2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南

2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南

近期European Heart Journal 发布了第六版欧洲心血管疾病预防临床实践指南。本指南可概括为「4W」（What、Who、How、Where），按序依次铺开。希望本指南的编译能对医务人员的临床实践有所助益。

何为心血管疾病预防

心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）预防定义为: 针对人群或个体水平，综合

各项干预措施，旨在消除或减少心血管疾病及其相关的功能障碍产生的影响。尽管疾病结局有所改善，但心血管疾病仍是人群患病和死亡的首要原因。自上个世纪八十年代以来，校正年龄后的冠心病发病率开始下降，尤其是高收入地区。

在采取一系列包括吸烟控制条例在内的预防措施后，欧洲目前的心血管疾病的患病率不到80 年代的一半。但与此同时，伴随着地域发展不均衡的持续存在以及肥胖、糖尿病等许多危险因素的攀升，依照指南要求合理预防，心血管疾病患病率是可以显著下降的。既要控制普遍存在的危险因素，也要兼顾预防当中执行不力的行为。

整体人群水平的疾病预防应从促进健康的生活行为出发；个体水平（指那些有中到高危的风险罹患心血管疾病或者已有心血管疾病的人群）的疾病预防，可以通过控制不健康的生活方式（譬如不良饮食、运动不足、吸烟）以及改善危险因素来实现。实践表明，控制危险因素

可以减少80% 的心血管疾病以及40% 的癌症。

推荐针对人群的促进健康生活方式的措施干预（IIa/B）。

过去三十年，半数心血管疾病死亡率的减少可归因于群体胆固醇水平、血压和吸烟的降低。这些部分抵偿了其他危险因素的增加，如肥胖和糖尿病。人口老龄化同样增加心血管事件。促进公众对心血管疾病预防的了解有利于减少人群吸烟和胆固醇水平。生活方式干预应优先采取或者与药物干预同时进行。通过法规减少盐和反式脂肪酸的摄入来预防心血管疾病具有成本效益。

何人可受益？何时评估？

1. 评估总心血管风险

基于动脉粥样硬化是危险因素的产物，所以目前通行的心血管疾病预防指南推荐评估整体心

血管风险。心血管疾病的预防有赖于其风险级别，级别越高，干预措施越强。如表 1 可知，胆固醇水平为7 mmol/L 、不吸烟血压正常的女性，其心血管风险是胆固醇水平为 5 mmol/L 、吸烟且高血压男性的1/10。

一项最新的meta 分析指出，基线水平风险高的个体，其降压治疗带来的心血管绝对风险

的降低更大。其他同类研究进一步指出，高基线风险的个体降压治疗后仍有较大残余风险，推荐早期干预。

尽管临床医生经常会问何时何阈值开始干预，此时风险继续存在，然而并没有确切的点，例如生活方式有效干预不足时可自动开启药物治疗。迅速准确的评估心血管风险应该是临床医

生必备的。早期我们采用先驱Anderson 的评分系统，但从第四版指南开始弃用，该版指南推荐SCORE 评分表。

2. 何时评估总心血管风险

推荐系统评估个体心血管风险增加的因素：即伴有早发心血管疾病家族史，家族高胆固醇血症，主要心血管危险因素(如吸烟、高血压、糖尿病或血脂水平增高）以及增加心血管风险的合并症（I/C)。

推荐每 5 年重复评估一次，接近治疗阈值的个体可增加评估次数（I/C)。

推荐系统评估心血管风险，男性为40 岁；女性为50 岁，没有已知心血管危险因素的个体可于绝经后（IIb/C）。

没有已知心血管风险的小于40 岁的男性个体，小于50 岁的女性个体不推荐评估(III/C)。

疾病筛查可以识别无症状人群的心血管疾病未知风险。包括机会性筛检和系统性筛检。前者没有预定策略，可以在个体因为其他原因向全科医生咨询时进行。系统筛查可作为一般人群体检中的一部分或针对亚人群进行，也就是那些有早发心血管疾病家族史或家族性高胆固醇血症的个体。

