原发性胆囊癌的早期诊断
原发性胆囊癌的早期诊断
原发性胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，约占消化道恶性肿瘤的第6位[1-2]。2021年上海市胆囊癌发病率男性为5.90/10万，女性为10.22/10万，而同期全国胆囊癌死亡率高达4.07/10万[3-4]。邹声泉等报道2021年我国大陆原发性胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%。近年来，胆囊癌的发病率有上升趋势，而发病年龄则呈下降趋势。胆囊癌的早期诊断非常困难，而其恶性程度极高，且易转移复发，因此预后极差，进展期胆囊癌的中位生存期仅6个月，5年生存率仅为5%。胆囊癌中80%是腺癌，其中病变位于胆囊底部占60%，体部占30%，颈部占10%，2021年美国癌症联合委员会提出将胆囊管癌亦纳入胆囊癌范畴。
对胆囊癌高危人群进行积极随访和监测，对提高原发性胆囊癌的早期诊断至关重要。胆囊癌的风险因素包括种族、性别、遗传易感性、胆道结石和慢性感染等。阐明这些高危因素不仅有助于深入了解其地理和种族差异的机制，更重要的是寻找相应策略，以便早期发现早期治疗胆囊癌。
胆囊癌的高危因素
种族和性别
胆囊癌在不同种族中发病率差异非常显著，同时性别亦存在明显差异，女性明显高于男性，美国新墨西哥州原发性胆囊癌中女性发病率约为男性的3倍，同样日本男女发病率比为1∶2～6。印度国家癌症统计数据（1988至1989年）显示，原发性胆囊癌的男女发病率之比为1∶4.3。我国男女发病率之比与国外基本一致，2021年上海市胆囊癌男女发病率之比为1∶1.78。
南美的印地安人中智利女性胆囊癌的发病率全球最高达27/10万，而男性仅为12/10万；美国的印地安女性胆囊癌发病率高达11/10万，东欧波兰女性胆囊癌发病率为14/10万，印度北部也是胆囊癌的
高发区，女性胆囊癌高达22/10万，另外，巴基斯坦女性胆囊癌达11/10万，东亚日本胆囊癌发病率亦高达7/10万[6-7]。
年龄
邹声泉等统计发现原发性胆囊癌的发病率随年龄增长而升高，高峰年龄在60岁以后。Chao等对中国台湾1979至1993年的胆囊癌病例研究发现，原发性胆囊癌发病的中位年龄男性为70岁，女性为71岁，基本与国际上流行病学统计一致。
胆道结石和慢性感染
胆囊癌患者80%以上合并胆囊结石，胆囊结石是胆囊癌的高危因素已是共识。多发型或充满型结石患者，结石性胆囊炎的癌变率是非结石性胆囊炎患者的30倍。结石直径大于3 cm患者的胆囊癌发生率比直径小于1cm者高10倍。胆道的慢性炎症会反复刺激黏膜增生，长期刺激致胆囊癌发病的可能性较高。同时，少数慢性炎症导致钙盐沉积（瓷化胆囊），致胆囊癌发生概率大大上升，高达12%～61%[9-10]。
胆囊息肉
胆囊息肉可分为胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤、腺肌增生症和胆囊息肉样癌。其中，胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变，有10%～30%的胆囊腺瘤可以演变成癌，特别多见于直径大于10 mm的腺瘤，建议手术切除。胆囊腺肌增生症，又称胆囊腺肌瘤，是一种良性疾病，近年来研究认为，其是具有潜在癌变危险性的疾病。
先天性胰胆管合流异常
先天性胰胆管合流异常是一种罕见的胆管和胰管合流在十二指肠壁外，形成异常的长通道超过Oddi括约肌的范围，Oddi括约肌防返流功能受到影响，胰液可以返流入胆道系统包括胆囊，大大增加恶变风险。合流异常在亚洲人（特别是日本）中发病率较高，导致胆囊癌的风险增加3%～18%。
高危人群筛查
结合胆囊癌的流行病学特点，原发性胆囊癌发病的高危因素主要
包括：①胆囊结石病程大于5年；②50岁以上的女性胆囊结石患者；
③大于1 cm的胆囊息肉样病变；④胆囊颈部结石嵌顿；⑤结石直径大于3 cm；⑥胆囊萎缩或囊壁明显增厚、瓷器样胆囊，B超提示胆囊壁有局限性增厚；⑦胆胰管合流异常；⑧胆囊或胆囊管畸形，胆囊排空障碍及胆囊纤维化；⑨有胆囊癌家族史者。高危人群罹患胆囊癌是正常人的数倍，定期检查是发现早期胆囊癌的重要途径。对高危患者定期B超检查结合肿瘤标志物CA50、CAl9-9、CEA，由于肿瘤标志物对胆囊癌的特异性不高，联合监测可以提高筛查阳性率。
寻找胆囊癌患者敏感、特异血清或胆汁肿瘤标志物是早期诊断胆囊癌的新途径。随着分子生物学技术的发展，现在已可直接检测和鉴定胆囊癌患者异常表达基因，使胆囊癌从传统的形态学诊断上升到基因诊断。我们的研究发现，胆囊癌中miRNAs表达差异达10倍以上的有10余个，进一步实验证实miRNA135-a和miRNA26下调与胆囊癌增殖、浸润密切相关。另有学者研究发现，胆囊癌中p53外显子突变率达3l%～70%，17p13基因缺失达58%～92%，K-ras突变率在胆囊癌中达40%～50%[13-15]。Ruzzenente等研究发现，胆道肿瘤患者血清黏蛋白5AC（MUC5AC）显著升高，可作为胆道肿瘤的血清标志物，而且血清MUC5AC水平与胆道肿瘤的分期和预后相关。
辅助检查
B超检查
B超检查操作方便，简单易行，是筛查胆囊癌高危人群的首选方法。对于1 cm以上的胆囊癌诊断率为80%左右，当息肉直径超过20 mm，单生、无柄或合并胆囊结石高度怀疑胆囊癌。B超影像学表现为隆起型、厚壁型、混合型和肿块型。对胆囊隆起样病变的动态观察B超更具有独特的优越性。但是B超医生水平个体差异较大，胆囊癌早期检出率与医生水平关系密切，而且B超在基层医院较普及，因此对社区B超医师的培训在早期诊断胆囊癌至关重要。
超声造影
超声造影是利用注射对比剂后散射回声增强，明显提高超声诊断
的分辨力、敏感性和特异性的技术，可以用于胆囊息肉的鉴别诊断。Hattori等应用超声对比剂perflubutane进行胆囊息肉的鉴别诊断，发现胆囊癌患者的肿瘤染色呈连续性，并伴随弥漫性血管增生。流动图像中出现1个不规则的滚动标志或喷发迹象时，提示胆囊癌，而在胆囊良性息肉，染色散随流动图像是均匀和细小的。因此超声造影有助于提高胆囊癌的诊断。
CT检查
CT在胆道结石和胆囊内隆起样病变的随访不如B超方便，但定性优于B超。CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响，应用对比剂后能有助于鉴别早期胆囊癌，其影像学特点主要有胆囊壁隆起型增厚，多超过0.5 cm，不规则，厚薄不一，增强扫描有明显强化。慢性瓷化胆囊炎则表现为全胆囊壁增厚往往伴有胆囊萎缩。对于筛查怀疑胆囊癌者，增强CT扫描有助于胆囊癌定性诊断、分期与周围脏器关系的确定，利于治疗方案制订。
磁共振成像（MRI）
胆囊癌的MRI表现为厚壁型、腔内肿块型、弥漫型等，与CT相比无特别优势。近年出现的磁共振胰胆管（MRCP）根据水成像原理把胆囊癌时胆囊壁的不规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块显示出来，有助于胆道肿瘤胆道梗阻的诊断。
正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）
PET-CT是一种灵敏度高、准确性好、无创伤的检查手段，它根据肿瘤细胞对葡萄糖摄取能力远高于正常组织，注射18F标记的氟化脱氧葡萄糖（FDG）在肿瘤组织中富积的特点，可以早期发现、早期诊断胆囊癌微小病变。除此之外，PET-CT能一次进行全身断层显像，这也是其他显像设备所无法实现的。除了发现原发部位病变，还可以发现胆囊癌是否有肝脏转移，对胆囊癌的分期非常有帮助，有助于制订最佳的治疗方案。
腹腔镜探查
对于术前高度怀疑胆囊癌但仍不能确诊的患者，可以结合腹腔镜
探查术中活检，如果术中已确诊为胆囊癌可以行胆囊癌根治术；如果病变已属晚期，无法切除肿瘤则行活检证实后，制订下一步治疗方案。
临床上胆囊癌早期诊断比较困难，对胆囊癌高危人群定期随访和筛查有助于早期发现胆囊癌。寻找胆囊癌敏感可靠的血清肿瘤标志物，提高临床医生特别是社区医生对胆囊癌的认知，可以提高原发性胆囊癌的早期诊断率，进而改善胆囊癌的预后.
