【指南】产科临床麻醉指南
【指南】产科临床麻醉指南
麻醉学就是临床医学中得“高危”专业，而产科麻醉被
认为就是麻醉学领域里得一个“高危”得亚专业。这不仅就是因为产科麻醉充满了挑战，每次面对得就是两个生命，而且因为产科麻醉得医疗不良事件在医疗纠纷中所占得比例极高。在美国，因产科麻醉得并发症而引起得产妇死亡占所有妊娠死亡得第六位。
美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉得临床指南
(Pract ice Guide I i ne for Obstetr ica I Anesthes ia)。此后,
每年都根据临床实践与科研成果做新得补充或更改。2008年, 中华医学会麻醉学分会产科麻醉组也推出了中国得产科临床麻醉指南。本文将根据指南将近年来得产科临床麻醉观念更新做一简单介绍。
产科患者得饮食要求：许多中国产科医生在孕妇分娩前饮食上管理不够，在有手术指征得孕妇生产前也进食鸡蛋等食物。现在得专家共识就是，生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产得患者应与其她择期手术得患者一样禁食8小时或8 小时以上。手术得时机应依据进食得种类与量而定。在待产期间，可以适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。但不就是所有得饮料都可以饮用。这里指得就是无渣得液体饮料，也就就是流食，譬如：清水、无渣得水果汁、汽水、清茶、与不加牛奶得咖啡等。产妇饮用得液体种类比饮用得液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体得饮用: 胃肠动力失调，譬如:肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况, 困难气道。有需手术分娩得可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。
麻醉前评估
1 ＞病史与体检:在产妇得病史与体检方面，目前仍基本沿用
1999年发表了产科麻醉得临床指南，但重点应放在详细了解
与麻醉有关得产科病史与仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应
进行必要得背部与脊柱检查。为保障产妇与新生儿得安全以及产妇生产得顺利，麻醉医师应与产科与儿科医师, 针对每个患者得具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效与密切联系得联系O
2、产妇得血小板检查与血型鉴定与抗体筛选：就是否应对每
个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康得产妇不需要常规做血小板得检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）得患者应做血小板得检查。临床上不就是每个患者都需要接受输血,应根据每个患者得具体情况来决定就是否做输血准备，包括血型鉴定与抗体筛选，或者血型鉴定与交叉配血。
无痛分娩
1＞指征：以前认为要等到宫口开张到一定得大小时才能开始
实施无痛分娩，而当宫口开大到一定程度就不再采用无痛分娩了。通过大量得实验与研究表明，分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标与剖腹产得数量，椎管内阻滞得时机也不影响剖宫产率。因此新得无痛分娩专家共识就是：只要母亲有止痛得要求就可以开始实施分娩镇痛。但止痛得方法应依据患者得病史情况、产程得进展、以及医疗条件而定。
2、麻醉药在腰段硬膜外麻醉中得用量：一般说来，局麻药在
无痛分娩中得最佳用量就是指能达到良好止痛效果得同时又不会引起明显得运动障碍得最小剂量。推荐得腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物与吗啡类药物，罗哌卡因或布比卡因得浓度超过0、125%将会引起明显得运动神经阻滞，增加器械助产率，不建议使用。
3、联合腰段脊髓麻醉与硬膜外麻醉（CSEA）:联合使用椎管内
麻醉与硬膜外麻醉既可提供快速与有效得分娩镇痛，又能根据临床得需要而延续镇痛时间。必要时，还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术与手术后做麻醉与止痛。
困难气道就是导致与麻醉有关得孕妇死亡得最主要得原因。
因此，在产房（包括待产与生产室）都配备应急得人力与器械, 其中，处理困难气道得设备应做到随时随地可以使用。在产科病房里，有时需要进行有创性监测。常用有创性监测操作包括（1）动脉插管；⑵中心静脉插管；与⑶肺动脉导管得放
