临床证据水平分级和推荐级别方案.doc
1979年,加拿大预防保健工作组(CTFPHC)的Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级5等,推荐强度分为Good、Fair和Poor 3级；
1996年美国预防服务工作组(USPSTF)评估系统将证据分Ⅲ级5等,推荐强度分5级;
美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:
证据水平：
* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；
* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；
* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；
* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；
* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：
推荐级别：
* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；
* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；
* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；
* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；
* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。
1996年美国卫生与政策研究机构(AHCPR)将证据分7级,推荐强度分3级;
1998年英国约克大学“北英格兰循证指南制定计划”将证据分6级,推荐强度分4级。
他们均将随即对照的临床研究（RCT）的Meta分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。
1999年,CTFPHC重新将证据分为5级。
CTFPHC证据分级(1999)
Ⅰ大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果
Ⅱ小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物(surrogate markers)的RCT
Ⅲ非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究
Ⅳ专家委员会或相关权威的意见Ⅴ专家意见
临床证据水平分级和级别
1979年,加拿大预防保健工作组(CTFPHC)的Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级5等,推荐强度分为Good、Fair和Poor 3级； 1996年美国预防服务工作组(USPSTF)评估系统将证据分Ⅲ级5等,推荐强度分5级; 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: 证据水平：* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；*I I-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：推荐级别：* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 1996年美国卫生与政策研究机构(AHCPR)将证据分7级,推荐强度分3级;
1.循证医学的证据级别和推荐等级
循证医学的证据级别和推荐等级 循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；
* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。
临床证据的来源和检索
临床证据的来源和检索 时间紧张、资源缺乏、证据检索和评价技能不足是临床医生在进行循证临床实践的过程中最常遇到的困难。 过去，“临床证据”指海量的原始文献，检索临床证据通常使用Pubmed、Embase等传统的原始文献数据库。采用传统类型的数据库，即使一名接受过培训的、熟练掌握相关技巧的人员，完成检索和评价文献的工作至少也需要20-30分钟的时间。如果没有图书馆信息人员的全力配合，将给临床医师造成巨大负担。一方面因为临床医生检索和评价证据的技能不足，另一方面临床医生每天需处理大量病人，难有时间完成如此繁重的任务。这使得临床医生诊治病人时仍然习惯于依靠“专家意见”和传统教科书，“循证实践”更多地还停留在口号层面。 鉴于此，循证医学的倡导者开始联合出版公司研发“循证的专家意见”，推出值得信赖又便于临床医生使用的新型循证医学资源，如UpToDate、Dynamed等。这类资源具有共同的特点：1．根据PICO原则分解临床问题；2．纳入标准明确，由专家全面地进行文献检索；3．严格评价临床研究的质量和可靠性；4．针对临床问题，分级给出推荐处理意见。 5.检索方便，层次分明，即时更新。这类资源的出现使得临床医师可快速获得“循证的推荐意见”，而不用自己花费大量时间从PubMed，EMbase等数据库中去检索、获取、评价和总结原始研究证据。 采用新型循证医学数据库通常可以在5分钟之内找到问题的答案。这类资源是循证医学发展的必然趋势，它使循证医学证据走下“神坛”，不再是少数专家的专利。它的不断完善使越来越多地临床医师实践循证医学成为可能。 一、新型循证医学数据库的特点 1.Uptodate数据库（https://www.360docs.net/doc/6e2617509.html,） ?图文并茂的综合性循证指南 ?患者手册及药物间交互作用查询 ?各医学领域超过4000名专家检索、筛选、证据分级，并经过同行评议 ?7700多个主题 ?超过80,000页的全文 ?每4个月更新內容 ?最新版本为17.1，2009年3月31日更新 2. EBM Guidelines（https://www.360docs.net/doc/6e2617509.html,） ?接近1000篇循证指南 ?3000多篇循证述评 ?1000多张图片及视频资料 ?整合Cochrane系统评价结论及Clinical Evidence结论 ?有推荐意见及证据强度
循证医学的证据质量分级
1. 美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；
临床证据水平分级和推荐级别
临床证据水平分级和推荐 级别 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
1979年,加拿大预防保健工作组(CTFPHC)的Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级5等,推荐强度分为Good、Fair和Poor 3级； 1996年美国预防服务工作组(USPSTF)评估系统将证据分Ⅲ级5等,推荐强度分5级; 美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: 证据水平： * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： 推荐级别： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；
* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 1996年美国卫生与政策研究机构(AHCPR)将证据分7级,推荐强度分3级; 1998年英国约克大学“北英格兰循证指南制定计划”将证据分6级,推荐强度分4级。 他们均将随即对照的临床研究（RCT）的Meta分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。 1999年,CTFPHC重新将证据分为5级。 CTFPHC证据分级(1999) Ⅰ大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果 Ⅱ小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物(surrogate markers)的RCT Ⅲ非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；* D 级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。
临床证据水平分级和级别
临床证据水平分级和级 别 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-
1979年,加拿大预防保健工作组(CTFPHC)的Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级5等,推荐强度分为Good、Fair和Poor 3级； 1996年美国预防服务工作组(USPSTF)评估系统将证据分Ⅲ级5等,推荐强度分5级; 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: 证据水平： * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：
推荐级别： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 1996年美国卫生与政策研究机构(AHCPR)将证据分7级,推荐强度分3级; 1998年英国约克大学“北英格兰循证指南制定计划”将证据分6级,推荐强度分4级。 他们均将随即对照的临床研究（RCT）的Meta分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。
循证医学的证据质量分级
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分 级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例
《临床证据》与循证医学教育
?６４?中华医学教育杂志２００８年６月第２８卷第３期ＣｈｉｎｊＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２００８，Ｖ０１．２８，Ｎｏ．３《临床证据》与循证医学教育 罗德刚 ?循证医学教育? 【摘要】运用最好的证据指导临床实践是循证医学的核心理念。本文阐述了由英国医学杂志 出版集团开发的国际性循证医学资源《临床证据》在循证医学中的地位和对医生临床实践的影响， 并提出以《临床证据》为核心开展相关的循证医学教育，使临床医生熟悉循证医学的基本理论和方 法，学会使用《临床证据》所提供的最佳证据指导自己的临床实践。 【关键词】临床证据；循证医学；循证医学教育 ＣｌｉｎｉｃａｌＥｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｅｖｉｄｅｎｃｅ?ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃａｌｅｄｕｃａｔｉｏｎＬＵＯＤｅ—ｇａｎｇ．ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＤｅ— ｐａｒｔｍｅｎｔ。ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭｅｄｉｃａｌＰｒｅｓｓ，Ｂｅ日ｉ鸭１０００８３，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｏａｐｐｌｙｔｈｅｂｅｓｔｅｖｉｄｅｎｃｅｔｏｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｉｓｔｈｅｃｏｒｅｉｄｅａｏｆｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅ－ ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ．ＩｎｔｈｉｓｐａｐｅｒｗｅｄｉｓｃｕｓｓｅｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＥｖｉｄｅｎｃｅｐｕｂｌｉｓｈｅｄｂｙＢｒｉｔｉｓｈＭｅｄ－ ｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＧｒｏｕｐａｎｄｉｔｓｅｆｆｅｃｔｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｗｅｐｒｏｐｏｓｅｄｔｈａｔｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃａｌ ｅｄｕｃａｔｉｏｎｃｏｕｌｄｂｅｃａｒｒｉｅｄｏｕｔｂａｓｅｄｏｎＣｌｉｎｉｃａｌＥｖｉｄｅｎｃｅｓｏａｓｔｏｍａｋｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｏｃｔｏｒｓｋｎｏｗｔｈｅｂａｓｉｃｔｈｅ． ｏｒｙａｎｄｍｅｔｈｏｄｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄｌｅａｒｎｔｏｕｓｅｔｈｅｂｅｓｔｅｖｉｄｅｎｃｅｉｎＣｌｉｎｉｃａｌＥｖｉｄｅｎｃｅｔｏ ｇｕｉｄｅ ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅ；Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ；Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃａｌｅｄｕｃａｔｉｏｎ 循证医学自１９９２年问世以来，已经经历了１０余年的发展历程。１０余年来，我国的医学工作者也经历了从认识到学习、从摸索到研究的过程，出现了专门从事循证医学研究的专业人员，以循证医学研究为主题的研究机构也纷纷成立，如１９９７年中国循证医学中心成立，２００２年北京大学循证医学中心成立。