原发性胆囊癌43例分析
原发性胆囊癌43例分析 作者：梁浩晖王成友张敏杰倪勇 【摘要】目的总结原发性胆囊癌的治疗经验，探讨提高原发性胆囊癌生存率的方法。方法回顾性分析我院1995～2005年收治的43例胆囊癌病例的临床资料。结果 43例患者中，男14例，女29例。B 型超声与CT的确诊率分别为80.9%、85.7%。Ⅰ、Ⅱ期病例行单纯胆囊切除即可获得良好的生存率，其3年存活率为100%，5年存活率为75%，Ⅲ、Ⅳ期病例行根治术后2年存活率为46.2%，Ⅴ期病例术后存活多不超过1年。结论 B型超声与CT仍是诊断原发性胆囊癌的重要手段。手术是治疗原发性胆囊癌的首选方法，早期诊断和早期根治性手术是提高原发性胆囊癌患者生存率的关键。对有高危因素的患者，应早期行胆囊切除术。 【关键词】胆囊肿瘤; 外科手术;5年生存率 Surgical treatment of the primary gallbladder cancer in 43 cases 【Abstract】 Objective To sum up the experience of the surgical treatment and to improve the prognosis of the primary gallbladder cancer.Methods An analysis was made on 43 cases of
gallbladder cancer in our hospital from 1995 to 2005, retrospectively.Results There were 14 males and 29 females,there were 34 cases (80.9%) definitely diagnosed by preoperative ultrasonography, and 30(85.7%) by CT.Long-term survivals were achieved almost only in the cases of stage
胆囊癌
胆囊癌 定义 胆囊癌是发生于胆囊的实质性癌,是胆道系统中最常见的恶性肿瘤。好发于中老年病人,男：女的发病比例为1 : 3, 多发生于胆囊底部,粘膜有明显肿块,与慢性胆囊炎、瘢痕组织不易区别,有时呈宽基的息肉状。易经胆囊床侵犯肝组织,并常波及邻近脏器和组织。 病理生理 胆囊癌好发于胆囊体和底部，发生于胆囊管少见。 可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%～90%左右，未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%～10%。胆囊癌发病生长迅速，易早期扩散，其转移途径有3种：淋巴转移、血行转移和直接浸润，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%；其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官，其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁；血行播散者不到1/5(13%-19%)常累及肺、骨骼和肾脏。 大体形态观察所见可分四型： 1. 浸润型最多见，约占60-70%。早期癌只限于壁内，以后广泛浸润，胆囊壁呈弥漫型增厚、变硬，并常侵犯周围组织与脏器。 2.乳头状约占20%，为乳头状物，瘤质较软，向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面常发生坏死、溃疡及出血，并引起感染。此型较少发生转移，预后也较好。 3.胶质型约占8%，肿瘤细胞粘液性变明显，呈胶冻样，肿瘤较松软，容易破溃。胆囊壁常有广泛侵润。 4.混合型较少见。此外，当肿瘤充满胆囊时可呈充满型。病变广泛累及肝脏未能分清胆囊壁者，则成巨块性。 胆囊癌按其分化程度不同有高分化、中分化、低分化、和未分化之分。各组织类型中未分化癌及粘液腺癌恶性最高，发生转移快。乳头状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好 疾病症状 胆囊癌的症状一般表现为以下几种： 1、右上腹疼痛。此症状占84%由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2、消化道症状。绝大多数(90%)出现消化不良厌油腻嗳气胃纳减少这是由于胆囊更新换代功能不能对脂肪物质进行消化所致。 3、黄疸。往往在病程晚期出现，占36.5%。由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入
胆囊癌的CT影像分析及诊断价值
