生活自理能力评估单

生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）

床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断

说明：

日常生活功能评估-如果总分＜60分，需要协助完成日常生活

评分结果：满分100分。

＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；

20~40分为生活需要很大帮助；

40~60分为生活需要帮助；

＞60分为生活基本自理。

Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。

老年人生活自理能力评估表.docx

附件一湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：街道（镇）居（村）委会居住地址：评估日期：年月日首次评估复检评估持续评估评估类别：城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别：象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对其他老人评估结论：正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制

申请人基本情况一、个人资料姓名性别民族出生年月原工作单位户籍所在地居住地址月综合收入（元）身份证号婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚 □文盲□小学□初中文化程度 □高中□大专□本科及以上年龄街道(镇)居(村)委会路号室街道(镇)居(村)委会路号室联系电话（或监护人电话）姓名称谓工作单位月综合联系电话收入（元）子女情况二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否● 如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：既往病史过敏的食物或药物委托用药

《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级正常评估事项使用餐具将独立完成(1)饭菜送入口进腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤 (2)修饰、洗澡独立完成等个人卫生穿脱衣服独立完成(3) 穿衣 (4)如厕、小便、独立完成如大便等厕及排泄站立、转移、独立完成行走、上下 (5) 楼梯等移动轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分需要将食需要协助将完全需要喂正常0 分食物切碎、食完成轻度依赖 1 分物送至床搅碎后完成边完成中度依赖 3 分重度依赖 5 分能独立地在他人协助完全依赖他正常0 分洗头、梳下完成人帮助完成轻度依赖 1 分头、洗脸、刷牙、剃须中度依赖 3 分等，洗澡需重度依赖 5 分要协助送至床边，在部分协助在完全协助正常0 分在指导下下完成下完成轻度依赖 1 分自行穿脱中度依赖 3 分重度依赖 5 分能表达排经常失禁，在完全失禁，正常0 分便意愿，在协助下在床在床上排便轻度依赖 3 分搀扶下如边排便厕中度依赖 6 分重度依赖 10 分借助较小在搀扶下完卧床不起，正常0 分外力或助成站立、转床上运动在轻度依赖 3 分行器完成移、行走，不协助下进行能上下楼梯中度依赖 6 分重度依赖10分

患者自理能力评估量表

共青新市医院患者自理能力评估量表（Barthel ）科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号：入院时间： _________________ 出院/转科时间： _______________________ 转出科室：____________

备注：1、评估贯穿患者入院及住院期间。 2、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级别的划分及调整。 3、符合特级护理的患者入院时可不评估，后随其病情变化进行动态评估。附： Barthel 指数评定细则： 1、进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗咀嚼、吞 / 碟的把持、咽等过程。 l0 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5 分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡： 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成； 0 分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿 /脱衣服、系扣子、拉拉链、穿 / 脱鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成； 5 分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制： 10 分：可控制大便； 5 分：偶尔失控； 0 分：完全失控。 6、小便控制： 10 分：可控制小便； 5 分：偶尔失控； 0 分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10 分：可独立完成； 5 分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移： 15 分：可独立完成； 10 分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5 分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；

患者自理能力评估讲解学习

患者自理能力评估

精品资料 A A 患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）二、自理能力分级

精品资料三、Barthel指数评定细则 1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控；0分：完全失控。 6、小便控制 10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成； 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m； 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）； 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯； 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。

患者自理能力评估

患者自理能力评估患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）二、自理能力分级

三、Barthel指数评定细则 1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控；0分：完全失控。 6、小便控制 10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成； 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m； 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）； 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯； 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。

患者自理能力评估

患者自理能力评估 Prepared on 22 November 2020

患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）二、自理能力分级 1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控；0分：完全失控。 6、小便控制 10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成；

5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成； 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m； 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）； 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯； 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。患者自理能力评估科室患者姓名住院号床号性别年龄

生活自理能力评估表

生活自理能力评估表评估事项、内容程度等级与评分可自理（10 分）轻度依赖（8 分）中度依赖（5 分）不能自理（0 分）判断评分（1）进食：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助（2）修饰：梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动独立完成在一定帮助下能完成梳洗活动在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助（3）控制大便不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具完全失禁，完全需要帮助（4）控制小便不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具完全失禁，完全需要帮助（5）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助（6）上下楼梯独立完成借助较小的外力或辅助装置能完成上下楼梯借助较大的外力才能完成上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助（7）洗澡独立完成在一定帮助下能完成洗澡活动在协助下和适当的时间内，能完成洗澡活动完全需要帮助（8）如厕独立完成借助辅助工具能轻松完成在很多提示和协助下尚能如厕完全需要帮助

（9）平地行走独立完成独立行走 45M 借助较大的外力行走完全需要帮助（10）床椅移动独立完成借助辅助工具能轻松完成借助较大的外力完成完全需要帮助护理措施合计注：Barthel评分结果：满分100分：＜=40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61-99分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人照顾。生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措施协助完成。护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进食/水；6. 协助床上移动；7.需要时床上使用便器；8.根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10. 需要时协助穿衣。

患者自理能力评估

A A 患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1.进食10 5 0 - 2.洗澡 5 0 - - 3.修饰 5 0 - - 4.穿衣10 5 0 - 5.控制大便10 5 0 - 6.控制小便10 5 0 - 7.如厕10 5 0 - 8.床椅移动15 10 5 0 9.平地行走15 10 5 0 10.上下楼梯10 5 0 - 合计得分二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护

