2020年甲亢病人常用护理诊断(课件)
2020年甲亢病人常用护理诊断
（课件）
甲亢病人护理
护理诊断
1、营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致需求大于摄入有关
2、活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关
3、知识缺乏缺乏甲亢知识
4、应对无效与性格及情绪改变有关
５、自我形象紊乱与甲亢所致突眼，甲状腺肿大等形体改变有关
6、有组织完整性受损的危险，与甲亢所致浸润性突眼有关
７、潜在并发症甲状腺危象
护理措施
１、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的食物,增加优质蛋白摄入，多吃水果蔬菜，每天饮水2000—30０0ml，并发心脏病者限水。禁止刺激性的食物和
饮料、含碘丰富的食物，减少食物中粗纤维的摄入,慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物，定期检测体重。......感谢聆听
2、评估病人目前活动量,活动以不感疲劳为度,适当增加休息，维持充足睡眠。病情重、心衰、严重感染严格卧床休息,保持安静环境,协助日常生活护理，大量出汗的病人加强皮肤护理.
3、讲解甲亢相关知识，指导患者遵医嘱用药,不可随意减量、停药。
4、心理护理:解释情绪、行为改变的原因，提高对疾病认知水平:观察病人情绪变化，减少不良刺激,合理安排生活：保持居室安静和轻松的气氛，帮助病人处理突发事件：以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系.
5、提供心理支持,多和病人交流,鼓励病人表达自我感受，恰当修饰，鼓励病人改善自我形象.
6、外出戴深色眼镜,经常以眼药水浸润眼睛，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼，勿用手揉眼睛，睡觉休息时抬高头部，减轻球后水肿，限钠盐，定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明.
６、甲状腺危象处理
（1）避免诱因感染、严重精神刺激、创伤等
（２）监测生命体征，观察病情变化。原有甲亢症状加
重，出现严重乏力、烦躁、发热（39oＣ以上）、多汗、心悸、心率达14０次/分以上,伴纳减、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢危象
（３）紧急处理
1）卧床休息，吸氧,建立静脉通道
2）及时准确遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、β肾上腺能受体阻滞剂、氢化可的松等，备好抢救药品3）准确记录出入量，观察神志变化
4)对症护理如体温过高物理降温,躁动不安使用床拦，昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身、以预防压疮、肺炎的发生
...... 感谢聆听 ......
常用护理诊断及护理措施范文
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
我国常用护理诊断(无相关因素)
我国常用20余个护理诊断/问题 一、知识缺乏 定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1) 主诉缺之有关知识和技能，并寻求信息； (2) 表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受； (3) 没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导； (4) 不能正确地对待各项检查、化验结果； (5) 表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、 愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺之信息； (2) 知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3) 学习积极性差，对获取信息缺之兴趣； (4) 不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5) 文化和语言障碍，影响信息的获取。 护理措施：介绍疾病知识 二、疼痛 定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。 依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。护理措施： 1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 3. 调整舒适的体位。 4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 6. 精神安慰和心理疏导。 7. 指导病人应用松驰疗法。
三、焦虑 定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。依据： 1. 情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感， 不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他 人等。 2. 认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意 面对现实等。 3. 生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱 感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出 现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。 护理措施： 1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度 做出评价。 2. 理解病人，耐心倾听病人的诉说。 3. 允许病人来回踱步苛哭泣。 4. 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。 5. 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系 6. 创造安静、无刺激的环境。 7. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。 8. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不 9. 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 10. 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。 11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 四、活动无耐力 定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。依据： 1. 自诉疲乏或软弱无力。 2. 活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难 3. 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；