胆囊癌的CT影像分析及诊断价值 发表时间：2014-08-13T10:56:00.233Z 来源：《医药前沿》2014年第15期供稿作者：章莎莎 [导读] 本组术前诊断率为88.9%，仅4例术前误诊，误诊原因主要为早期胆囊癌囊壁的增厚与慢性胆囊炎囊壁的弥漫性增厚不易鉴别。章莎莎 （浙江省余姚市人民医院放射科浙江余姚 315400） 【摘要】目的对胆囊癌的CT征象加以分析，探讨CT影像学诊断的价值。方法选取我院2011年1月-2013年12月间经CT检查及手术病理证实的36例胆囊癌进行回顾性分析，对胆囊癌的CT诊断进行探讨。结论 CT在胆囊癌的诊断中占重要地位，它能发现并显示病变，明确病变侵犯范围及转移情况，对确定肿瘤术前分析，选择治疗方法有重要的指导意义，但在胆囊癌的早期诊断中存在一定的限度，应结合临床及B超检查。 【关键词】胆囊癌 CT诊断 【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）15-0308-02 胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，好发于老年女性，其起病隐匿，临床症状主要为腹痛和黄疸，与其他胆道疾病的症状无特异性区别，随着CT在临床的广泛应用，胆囊癌的诊断准确率明显提高。本文对我院36例经手术病理证实为胆囊癌患者的CT影像表现进行回顾性分析。 1. 资料与方法 1.1一般资料 选取我院2011年1月-2013年12月收治的36例经手术病理证实的胆囊癌患者。其中男7例，女29例，年龄53-76岁，平均63岁；临床表现为右上腹痛，厌食、乏力，部分患者出现发热、黄疸等症状。 1.2检查方法 所有患者均采用CT平扫及三期动态增强检查，设备为GE LightSpeed16层螺旋CT机，层厚5mm，层间距5mm，检查前患者空腹8h以上，扫描前常规口服纯净水以充盈胃肠道。增强对比剂为欧乃派克85-90ml，流速2.8-3.0ml/s，并于开始注入对比剂后25-30s，60-65s和150s行动脉期、门脉期和平衡期扫描。 2. 结果 2.1直接征象：(1)厚壁型，表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内壁凹凸不平，胆囊腔不规则变小，增强扫描肿瘤明显强化，本组19例，占52.7%；(2)腔内型，表现为由胆囊壁突入腔内的结节状或菜花状软组织肿块，邻近胆囊壁增厚，本组10例，占27.8%；(3)肿块型，表现为胆囊窝区不规则软组织肿块影，正常胆囊结构消失，病变与邻近肝实质分界不清，本组7例，占19.4%。 2.2间接征象：(1)直接侵犯：胆囊癌常直接侵犯邻近组织及器官，主要侵犯邻近肝组织，表现为肝脏胆囊床境界模糊，肝组织呈不规则低密度影，也可压迫和侵犯十二指肠、胃、结肠肝曲，本组9例侵犯邻近肝组织；(2)肝内转移：表现为肝内多个大小不等低密度影；(3)淋巴结转移肿大：表现为肝门部、门腔静脉间、腹主动脉旁结节状影，本组26例：(4)合并胆道梗阻，肿瘤侵犯胆囊管及肝总管或淋巴结压迫肝总管时，可出现梗阻性肝内胆管扩张，本组12例；(5)合并胆囊结石，慢性胆囊炎，本组18例。 3. 讨论 3.1胆囊癌的临床表现 胆囊癌是胆系最多见的恶性肿瘤，多见于50岁以上的女性，根据临床研究资料显示，胆囊癌的发生可和慢性胆囊炎、胆囊结石长期物理刺激有关系，临床表现无特异性，典型者可出现腹痛、胆囊窝区包块，晚期可出现黄疸、消瘦等症状；胆囊癌多起源于胆囊底部和体部，约70-90%为腺癌，其他如鳞状上皮癌、未分化癌等少见，本组34例为腺癌，占94.4%。 3.2胆囊癌的CT表现 根据不同的生长方式，胆囊癌可分为厚壁型、腔内型、肿块型，本组病例以厚壁型最多，占52.7%，CT表现为胆囊壁局限性不规则增厚，其厚度超过3mm，内壁不平。胆囊壁正常厚度约1-2mm，>3.5mm时认为异常，CT增强检查动脉期增厚的胆囊壁明显强化，门脉期及平衡期持续强化。对于早期轻、中度囊壁增厚，难以与慢性胆囊炎引起的囊壁增厚区分，术前诊断相对较难，本组4例术前误诊为慢性胆囊炎伴胆囊结石，占11.2%。腔内型表现为由胆囊壁突入腔内的结节状或菜花状软组织肿块，肿瘤形态不规则，基底较宽，应注意与胆囊息肉的鉴别，一般认为，腔内结节>1cm时高度怀疑胆囊癌，病灶直径越大，恶性可能度越高。肿块型表现为胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块替代，并多与邻近肝组织分界不清，对于肿块型胆囊癌，应对胆囊癌侵犯肝脏还是肝癌侵犯胆囊进行鉴别，一般胆囊癌合并胆管扩张的发生率高于肝癌，且胆囊癌持续强化，而肝癌强化呈“快进快出”的特点，易形成门静脉瘤栓，同时临床上甲胎蛋白(AFP)升高及肝炎、肝硬化病史也有助于二者鉴别。 胆囊癌的淋巴结转移多发生在肝门部，造成肝门部团块状淋巴结融合肿大，包绕肝门结构，也可转移到腹膜后淋巴结，表现为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结肿大。淋巴结转移对明确肿瘤分期和和治疗方案的制定至关重要。 根据本组患者的分析，CT检查不仅对胆囊癌的诊断提供直接征象，且较全面提供肿瘤的间接征象及周围侵犯和转移情况，CT增强检查对胆囊癌的敏感性较高，本组术前诊断率为88.9%，仅4例术前误诊，误诊原因主要为早期胆囊癌囊壁的增厚与慢性胆囊炎囊壁的弥漫性增厚不易鉴别。 综上所述，CT可以显示胆囊癌的大小、形态、位置及邻近器官的侵犯及转移情况，采用薄层CT和增强扫描，更能显示胆囊癌的淋巴转移情况，对临床治疗方案的制定有重要的依据。但在对早期胆囊癌的诊断有一定限度。因此胆囊癌的诊断应密切结合临床及B超检查。参考文献 [1]李国珍．临床CT诊断学[M]．北京：中国科学技术出版社，1994：494-451. [2]周康容，严福华，曾蒙苏．腹部CT诊断学[M]．上海：复旦大学出版社，451-454. [3]廖茜、白人驹、孙浩然、汪俊萍、赵新．原发性胆囊癌的CT、MRI诊断价值[J]．天津医药，2011，39（5），426-429.
