腹部损伤
第三十五章 腹部损伤
【名词解释】
1.真性脾破裂：脾脏破损累及被膜，临床所见脾破裂多为此型。
2.迟发性脾破裂：是指脾被膜下血肿和脾真性破裂后的局限性血肿在36～48小时之后出现典型的出血和腹膜刺激症状。
【简答题】
1.病人出现哪些情况应考疑有腹内脏器损伤？
下列征象提示有腹内脏器损伤 ①早期出现休克征象(尤其是出血性休克)；②有持续性甚
至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状；③有明显腹膜刺激征；④有气腹表现；⑤腹部出现移动性浊音；⑥有便血、呕血或尿血；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。
2.实质性脏器损伤与空腔器损伤在临床表现上有何异同点？
实质脏器损伤主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血，包括面色苍白脉率加快，严重时脉弱
血压下降甚至休克。腹痛呈持续性，一般并不剧烈，腹膜刺激征也并不严重。而胃肠道等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身感染的表现外，最为突出的是腹部有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异，但均较血性腹膜炎为重，并可有气腹征；也可有出血，但出血量一般不大，与实质脏器损伤不同。
3.为腹外伤的病人行剖腹探查应遵循怎样的原则？
剖腹探查应遵循系统、有序的原则 肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。探查顺序可参考受伤史和体征以及凝血块集中部位。一般是先查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌。再查胃肠道及盆腔。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。
4.腹部闭合性损伤的处理原则？
对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。
①.如合并其他损伤，首先处理对生命威胁最大的损伤。
②.如已发生休克，应积极抗休克治疗，力争在收缩压回升至13.9kPa（90mmHg）以上后进
行手术，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。
③.对疑有内脏损伤者应禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应
尽早施行手术。
5. 脾破裂的分类？
有中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累
及被膜）等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。
【论述题】
1．腹外伤病人出现哪些变化时积极手术探查？
出现以下情况时，应及时进行手术
探查：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重
或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。
2．X线检查对腹外伤的诊断有何意义？
如伤情允许，有选择的X线检查还是有帮助的。最常用的是胸片及立卧位腹平片。根据需要拍骨盆像。骨折的存在可能提示有关脏器的损伤。腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠)破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气(可有典型的花斑状阴影)提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央(仰卧位)，肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突人胸腔。右侧膈疝诊断较难，必要时可行人工气腹以资鉴别。
病案分析
1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：
血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。
答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出
血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。
2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至
医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断
是什么？（2）诊断依据 （3）抢救治疗原则。
答案要点：（1）诊断 复合伤
闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸
闭合性腹外伤： 脾破裂 左肾挫裂伤
失血性休克
（2）诊断依据 闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，
捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。
脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音
（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。
左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。
失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四肢湿冷；
（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。
【选择题】
A1型题：（1-9题）
1．腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征是 B （低）
A．腹部压痛 B．腹膜刺激征 C．肠鸣音亢进 D. 肠鸣音减弱 E．恶心、呕吐
2．腹部闭合性损伤诊断的关键在于首先确定有无 B （低）
A．腹痛 B．内脏损伤 C．腹壁损伤 D．恶心、呕吐 E．腹膜后血肿
3．腹内空腔脏器破裂确诊后应 D （中）