临床常用护理诊断
精心整理 临床常用护理诊断 （一）营养失调：低于机体需要量 【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态 【诊断依据】 1. 2. 2.治疗因素 (1)放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入 (2)某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后 (3)外科手术、放疗之后营养消耗增加 3.情景因素
（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降（2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等 4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降（二）有感染的危险 【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态 1. 2. (1) （2 3. （1 （2 4. 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 1.主要依据体温在正常范围以上 2.次要依据 （1）皮肤潮红、触摸发热
（2）脉搏、呼吸增快 （3）疲乏、无力、头痛、头晕 【相关因素】 1.病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等 2.治疗因素手术、药物等 3. 态 1. （ （ 2. （ （ （ （ 【相关因素】 1.病理生理因素脊髓损伤、骨盆机无力、不能活动等，代谢率降低 2.治疗因素麻醉和手术影响肠蠕动，使用利尿剂、镇静剂、钙剂等药物 3.情景因素食物中纤维素不足及饮水过少 4.年龄因素年老肠蠕动减慢
（五）体液不足 【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态 【诊断依据】 1.主要依据 （1）经口或其他途径进液量不足 （2 （3 2. （1 （2 （3 1. 2. 3. 【定义】个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳交换减少的状态【诊断依据】 1.主要依据用力或活动时感到呼吸费力或困难 2.次要依据有缺氧或二氧化碳潴留的表现 （1）神经系统表现：烦躁、焦虑、意识模糊、嗜睡
常见的护理诊断及措施
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
我国常用20个护理诊断
我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： （1）睡前减少活动量。 （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。 （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 （4）给以止痛措施和舒适的体位。 （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受限。 依据： 1.不能有目的地移动躯体。 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素：
常用护理诊断
我国常用的护理诊断知 识缺乏疼痛焦虑活动无 耐力有感染的危险恐惧 生活自理缺陷营养失调： 低于机体需要量体温过高 清理呼吸道无效睡眠型态 紊乱气体交换受损有皮肤 完整性受损的危险便秘躯 体移动障碍皮肤完整性受 损有受伤的危险体液不足 有体液不足的危险体液过 多 护理诊断名称(按功能分类) (1) 维持健康能力： ① 维持健康能力的改变。 ② 不合作治疗护理(某方面) 。 ③ 潜在的感染。 ④ 潜在的受伤。 ⑤ 潜在的外伤事件。 ⑥ 潜在的中毒。 ⑦ 寻求健康的行为(某方面) (2) 营养及新陈代谢： ⑧ 营养失调，低于机体需要。 ⑨ 营养失调，高于机体需要。 ⑩ 营养失调，潜在的高于机体需要。 (11)母乳喂养失效。 (12)潜在的误吸。 (13)吞咽障碍。 (14)潜在的窒息 (15)口腔粘膜异常。 (16)体液不足(A) ：调节机构失灵。 编辑版word
(17) 体液不足(B):丢失体 液。 (18) 潜在的体液不足。 (19) 体液过多。 (20) 皮肤完整性受损。 (21)潜在的皮肤受损。 (22)组织完整性受损。 (23) 潜在的体温异常。 (24) 体温调节失效。 (25) 体温过高。 (26) 体温过低。 (3)排泄：(52)低效的呼吸型。 (53)消除呼吸道障碍。 (54) 气体交换受损。 (55) 组织灌注量改 变。 (56)心输出量减低。(6)睡眠及呼吸：(57)睡眠型态紊乱。(7)感觉及识别能力: (27) 便秘。 (28) 感觉性便秘。 (29) 结肠便秘。 (30) 排便失禁。 (31) 腹泻。 (32) 排尿异常。 (33) 功能性尿失禁。 (34) 反射性尿失禁。 (35) 压迫性尿失禁。 (36) 紧迫性尿失禁(老年人) (37) 完全性尿失禁。 (38) 尿潴留。 (4)活动及运动：(58) 疼痛。 (59) 慢性疼痛。 (60) 感知改变。 (61) 单侧感觉丧 失。 (62) 决策矛盾。 (63)思维过程改 变。 (64)健康知识缺 乏。 (8)自我感觉及自我形象: (39) 活动无耐力。 (40) 潜在的活动无耐力。 (41) 娱乐能力减退。 (42) 躯体移动障碍。 (43) 潜在的废用综合症。 (44) 自理能力缺陷——淋浴/卫生。 (45) 自理能力缺陷——穿衣/修饰。 (46) 自理能力缺陷——食。 (47) 自理能力缺陷——入厕。 (48) 疲乏。 (49) 反射异常(脊髓损伤引起) 。 (50) 生长发育改变。 (51) 持家能力障碍。(65) 恐惧。 (66) 焦虑。 (67) 绝望。 (68) 无能为力。 (69) 自我形象紊乱。 (70) 自我认同紊乱。 (71) 自我贬值。 (72) 长期的自我贬值。 (73) 情景下自我贬值。 (9)家庭及人际关系: (5)呼吸及循环: (74) 预感的悲伤。 (75) 功能障碍性悲 伤。 (76) 角色紊乱。 (77) 社交孤立。 (78) 社交障碍。 (79) 父母不称职。 (80) 潜在的父母不称 职。 (81) 家庭作用改变。 编辑版word