多数指南不推荐在低心血管风险人群中结合机会性和系统性筛检，因为其在减少心血管事件上并不是特别有效。EPIC-Norfolk 研究结论指出，相比国家健康服务（NHS）的筛查所

有40-74 岁的成年人的心血管风险，使用心血管评分量表囊括60% 的高危人群然后

筛查在预防心血管疾病新发病例上具有同等效益，并且可能潜在地节约成本。

引起普遍关注的就是筛检的有害性。假阳性结果造成不必要的关注和药物治疗，假阴性结果，造成不恰当的安慰以及缺乏生活方式干预。但是文献指出参与心血管风险筛检的人群并未对其造成困扰。如何更为准确地针对特定的亚组人群进行筛检，有待于更多研究。

3. 如何评估总心血管风险

（1）在看似健康的人当中，心血管风险是由多危险因素相互交织而成的，这是总心血管风险预防的基石。

（2）推荐用SCORE 量表评估10 年心血管疾病致死风险，它可以帮助我们做合理的决策，避免不必要或过度的治疗。验证的局部风险评估系统（validated local risk estimation system）是SCORE 量表的有效替代工具。

（3）很显然的高危或极高危个体不需要进行风险评分，应该立即重视危险因素（表2）。（4）对于年轻个体，较低的绝对风险可以掩盖非常高的相对风险，使用相对风险量表或者计算「风险年龄（risk age）」可能有助于做是否强化预防的决策。

（5）尽管女性比男性有较低的心血管风险，但她们存在10 年后的延迟风险。

（6）灵活运用总风险评估，如果一个危险因素控制难以完美实现，努力尝试其他，依旧能降低风险。

推荐40 岁以上的成年人使用SCORE 风险评估系统进行总心血管风险评估，除非他们易于归类为高危或极高危的原因：如易诊断的心血管疾病，大于40 岁的糖尿病，肾脏病或者单一显著增加的危险因素（I/C）。

4. 十年心血管风险

SCORE 系统评估十年首次致命的动脉粥样硬化事件的风险。国际通行的疾病分类中可以被合理认定为动脉粥样硬化相关的疾病包括冠心病、脑卒中和腹主动脉瘤。表 2 总结了该量表的优点与不足。

限于表格大小，考虑额外的影响因素如体重，家族史以及新发的风险标志物是非常困难的。尽管如此，其他已确定的危险因素对于绝对心血管风险来说是温和的。重新总结分类如下（表3）。

5. 心血管风险年龄

多危险因素个体的风险年龄，是指与他同性别的拥有同级别的但是处于理想危险因素水平的

年龄。比如某具有高危险因素的40 岁个体，其风险年龄为60 岁（图3），因为等价于60 岁理想的危险因素水平（不吸烟，总胆固醇 4 mmol/L，血压120 mmHg）。

风险年龄是非常直观易懂的，如果绝对风险较低但相对心血管疾病风险较高的年轻个体如果不采取措施预防，势必使得预期寿命下降。

6. 终生VS10 年心血管风险

传统的心血管预测系统评估10 年心血管事件风险，终生心血管预测模型同时评估个体短

期和长期高风险。该模型通过与其他疾病在个体残余预期寿命中的对比风险来解释预测风险值。前者用来辨识谁最可能在短期内从药物治疗获益。药物治疗起效迅速，所以通常用短期风险评估。它问题在于主要受年龄支配，因此很少一部分年轻个体，尤其是女性，达到治疗阈值。而终生风险评估有可能增加这一点。

终生风险评估在治疗当中扮演何种角色的证据时缺乏的；由于与非心血管病因进行了比较，一些拥有较高死亡风险的群体数据难以解读，故而不推荐基于它来做出治疗决策。然而，在

那些长期具有高风险而10 年风险较低的个体当中的风险评估是有用的，如某些年轻个

体。如果绝对风险低，而具有较高相对风险或风险年龄，该年龄段积极的生活方式建议和药物治疗是有必要的。

7. 低危、高危和极高危国家

低危国家指45～74 岁年龄段，年龄校正后的心血管疾病死亡率＜225/10 万人（男）和＜175/10 万人（女）的国家，主要在欧美地区（WHO，2012），而极高危国家心血管疾病死亡率为低风险国家的两倍以上（450/10 万人男和350/10 万人女）。高

