颅脑创伤(详细)

颅脑创伤

颅脑创伤在创伤中占有重要地位，具有发病率高、伤情变化快、多需急诊手术等特点。无论是和平还是战争时期，颅脑创伤均占全身各部位创伤数的20%左右，其发生率仅次于四肢创伤，居第二位，而死亡率却居首位。

【病因和分类】

（一）病因和机制

颅脑创伤多由暴力直接作用头部或通过躯体传递间接作用于头部引起。平时多为交通事故、高处坠落、挤压伤、刀刃伤、拳击伤等，战争多为火器伤或爆炸性武器引起的冲击波所致。颅脑损伤的方式和机制有下列几种。

1．直接损伤①加速性损伤：为运动中的物体撞击于静止的头部，使头部沿外力方向作加速运动发生的脑损伤；②减速性损伤：为运动的头部撞击于静止的物体而突然减速时发生的脑损伤；③挤压性脑损伤：为头部两侧同时受硬物体挤压所发生的脑损伤。一般加速性损伤常较轻，脑损伤通常仅发生在受力侧；而减速性损伤常较重，受力侧和对侧均可发生脑损伤，往往以对侧损伤较重。

2．间接损伤①传递性损伤：如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部所致；②挥鞭式损伤：外力作用于躯体使之急骤运动时，静止的头部由于惯性被甩动致伤；③胸腹挤压伤时，骤升的胸内压或腹内压沿血流冲击脑部致伤；④爆炸气浪伤。

3．旋转损伤外力使头部沿某一轴心作旋转运动时，除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰，均对脑在颅内作旋转运动时产生障碍，并形成剪力（切应力），从而使脑的相应部位因受摩擦、牵扯、撞击、切割等机械作用而受损伤。

闭合性颅脑损伤的机制是复杂的。由于颅骨是一坚硬的圆球形和不规则中空的骨性容器，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，引起颅内压的急骤升高和降低，产生一个负压。因此，脑除了在撞击受力侧发生损伤外，在继发性的负压吸引下，又被撞击到受力点对侧的骨壁致伤。发生在受力点的脑损伤称为冲击伤，对侧的脑损伤称为对冲伤。需要说明的是大多数脑损伤不可能为单一的损伤机制所致，通常是几种机制同时或先后作用的结果。

（二）分类

1．组织与外界是否相通分为开放伤和闭合伤。

2．按损伤部位分为①头皮伤：头皮血肿，头皮裂伤，头皮撕脱伤；②颅骨骨折：颅盖骨折，颅底骨折；③脑损伤：脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤；④外伤性颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，脑室内血肿。

颅脑各部位损伤可以单发，也可以同时发生，其核心问题是脑损伤。脑损伤包括脑组织直接受损以及继发病变如脑水肿、脑疝等。

【临床特点】

（一）头皮损伤

1．头皮擦伤、挫伤两者常合并存在，擦伤仅累及头皮表层，表层脱落后伤面不规则，有少量点状出血和血清渗出。挫伤伤及头皮全层，局部组织肿胀、瘀血，压痛明显。常合并头皮血肿。

2．头皮裂伤属开放性损伤，伤口常混有头发、沙泥等异物。根据致伤物的性质和形状不同，伤口呈直线形或不规则形。裂伤浅而未累及帽状腱膜时，裂口不能回缩，出血较多，婴幼儿患者甚至可发生失血性休克。裂伤深时由于出血的血管随裂口退缩而收缩，能自行止血，出血反而可以不多。

3．头皮撕脱伤多见于女性，常因长发被卷入机器中，受强力牵拉使头皮撕脱，深度可及帽状腱膜，骨膜常留在原处。由于大量失血和剧痛，患者常发生休克。

4．头皮血肿根据血肿发生的不同部位，分为：①皮下血肿，血肿小而硬，疼痛明显，触诊时常因中心软、周边水肿隆起而误诊为凹陷性骨折，X线检查可明确诊断；②帽状腱膜下血肿，因该层为疏松结缔组织而血肿易于扩散，甚至覆盖整个头部，有明显波动感，出血量可以很大；③骨膜下血肿，位于骨膜和颅骨之间，常为骨膜剥离后渗血或骨折出血所致，其血肿张力较大，波动感不如帽状腱膜下血肿明显，边缘不超过骨缝。

