；
医院管理台账
运城崇济医院 科室质量管理台账 科室：_____________ 时间：年度
运城崇济医院 科室质量管理台账目录 一、医疗质量控制活动登记本 二、急危重症抢救记录本 三、危重疑难病例讨论记录本 四、死亡病例讨论记录本 五、术前讨论记录本 六、科务会记录本 七、业务学习、培训记录本 八、危急值接获登记本 九、业务查房反馈登记本 十、医疗差错登记本
运城崇济医院 医疗质量登记本
科室医疗质量控制小组成员 组长： 质控医师： 成员： 科室质控小组职责 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
科室台帐目录(修改版)
科室台账目录 卷一：科室管理(Ⅰ) 文件夹名称文件名称内容说明 科室概况科室介绍科室发展历程、规模、人员、业务量、地 位、突出技术、科室负责人及（或）现任 学科带头人简介 科室人员一览表现在全科医生护士的姓名、性别、年龄、 学位、职称、职务、政治面貌 科室医生学历结构分析表附医生的最后学历复印件 科室医生职称结构分析表附医生的医师资格证书、医师执业证书、 专业技术资格证书复印件 医生专业进修学习分析表附医生进修学习结业证书复印件 卷一：科室管理(Ⅱ) 文件夹名称文件名称内容说明 科室制度科室构架科主任、诊疗组、科室质量与安全管理小 组、院感管理小组等科内各活动小组的名 单、职责与分工 医疗工作运行制度院下发有关医疗质量安全有关的制度：核 心制度，危急值报告制度，用血制度，病 历质量管理，手术有关管理，院感管理等。 科室考核与奖惩制度，科室纪律规定等各类人员岗位职责以职称级别分述(院统一下发) 科室规划与总结年度工作计划（含季度计划、月 安排：业务量、各项医疗工作情 况、业务发展、学科建设、人员 培养、教学科研、科室管理等） 年度工作总结按年度 行风建设责任书、综合目标管理 责任书、科室综合目标考方案 行风办、目标办提供复印 会议记录指院周会、科主任例会和各项职 能处室相关会议等 目标与诊疗组管理诊疗指南、诊疗规范与操作常规列出科室近年来新的疾病（体现科室技术 水平的疾病）诊疗指南、常规开展技术与 重点技术的适应症、禁忌症、诊疗流程、 并发症处理、注意事项 科室常见危重疾病抢救流程列出常见应急预案及其处置流程与措施 （包括本专业特殊应急预案）；科室应急 响应人员名单、联系方式 医师排班表 处方登记表 医师技术档案表
医院管理台账相关工作内容
临床、医技科室管理台账目录 一、科室行政管理工作 1、科室概况： 科，内设组、组、共个专业组，主要承担本科病病，部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防保健康复多功能，可提供24小时危重症诊疗服务。 科室开放床位张，共有职工人数人，其中医师人，护士人，基本能满足临床需要。 科室的设备设施： 科室开展的项目：特别是代表科室、医院甚至威远或市级诊疗水平的项目。 2、科室人员一览表 填写内容：科别、副主任医师、主治（管）医（技）师、医师、护（技）师、其他专业技士、工勤、其他（医士、护士、技士等）合计多少人，详细填写。 3、科室人员资质情况表，包括医院授权查房、处方、抗菌药物、精麻药品使用权，认命通知文件。 4、科主任简介：（填写内容：姓名、性别、年龄、职称、毕业学校、工作时限、项目及科研等） 5、科室诊疗项目设置，人员梯队与诊疗技术能力达到二级医院标准。 ①科室诊疗技术项目目录（填写内容：第一类、第二类诊疗项目，
第三类诊疗目录）；科室上报及医院对各级各类人员开展的诊疗技术项目分级分类的授权通知； ②科室主任开展的诊疗项目； ③科内人员诊疗技术目录。 6、科室组织架构表。 医疗组质控组护理组 7、各种规划、计划、总结 ①“十二五”规划。 ②2012、2013、2014年度工作计划；2012、2013年度工作总结；2014年季度小结、年工作总结。 ③内容包括：业务量和各项医疗工作情况，业务发展，学科建设，人员培养，人才梯队建设，实习进修带习，教学科研论文，科室管理等。其中包括专科发展规划，包括目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目，人员培养等。 8、综合目标管理责任书，达级上等、药品整治、行风建设、消防安全责任书等；包括医院与科室，科室与个人的均要有。 9、科室排班表。 10、卫生法律法规汇编（医务科、办公室）。 11、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录（十二本）。 12、各级各类人员岗位职责（办公室提供）。 13、核心制度及新增法规（办公室、医务科提供）。
临床各科室台帐内容要求知识分享
临床各科室： (含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、 消毒供应室、感染科等) 一类指标（没有） 二类指标（没有） 三类指标 一、医院管理： （一）依法执业： 1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图。 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料。 2、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 （1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。 （2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。 （3）2011年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。 （二）公共卫生与应急管理 1、传染病管理。 传染病预检分诊制度、流程等文字资料。 2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。 （3）2011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等。 （4）医务人员对应急预案知晓率达100%。