危和极高危国家主要集中于发展中国家。

8. 如何使用评估量表

SCORE 量表（图1、图2）用于近似健康人群，不用于已诊断心血管疾病或存

在极高危或高危的原因（如糖尿病、慢性肾脏病）需要强化治疗的个体。

低风险量表适用于低危国家，如果使用高风险量表评估极高危国家，可能会出现低

估。

首先找到对应性别、吸烟状态和最接近年龄段；然后找到最为相近的血压和胆固醇

水平。风险评估值需要向上调整，因为个体更接近下一个年龄段。

图 1 高心血管风险SCORE 量表。SCORE 系统性冠脉风险评估

图 2 低心血管风险SCORE 量表。SCORE = 系统性冠脉风险评估

图 3 如何从图中直观读出近似风险年龄

具有高危因素的40 岁个体，其风险年龄为60 岁。

低到中危人群（SCORE 评分＜5%）：需要提供提供生活方式干预建议，维持低到中危状态。

高危人群（SCORE 评分5%—10%）：强化生活方式干预，可考虑药物治疗。

极高危人群（SCORE ≥ 10%）：常规药物治疗。大于60 岁的老年个体，评估阈值应放宽，因为他们年龄相关的风险通常位于该水平，即使其他危险因素水平处于「正常」。特别注意的是，不加批判地对所有评分10% 以上的老年个体用药是不鼓励的。

使用风险量表应具备以下几个方面知识储备：

①量表辅助风险评估，但必需依照临床医生的知识和经验解释。一些其他危险因素可能会修正计算风险（如表3）

②年轻个体即使10 年绝对风险低，也可能相对风险高，因为事件通常在此后发生。相对风险评估量表或风险年龄有助于该类人群评估。

③女性存在10 年的延迟风险，60 岁女性风险与50 岁的男性相当。但最终，女性死于心血管疾病的人数多于男性。

④量表可用来提示减少危险因素带来的影响，考虑到风险降低存在时间延迟，通常随机临床试验更能有效评估干预的有效性。停止吸烟可减半风险值。

高危人群可从预防当中更多获益，作为优先级别，细节内容见（表4）。重要的危险因素靶标和水平见表5。

9. 其他危险标志物

（1）家族（表观）遗传史

1）家族直系亲属中男性＜55 岁和女性＜65 岁有早发心血管疾病史，增加心血管疾病风险。

2）虽然发现多个与心血管疾病相关的遗传标志物，但临床上并未做推荐：

推荐评估家族早发性心血管疾病史（定义为家族直系亲属中男性＜55 岁和女性＜

65 岁有致死或非致死的心血管疾病事件和已确诊的心血管疾病) 作为心血管风

险评估的一部分（I /C）

不推荐常规使用基于DNA 标志物检测的心血管风险评估方法(III/B)。

（2）社会心理危险因素

1）社会经济地位低下、缺乏社会支持、家庭和工作压力、敌意情绪、抑郁、焦虑和其他精

神障碍促进了心血管疾病的发展以及恶化心血管疾病的预后，这些症状消失后可以减缓心血管疾病发展以及取得更好预后。

2）社会心理危险因素是治疗依从性，改善生活方式以及促进患者和人群健康的一大障碍。

推荐高心血管疾病风险或已诊断心血管疾病的个体进行社会心理危险因素评估，可以使用临床晤谈或标准量表来识别生活方式或用药依从性的可能障碍（IIa/ B）。社会心理因素评估可以考虑作为心血管风险预测的修饰因子，尤其是那些SCORE 风险接近阈值的个体。标准量表是不同语言不同国家中通用的。此外，也可以用临床晤谈的方式（如表6）。