A．迅速手术治疗 B．先治休克，待休克控制后才手术 C．如发现全身和局部体征加重时，即刻剖腹探查 D．先治疗休克然后手术；但休克经积液治疗仍无好转者，亦应立即手术E．估计破裂口小者可采用保守治疗
4．腹部最易损伤的空腔脏器是C （低）
A．结肠 B．胃 C．小肠 D．直肠 E．十二指肠
5．下列腹部闭合性损伤的手术探查指征中哪项错误 B （中）
A．腹穿抽出不凝血液 B．腹穿抽出凝固血液 C．膈下有游离气体 D． 全身情况恶化
E．血压有下降趋势
6．腹部损伤常见受损内脏依次是 D （中）
A．肝、脾、肾、胃 B．肾、脾、肝、胃 C．胃、肝、脾、肾 D．脾、肝、肾、胃
E．脾 、胃、 肾 、肝
7. 严重复合伤的处理首先是 E （中）
A．镇静止痛 B．清创 C．输血 D．骨折固定 E．保持呼吸道通畅
8．在闭合性腹部损伤时判断有无内脏损伤最有用的检查方法是 D （中）
A．X线腹部平片 B. 血尿常规检查 C．休检有移动性浊音 D. 腹腔穿刺 E. 超声波检查
9．严重结肠损伤的治疗最好为 B （高）
A．裂伤缝合 B．肠切除，肠吻合术 C．肠外置造口术 D．肠捷径吻合 E．以上都不是
A2型题：（10-18题）
10．男，45岁，右侧胸腹部撞伤，呼吸困难，腹痛，血压90／70mmHg，右肺呼吸音低，右上腹压痛，反跳痛明显，腹肌紧张，腹部无明显移动性浊音，肠鸣音减弱，X线检查；右膈抬高，活动度受限，右第7、8
、9肋骨骨折。诊断要考虑 D （中）
A．十二．指肠损伤 B．胆囊破裂 C． 肋骨骨折合并右侧外伤性气胸 D． 右第7、8
、9肋骨骨折，肝破裂 E．右肾破裂
11．患者，男性，30岁，五天前左胸被自行车把撞伤，拍片见左7，8肋骨骨折，余未见
异常，今日上午下楼梯突然腹痛，面色苍白，急送医院，查BP 50／30mmHg，P 140次／分,弥漫性腹膜炎，腹穿抽出lml不凝血，诊断为 C （高）
A．上消化道出血 B． 外伤后腹膜后血肿破裂 C．迟发性脾破裂 D．虚脱 E．肝被膜下血肿破裂
12．男性，10岁，上腹部被车撞伤1天，感右上腹及背部疼痛，呕吐咖啡样液体。X检查：膈下未见游离气体，腹膜后少量积气，最可能的诊断为 E （中）
A．胃穿孔 B．肠系膜损伤 C．横结肠穿孔 D．肝破裂或胆道损伤 E．十二指肠损伤
13．20岁男青年被刀刺伤右上腹，有关描述中不正确的是 C （高）
A．不能沿原创口扩大后进腹探查 B．可能伤及肝、胆道、横结肠等 C．不会伤及下腔静脉 D．中、下腹肠管应探查 E．胃管内有血不一定合并胃穿孔
14．男，26岁，因右上腹撞伤后腹痛2小时来院，查体：血压82／45mmHg，脉搏140次／分，呼吸24次／分，神志清，面色苍白，呼吸音清，心律齐，腹部膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以右上腹为甚，伴反跳痛，肝区叩痛，肝浊音界无缩小，腹穿抽出不凝固血，血红蛋白78g／L，白细胞13．5~10’／L，该病人最可能诊断是什么 B （中）
A．肾破裂 B． 肝破裂 C．胃十二指肠穿孔 D． 脾破裂 E．小肠破裂
15．患者被汽车撞伤，右上腹剧痛，呼吸36次/分，脉搏100次/分，BP90/65mmHg，诊断不明，禁用 D （中）
A．非那根 B．安定 C．6-氨基乙酸 D．吗啡 E．鲁米那
16．腹部闭合性损伤，持续腹痛，血压80/60mmHg，脉搏120次/分，诊断尚未明确，应给予处置是 E （中）
A．吗啡止痛 B．给水止渴 C．鲁米那镇静 D．扶持患者去放射科透视 E．积极补充血容量，抗休克
17．男性，22岁，腹部被拳击2小时，经查体，化验检查，X线腹透及腹腔穿刺未明确诊断，现应如何处理为宜 C （中）
A．积极剖腹探查免于误诊 B．注射杜冷丁止痛 C．严密观察腹部体征的变化 D．多活动，使体征明朗化，便于确诊 E．禁饮食补液，做好术前准备
18．乙状结肠破裂，立位腹部X线平片，下列部位出现半月形气影，哪个正确 D （中）
A．右侧腹部 B．Dａｕｇｌａｓ C．回盲部 D．膈下 E．左侧腹
A3/A4型题：（19-27题）
（19-21题共用题干）
男，54岁，高空坠落摔伤一小时，左上腹疼痛伴轻度恶心、心慌、出冷汗。查体血压
85／5
2mmHg，心率120次／分，左侧胸壁皮肤挫裂伤，左上腹压痛，反跳痛不明显局限性腹肌紧张，有移动性浊音。
19．对该患者最应该做的检查是 E （中）
A．
腹部立位片 B．血尿常规检查 C．超声波检查 C．血尿淀粉酶检查 E．腹腔穿刺
20．如果腹穿抽出不凝血则患者最可能的诊断是 B （中）
A．肝破裂 B．脾破裂 C．肾破裂 D．小肠破裂 E．结肠破裂
21．抢救措施中不正确的是 D （高）
A．快速输血输液救治休克、 B．力争在收缩压回升到90mmHg以上后行手术 C．严密观察病情演变 D．若抗休克治疗血压不升，则详细检查防止漏诊复合伤，待确诊后再手术
E．进行必要的化验检查，准备足够全血
（22-24题共用题干）
患者车撞伤5小时；右上腹痛，查血压85／55mmHg，脉搏120次／分，右肋见皮擦伤，右上腹压痛明显，全腹轻度肌紧张，移动性浊音阳性，肠音弱，尿色正常。
22．应首先进行下列哪项检查 E （中）
A．腹部CT、 B．腹部B超 C．腹部X线 D．尿常规 E．腹腔穿刺
23．若腹腔穿刺抽出不凝血液则最可能的诊断为 A （中）
A．肝破裂失血性休克 B．脾破裂失血性休克 C．肾破裂失血性休克 D．胃破裂失血性休克 E．胰腺破裂失血性休克
24．在尚未手术前应采用的最主要治疗环节是 C （中）
A．保持安静 B．止痛 C．防治休克 D．胃肠减压 E．应用抗生素
（25-27题共用题干）
75岁女性患者，右大腿卵圆窝反复出现圆形已多年，此次因便秘突出包块增大，用力还纳后右下腹持续疼痛，伴呕吐而求医。下腹压痛，反跳痛肌紧张，叩诊肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。
25.此时对诊断帮助最小的检查是 D （中）
A．白细胞计数与分类 B．子宫及其附件B超检查 C．立位做腹部X线透视 D．直肠镜检查 E．肛门直肠指检
26．此患者直肠右侧壁有触痛，子宫直肠窝有液性暗区，白细胞计数12×109/L，中性分叶核粒细胞80%，腹部X光透视可见左膈下有半月形少量游离气体影，镜检见直肠粘膜充血，应诊断为 D （高）
A．溃疡病急性穿孔 B．急性阑尾炎穿孔 C．卵巢囊肿蒂扭转 D．外伤性肠破裂 E．急性盆腔炎
27．对此患者处置中，不适当的处置是 B （高）
A．禁饮禁食，静脉输液 B．严密观察血压，如有下降再行手术治疗 C．半卧位 D．胃肠减压 E．使用抗生素
B1型题：（28-30题）
(28-30 题共用备选答案 )
A．肾 B．脾 C 十二指肠降段 D．空肠 E．结肠
28. 损伤后以腹腔出血为主要临床表现 B （中）
29. 损伤后合并腹膜后积气和胆汁性腹膜炎 C （高）
30. 闭合性腹外伤中最易受损 B （中）