（三）财务与价格管理 严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011至2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等。 （四）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 科室医疗布局和服务流程示意图。 2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。 医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全科室二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责 2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。 （2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 1：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本 2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 三基考核的资料（试卷及考核结果） （三）医疗技术管理。
台账本
渭南市中心医院 疑难病例讨论记录本
疑难病例讨论制度： 1、凡遇入院两周诊断仍不明确和治疗无效的及实验室有重大突破 的病例，应进行疑难病例讨论。 2、讨论会由科主任或正副主任医师主持，经治住院医师和主治医 师充分准备好患者的病情资料，有关人员参加，并详细记录讨 论意见，一式两份，一份归入病历，一份留于科室。 3、疑难病例讨论内容包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别 诊断中的意义，明确诊断的途径、措施以及治疗的方法。
_________患者疑难危重病例讨论 时间： 地点： 参加人员： 主持人： 记录人： 主管医师病例介绍： 参加讨论人员发表个人意见（发言顺序按职称由低到高）：
确定下一步的诊断与治疗方案： 主持人对讨论结果进行分析、总结： 主持人： 记录人：
渭南市中心医院 术前讨论记录本术前讨论制度：
1、择期手术均应进行术前讨论。 2、重大手术讨论会由科主任或正副主任医师主持，经治医师、手 术医师、麻醉医师、护理人员及相关人员参加；一般手术由科 主任或主治医师主持，经治医师、手术医师及有关人员参加。 详细记录讨论意见，一式两份，一份归入病历，一份留于科室。 3、术前讨论内容包括诊断、诊断依据、手术指征、施行手术名称、 术中困难、围术期风险评估及防范措施、施行手术人员、麻醉 方式、术后主要护理措施等。 附：手术审批制度 1、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、急性脓胸引流、膀 胱结石取出、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜 检查等由科主任批准，由一定经验的医师担任手术者。 2、重大手术，尤其是某些病情危重、各种复杂的矫形术及移植术等 可能导致病人残废者，应经医务处或主管院长、院长批准后，方 可实施。并认真作好术前讨论，由副主任医师以上职称者担任术 者或负责指导手术。 3、凡病情危重、危险性较大但又必须手术时，须上报医务处、主管 院长或院长批准。医务处组织相关科室主任或正副主任医师进行 病案讨论，制订周详的手术方案，并由具有副主任医师职称以上 的人员担任术者。 4、实施手术前，必须经家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求 家属或单位同意时，可由科主任作出处理意见并报医务处，经主 管院长批准执行。 _________患者术前讨论 时间： 地点： 参加人员：
医疗质量管理会议记录
医疗质量管理会议记录 医疗质量管理会议记录 编制 精选管理方案审核 批准 生效日期 地址： 电话： 传真: 邮编: ×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间： ××年××月××日16:00会议地点： ×× 主持人：医务科主任 参加人员：副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 会议主题一： ××月份医疗综合目标考核通报医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言： ××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。 医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务 科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借
临床各科室台帐内容要求
临床各科室： （含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、 消毒供应室、感染科等） 一类指标（没有） 二类指标（没有） 三类指标 一、医院管理： （一）依法执业： 1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图。 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料。 2、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 （1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。 （2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。 （3）2011 年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。 （二）公共卫生与应急管理 1、传染病管理。传染病预检分诊制度、流程等文字资料。 2、制定 突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。 （3）2011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情