（3）循环和尿液标志物

1）循环和尿液标志物在SCORE 心血管风险评估体系中的价值有限。

2）心血管风险新型标志物存在发表偏倚，造成了其关联强度和潜在附加值的夸大。

不推荐常规使用循环或尿液标志物作为心血管疾病风险分层的评估手段（III/B）。

10. 检测临床前血管损伤

1）临床实践中预测未来心血管事件，不推荐常规使用影像学手段进行筛查。

2）影像学方法可以考虑作为心血管风险的修饰因子，比如那些基于主要传统的危险因素计算后处于决策阈值的个体。

推荐冠状动脉钙化评分作为心血管风险评估的修饰因子（IIb/B）。

推荐颈动脉扫描检测动脉粥样硬化斑块作为心血管风险评估的修饰因子（IIb/B）。

推荐踝肱指数（ABI）作为心血管风险评估的修饰因子（IIb /B）。

不推荐颈动脉超声中内膜中层厚度（IMT）作为心血管风险评估因子（III/ A）。

11. 影响心血管风险的临床状况

（1）慢性肾脏病（CKD）

慢性肾脏病能增加心血管疾病的风险，它独立于传统的危险因素。慢性肾脏病患者可集高血压、血脂异常和糖尿病于一身。能够造成血管损伤的炎症介质和促进钙化成分可能可以解释为什么校正传统危险因素后其仍能增加心血管风险。

估算肾脏滤过率下降（eGFP）下降能够增加心血管疾病相关的死亡率，当其从75

ml/min/1.73m2 下降到15 ml/min/1.73m2时，心血管风险增加3 倍。终末期肾病患者有较高的心血管风险。此外，白蛋白排泄增加也与心血管死亡风险独立相关。在预测心血管风险当中，没有最优的一致性的策略评估肾功能，故而专家组采用表 4 指标。（2）流感

1）急性呼吸道感染与急性心肌梗死呈现出相关性，尤其是流感病毒血液中达到高峰时期。

推荐已确诊心血管疾病的患者每年接种流感疫苗（IIb/C）。

（3）牙周炎

研究表明牙周疾病与动脉粥样硬化和心血管疾病相关，血清学研究指出牙周菌抗体滴度升高与动脉粥样硬化疾病相关。但当牙周疾病缓解后，心血管事件预后依旧不确定。

（4）肿瘤治疗患者

1）化疗或放疗后幸存的癌症患者，心血管疾病风险增加。

2）心血管疾病的发生概率与采用何种治疗和使用剂量相关

推荐高危患者使用I 类化疗药时进行心脏保护来预防左室功能障碍（IIa/B）。

推荐在接受癌症治疗的患者中优化心血管风险谱（IIa/ C）。

化疗存在直接心脏毒性，也可以增加高血压和动脉粥样硬化等危险因素，尤其是老年患者。

在化疗后多年，这些效应有些是不可逆的（I 类药物），有些是部分可逆的（II 类药物）。比如蒽环类是典型的I 类药物，曲妥单抗是II 类药物。一系列预防性的研究被报道，包括β受体阻滞剂、ACEI、右丙亚胺和他汀类。有文献指出越早用药获益越大。

（5）自身免疫性疾病

1）类风湿性关节炎独立于传统的危险因素，可以增加心血管风险，危险比（RR）男性为1.4 和女性为 1.5。

2）其他自身免疫病同样增加心血管风险有逐渐增加的证据，如强制性脊柱炎或早期严重的

银屑病，危险比与类风湿性关节炎相当。

3）两项关于他汀的研究表明其可以降低自身免疫病的心血管风险。

推荐伴有类风湿关节炎的心血管风险值乘以 1.5 倍，尤其是在疾病高度活跃期（IIa /B）。

除类风湿性关节炎以外的自身免疫性疾病，心血管风险值乘以 1.5，需要考虑不同患者之间的基本情况，取决于疾病的活动度以及严重程度（IIb /C）。

（6）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

1）有证据表明OSAS 与高血压、冠心病、房颤、卒中和心衰呈正相关。

（7）勃起功能障碍

1）在诊断与否的心血管疾病人群当中，勃起功能障碍与未来心血管事件发生相关。

推荐伴有勃起功能障碍的患者考虑评估心血管风险和心血管疾病症状或体征（IIa/ C）。

12 . 分类人群管理

（1）小于50 岁的个体

1）一些有高的相对或终生心血管风险的50 岁以下个体至少应接受生活方式干预建议。2）一些有高的单一心血管危险因素的年轻个体需要明确干预，如胆固醇水平＞8 mmol/L 或血压≥ 180/110 mmHg。