胆囊癌外科治疗的现状与展望
胆囊癌外科治疗的现状与展望 彭淑牖 牟一平 曹利平 表1 欧洲73个单位724例胆囊癌调查结果 分 期 例数%平均生存期(月中位生存期(月 Tis 233.1860-T1202.762324T2588.012624T323332.1886T4 390 53.87 2 3 表2 全国胆囊癌临床流行病学调查报告 Nevin分期
例数% 生存率 1年 3年 5年Ⅰ、Ⅰ期单纯胆囊切除术 904.88100.098.082.0Ⅰ 单纯胆囊切除术2828.44 70.065.033.0单纯胆囊切除术 +淋巴结清扫 49884.054.247.5Ⅰ、V根治性胆囊切除术 21166.686.42.80胆囊切除+肝楔形 18911.35.01.3切除+淋巴结清扫姑息性切除240000转流术3681.300剖腹探查术 225 0.500 作者单位:310009杭州市,浙江大学医学院附属第二医院(彭淑牖、曹利平;浙江大学医学院附属邵逸夫医院(牟一平
胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖,绝大多数就诊时已属进展期, 手术切除率低,术后生 存期短(表1和表2〔1,2〕 。因而,多数外科医师对胆 囊癌的治疗持悲观消极态度。如1968年Siewert经 调查后得出结论“在过去的50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变”。Silk等在1989年更是作出 了“自从100多年前Stoll发现胆囊癌以来, 在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步”的结论。1994年, 法国的Cubertafond等〔1〕 调查了欧洲73个医院后仍然认为“在过去的10年中胆囊癌病人的预后没有得 到改善”。然而,自20世纪90年代以来,胆囊癌的 恶劣预后状况已发生了较大的改善,美国和法国的 文献报道5年生存率已达25%和26%〔3,4〕。在日本 和中国,随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展,结 果更振奋人心〔5,6〕 。 一、胆囊癌诊断方面的进展 1.影像学诊断:近10多年来,B超和CT的推广
原发性胆囊癌的早期诊断与治疗
原发性胆囊癌的早期诊断与治疗 发表时间：2009-03-03T16:15:54.840Z 来源：《中国医药卫生》杂志供稿作者：柳英杰宋虎元陶永博[导读] 柳英杰 宋虎元 陶永博 华县中铁一局集团中心医院(陕西 714100) 【摘要】目的 探讨原发性胆囊癌的早期诊断和治疗方法, 方法 回顾分析了39例原发性胆囊癌患者的诊治资料。 结果 术前确诊率仅为51.3%，其中，单纯胆囊切除4例，胆囊加肝楔形切除6例，胆囊加肝楔形切除加区域淋巴结清扫9例，胆肠内引流2例，胃空肠吻合1例，仅行剖腹探查8例，非手术治疗9例。 结论B超和CT是早期诊断胆囊癌的主要手段，手术切除是最佳选择，术后综合治疗有重要意义。 【关键词】胆囊肿瘤 早期诊断 治疗方法［中图分类号］R575.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2008)5-0001-02 Diagnosis and treatment of primary gallbladder carcinoma.[WTBZ]Liu Ying -jie.Song Hu-yuan.Tao Yong-bo.In Hua Country hard game of group central hospital Shan Xi 714100,China. 【Abstract】 Objective To explore the diagnostic methods and th e effect of treat ment of primary gallbladder carcinoma.Methods The clinical data of 39 cases of primary gallbladder carcinoma were analyzed retrospectively.Results Preoperative diagnostic rate were 51.3%，simple cholecystectomy in 4 cases，gallbladder+liver wedge resection in 6，gallbladder+liver wedge resection regional lymphadenectom y in 9，biliary-jejunal internal drainage in 2，gastro-jejunostomy in https://www.360docs.net/doc/6c3875538.html,paroto my exploration only in 8 cases，no operative in 9.Conclusion BU S and CT are mai n method in early diagnosis of primary gallbladder carcinoma，operative resectio n is the best choice and postoperative comprehensive therapy is also important. 【Key words】 Gallbladder neoplasm Pre-diagnosis Treatments 原发性胆囊癌（以下称胆囊癌）在胆道系统恶性肿瘤的发病率中占首位。近年来其发病率有逐渐增高的趋势 ［1］ 。其恶性程度高、发展快，且早期缺乏特异征象，确诊后往往已届晚期，预后不良，所以其早期诊断与治疗是胆道外科迫切的问题。现将我院1982～2005年收治的39例胆囊癌病例，就其早期诊断与治疗讨论如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组39例，男13例，女26例，男女比为1∶2；年龄45～78岁，平均63.3岁；病程最短2天（急性胆囊炎手术），最长20年（慢性结石性胆囊炎手术）。临床表现主要为：腹痛、黄疸、包块、发热、消瘦、贫血等。39例均行B超检查，确诊胆囊癌者20例（符合率为51.3%），14例为胆囊炎伴结石，3例胆囊息肉，1例胆囊壁钙化，1例胰头癌。CT检查15例均为胆囊癌。核素肝扫描3例皆正常。上消化道钡餐检查3例，1例十二指球部受压，2例正常。一般检查早期均无特异性。手术治疗30例，术前拟诊胆囊癌11例。术中确诊或经活检证实19例，术中证实胆囊癌并存结石23例。按Nevin分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例，Ⅴ期 8例。非手术治疗9例由B超提示胆囊癌（6例并发结石），均在B超引导下细针穿刺活检确诊，行放疗或化疗。病理诊断为腺癌32例（其中黏液样腺癌4例），乳头状瘤癌5例，未分化癌2例。 1.2 手术情况：单纯胆囊切除4例，胆囊切除加肝楔形切除6例，胆囊切除加肝楔形切除加区域淋巴结清扫9例，胆肠内引流2例，胃空肠吻合1例，仅行剖腹探查取活检8例。 2 讨论 2.1 早期胆囊癌的概念：早期胆囊癌的临床表现多与慢性胆囊炎、胆石症相似，无特异性。早期胆囊癌病变仅局限于黏膜层或侵及肌层，但未累及浆膜层。大体病理可分为4型：（1）带蒂型：肿瘤有一细蒂与囊壁相连，瘤体直径在2.5～30mm之间，占11.3%；（2）无蒂型：呈宽或窄基的乳头状突起，高出正常黏膜5mm以上，占21.1%；（3）表面隆起型：病变高出周围黏膜1.5～5mm，占35.2%；（4）平坦型：病变无明显隆起，占32.4% ［2］ 。
慢性胆囊炎诊疗指南