况文字资料、照片等。 （4）医务人员对应急预案知晓率达100%。 （三）财务与价格管理严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单： 各临床科室各提供一份2011 至2013 年度某病人的门诊、住 院日用清单和总费用清单等。 （四）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 科室医疗布局和服务流程示意图。 2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。 医院50 万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全科室二级质量管理组织。1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责 2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。 （2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定 期进行分析内容。 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 1：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室
医技科室台账
医技科室必备资料盒目录 一：科室概况 1) 科室基本概况介绍（科室概况、人员、学科带头人、科室设备、特色等） 2) 相关法律法规、行业规范，各级卫生管理文件 3) 本科室技术项目目录，本科技术项目操作规程 4) 设备档案、目录 5) 科室工作技术人员档案：（毕业证、学位证、医师（技术）资格证书、职务聘任书、医师执业证书、各种上岗证、进修鉴定书、论文等资料的复印件） 6) 本科室的新项目、新技术登记表及审核文件，开展新项目的论证报告。 二：科室管理 1 1) 科室管理资料（医疗制度、规范） 2) 本科室工作制度；各级人员岗位职责 3) 危重病人抢救预案； 4) 值班、交接班记录 5) 科室排班表；2012、2013、2014 6) 满意度调查表 三：科室管理2 1) 医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本 2) 一次性材料三证 3) 差错、事故登记本 4) 各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本 5) 设备维修、运行、保养、校验、比对记录 四：人才培养 1) 新上岗人员岗前培训 2) 三基考试资料 3) 轮转、进修、实习人员登记本 4) 外出进修记录 5) 近几年发表的论文登记，附原件 6）科研项目，附原件 五：医院感染 1）医院感染管理制度工作手册 2) 各种院感监测资料（科内） 3) 医院感染诊断标准 4) 科内感染监控组织，人员名单 5) 感染科下发的各种文件、资料及登记本 6) 科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 六：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料} 1) 科室在职教育培训计划、要求、考核 2) 科室培训资料、课件 3) 科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料 (1)科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议} (2)科室业务学习课件 (3)业务学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表（2012、2013、2014） 七：科室计划、总结、目标管理 1) 科室管理手册 {科室工作计划、总结资料（2012、2013、2014）} 2) 科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复：（1）2012年以来科室向医院、医务科等
科室质量与安全管理工作记录本
外科 医疗质量与安全管理工作记录本 二○一五年
质控管理工作流程
1．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工： 2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称) 组长： 质控员： 成员： 科室医疗质量与安全管理小组职责： （1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。 （2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。 （3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。 （4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进 （5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 （6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。 人员分工： 组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。
