疼痛科癌性疼痛治疗规范与管理

癌性疼痛治疗规范与管理

一癌症疼痛的药物治疗

1 癌症疼痛概念：伤害性疼痛、神经痛、牵扯痛和自发性疼痛；源自肿瘤本身的疼痛、肿瘤治疗引起的疼痛和非肿瘤性疾病引起的疼痛。

2 癌症疼痛的药物治疗→→→麻醉科执行“三阶梯治疗”用药原则用药规范：

第一阶梯：轻度至中度癌痛病人应采用非阿片类镇痛药。如果有特殊指征，可合并应用辅助镇痛药。非甾体类抗炎药，有阿斯匹林、扑热息痛、醋氨酚、双氯芬酸钠等。对骨转移性癌痛常能止痛。这是因为骨转移处癌细胞产生大量前列腺素，而非甾体类抗炎药能阻止前列腺素的合成，同时有解热抗炎等作用。上述药物对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜腹膜受压产生的疼痛也有效。

第二阶梯：当非阿片类药物不能满意止痛时，应弱阿片类止痛药，称为第二阶梯。临床主要应用可待因、右旋丙氧酚，可待因效果更好。

第三阶梯：中度和重度癌痛选用强阿片类止痛药。在第一、第二阶梯治疗效果不好时采用，此类药物效果好，但易产生药物依赖和耐药性，连续用药后不能停药，若迅速停药就会产生戒断症状；重复用药效果逐渐下降，需要不断增加剂量，才能维持效果。

强阿片类止痛药的应用需考虑许多因素，如年龄、性别、全身情况、癌症类型及疼痛程度和广泛度。药物有很大的个体差异，通常由小剂量开始，根据临床经验增加到恰当的剂量。

三阶梯治疗中的辅助用药：针对癌痛病人产生的全方位疼痛，除了局部疼痛外，还要治疗社会性、心理性因素所导致的疼痛，此时可选用辅助药物进行治疗。

癌症疼痛药物治疗管理：

病人需持有卫生行政部门的疼痛治疗卡和病人及协办人的身份证，门诊挂号疼痛门诊，由疼痛门诊医生开局处方，依据医院管理规定开出一定数量镇痛药，一般为3天量，同时指导病人用药，评价用药效果，及时调整治疗方案，作好文书记录。不良反应及时反馈科室负责人。

二癌症疼痛的神经介入治疗

1 连续外周神经阻滞术

规范：股神经、臂丛神经穿刺置管术等，常规皮肤消毒，铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺确定理想位置，置入导管，导管深度不小于10 CM，缝合固定导管，注入实验剂量，观察效果，无菌贴膜覆盖并妥善固定。

常用药物：利多卡因+ 罗哌卡因

2 外周神经毁损术

规范：严格控制神经毁损指正，对于药物难以奏效的癌痛，预料生活期并不长，且疼痛较为局限的病人，在完善各项医疗文书后实施。推荐神经破坏药物为乙醇。

建议外周神经毁损为臂丛神经、肋间神经、股神经。

操作要点：神经定位准确、乙醇剂量在0.5~2ML左右，注射前用1%利多卡因定位，效果确切，30分钟后注入70%乙醇，妥善处理注意病人反应。

癌症疼痛的神经介入治疗的管理

对于需要神经介入治疗的疼痛病人，科室分管疼痛高年资医师要亲自审核并科室备案，对于神经毁损病人特殊情况要向医务科备案，必要时组织多学科会诊。

神经介入治疗在麻醉科恢复室或手术间内实施，术后行疼痛观察1小时，转原科室交接。

三癌症疼痛的连续静脉镇痛术和连续硬膜外镇痛术

（一）癌症疼痛连续静脉镇痛术（PCIA）

准入原则：

1 病人失去口服用药途径；

2 疼痛为全身性，呈多源性；

3 口服药效差，药物副作用重。

推荐药物：芬太尼舒芬尼

工作流程：

病人及家属申请-→→疼痛治疗医师行疼痛评估-→→签署疼痛治疗协议书-→→制定疼痛治疗方案-→→实施PCIA治疗以及疼痛治疗效果观察-→→调整、完善治疗方案-→→48小时再评估修正-→→进入连续静脉疼痛治疗-→→每日观察并记录疼痛治疗病程。

操作规范：

建立病人稳妥静脉通路-→→监护下给予负荷剂量的疼痛药物至90%疼痛被控制-→→确定疼痛药物配方-→→配置PCA泵并连接到病人静脉通路-→→启动PCIA治疗。

(二)癌症疼痛连续硬膜外镇痛术（PCEA）

准入原则：

1 病人疼痛呈清晰的区域分布；

2 病人及家属理解接受PCEA治疗带来的不便；

3 口服药效差，药物副作用重；

4 拟穿刺区域无感染情况。

推荐药物：利多卡因罗哌卡因地塞米松

工作流程：

病人及家属申请-→→疼痛治疗医师行疼痛评估-→→签署疼痛治疗协议书-→→制定疼痛治疗方案-→→实施PCEA治疗以及疼痛治疗效果观察-→→调整、完善治疗方案-→→48小时再评估修正-→→进入连续硬膜外疼痛治疗-→→每日观察并记录疼痛治疗病程。

操作规范：

严格个步骤无菌操作，严密观察病人下肢肌力变化（尤其带泵行走病人）。

确定硬膜外穿刺点并规范穿刺置管（要求旁开皮下隧道5CM以上）-→→负荷剂量局麻药硬膜外注入确保疼痛全部消失-→→疼痛观察并寻找最低有效剂量和最低有效浓度-→→配置PCEA泵与硬膜外导管连接-→→启动连续PCEA治疗。