护理常用个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态(Human ResP on slatterns )的分类方法。现将人类反应 型态分类方法的 128 个护理诊断分列如下： ( 1)交换( Exchanging ) 营养失调：高于机体需要量( Altered Nutrition ：More Than Body Requirements ) 营养失调：低于机体需要量( Altered Nutrition ： less Than Body Requirements ) 营养失调：潜在高于机体需要量( Altered Nutrition ：Potential for More Than Body Requirements ) 有感染的危险( Risk for Infection ) 有体温改变的危险( Risk for Altered Body Temperature ) 体温过低( Hypothermia ) 体温过高( Hyperthermia ) 体温调节无效( Ineffective Thermoregulatlon ) 反射失调( Dysre flexia ) 便秘( Constipation ) 感知性便秘( Perceived Consttipation )
结肠性便秘( Colonic Constipation )
腹泻( Diarrhea ) 大便失禁( Bowel Inconttinence ) 排尿异常( Altered Urinary Elimination ) 压迫性尿失禁( Sires Incontlnence ) 反射性尿失禁( Reflex Incontlnence ) 急迫性尿失禁( Unge Incontlnence ) 功能性尿失禁( Functional Incontlnence ) 完全性尿失禁( Total Incontlnencd 尿储留( Urinary Retentron ) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)( Altered Tissue Perfuslorl ( Renal ， Cereral ， Cardlopulmonary Gastrolntestlnal 体液 过多( Fluid Volume Excess ) 体液不足( Fluid Volume Deficit ) ，Peripheral ) 体液不足的危险( Risk for Fluid VolUme Deficit ) 气体交换受损 ( Imnaired Gas Exc5anse )
甲亢病人常用护理诊断
精品文档 . 甲亢病人护理 护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致需求大于摄入有关 2、活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关 3、知识缺乏缺乏甲亢知识 4、应对无效与性格及情绪改变有关 5、自我形象紊乱与甲亢所致突眼，甲状腺肿大等形体改变有关 6、有组织完整性受损的危险，与甲亢所致浸润性突眼有关 7、潜在并发症甲状腺危象 护理措施 1、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的食物，增加优质蛋白摄入，多吃水果蔬菜，每天饮水2000—3000ml，并发心脏病者限水。禁止刺激性的食物和饮料、含碘丰富的食物，减少食物中粗纤维的摄入，慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物，定期检测体重。 2、评估病人目前活动量,活动以不感疲劳为度，适当增加休息，维持充足睡眠。病情重、心衰、严重感染严格卧床休息，保持安静环境，协助日常生活护理，大量出汗的病人加强皮肤护理。 3、讲解甲亢相关知识，指导患者遵医嘱用药，不可随意减量、停药。 4、心理护理：解释情绪、行为改变的原因，提高对疾病认知水平：观察病人情绪变化，减少不良刺激，合理安排生活：保持居室安静和轻松的气氛，帮助病人处理突发事件：以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系。 5、提供心理支持，多和病人交流，鼓励病人表达自我感受，恰当修饰，鼓励病人改善自我形象。 6、外出戴深色眼镜，经常以眼药水浸润眼睛，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼，勿用手揉眼睛，睡觉休息时抬高头部，减轻球后水肿，限钠盐，定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明。 6、甲状腺危象处理 （1）避免诱因感染、严重精神刺激、创伤等 （2）监测生命体征，观察病情变化。原有甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39oC以上）、多汗、心悸、心率达140次／分以上，伴纳减、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢危象 （3）紧急处理 1）卧床休息，吸氧，建立静脉通道 2）及时准确遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、β肾上腺能受体阻滞剂、氢化可的松等，备好抢救药品 3）准确记录出入量，观察神志变化 4）对症护理如体温过高物理降温，躁动不安使用床拦，昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身、以预防压疮、肺炎的发生
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断 (一) 营养失调:低于机体需要量 【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态 【诊断依据】 1、主要依据 (1) 食物摄入低于每日需要量 (2) 体重下降,低于正常标准体重的20%以上 2、次要依据 (1) 有引起摄入不足的因素存在,如吞咽困难、厌食等 (2) 有营养不良或某些营养缺乏的表现,如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白 下降、血清白蛋白下降等 【相关因素】 1、病理生理因素 (1) 各种疾病导致营养摄入困难活障碍,如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等 (2) 各种导致营养吸收障碍,如慢性腹泻等 (3) 营养素或能量消耗增加,如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等 2、治疗因素 (1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入 (2) 某些药物治疗影响食欲与吸收,如口服磺胺药物之后 (3) 外科手术、放疗之后营养消耗增加 3、情景因素 (1) 环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降 (2) 特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等 4、年龄因素:婴幼儿喂养不当,老年人消化功能下降 (二) 有感染的危险