慢性胆囊炎诊疗指南 【定义】 慢性胆囊炎可由多种病因引起。胆囊结石是最常见病因（85％～90％）。常有急性胆囊炎多次发作的病史。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、慢性胆囊炎多有胆绞痛病史，此外无特殊临床表现，主要是饭后有上腹胀满，疼痛，与进食脂肪多少有关。消化不良，呃逆，嗳气，恶心，甚者呕吐，偶有腹泻等非特异性症状。 2、慢性胆囊炎一般无明显体征和化验检查的变化。可有右上腹深压痛或不适感，Murphy征或为阳性。 二、辅助检查 1、B型超声显示胆囊壁全部或部分增厚，毛糙，胆囊缩小，有或无胆囊内结石，少数可有胆囊壁上的多发小结石。 2、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊大小、胆囊内结石或胆囊管内结石
嵌顿、囊壁厚度、胆囊颈胆总管之间大致位置关系。还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于术式和切口选择。 三：鉴别诊断： 部分病人应行胃镜检查以除外胃及十二指肠病变。 【治疗】 一、治疗原则：临床症状明显而又伴有胆石者，应行胆囊切除术或LC术。黄色肉芽肿胆囊炎、胆囊粘膜胆固醇沉着症以及胆囊管和胆管梗阻引起的胆囊炎，如有明显症状也应行胆囊切除术。非手术疗法包括中西医结合疗法，服用消炎利胆药，限制脂肪饮食等。 二、手术治疗： （一）、腹腔镜胆囊切除术。 （二）、开腹胆囊切除术：如伴有胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和怀疑胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。 （三）、术前、术中和术后处理参见急性胆囊炎章节。 （四）、随访：术后随访半年。有时术后病理报告：胆囊
癌。为“意外胆囊癌”，则按胆囊癌诊疗常规处理。
原发性胆囊癌的早期诊断
原发性胆囊癌的早期诊断 原发性胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，约占消化道恶性肿瘤的第6位[1-2]。2021年上海市胆囊癌发病率男性为5.90/10万，女性为10.22/10万，而同期全国胆囊癌死亡率高达4.07/10万[3-4]。邹声泉等报道2021年我国大陆原发性胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%。近年来，胆囊癌的发病率有上升趋势，而发病年龄则呈下降趋势。胆囊癌的早期诊断非常困难，而其恶性程度极高，且易转移复发，因此预后极差，进展期胆囊癌的中位生存期仅6个月，5年生存率仅为5%。胆囊癌中80%是腺癌，其中病变位于胆囊底部占60%，体部占30%，颈部占10%，2021年美国癌症联合委员会提出将胆囊管癌亦纳入胆囊癌范畴。 对胆囊癌高危人群进行积极随访和监测，对提高原发性胆囊癌的早期诊断至关重要。胆囊癌的风险因素包括种族、性别、遗传易感性、胆道结石和慢性感染等。阐明这些高危因素不仅有助于深入了解其地理和种族差异的机制，更重要的是寻找相应策略，以便早期发现早期治疗胆囊癌。 胆囊癌的高危因素 种族和性别 胆囊癌在不同种族中发病率差异非常显著，同时性别亦存在明显差异，女性明显高于男性，美国新墨西哥州原发性胆囊癌中女性发病率约为男性的3倍，同样日本男女发病率比为1∶2～6。印度国家癌症统计数据（1988至1989年）显示，原发性胆囊癌的男女发病率之比为1∶4.3。我国男女发病率之比与国外基本一致，2021年上海市胆囊癌男女发病率之比为1∶1.78。 南美的印地安人中智利女性胆囊癌的发病率全球最高达27/10万，而男性仅为12/10万；美国的印地安女性胆囊癌发病率高达11/10万，东欧波兰女性胆囊癌发病率为14/10万，印度北部也是胆囊癌的
《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》要点
《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》要点 胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5 年总体生存率仅为5%。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。 一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素 （一）危险因素 1. 胆囊结石：胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。 2. 胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉。 3. 胆囊慢性炎症：
4. “保胆取石”术后胆囊：（二）可能的危险因素 1. 先天性胰胆管汇合异常： 2. 胆囊腺肌症： 3. 胆道感染： 4. 肥胖与糖尿病： 5. 年龄和性别： 6. 原发性硬化性胆管炎： 7. 遗传学和基因突变： 8. 吸烟： 9. 化学暴露：
二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型 （一）胆囊癌TNM分期 （二）胆囊癌大体和组织病理学分型 1. 大体类型： 2. 胆囊癌组织病理学分型： （三）胆囊癌的临床分型 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期及 以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4 型（图1）。（1）型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官 或结构；（2）型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯
原发性胆囊癌的MRI诊断
原发性胆囊癌的MRI诊断 发表时间：2016-06-20T14:57:50.310Z 来源：《健康世界》2016年第6期作者：徐根深熊要兰赵得荣[导读] 原发性胆囊癌为胆道系统常见的恶性肿瘤，MRI检查具有较高的诊断价值，能为临床诊断和治疗提供帮助。 云南省保山市人民医院放射科云南保山 678000 摘要：目的：探讨原发性胆囊癌MRI的影像学特点。方法：经手术病理证实的胆囊癌患者16例，回顾性分析MRI表现。结果：16例胆囊癌中结节型5例，胆囊壁增厚型7例，肿块型4例，周围肝脏浸润11例，胆管受侵犯8例，淋巴结转移6例，合并胆囊结石13例。结论：原发性胆囊癌为胆道系统常见的恶性肿瘤，MRI检查具有较高的诊断价值，能为临床诊断和治疗提供帮助。关键词：胆囊癌；磁共振成像；诊断 原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率有增高趋势，本病发病隐匿，临床表现无特异性，发现往往较晚，手术根治切除率低，预后差。本文通过对16例经手术和病理证实原发性胆囊癌的MRI进行回顾性分析，进一步提高对胆囊癌MRI影像诊断的认识。 1.材料和方法 本组16例中，男4例，女12例。男女比例约1：3，年龄36~79岁，平均年龄56岁。16例均有右上腹胀痛或不适症状，上腹部扪及肿块6例，出现黄疸7例，其他症状还有发热、食欲减退、恶心、呕吐、乏力、消瘦等。临床采取手术治疗，其中根治性手术9例，姑息性治疗或剖腹探查术7例。 全部病例术前均行MRI扫描，检查使用SIEMENS Sonata 1.5T磁共振成像设备，常规作轴位、冠状位扫描，扫描层厚5~10毫米。T1WI：TE4~6毫秒，TR130~150毫秒；T2WI：TE30~90毫秒，TR4000~6300毫秒。14例行增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg体重，静脉推注后行轴位T1WI扫描。9例行磁共振胰胆管成像（MRCP），检查采用重 T 2 加权 TSE 序列。 2.结果 MRI表现按胆囊癌的形态改变分为：（1）结节型5例（5/16，31.25%）（图1），表现为胆囊壁向腔内隆起的结节影，基底部宽窄不一，形态不规则，单发或多发，增强后结节影强化明显，MRCP显示胆囊腔形态不规则，有充盈缺损或部分囊腔消失；（2）胆囊壁增厚型7例（7/16，43.75%），显示胆囊形态正常或略增大，胆囊壁不均匀增厚，胆囊壁增厚不规则，增强呈不均匀强化，MRCP上胆囊腔形态欠规则（图2~4）；（3）肿块型4例（4/16，25%），胆囊腔形态往往无法辨认，其内充满实性密度不均匀肿块，在T1WI上呈等低信号，T2WI上呈高信号或等高信号，增强扫描病灶强化信号欠均匀（图5、6）。