患者自理能力评估

患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）二、自理能力分级

10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控；0分：完全失控。 6、小便控制 10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成； 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 9、平地行走

15分：可独立在平地上行走45m； 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）； 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯； 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。患者自理能力评估科室患者姓名住院号床号性别年龄诊断入院日期：年月日

表1-1 生活自理能力评估量表1

表1－1 生活自理能力评估量表程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分（1）进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成— 需要协助，如切碎、搅拌食物等。完全需要帮助。正常 0分□ ——□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□ （2）个人卫生修饰、洗澡等。独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。完全需要帮助。正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 7分□ （3）穿衣穿上衣、穿裤子等。独立完成— 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。正常 0分□ ——□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□ （4）如厕及排泄入厕、小便、大便等。不需协助。偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。完全失禁，完全需要帮助。正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 5分□ 重度依赖10分□ （5）移动站立、转移、行走、上下楼梯等。独立完成借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。卧床不起，移动完全需要帮助。正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 5分□ 重度依赖 10分□ 判断评分参考值：参数项目—评估结论： 0—3分生活自理能力正常 4—9分生活自理能力轻度依赖 10—18分生活自理能力中度依赖19分或以上生活自理能力重度依赖1、评分总和 2、判断等级正常□ 轻度依赖□ 中度依赖□ 重度依赖□2、结论备注

患者自理能力评估

患者自理能力评估一、Ｂarthｅｌ指数评定量表(BI) 二、自理能力分级 1、进食用合适得餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟得把持、咀嚼、吞咽等过程、 l0分:可独立进食(在合理得时间内独立进食准备好得食物); 5分:需部分帮助(前述某个步骤需要一定帮助); ０分:需极大帮助或完全依赖她人、 2、洗澡５分:准备好洗澡水后,可自己独立完成; 0分:在洗澡过程中需她人帮助。３、修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等、５分:可自己独立完成;0分:需她人帮助、 4、穿衣:包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。１0分:可独立完成; 5分: 需部分帮助(能自己穿或脱,但需她人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等); ０分: 需极大帮助或完全依赖她人。 5、大便控制 10分:可控制大便; 5分:偶尔失控;０分:完全失控。 6、小便控制１0分:可控制小便; 5分:偶尔失控; ０分:完全失控。 7、如厕:包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分:可独立完成; ５分:需部分帮助(需她人搀扶、需她人帮忙冲水或整理衣裤等); 0分:需极大帮助或完全依赖她人。 8、床椅转移１5分:可独立完成; 10分:需部分帮助(需她人搀扶或使用拐杖); ５分:需极大帮助(较大程度上依赖她人搀扶与帮助); 0分:完全依赖她人。９、平地行走１５分:可独立在平地上行走4５m; 10分:需部分帮助(需她人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具); 5分:需极大帮助(行走时较大程度上依赖她人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动); 0分:完全依赖她人。１0、上下楼梯 10分:可独立上下楼梯; 5分:需部分帮助(需扶楼梯、她人搀扶,或使用拐杖等); ０分:需极大帮助或完全依赖她人。患者自理能力评估科室患者姓名住院号床号性别年龄诊断入院日期: 年

住院患者生活自理能力评估单在临床护理工作中的使用

<<住院患者生活自理能力评估单>>在临床护理工作中的使用冯静（兰州军区乌鲁木齐总医院妇产科830000）为了提高护理工作质量，我院大力倡导细节服务，使护理工作更能满足住院患者的实际需要。根据住院患者生活自理能力的实际状况，针对性的为不同需求的患者提供面部清洁、翻身、擦身、梳头、洗头、剪指甲、扶行、协助床上排便等护理服务。做好这些工作细节，不仅体现了护理工作中的优质服务,而且体现了护理观念的更新和改进。为了使住院患者得到必要的、有针对性的、更为细致的护理服务,我院设计使用了<<住院患者生活自理能力评估单>>，收到了满意的效果，现介绍如下： 1方法：将住院患者的五种生活行为如：a)进食，b)翻身；c)大、小便；d)穿衣、洗漱；e)自主行动，做为“生活自理能力”评估的五个项目[1]在实施护理服务之前,先进行生活自理能力评估。每一项2分,可自理的项目得2分，不能自理者不得分，五项满分为10分。总分为0分的患者为“生活完全不能自理”; 2-8分患者为“生活部分不能自理”，总分为10分患者为“生活完全自理”。根据评估结果,结合住院患者的实际情况和护理要求因人施护，提供患者真正需要的帮助。(下表) 住院患者生活自理能力评估单

科室床号姓名年龄诊断评估结果：（填部分不能自理或完全不能自理）护理重点：（填个体化需求或特殊要求）2效果：使用<<住院患者生活自理能力评估单>>使护理人员能在实施护理服务之前，通过评估和沟通更好的了解患者的需求，增加了护理人员对患者健康状况及生活自理能力进行详尽而确切的了解的环节，使护理人员能根据患者的实际需要，针对性的制定安全管理措施和基础护理计划。既保证患者临床护理的需要又提供了让患者满意的个体化服务；使用<<住院患者生活自理能力评估单>>便于护理管理者进行护理服务质量检查，通过评估表的量化评分，对护理人员是否实施了恰当的护理措