【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态 【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在(同相关因素) 【相关因素】 1、病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降,如皮肤、黏膜损伤,血中白细胞减少,先天性免疫缺陷病等 2、治疗因素 (1) 各种创伤性操作,如受术、气管切开、导尿等 (2)放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降 3、情景因素 (1)处于与病原体接触状态,如长期住院、与传染病人密切接触等 (2)不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能,如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等 4、年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下 (三)体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 1、主要依据体温在正常范围以上 2、次要依据 (1) 皮肤潮红、触摸发热 (2) 脉搏、呼吸增快 (3) 疲乏、无力、头痛、头晕 【相关因素】 1、病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等 2、治疗因素手术、药物等 3、情境因素处于热环境中、剧烈活动等 (四) 便秘
消化内科常见护理诊断和护理目标
措目标、施理诊常消化内科见护理断及护一、体液不足体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。【护理措施】1.病情观察定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、(1)可导致代谢性酸中毒，血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。常有呼吸 病情严重时可出现意识障碍。准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录(2 ) 出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。每日的液体一般护理2. 病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。(1) ①已经损失量；②当日生理需要(2 )制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确++2+的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐Ca Na定、K、、C1_量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静类的摄入 口服补液时，脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。应注意少量多次，呕吐，免引起恶心、避 ，而不能以“橘子汁、糖盐水800 mL；糖盐水如橘子汁补液的计划一定要具体，100 mL 适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别(3)
食、流质、半流质饮食。给予禁3.对症护理呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。(1) 繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。腹泻频 及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。(2)安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情心理护理 4. 减轻患者的紧张及恐惧。绪， 二、体液过多体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关 【护理目标】水肿减轻，无相关并发症 【护理措施】 1.针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。 2.评估静脉淤滞的迹象。 3.在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。 4.评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。 5.教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。 6.指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。 7.针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。
甲状腺疾病相关护理诊断及预期目标
甲状腺疾病相关护理诊断 活动无耐力：与氧的供应不能满足机体需要有关 预期目标：病人活动能力逐渐增强，能满足自我护理要求或病人日常需求能够得到满足 睡眠型态紊乱：与无法耐受炎热、大汗或急躁有关 预期目标：病人能够得到充足的休息和睡眠 营养失调：低于机体需要量：与代谢率增高有关 预期目标：病人甲亢症状得到控制，体重增加 思维过程改变（或社交障碍）：与体内激素失调、情绪易激动有关 预期目标：病人甲亢症状得到控制，情绪稳定，能够得到周围人的理解和支持 自我形象紊乱：与甲状腺肿大使颈部增粗、突眼或手术引起疤痕有关 预期目标：病人对疾病及手术带来的变化能够适应和接受 有窒息的危险：与甲状腺肿压迫气管，术后并发症发生，如切口积血、喉头水肿、气管软化塌陷、痰液赌塞、双侧喉返神经损伤等有关 预期目标：呼吸道通畅 知识缺乏：缺乏有关自我护理的知识，缺乏疾病相关知识，药物治疗知识等 预期目标：病人能够叙述相关知识，并能按医务人员指导进行行为改变 潜在并发症：出血、呼吸困难或窒息，喉返神经损伤，甲状旁腺损伤，手足抽搐、甲状腺危象、感染等 预期目标：病人疾病变化能够被及时发现和处理 焦虑与恐惧：对甲状腺激素分泌过多、对术前准备、手术治疗和预后等缺乏了解有关 预期目标：患者能够树立战胜疾病的信心，了解术前术后疾病相关知识 疼痛：与手术中的神经阻断和牵拉有关。 预期目标：患者疼痛减轻或消失 有皮肤完整性受损的危险：与术中长时间仰卧未更换体位、术后麻醉清醒前未翻身有关 预期目标：患者受压皮肤无压疮，保持完整 舒适的改变：与术后切口疼痛、留置引流管、安置心电监护、吸氧等多个管道增多有关 预期目标：增加患者的舒适度 有体温改变的危险：体温增高，与术后渗液吸收、术后切口感染有关 预期目标：体温正常，最高不超过38.5℃