胆囊病灶直接向周围肝脏组织浸润11例（11/16，68.75%），呈肝方叶或右叶前段内片状或环状长T1、长T2异常信号影。肝内转移2例（2/16，12.5%），为肝实质内多发的大小不等的长T1、长T2信号灶，边界欠清（图7）。胆管受侵犯8例（8/16，50%），MRCP示胆管管腔局部不规则狭窄或中断，其以上胆管不同程度扩张。淋巴结转移6例（6/16，37.5%），见肝门、胰头周围或腹膜后淋巴结肿大。腹腔内少量积液5例（5/16，31.25%）。合并胆囊结石的13例（13/16，81.25%），表现为胆囊腔内结节样低信号影。 本组16例手术病理结果显示，腺鳞癌4例，腺癌12例（12/16，75%）。所有病例均为中晚期病理改变，病变已侵及胆囊壁全层。 3.讨论 原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，胆囊癌约占全部癌肿的 1 %，占消化道癌肿的 20 %，占胆囊手术的 2 %[1]。临床上起病早期并无特异性，多伴有胆囊炎、胆结石。当患者有右上腹持续性疼痛，肿块扪及，并出现黄疸、腹水时，病变往往已为晚期，手术根治切除率低，预后差。故胆囊癌早期诊断值得关注，这就不应只集中于以往CT和超声影像诊断上。 胆囊癌多见于老年女性，其好发年龄为50~70岁之间[2]。本组16例胆囊癌，最大年龄79岁，最小年龄36岁，平均为56岁，其中50岁以上14例，占87.5%。女12例，占75%。符合有关胆囊癌发病人群的研究资料。 胆囊癌常合并胆囊结石。本组病例MRI扫描发现胆石13例。占81.25%。有资料表明，胆囊癌的发生与胆囊结石所伴发的长期慢性炎性刺激相关[2]，因此在诊断胆囊结石的同时对胆囊癌的MRI征象应予重视，以提高对胆囊癌的正确诊断。胆囊癌的组织学类型以腺癌居多。本组中腺癌占75%。由于胆囊壁没有粘膜下组织，故胆囊癌易直接侵及肌层并突破浆膜向周围侵犯。本组所有病例手术后病理证实病变已侵及胆囊壁全层。 本组将胆囊癌原发灶的形态改变分为结节型、胆囊壁增厚型和肿块型，以前两者居多，占75%。局灶增厚的胆囊壁可以形成腔内结节，基底宽窄不一，以胆囊颈部和底部多见。结节在T1WI呈略低信号，T2WI呈等偏高信号，有强化，MRCP显示胆囊腔内充盈缺损影。有时少数胆囊炎所致的胆囊壁增厚亦呈结节样改变，与胆囊癌表现相似，需靠术后病理证实。一般认为，直径大于1cm的胆囊息肉样肿块高度怀疑恶性，病灶直径越大，恶性的可能性越高[3]。胆囊癌壁弥漫增厚的，往往胆囊内壁毛糙不光整，MRCP上胆囊腔形态不规则。早期的胆囊癌壁增厚且还没有周围侵犯时与慢性胆囊炎鉴别较难。胆囊壁正常厚度为1~2mm，大于3.5mm应视为异常，当囊壁增厚不对称、不规则时，更应想到癌变可能。肿块型胆囊癌，肿块在T1WI上呈等低信号，T2WI上呈等高信号，强化信号不均匀。有时肿块中心会包裹低信号的结石，当肿块较大难确定其来源时，瘤体内结石的存在可作为确定肿瘤是胆囊起源的依据。值得注意的是，胆囊癌晚期，MRI上见不到胆囊影，应高度怀疑，进一步增强扫描以显示胆囊癌的特征性改变。有报道动态增强MRI对胆囊癌分期有帮助。 胆囊癌晚期的继发性征象表现在对周围脏器的侵犯和淋巴结转移等。胆囊窝周围肝脏直接受侵犯最常见，表现为胆囊壁边缘模糊，周围脂肪消失，受侵的肝实质主要为方叶或右叶前段，呈片状或环状长T1、长T2异常信号影，强化明显。MRI信号的敏感对这一征象发现有利。本组MRI显示周围肝脏浸润11例，占68.75%。有时要与原发性肝癌侵犯胆囊的情况鉴别，后者病变区域以肝实质为主，常伴肝硬化或门脉瘤栓等其他征象。胆囊癌转移淋巴结主要分布在门腔间隙-胰后组、腹腔动脉干及其分支周围、肠系膜上动脉周围及肠系膜根部、腹主动脉周围[4]。本组显示淋巴结转移6例，占37.5%。胆管阻塞主要是受肿块或肿大淋巴结压迫，或肿瘤直接侵犯造成，梗阻以上胆管扩张，梗阻以下胆管管径正常，MRCP能清晰显示肝内外胆管受累梗阻征象。结合MRI其他征象不难与胆管癌鉴别[5]。胆囊癌还会侵及十二指肠、结肠肝曲、胰头等其他周围脏器，亦有腹腔种植以及血行转移。本组中2例MRI显示肝内多发的血行转移病灶。 MRI不受胆囊功能的影响，平扫及必要增强检查能区别胆囊的正常组织和肿瘤病灶，准确描述病变范围和特征，配合MRCP、MRA等能更有利于显示肿瘤对周围脏器的侵犯和转移，为发现胆囊癌并做出正确诊断带来帮助。
腹腔镜胆囊切除术操作指南
腹腔镜胆囊切除术（LC） 【适应证】 具有以下情况者，可考虑实行LC手术： 1．有症状的胆囊结石。 2．有症状的慢性胆囊炎。 3．直径小于3cm的胆囊结石。 4．充满型胆囊结石。 5．有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。 7．估计病人对手术的耐受良好者。 【禁忌证】 1．相对禁忌证： （1）结石性胆囊炎急性发作期。 （2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。 （3）继发性胆总管结石。 （4）有上腹部手术史。 （5）其它：肥胖或有腹外疝等。 2．绝对禁忌证： （1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。 （2）胆石性急性胰腺炎。 （3）胆总管结石及肝内胆管结石。 （4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。 （5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。 （6）肝硬化门静脉高压症。 （7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm×1.5cm或壁厚大于0.5cm。 （8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。 【术前准备】 1．术前检查： （1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。 （2）血生化及常规检查： 1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间； 2）胸透、心电图； 3）肝肾功能及血生化。 （3）影像学检查： 1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况； 2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。 2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。 3．放置尿管、胃管，术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，必要时术前灌肠。 4．术前1天开始给预防性抗生素；术前30min肌注阿托品0.5mg，非那根25mg，对过度紧张者给于安定5～10mg。
胆囊癌初期到晚期要多长发展时间
胆囊癌是生活中一种常见的疾病之一，患上这种疾病以后，病人不仅遭受身体上的折磨，而且这种疾病产生了很大的心理恐惧，往往变得情绪非常低落，对于胆囊癌这种肿瘤疾病，要想获得较好的预后，关键是要做到早发现、早诊断、早治疗，一旦病情到了晚期，治疗会更加棘手，致死率也较高，影响患者生存质量和生存期，那胆囊癌初期到晚期要多长发展时间呢？ 一般来说，每个人的身体上都带有癌基因，而从癌基因到癌细胞的转变，往往需要经过十几次、数十次甚至上百次的变化，它要逃离机体正常免疫功能的监控，才能形成癌细胞。而对于胆囊癌初期到晚期要发展多长时间并不是固定的，由于患者身体状况、免疫力、心态、病理分型不同，发展时间也是不一样的，有的患者可能在短短几个月就出现了癌细胞的扩散转移，也有患者可能几年才会发展到晚期。不过不管是初期还是晚期，在确诊病情后都应该积极采取措施治疗，而不是一味的陷入绝望、抑郁、焦虑等负面情绪中，消极对待治疗。 对于胆囊癌初期的治疗，手术多为患者的首要选择，可以直接切除肿块，短期内控制病情，但手术并不能全部清除癌细胞，术后可能会出现复发转移的情况，应联合其他方法进行巩固治疗，如中医药的治疗。胆囊癌术后通过扶正祛邪的中药，可以调节患者机体，促进身体的恢复，提高患者的免疫力和抵抗力，防治术后并发症和后遗症，还能抑制肿瘤细胞，降低术复发转移的几率，进一步延长生存时间。 一旦胆囊癌到了晚期，可能伴随其他部位的扩散转移，采用单一的治疗手段很难达到理想的效果，患者可以考虑综合治疗，如放化疗