3）那些具有早发性心血管疾病家族史的50 岁以下的人群，是最重要的一类群体，需检

测家族高胆固醇血症以及按要求治疗。

推荐使用验证后的临床评分系统筛查直系亲属中有早发性心血管疾病（男性小于

55 岁，女性小于65 岁）的所有个体是否有家族高胆固醇血症（I/ B）。

应给予所有伴心血管疾病风险升高的＜50 岁以下的个体生活方式建议（强调不要吸烟，

超重和久坐），以及阐述危险因素与疾病之间的关系。拥有严重高血压的年轻个体的治疗方案与老年人相同。能够耐受他汀的家族胆固醇血症或严重高血脂的年轻个体，管理方式与老年人一致。尤其注意的是，内科医生需要筛查家族高胆固醇血症患者的其他家族成员。

（2）老年人群

1）高血压

提倡放宽老年个体的降压靶标。越来越多的高血压文献发现生理年龄比实际年龄重要。2）糖尿病

临床证据支持放宽老年个体的血糖控制靶标。生理年龄/ 体弱没有类似血压一样明确建立，尽管如此，放宽治疗靶标仍是IIa 类推荐。

3）血脂异常

老年人群当中大范围使用他汀类药物是争议最多的。没有证据表明＞75 岁的个体使用他

汀药物疗效降低。另一方面，他汀获益只有小部分被老年特异性副作用抵消。此外，支持高龄老年个体（＞80 岁）使用他汀有效性研究非常有限。最近一项研究表明，停用他汀类

药物不影响老年个体的预期寿命。综上，老年个体的治疗需要权衡，监测副作用，定期重新评估。

（3）女性群体特殊状况

a. 多项产科并发症，尤其是子痫前期和妊娠性高血压，与产后心血管疾病的增加相关。这些高风险部分通过高血压和糖尿病来解释。

b. 多囊卵巢综合征（PCOS）增加未来患糖尿病的风险。

有子痫前期和妊娠性高血压史的女性，推荐定期筛查高血压和糖尿病（IIa /B）。

有多囊卵巢综合征或妊娠性高血压的女性，推荐定期筛查糖尿病（IIa/ B）。

有早产史女性，推荐定期筛查高血压和糖尿病（IIb/B）。

13 . 如何个体水平干预：危险因素干预

(1) 行为干预

1) 认知行为疗法对于个体接受健康的生活方式是有效的。

推荐建立起认知行为策略（如动机性晤谈）辅助生活方式改变（I/ A）。

推荐多学科健康管理专业人员参与（I/A）。

推荐多模式管理高风险心血管疾病个体，综合药物、健康生活方式教育、运动、压力管理和社会心理危险因素咨询（I /A）。

生活方式是在社会环境当中建立起来的长期行为方式。使用以下原则可以建立起与患者的有效交流，辅助治疗和预防心血管疾病（表7）。早先失败的尝试影响未来自我有效的生活方式改变。表8 中的「十步策略法」能强化行为改变。