医务科工作板块分工定稿版
医务部工作板块分工 一、医政日常工作（医务科）1-2人 （一）中医特色管理 1、制定中医药发展方向的战略、规划、措施、计划、落实。 2、中医药创新服务模式、多专业联合诊疗方案、疗效特色定期分析、中医疗效评定、临床疗效的调研分析提高中医疗效、更好满足中医药服务的需求。 3、中医药特色指标定期监控、考核、分析，建立健全绩效管理制度、机制 4、中医特色，医养结合，中医药文化打造。老年专病研究 5、中医综合治疗常用种数上升，非药物疗法人次上升，中医综合治疗区的工作日常管理。 6、中药制剂、院内中药处方、中医药衍生品的推进管理等形成 管理机制，促进中医药科研、配方专利与商标申请，成果转化。 7、治未病服务建设，发展规划、激励机制、科室定位、工作制度、开展服务、养生讲座、物品备案管理及专利管理等。 8、中医优势病种切实开展，确定优势病种考核日常监管及数据提取，实在分析、总结、改进。 9、康复标准、中医适宜技术、床旁康复，形成机制与特色。（二）依法执业管理
1、医疗机构许可、校验、医师多点执业、年终依法执业检查等 2、医疗技术备案管理，医务人员执业注册、变更、电子化注册等 3、协助医疗事故处理、医疗风险安全医患 4、医务人员依法执业管理：各种授权、资质、带教、带习 5、法制教育、宣传、合同审核、委托合法等 6、依法治区，法制示范创建等 （三）应急管理 应急法规、应急预案、应急小组、应急培训、应急演练、卫生执勤保障任务、卫生应急示范区创建等 （四）药事管理 1、医师及药师授权。 3、急救药品与设施应急管理、不良反应与不良事件 4、处方权留样、三医监管管理 （五）医疗技术管理 1、全面清理我院医疗技术 2、重点管理新技术、新项目申报审查管理、跟踪评价管理等建立管理档案 3、高风险诊疗技术管理、授权管理、伦理委员会审查开展。（六）手术治疗管理 1、手术医师授权、手术分级管理 2、术前讨论制度 3、患者知情同意
台账明细医务科
1-1 质量与安全管理组织 （责任部门：医务科） 1-1 质 量 与 安 全 管 理 组 织 1 4.121
2-1、2-2医疗质量管理 （责任部门：医务科） 1 2 、 医 疗 质 量 管 理
3-1三基三严培训（责任部门：医务科）
3-2规范、指南、临床路径培训 （责任部门：医务科） 一、 相关文件 1. 规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指 南汇编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用 指南》；（2）本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊 疗管理（规范诊疗）”台账盒】； 2. 规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应 用抗菌药物）”台账盒】 3?临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台 账盒】 4. 本科室常见并发症及预防措施、 预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞” 的常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】 二、 培训资料、考核、反馈及总结分析 1. 本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件 或讲义、签到、总结分析，个人笔记、试卷； 2. 合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试 （试卷中体现）、总结分析； 3. 对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。 4. 临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及 单病种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程； 5. 本科室常见并发症及预防措施、 预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞” 的常规与措施培训及考核资料； **上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真 实，不通过重新考试，护士也参与培训、考核） 、总结分析 33 规范 、 指南 、 临 床路 径 培 训
医疗质量管理会议记录
XXXXXXXXXXX 医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：XX 年XX 月XX 日 16:00 会议地点：XX 主持人:医务科主任 参加人员：副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 会议主题一：XX月份医疗综合目标考核通报 医务科主任XX发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，XX 月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任XX发言：XX月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任XXXX发言：①传染病报告经培训以能及时上报， XX月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行XX年下半年全院院感知识三基考试，要求 45岁以下人员闭卷，45岁以上人员