联合中医治疗，放化疗可以抑杀机体内的癌细胞，控制病情，但会产生一系列的副作用，导致患者身心受损，若能联合中医药的治疗，有助于减轻放化疗的副作用，增强患者的免疫功能，增强放化疗的敏感性，提高整体的治疗效果，进一步延长生存时间。另外对于不能或者不愿放化疗的患者，可以采用中医保守治疗，在控制病情，缓解症状，提高生存质量，延长生存时间方面有积极的作用。 中医治疗全部使用中草药，副作用小，对患者的伤害小，适用于各个阶段的患者，应及时配合治疗，作为百年袁氏中医世家传人的袁希福，自幼便接触中医，熟读中医古典名著。此后，其还曾先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，为从事中医治疗肿瘤打下坚实的理论基础。在30余年的临床工作中，袁希福接诊了大量病例，并摸索出了专业治疗各种恶性肿瘤的辨证论治新体系，提出了三联平衡理论。如今，在该理论的指导用药下，部分肿瘤患者减轻了痛苦，延长了生命，甚至有些患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 据了解，袁希福先后多次受邀参加国内外中医药学术会议，如2009年12月受邀赴澳大利亚参加“第六届世界中医药大会”;2010年3月受邀到美国旧金山参加“国际中医药研讨会”;2017年5月受邀赴德国参加第48届世界中医药大会;2018年6月22日至6月28日，袁希福受邀参加了“一带一路”--第三届加中传统医药国际论坛”，并被授予“一带一路”中医药国际传播杰出贡献奖。 胆囊癌初期到晚期要多长时间并不是固定的，但不管是早期还是晚期，患者都应该保持乐观、平和的心态，积极和病魔抗争到底，选
2020胆囊癌的诊治进展(完整版)
2020胆囊癌的诊治进展（完整版） 摘要 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。胆囊癌无特定的标志物，其术前诊断主要依靠影像学检查，而PET-CT在局部晚期胆囊癌的转移灶检出中更有优势。外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。近年来，国内外就胆囊癌的诊断和治疗进行了大量研究，靶向治疗和免疫治疗为胆囊癌提供了新的治疗手段。本文就胆囊癌的诊断和治疗作一综述。 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期淋巴结转移和远处转移的倾向。由于胆囊癌的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是晚期。90%以上的胆囊癌是腺癌，<10%是腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌和肉瘤。胆囊癌恶性程度高、容易复发转移、预后差，患者5年生存率低于5%。伴随年龄增长、尤其60岁以上人群发病率明显增高，胆囊癌伴胆囊结石者占70%～90%。外科手术作为胆囊癌获得治愈并长期生存的唯一途径，在国内仅20%～30%的胆囊癌患者能够获得根治性切除，因而对胆囊癌的诊治仍任重而道远。现笔者对胆囊癌的诊断和治疗进展作一综述。
1、胆囊癌的诊断 1.1 临床表现 胆囊癌患者缺乏特异的临床表现，合并胆囊结石者早期多表现为胆囊结石和胆囊炎症状，如右上腹痛、恶心、呕吐、厌食等，晚期可有体重下降、腹部包块等表现，如果肿瘤转移至肝门部或肝外胆管，甚至会出现梗阻性黄疸。 1.2 实验室检查 胆囊癌患者可有肝功能异常、胆红素升高、肿瘤标志物癌胚抗原、CA19-9等升高，胱硫醚-β合酶和趋化因子配体21阳性表达与胆囊癌的临床严重程度和不良预后密切相关，并且可以作为胆囊鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌型胆囊癌诊断的标志。 1.3 影像学检查 胆囊癌既没有明确的早期诊断方法，也没有特定的标志物。超声检查作为首选的检查方法，准确率为80%左右，许红丽等认为，相比于普通彩超，彩色多普勒超声可反映病灶的血流特征，在胆囊良恶性肿瘤的鉴别诊断中有很好的敏感性与特异性。胆囊癌超声诊断类型有4型：Ⅰ型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。CT和MRI在
原发性胆囊癌的诊治现状
原发性胆囊癌的诊治现状 原发性胆囊癌Primary Gallbladder Carcinoma（PGC）是最常见的胆道系统恶性肿瘤，发病率在我国逐年增高。以手术为主的综合治疗仍是PGC治疗的主要手段，免疫、基因等正逐渐发展成为治疗PGC的新方法。 标签：原发性胆囊癌；诊断；治疗 PGC是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，占消化系统肿瘤的第5位，居胆道肿瘤首位[1]，恶性程度高，早期难发现，一旦发现多属中晚期或进展期，且手术切除率低，5年总存活率<15%[2]，中位生存期仅3～6 个月[3-4]。 1 胆囊癌的高危因素 目前，据流行病学统计资料显示，与年龄、性别、人种、饮食、肥胖、激素、细菌感染、炎症、吸烟、瓷化胆囊、胆胰汇合部畸形、胆石症及胆囊良性肿瘤（胆囊腺瘤与息肉）、职业等是原发性胆囊癌的发病主要因素。而胆囊结石是原发性胆囊癌的最主要因素之一。刘晓晨等[5]研究报道EB病毒与PGC的发生有关。 2 诊断 2.1影像学超声检查是诊断PGC首选方法，能直接显示胆囊壁的改变和胆囊内的肿块以及肝脏和淋巴结有无转移，能发现0.5cm以下的早期肿瘤，诊断准确率约为8 3.3%[6]。在PGC的早期诊断中，超声内镜（EUS）优于B超，采用高频探头能清晰显示胆囊壁3层图像，能判断肿瘤侵润的程度和淋巴结转移情况[7]，有助于临床分期及指导手术治疗。CT可显示胆囊的病变，且能提供肿瘤侵犯肝脏和淋巴结转移的范围，为PGC的临床分期提供有力依据，为手术方式的选择及预后情况提供依据[8]。MRI和MRCP也可用于病情评估，有助于判断肝外胆管和门静脉有无受侵犯[8]。Koh等研究FDG-PET对于PGC的鉴别诊断能起到重要的辅助作用，FDG-PET诊断PGC的敏感性和特异性分别为75%和87.5%。通过ERCP可行胆囊内造影，对早期胆囊癌的诊断意义重大。 2.2细胞学检查早期确诊困难时可采用细胞学检查，可达到定性目的。有研究表明，细针穿刺胆囊胆汁行肿瘤标志物检查更有诊断意义。 2.3肿瘤血清标志物目前PGC的主要标志物是CA l9-9、CEA等，由于其同时存在多个器官组织，特异性较差，必须结合影像学检查。研究表明环氧合酶-2（COX-2）对于PGC诊断及治疗均有意义[9]。 2.4基因诊断目前已发现主要相关基因有：①原癌基因与癌基因的激活，B-raf、K-ras、c-myc等；②抑癌基因的失活，p53、p73、DPC4/Smad4等，而p53基因是人类肿瘤相关性最高的基因，PGC的增殖、恶性程度和预后密切相关[10]； ③细胞周期调节基因表达异常，p16、p21等基因表达下调，Cyclin Dl等基因表
胆囊癌