（二）颅骨骨折

1．颅盖骨折颅盖骨折较多见，发生率为颅底骨折的3倍，以顶骨最多，其次为`额骨、颞骨、枕骨。一般骨折线不跨过骨缝，如暴力过大，可引起两块以上颅骨骨折。查体局部软组织肿胀、压痛明显，粉碎性骨折和凹陷性骨折可触及局部颅骨下陷。颅盖骨折常伴发硬外血肿、脑挫裂伤等，引起各种神经功能障碍。

2．颅底骨折除一般利器和火器直接损伤外，颅底骨折常为间接外力作用所致，且多为颅盖骨折延伸而来，几呼均属线形骨折，由于暴力较剧烈，常合并脑损伤。根据骨折部位不同，

颅底骨折分为：①颅前窝骨折：出血进入眶内，引起眼睑和球结膜下瘀血，称“熊猫眼征”；骨折累及额窦和筛窦时，出现鼻出血或脑脊液鼻漏；气体由破损的副鼻窦进入颅腔，造成外伤气颅；嗅神经、视神经损伤则有嗅觉丧失、视力减退等表现。②颅中窝骨折：蝶骨骨折常造成脑脊液鼻漏，骨折线累及岩骨部，脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜从耳道流出，形成脑脊液耳漏；骨折经过蝶骨损伤颈内动脉，形成颈内动脉—海绵窦瘘，出现头部或眶部的连续杂音、搏动性突眼、眼球活动受限和视力减退；常伴有面神经和听神经损伤，出现周围性面瘫、听力减退和眩晕等。眶上裂骨折或颅中窝内侧面骨折，可损伤动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉第一支，出现同侧瞳孔散大、眼球运动受限和前额部感觉障碍，称之为“眶上裂综合征”。③颅后窝骨折：骨折常累及岩骨和枕骨基底部，出现枕下或乳突区皮下瘀血，即“B attle’s征”；后组颅神经受损出现下咽困难、声音嘶哑等症状；如伴有脑干损伤则病情危重。

（三）闭合性脑损伤

1．脑震荡是脑损伤中最轻型的损伤，多数缺乏器质损伤的证据，其临床特点为：①短暂意识障碍，持续数分钟至10分钟，一般不超过30分钟，表现为神智恍惚或完全昏迷；②逆行性遗忘，病人清醒后不能回忆受伤当时乃至损伤前后一段时间内的情况，但对往事（远记忆）仍能叙述；③病人清醒后多有头痛、头晕、恶心呕吐；④意识障碍期间可有面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、瞳孔缩小或散大、对光反应迟钝或消失、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等表现，但很快随意识恢复而消失。上述各种症状的轻重差别很大，与损伤的程度密切相关。不论伤情如何，脑震荡的神经系统检查无阳性定位体征，脑脊液中无细胞。

2．脑挫裂伤是脑组织的器质性损伤，既可发生在着力部位，也可发生在对冲部位。损伤多见于额极、颞极、额底与脑凸面，常伴有不同程度的颅内血肿和脑水肿。其临床特点为：①意识障碍明显，持续时间长，昏迷时间从数小时到数天、数周甚至数月，有的为持续性昏迷或植物生存，直至死亡；②有明显的神经损伤后的定位体征，根据损伤部位不同可出现相应的神经损伤体征，如瞳孔散大、单瘫、偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫、一侧或双侧锥体束征等；③颅内压增高，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高等颅高压症状；④生命体征变化，可出现高热或低温、循环与呼吸功能障碍、血压波动，以脑干损伤和下丘脑损伤最为明显；⑤脑膜刺激症状，脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血时，过多的红细胞及其破坏后形成的胆色素引起化学性刺激，使病人头痛加重、恶心、呕吐、颈项强直，并有克氏征阳性

等脑膜刺激症状；⑥癫痫发作，可在伤后短期内出现，多见于儿童，表现为大发作或局限性发作。

3．原发性脑干损伤脑干损伤分为原发性和继发性两种。原发性是指外伤直接造成的脑干损伤，继发性是指由于颅内血肿、脑水肿所致的脑移位或脑疝对脑干压迫而引起的损伤。原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2%~5%，但病死率和致残率极高。脑干损伤是指中脑、脑桥和延脑等处的损伤，其临床特点为：①长时间的意识障碍；②瞳孔和眼球位置异常，表现为双侧瞳孔大小不等且多变，眼球位置固定，两侧眼球分离和眼球震颤；③去大脑强直，表现为发作时两上肢伸直、内收和内旋，两下肢挺直，头后仰呈角弓反张状，可为阵发性或持续性强直；④生命体征异常，出现呼吸循环功能改变、中枢性高热；⑤交叉瘫痪，一侧脑干损伤可引起同侧颅神经麻痹，对侧肢体的中枢性麻痹或传导束型感觉障碍。