临床常用的18个护理诊断
临床常用的十八个护理诊断2008.7.30下载常见护理诊断 一、知识缺乏（特定的） 定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 二、疼痛（pain) 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据] 相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素. 三、焦虑(anxiety) 定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不
适感。 诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大； (3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。 相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）； (3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；需要未得到满足。 四、活动无耐力 定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。 五、有感染的危险 定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据有下述危险因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，
常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效：清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施：1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断 （一）营养失调：低于机体需要量 【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态 【诊断依据】 1. 主要依据 （1）食物摄入低于每日需要量 （2）体重下降，低于正常标准体重的20%以上 2. 次要依据 （1）有引起摄入不足的因素存在，如吞咽困难、厌食等 （2）有营养不良或某些营养缺乏的表现，如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等 【相关因素】 1.病理生理因素 （1）各种疾病导致营养摄入困难活障碍，如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等 （2）各种导致营养吸收障碍，如慢性腹泻等 （3）营养素或能量消耗增加，如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等 2.治疗因素 (1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入 (2) 某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后 (3) 外科手术、放疗之后营养消耗增加 3.情景因素 （1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降 （2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等 4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降 （二）有感染的危险
【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态 【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在（同相关因素） 【相关因素】 1.病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降，如皮肤、黏膜损伤，血中白细胞减少，先天性免疫缺陷病等 2.治疗因素 (1) 各种创伤性操作，如受术、气管切开、导尿等 （2）放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降 3.情景因素 （1）处于与病原体接触状态，如长期住院、与传染病人密切接触等 （2）不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能，如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等 4.年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下 （三）体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 1. 主要依据体温在正常范围以上 2. 次要依据 （1）皮肤潮红、触摸发热 （2）脉搏、呼吸增快 （3）疲乏、无力、头痛、头晕 【相关因素】 1. 病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等 2. 治疗因素手术、药物等 3. 情境因素处于热环境中、剧烈活动等 （四）便秘
2020年甲亢病人常用护理诊断(课件)
2020年甲亢病人常用护理诊断 （课件） 甲亢病人护理 护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致需求大于摄入有关 2、活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关 3、知识缺乏缺乏甲亢知识 4、应对无效与性格及情绪改变有关 ５、自我形象紊乱与甲亢所致突眼，甲状腺肿大等形体改变有关 6、有组织完整性受损的危险，与甲亢所致浸润性突眼有关 ７、潜在并发症甲状腺危象 护理措施 １、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的食物,增加优质蛋白摄入，多吃水果蔬菜，每天饮水2000—30０0ml，并发心脏病者限水。禁止刺激性的食物和