(2) 社会心理因素

1) 治疗社会心理因素能够消除社会心理应激、抑郁和焦虑，因此帮助行为改变和改善生活质量和预后。

2) 看护人- 患者的互动应遵循以患者为中心的原则。年龄和性别相关的社会心理因素应

予以考虑。

在已确诊心血管疾病和已有社会心理症状的患者，为了改善社会心理健康，推荐多模式行为干预社会心理危险因素和处理疾病，综合健康教育，运动和心理治疗（I/A）。

当有典型的抑郁、焦虑或敌意情绪症状时，参照精神治疗，应考虑进行药物治疗或协作管理（IIa/ A）。

当危险因素是已诊断的精神障碍（如抑郁）或当因素加重经典危险因素时，应予以考虑治疗社会心理危险因素，旨在预防心血管疾病（IIa /B）。

(3) 久坐行为和运动

1) 适量运动是心血管疾病的重中之重，能降低全因死亡率和心血管死亡率。

2) 运动有益健康以及改善精神状况。

推荐一周之内不低于150 min 的中等强度的有氧运动或每周不低于75 min

的高强度有氧运动或综合等价以上（I/A）。

健康的成年人，推荐逐渐增加至每周300 min 的中等强度有氧运动或每周150 分钟的高强度有氧运动或综合等价以上，可有额外获益（I /A）。

推荐定期评估和给予建议来促进参与程度，如有必要，支持随着时间增加运动容量（I/ B）。

推荐低风险个体进行运动，不需要进一步评估（I/C）。

可以考虑多时段的运动形式，每次至少持续10 分钟，均匀的分一周来进行，每周选择4-5 天，最好是每天都进行（IIa/ B）。

有心血管危险因素的久坐人群参与高强度运动时应临床评估，包括运动测试（IIa/ C）。

(4) 吸烟干预

1) 停止吸烟在心血管疾病预防当中具有最高的成本获益。

2) 最强有力的证据，就是建议戒烟。最有效的方法是综合简单建议干预、辅助药物治疗以及随访支持。

3) 电子烟可以帮助戒烟，但在市场上应该跟香烟一样有销售限制。

4) 被动吸二手烟同样带来心血管风险，需要保护不吸烟人群：

推荐识别吸烟人群，反复建议戒烟，通过随访支持、NRT、丁氨苯丙酮，伐尼克兰单独使用或联合来提供帮助（I/A）。

推荐所有吸食烟草的行为，因为它是心血管疾病发生强力和独立的危险因素（I/B）。

推荐避免被动吸烟（I/B）。

鼓励所有吸烟者戒烟，表10 为「5 As」戒烟策略

(5) 营养

营养习惯影响心血管疾病风险和其他慢性疾病，如癌症。

能量摄入应控制在维持健康体重范围内，也就是20 kg/m2＜BMI＜25 kg/m2。

通常，如果遵循健康饮食原则，不需要额外食物补充。

推荐健康的饮食习惯，它是所有个体心血管疾病预防的基石（I /B）。

(6) 体重

1) 超重和肥胖都与心血管疾病死亡和全因死亡率相关。在BMI 为20～25 kg/m2时（年龄＜60 岁人群），全因死亡率是最低的；过多的体重减轻不认为具有心血管疾病保护作用。

2) 相比中青年人群，健康的体重在老年个体中更应重视。

3) 达到或维持健康体重对代谢危险因素（血压、血脂、糖耐量）有积极作用，能够降低心

血管风险。

推荐那些体重健康的人群继续保持，超重和肥胖人群达到健康体重（或争取减重）来降低血压、血脂异常和 2 型糖尿病风险，这样便可以改善整个心血管风险谱

(I/A)。

(7) 血脂控制

1) 血浆中LDL-C 水平升高是造成动脉粥样硬化的原因。

2) 降低LDL-C 可以减少心血管事件。

3) 较低的HDL-C 水平与心血管风险增加相关，但诱导HDL-C 增加不能降低心血管风险。

4) 推荐所有个体生活方式和饮食改变。

5) 总心血管风险应用来指导干预强度。

6) 非高密度脂蛋白可以在非空腹情况下进行。

推荐极高危心血管患者，LDL-C 达标值＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dL) 或者至少相对基线水平（处于 1.8～3.5 mmol/L，即70 ～135 mg/dL) 下降50% 以上（I/ B）。

推荐高危心血管患者，LDL-C 达标值＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）或相对于基线水平（处于 2.6～5.2 mmol/L，即100～200 mg/dL）下降50% 以上（I/ B）。

推荐其他患者，LDL-C 靶标＜3 mmol/L（115 mg/dL）（IIa/ C）。

降胆固醇治疗的获益依赖于其起始危险水平，起始风险越大，绝对风险下降的获益越多（表12）。