胆囊癌临床路径 （2017年版） 一、胆囊癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊癌（ICD-10： C23.051） 行胆囊癌根治术（ICD-10:51.225，81.225，81.226） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.症状和体征：右上腹疼痛，消化不良，黄疸，发热，右上腹肿块。 2.实验室检查：可有肝功能异常、血胆红素升高、血肿瘤标记物CEA、CA19-9等升高表现。 3.特殊检查：结合超声、CT、MRCP、ERCP结果明确。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.手术治疗：根据不同T分期的肿瘤侵犯肝脏的途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形(距胆囊床2 cm)切除、肝S4b＋S5切除、右半肝或右三肝切除。
(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%，不需再行肝切除术或二次手术[1,26,27]。 (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。T1b 期肿瘤肝床微转移距离不超过16 mm，故需行距胆囊床2 cm 以上的肝楔形切除术[28]。 (3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5 cm，且至少有一个方向范围>4 cm，仅行肝楔形切除术不能达到R0切除，应至少行肝S4b＋S5切除术[29]。 (4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层，和(或)直接侵犯肝脏，和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质； ②经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5；③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。治疗方法包括：①对于T3N0期肝床受累<2 cm的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S4b＋S5切除术即可达到R0切除[30]；②对于肝床受累>2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，提示癌细胞沿淋
原发性胆囊癌的影像学评价
原发性胆囊癌的影像学评价 发表时间：2014-02-19T10:32:33.717Z 来源：《中外健康文摘》2013年第35期供稿作者：徐树民 [导读] 原发性胆囊癌是但到系统常见的一种恶性肿瘤，其发病率具有逐年上升趋势， 徐树民（盘锦市中心医院影像科辽宁盘锦 124010） 【摘要】目的观察原发性胆囊癌的影像学表现。方法对自2007年7月至2012年3月我院收治的胆囊癌患者的临床、影像和病理学资料进行回顾性分析。结果：厚壁型患者17例，腔内型15例，肿块型14例。结论 MRI以及CT对于原发性胆囊癌可以清楚的显示其病灶，准确的判断胆囊癌的侵及范围和程度。 【关键词】原发性胆囊癌 MRI CT 【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0077-01 原发性胆囊癌是但到系统常见的一种恶性肿瘤，其发病率具有逐年上升趋势，早期可无特异性临床表现，所以临床上一经发现几乎均为中晚期，预后差。因此，如能够早期对原发性胆囊癌进行诊断，则临床意义重大，B超检查是胆囊癌的首选检查方法，而CT和MRI对其诊断也具有一定的优势，本文试图分析原发性胆囊癌的在MRI和CT的临床表现。 1.资料与方法 1.1一般资料自自2007年7月至2012年3月，我院收治原发性胆囊癌患者46例，其中男22例，女54例，年龄42-77岁，平均51.74±4.22岁。全部患者术后病理证实为原发性胆囊癌。临床表现：右上腹疼痛不适、乏力、黄疸、发热和体质量下降等。 1.2检查方法 MRI检查方法：应用GE1.5T Twin Speed Infinity with Exicite Ⅱ超导型磁共振成像仪器，腹部相控阵表面线圈。28例行MRI检查，4例行MRI平扫，17例行磁共振胆胰管成像（MRCP）检查，2例行MRI增强检查。检查前患者禁食8h。成像序列：轴位（抑脂）T1WI FRFSE序列，磁共振弥散加权成像SE-EPI序列，3D MRCP SSFSE序列。动态增强T1WI应用GRE序列，增强对比剂采用扎喷酸葡胺，流速 2.5ml\s，门脉期、动脉期和平衡期延时时间分别为55s、20s和150s。CT检查方法：采用GE LightSpeed pro16层螺旋CT机器，重建层厚5,mm，螺距1.375:1。53例患者进行了CT检查，27例同时行CT平扫和三期动态增强检查，22例单纯行CT平扫，4例单纯行CT增强检查。检查操作前空腹8h，常规口服2%泛影葡胺。增强对比剂采用欧乃派克80ml，流速2.5ml\s- 3.0ml\s。在开始注入对比剂后的25-30s、55-60s和150s时行动脉期、平衡期和门脉期的扫描。 2.结果 厚壁型患者17例，胆囊壁呈弥漫性或局限性增厚，内缘凹凸不平、僵硬，腔内缩小；腔内型15例，胆囊腔内菜花状、结节状或不规则形软组织密度\信号结节影，邻近胆囊壁增厚，病变的基地较宽；肿块型14例，胆囊窝内不规则软组织密度、信号影，部分密度、信号不均匀，其内可见低密度或长T1、长T2信号坏死区，胆囊正常结构消失，囊腔缩小，与邻近肝脏实质界限不清楚。 3.讨论 原发性胆囊癌病变呈进行性进展，发病年龄60-70岁之间，男女比例约为1:3，临床表现无特异性，可为厌食、腹痛、恶心等，术后5年生存率仅为2%-3%[1]，预后不佳。胆囊癌多起自胆囊体部和底部，组织病理学90%为腺癌，其次为鳞癌、腺鳞癌、未分化癌和小细胞癌，根据组织分化程度可分为高分化、中分化和未分化三种。 胆囊壁后附超过3.5mm时应认为是异常，腔内结节>1cm高度怀疑胆囊癌，病变的直径越大，恶性的可能性越大。据报道，增强CT检查对于胆囊癌的诊断、治疗、临床分析具有重要临床价值[2]。在本研究中，CT增强检查动脉期胆囊壁可明显强化，平衡期和门脉期持续强化，这些表现有助于同原发性肝癌的鉴别诊断，在平衡期应用胆道和周围强化组织的密度对比利于对胆管受累的判断。近些年MRI平扫联合MRCP应用于胆囊癌的诊断越来越普遍，二者结合发现胆囊癌原发病灶具有较高的敏感性，而且MRCP可以清晰的显示肝内外胆道的阻塞情况[3]。胆囊癌原发病灶在T1WI上呈现低信号，T2WI上呈现高信号，在MRCP上表现为腔内形态不规则，有充盈缺损。厚壁型胆囊癌主要应与慢性胆囊炎进行鉴别，后者的胆囊壁增厚均匀，腔内光华，CT示粘膜无中断；而胆囊腺肌症主要表现为胆囊壁内小囊样结构。肿块型应与原发性肝细胞癌进行鉴别，肝癌强化呈现“快进快出”的特点，容易形成静脉瘤栓，而胆囊癌呈持续强化。 参考文献 [1]ShiehCT，Dunt E，StandardJE. Primary carcinoma of the gaiibiadder：a review fo a 16 year experience at the Waterbury Hospitai Heaith Center［J］.Cancer，1981，47：996-1004. [2]Furlan A, Ferris JV, Hosseinzadeh K,etal. Gallbladder carcinoma update:multimodality imaging evaluation,staging, and treatment options[J].AJR Am J Roentgenol,2008,191(5):1440-1447. [3]Kim JH, Kim TK, Kim BS, et al. Preoperative evaluation of gallbladder carcinoma: efficacy of combined use of MR imaging, MR cholangiography,and contrast-enhanced dual-phase three-dimensional MR angiography[J].J Magn Reson Imaging,2002,16(6):676-684.