4．弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是最近才被认识的一种原发性脑损伤，主要损伤脑的中轴及其邻近结构，如脑干、胼胝体、基底节区及第三脑室周围。轻度弥漫性轴索损伤的临床表现与脑震荡相似，而严重者伤后立即出现意识障碍，昏迷时间超过24小时，甚至一直昏迷至植物状态。CT检查可见大脑半球皮质和髓质交界处、基底节内襄区域、胼胝体、脑干或小脑有一个或多个直径≤2cm的出血灶，或为脑室内出血及急性弥漫性脑肿胀，但中线结构移位不明显，多小于2mm。

（四）外伤性颅内血肿

外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤最常见的继发性损伤之一，占全部颅脑外伤的8%~10%。根据血肿出现时间可分为：急性血肿，伤后3天内出现症状；亚急性血肿，伤后3天~3周内出现症状；慢性血肿，伤后3周出现症状。根据血肿所在部位可分为下列几种。1．硬脑膜外血肿血肿位于颅骨和硬脑膜之间，多数为硬脑膜中动脉破裂所致，亦可由脑膜中静脉、静脉窦或板障静脉损伤所致，常由直接暴力引起，伴有颅骨骨折，多见于成人。其临床特点为大多数病人伤后出现昏迷—清醒—昏迷的中间清醒期，清醒期持续时间与出血快慢有关，一般短于24小时。同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，如不及时救治可在数小时后迅速变化，瞳孔由一侧散大至双侧散大，出现去大脑强直、呼吸循环衰竭而死亡。

2．硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，急性型大多为重型颅脑损伤，伤后意识障碍严重，颅内压增高症状明显，神经损害体征多见，脑疝进展快；亚急性型临床表现与急性型相似，但症状较轻；慢性型多见于老年人，头部外伤轻微，以颅内压增高表现为主要症状，可出现精神障碍。

3．脑内血肿根据血肿发生部位深浅可分为浅部血肿和深部血肿。浅部血肿见于比较表浅的脑灰质损伤区或脑裂伤的裂口附近，血肿所在脑表面可有损伤迹象；深部血肿位于脑白质深部，或靠近脑室壁而最终同时形成脑室出血。上述两种血肿都较少见，症状表现为严重脑挫裂伤。

4．脑室内出血与损伤时头部作旋转运动所致剪刀损伤有关，或者由脑深部血肿破入脑室所致。如脑脊液循环发生障碍可使血液凝结成血块，形成脑室内血肿。除原有脑损伤症状和颅内高压症状外，伤后早期即发生高热、昏迷，但缺乏定位体征。

5．颅后窝血肿除急性血肿之外，亚急性血肿亦较多见。主要表现为急性颅内压增高症状，以及小脑、脑干和后组颅神经受损的症状。伤者可有颈项强直、眼球震颤、肌张力减低、共济失调等小脑症状，体温升高、脉搏增快、呼吸急促、血压增高及锥体束征等脑干症状，软腭麻痹、发音和吞咽困难等后组颅神经受损症状。

6．迟发性颅内血肿常见于脑内血肿和硬膜外血肿，伤后首次CT扫描未发现颅内出血或无重要意义的发现，当病情恶化颅内压升高时再次作CT扫描，发现颅内血肿，常见于伤后6小时至3天，以意识变化与颅内压升高为主要表现。

（五）开放性颅脑损伤

开放性颅脑损伤指暴力作用于头部，造成头皮、颅骨和脑膜均发生破裂，使脑组织与外界相交通，包括非火器伤和火器伤。其特点为致伤物进入颅腔，如不及时彻底清创处理易导致颅内感染，此外，伤口出血多，易发生失血性休克。

【诊断要点】

（一）外伤病史

注意受伤部位、致伤方式，受伤着力点擦伤、挫伤或撕裂伤及血肿、出血等，了解受伤时间、伤后意识改变情况。

（二）神经系统检查

1．注意瞳孔变化、眼球活动；两侧瞳孔散大、眼球固定是病危征象。

2．检查意识状态，可用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估昏迷程度。

3．检查神经系统定位体征，阳性表现可有锥体束征、肢体抽搐或偏瘫、神经功能缺失或颅神经功能障碍，若损伤位于非功能区，可无阳性体征。

4．颅内压增高症状和脑膜刺激征。

（三）全身检查

1．生命体征血压上升、脉搏缓慢、呼吸加深变慢提示有颅内压增高；血压忽高忽低、呼吸忽快忽慢、心律不规则及中枢性高热，提示有脑干损伤；呼吸浅而不规则或叹息状，提示中枢性呼吸衰竭。