除了研究工作外，这些机构还承担着针对全国医务人员的循证医学教育工作，但教育的内容大多是集中在循证医学研究的方法学上，如系统综述和解读文献，缺乏关于运用现有的证据去指导临床实践的教育内容，而如何运用现有的证据去指导临床实践却是循证医学教育的核心内容。英国医学杂志（ＢｒｉｔｉｓｈＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ，ＢＭＪ）出版集团开发的《临床证据》（ＣｌｉｎｉｃａｌＥｖｉｄｅｎｃｅ）已经成为国际性的证据资源为全世界的临床医生所使用，目前已经翻译成中文版本，因此，使医务人员学会使用《临床证据》应当成为循证医学教育的一项重要内容。 １循证医学的核心理念 人类在认识疾病、探索疾病的过程中，首先面临的是病因学研究，病因学研究中的病例系列研究、横断面研究、病例对照研究、队列研究、实验研究都是以人群为基础的研究。循证医学的核心理念正是应用在这些研究中产生的证据来指导临床实践，其最好的证据来源于实验研究的随机对照试验，这也是确定治疗措施是否有效的最终方法。在Ｈａｙｎｅｓ推荐的检索证据的５Ｓ（ｓｔｕｄｉｅｓ，ｓｙｎｔｈｅｓｅｓ，ｓｙｎｏｐｓｅｓ，ｓｕｍｍａｒｉｅｓ，ｓｙｓｔｅｍｓ）策略一。中，随机对照试验属于“ｓｔｕｄｉｅｓ”，即原始研究论文（ｏｒｉｇｉｎａｌｊｏｕｒｎａｌａｒｔｉｃｌｅｓ），位于金字塔的底 作者单位：１０００８３北京大学医学出版社电子出版部层，是系统综述（ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ）、循证医学杂志摘要（ｅｖｉ?ｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｊｏｕｒｎａｌａｂｓｔｒａｃｔｓ）、循证医学的教科书（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｔｅｘｔｂｏｏｋｓ）和计算机化决策支持（ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄｄｅｃｉｓｉｏｎｓｕｐｐｏｒｔ）的基础ｏ ２《临床证据》在循证医学中的地位 对临床医学研究人员来说，其工作是进行原始研究，即通过随机对照试验发现某种治疗措施是否有效，这是循证医学的源头，但随机对照试验数链巨大，且存在着各种差异，地域不同，样本量不同，研究对象不同，导致得出的结论也不尽一致。这就需要循证医学专业人员运用循证医学方法对随机对照试验进行加工，即进行系统综述。系统综述篇幅一般较大，对没有受过循证医学专业训练的临床医生来讲，是不容易读懂的。循证医学专业人员对系统综述进行简明的总结和评述，因此形成了多种循证医学杂志，但由于其收入的题目有限，尚不足以回答临床实践的诸多问题。而临床决策面对的是临床问题，不是干预措施，在问题面前，需要有多种干预措施的治疗证据。旧ｏ《临床证据》正是以临床问题为中心，从系统综述、随机对照试验和观察研究中找出最好的证据，并进行分类和编排，使临床医生可以直接应用《临床证据》指导临床实践。因此，临床医生不必掌握复杂的循证医学方法，也不需要检索和阅读浩如烟海的循证医学文献，只是直接利用《临床证据》归纳整理的最佳的证据，就可以指导自己的临床实践。在５ｓ模式中，《临床证据》相当于循证教科书，如果说随机对照试验是循证医学的原材料，那么《临床证据》就是循证医学的成品，临床医生可以直接用它来指导临床实践。 万方数据
最新循证医学-证据的分级
EBM证据的分级 循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。目前，包括WHO 和Cochrane 协作网等在内的28 个国际组织、协会已采纳GRADE 标准，GRADE同样适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。世界卫生组织已经采用GRADE 标准制定甲型流感H1N1指南。 老五级证据 级别内容 Ⅰ级收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta 分析结果；大样本多中心随机对照试验。 Ⅱ级单个大样本的RCT结果。 Ⅲ级 设有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究。 Ⅳ级 无对照的系列病例观察。 Ⅴ级专家意见、描述性研究、病例报告 可靠性排序 级别临床研究结论 可靠性 Ⅰ级 随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析最可靠 Ⅱ级单个样本量足够的RCT 可靠性较高，建议使用 Ⅲ级设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）有一定的可靠性，可以采用Ⅳ级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考 Ⅴ级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考
系统评价/Meta分析1 随机对照研究 队列研究 病例对照研究 病例系列 病例报告 理论研究 动物研究 体外研究
证据金字塔 牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准Level Therapy/Prevention,Aetiology/Harm 等级治疗/预防，病因学/危害 证据力强、设计严谨、偏差少。1a Systematic review of RCTs 随机对照的系统评价 1b Randomized controlled trial(RCT) 随机对照 1c "ALL-or-none" 全或无病案研究 并非所有临床问题都可找到最高等级文献，但应尽可能使用等级高的证据来源2a Systematic review of cohort studies 队列研究的系统评价 2b Cohort study or poor RCT 队列研究或较差随机对研究 2c "Outcomes" research;Ecological studies “结果”研究；生态学研究 3a Systematic review of case-control studies 病例对照研究的系统评价 3b Systematic review of case-control studies 病例对照研究 证据力弱、设计薄弱、偏差多。4 Case series 单个病例系列研究 5 Expert opinion without critical appraisal,or based on physiology,bench research or "first principles" 未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的 专家意见 Oxford Centre for EBM Levels of Evidence 证据质量定义 高质量进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 中等质量进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低质量进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变