饮料、含碘丰富的食物，减少食物中粗纤维的摄入,慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物，定期检测体重。......感谢聆听 2、评估病人目前活动量,活动以不感疲劳为度,适当增加休息，维持充足睡眠。病情重、心衰、严重感染严格卧床休息,保持安静环境,协助日常生活护理，大量出汗的病人加强皮肤护理. 3、讲解甲亢相关知识，指导患者遵医嘱用药,不可随意减量、停药。 4、心理护理:解释情绪、行为改变的原因，提高对疾病认知水平:观察病人情绪变化，减少不良刺激,合理安排生活：保持居室安静和轻松的气氛，帮助病人处理突发事件：以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系. 5、提供心理支持,多和病人交流,鼓励病人表达自我感受，恰当修饰，鼓励病人改善自我形象. 6、外出戴深色眼镜,经常以眼药水浸润眼睛，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼，勿用手揉眼睛，睡觉休息时抬高头部，减轻球后水肿，限钠盐，定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明. ６、甲状腺危象处理 （1）避免诱因感染、严重精神刺激、创伤等 （２）监测生命体征，观察病情变化。原有甲亢症状加
产科常用护理诊断及护理措施
新入院待产孕妇 【护理诊断】 1、知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识 2、焦虑与妊娠、担心如何做好母亲有关 3、恐惧与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关 4、有胎儿受伤的危险与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关 【预期目标】 1.孕妇获得孕期健康保健知识，并维持母婴于健康状态。 2.孕妇及其家庭成员掌握育儿的知识和技能，适应新的家庭角色。 3.孕妇情绪稳定 4.无胎儿伤害 【护理措施】 1、心理护理给孕妇以心理支持，告诉孕妇，母体是胎儿生活的小环境，孕妇的生理和心理活动都会波及胎儿，要保持心情愉快、轻松。鼓励孕妇抒发内心感受和想法，及时耐心解答孕妇的问题。 2、一般护理指导孕妇侧卧位，自数胎动每日3次，每次1小时，按时给孕妇听胎心。合理营养饮食，注意休息和卫生，出现(1)阴道流水；(2)阴道出血；(3)腹痛或腰痛等临产先兆，应及时报告医务人员。 胎儿宫内窘迫 【护理诊断】 1、有胎儿受伤的危险：与胎盘血流改变，血流减慢或中断有关 2、焦虑：与胎儿有危险有关 【预期目标】 1、胎儿情况改善，胎心正常 2、孕妇能有效应对焦虑 【护理措施】 1、孕妇左侧卧位，遵医嘱给予吸氧半小时tid，监测胎心、胎动。 2、情况改善，继续待产。如无改善，尽快结束分娩或手术。 妊娠高血压综合征 【护理诊断】 1、体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关 2、有受伤的危险与子痫抽搐有关 3、潜在的并发症胎盘早剥、子痫、肾衰竭、DIC等 4、知识缺乏缺乏疾病的相关知识 【预期目标】 1、患者水肿被及时评估和处理 2、受伤因素及时评估和控制 3、病情控制良好，未发生子痫等并发症 4、孕妇了解保健知识，积极配合治疗 【护理措施】 1、注意休息，室内清新、安静，保证足够的睡眠。
20个常用护理诊断
睡眠形态紊乱（睡眠紊乱） 【定义】 由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】 主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】 1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。） 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 【预期目标】 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。 【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： ⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍
【定义】 个体独立移动躯体的能力受限。 【依据】 1.不能有目的的移动躯体； 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。 【相关因素】 1.与体力和耐力降低有关。 2.与疼痛和不是有关。 3.与意识障碍有关。 4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。 5.与骨折有关。 6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。 【预期目标】 1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。 2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。 3.病人在帮助下可进行活动。 4.病人能独立进行躯体活动。 【护理措施】 1.评估病人躯体移动障碍的程度。 2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。 3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。 4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 5.在移动病人时保证病人安全。 6.预防不活动的并发症，如： ⑴保持肢体功能位。 ⑵协助病人经常翻身，更换体位。 ⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。 ⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。 ⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。 ⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。 7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。 自理缺陷 【定义】
44项常用的护理诊断及措施知识交流
（一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性