开卷。 医技科主任XXXX发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以 免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任XXXX发言：要求于XX月XX日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存 在无大病历、无首程或病历缺 2个以上病程记录者，处罚主管医师200 元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长XXXX总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室 做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用 药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。 ③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做 到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。
医务科开展隐患大排查自查报告
医务科开展医疗机构 安全隐患“大排查、大整顿”自查总结 为进一步加强医疗安全管理和风险防范，为确保我院安全、稳定发展，全面查找医疗质量和医疗安全工作中的薄弱环节。我院按照《全省医疗卫生系统安全隐患大排查、大整顿实施风险防范工作规范及检查操作手册》《2018年各市（州）卫生计生重点工作目标责任制年底督导检查表》《辽源市医联体建设考核评价标准》，要求全院各科室就医疗质量管理、医疗感染管理、医疗安全、内部安全和后勤安全建设等方面开展自查，认真查找安全隐患，并提出了相应整改措施，现就自查整顿情况汇报如下： 一、落实医疗质量核心制度 1.按照《国家卫生健康委员会关于医疗质量安全核心制度要点的通知》要求，制定了我院的十八项核心制度考核190细则，并将其列为各科室考核内容。 2.强化监管，通过行政大查房及每月夜查，对全院门急诊及各临床科室开展督导和检查，指导各科室按照要点落实医疗质量安全核心制度，规范服务行为，防范医疗风险，保障患者安全。医务科每周三定期到门诊、病房、医技科室查房。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级医师查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；认真落实我院十八项核心制
度实施细则。 3、检查住院病历的书写质量；科室各种讨论制度的落实（如疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病历讨论等），详细了解核心制度的记录及执行情况。主要是科室的各种本、簿、册的记录的及时性和准确性。 4、病案质量管理 （1）1-9月份病案室共检阅病历18379份，发现问题病历201份，均在规定时间内完成整改，对问题严重者诫勉谈话，共谈话3人次。继续对住院病历书写提出进一步的规范化要求，如出院诊断书必须存于出院病历中，以备患者后期复印使用；输血病程记录模板规范化；输血医嘱规范化。 （2）到病案室抽查各科归档病历。不合要求的，按规定给予处罚，共处罚96人，并对当事人进行诫勉谈话。1-9月份病历质量得到整体提升。 5、重点制度督导 （1）加强危重患者上报制度和手术分级管理、于2017年年底对我院全部外科临床医生进行手术分级授权，同时严格执行重要手术审批制度，加强了特殊级抗菌药物审批制度的落实，9月份重点针对特殊级抗菌药物亚胺培南进行审批单及投药处方双审批，及时干预特殊级抗菌药物不合理使用。
2019年医务科工作总结.doc
2019年工作总结 一、工作内容 （一）、严格落实医疗核心制度、狠抓医疗质量和安全，不断提升医疗服务水平 1.医疗各项记录本专项检查情况 不定期检查科室各项记录本，重点检查危急值登记和报告情况、业务学习记录本、医疗安全记录本、疑难病例讨论记录本和死亡病例讨论记录本。 1）临床科室各种登记本记录情况主要存在问题：①医生交接班普遍存在病情记录过于简单；②个别科室值班医生未记录交接班内容；③交接班本中未记录其他住院患者夜间处理情况；④部分科室医疗安全记录本未记录不良事件和医疗纠纷上报情况，无相应的整改措施和会议记录；⑤部分科室急救柜药品使用漏登记。 2）危急值制度落实情况专项检查情况检查内容包括检验科、各临床科室危急值登记以及临床医生执行落实情况，检查方式追踪检查。存在主要问题:①检验科危急值有漏登记；②临床科室有漏登记；③临床医生接到危急值后有相应的诊治措施：但未及时记录病程。 2.病历书写：运行病历、留观病历、120急救病历、输血病历质量检查情况
1）共计抽查600余份运行病历，主要存在问题：①病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确；②病例特点照抄入院记录现病史、既往史和辅助检查，未归纳提炼，拟诊讨论过于简单，或书写大量与本病例无关的分析内容，诊疗计划缺乏个性化；③病程记录似流水帐，内容简单、雷同；缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录；④三级查房记录未体现三级查房水平，三级查房内容简单、雷同。⑤法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者签名等。⑥在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象，例如：病程记录似流水帐，很多病历会出现“病情平稳”“病情无变化”“查体同前”“继观”这样的套话；在拟诊讨论中出现“诊断明确，勿需鉴别”字样，没有按照病历书写规范对相关疾病进行鉴别诊断。⑦主管医生对医患沟通记录不及时。 2）急诊科和儿科留观患者病历质量情况主要存在问题：①部分留观患者无留观医嘱，部分护士未执行患者离院医嘱；②留观病历书写不规范；③急诊科大部分留观患者病历中病情交代和处理意见无患者或患者家属沟通签字押手印。 3）120急救站院前急救病历检查情况主要存在问题：病历书写不及时。