2．检查有无合并其他部位损伤。

（四）实验室检查

脑脊液可见多量红细胞。

（五）特殊检查

1．X线检查可明确有无颅骨骨折；凹陷性骨折需加摄切线位片。

2．CT与MRI检查可了解颅骨、脑组织损伤情况和颅内血肿部位、大小及脑水肿程度，有时需复查CT或MRI以明确有无迟发性血肿。

【急救与处理】

（一）现场急救

1．保持气道通畅颅脑损伤伴有呕吐时，要注意保持呼吸道通畅，清除口腔内异物。昏迷病人可用口咽通气管，头偏向一侧，防止分泌物、血块堵塞气道，必要时可行气管插管；呼吸节律改变者应及时呼吸机辅助通气。

2．包扎止血开放性创口用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔除致伤物，以免引起大出血。有休克者应积极进行抗休克治疗，开放性损伤早期应用抗生素预防感染。

3．脱水降颅压有明显的意识障碍或神经定位体征、无休克的病人可快速静脉推注20%甘露醇250ml和（或）呋塞米40mg。

（二）急诊室处理

1．一般治疗

（1）充分休息：至少卧床1~2周，有耳鼻出血和脑脊液漏者，应保持引流通畅，不宜堵塞，无休克者可置头高位，密切观察病情变化。

（2）脱水降颅压：有颅内压增高病人，应积极使用脱水剂降颅压，如能在颅内压监测下使用脱水剂更佳。常用药物有20%甘露醇125~250ml，快速静脉滴注，每6~8小时1次，呋塞米针20~40mg静推，每6~8小时1次，可与甘露醇交替使用。肾功能不全者慎用甘露醇，可改用甘油果糖。白蛋白、激素均可酌情使用。

（3）改善脑细胞代谢：可试用能量合剂、维生素、胞二磷胆碱、吡硫醇、吡拉西坦等药物。（4）维持水、电解质、酸碱平衡：尤其对使用大量脱水剂的病人应注意保持钾平衡。

（5）消化道出血的防治：可用西米替丁等药物预防应激性溃疡。消化道出血时可用奥美拉唑、凝血酶等药物，也可用冰水加去甲肾上腺素保留灌胃，但高血压病人慎用。

（6）营养支持：尽量使用胃肠内营养，昏迷病人可鼻饲要素流质，并发应激性溃疡者暂禁食，改用胃肠外营养。

（7）对症治疗：开放伤常规使用抗生素和破伤风抗毒血清，有抽搐者予以解痉药，高热者予以物理降温。

2．局部治疗

（1）开放创口：原则上应在6小时内彻底清创，在使用抗生素情况下，48小时仍可进行清创缝合，有明显感染者应扩大骨窗引流。

（2）颅骨骨折：单纯线性骨折无特殊处理。凹陷骨折深度超过1cm、有脑压迫症状、骨折刺破硬脑膜者应手术处理。颅底骨折不需特别处理，重点在于治疗骨折损伤血管、神经等所造成的继发性损伤。

（3）脑损伤：脑震荡无须特殊治疗；脑挫裂伤一般采用非手术治疗，少数脑组织损伤严重而局限，出现液化坏死或合并脑疝征象者，可考虑清除坏死组织、去骨瓣减压或颅骨开窗减压；脑干损伤的治疗原则与脑挫裂伤相同。

（4）颅内血肿：根据血肿大小、症状体征严重程度，可采用非手术治疗和手术治疗。（5）颅脑损伤的非手术治疗适应证：①伤后意识障碍不明显，GCS≥8分；②症状逐渐好转，神经系统无明显阳性体征；③CT片示硬脑膜外血肿≤15ml，硬脑膜下血肿≤30ml，颅后窝血肿≤10ml，④脑内多发性小灶血肿；⑤中线结构移位<10mm。

（6）颅脑损伤的手术指征：①伤后呈渐进性意识障碍、再昏迷或昏迷逐渐加深；②颅内压≥20mmHg，并呈进行性升高；③伤后出现一侧迟发性瞳孔散大，光反射迟钝或消失；④有明显神经定位体征，出现一侧肢体偏瘫；⑤CT片示血肿较大，幕上>40ml，幕下>10ml，中线结构移位明显，脑室或脑池明显受压。

颅脑损伤急救操作程序

(中山市急救中心尹刚赵双彪)

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