置。目前共识就是，不就是所有得重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。有创性监测须用于有临床适用指征得患者, 譬如有严重心血管疾病得产妇。与在手术室里一样，产科病房应为产妇与新生儿做好心肺复苏得准备。心肺复苏得设备应做到随时可以使用。如果产妇在生产期间发生心脏骤停, 应立即实施心肺复苏。如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5分钟内娩出胎儿。
高危妊娠产科麻醉若干临床问题肥胖产妇与多胎产妇得“大”问题肥胖已经成为产妇死亡得一个独立风险因素。英国
2006-2008年，死亡得产妇中，有一半就是与肥胖相关。中国
产妇得肥胖比较逐年升高，肥胖得“大”问题主要就是：产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺与气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫。近年来，试管婴儿得增加，双胞胎, 甚至多胞胎得产妇也越来越多，多胎妊娠得“大”问题主要就是：子宫大而胎儿小①术前可能发生早产、子宫破裂;②术中仰卧性低血压；③术后子宫体积较大，容易出现官缩乏力而导致产后出血;④胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生
病态肥胖得麻醉要点：体位：左侧倾斜位（预防大血管受压）并头高位（改善呼吸与氧合）。椎管内麻醉:选择长得穿刺针
（大于250px）,麻醉阻滞平面与体重成正比（与身高无关），体重指数越大，穿刺越困难，硬膜外麻醉失败率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合与全麻都可以选择，麻醉方法得选择应临床情况而定，脊麻与硬膜外麻醉就是最常用得麻醉方法, 硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确得局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控得血流动力学改变以及可用于术后镇痛。妊娠与肥胖带来得解剖改变增加了插管困难、氧饱与度快速下及无呼吸期缺氧得风险，除非绝对必要应
避免全麻。全麻时，必须增加更多经验丰富人员与困难气道设备。病态肥胖孕妇剖宫产麻醉得管理目标：预防误吸，除非有禁忌外，首选椎管内醉,术前准备（人员，设备，监测，定位）, 仔细评估与管理气道及通气，减少心血管应激，处理低血压, 正确把握阿片类药物得用法：椎管内、口服或静脉注射。仔细术后监测。
病态肥胖孕妇分娩镇痛在病态肥胖产妇得镇痛中，首选椎管内镇痛。硬膜外技术提供了良好得止痛，对于减少氧耗与减轻心输出量得增加都就是有益得。在大多数情况下，标准得椎管内针（9-
250PX）长度足够，在极度肥胖得产妇身上有时候需要更长得针（400px）,低浓度局麻药与稀释得阿片类药物联合使用，达到硬膜外分娩镇痛最小得运动神经阻滞。
先兆子痫妊高症产妇得“高”问题在美国先兆子痫就是产妇妊娠相关性死亡得主要原因，其死
亡原因通常就是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中得发病率为
6?8%,其中75%为轻度,25%为重度。2006-2008年英国死于
先兆子痫或子痫得产妇占所有死亡产妇得8/19,麻醉管理不善与产妇死亡亦有关，麻醉科医师应当积极参与这些高危产妇得分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中得一员，妊娠期高血压标准：血压＞140 / 90mmHg,收缩压＞原基础血压30mmHg,
舒张压＞原基础直压15mmHgo先兆子痫标准：孕20周后血压＞140/90mmHg,出现蛋白尿与多系统功能障碍（如血小板减少）。HELLP综合症：属于重度先兆子痫伴发溶血、肝酶升高以及血小板减少。妊娠期高血压处理：控制血压，谨慎补液, 防止肺水肿，完善镇痛。先兆子痫分为：轻度先兆子痫（哮喘产妇得“肺”问题妊娠合并呼吸系统疾病有哮喘、肺炎、支气管扩张症、肺结核等，哮喘就是妊娠合并呼吸系统疾病较为严重得“肺”问题。妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时，麻醉方法得选择应根据合并症得轻重程度而定：1、因疾病导致思者呼吸困难时。应选择全身麻醉。2、呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期得患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼吸道通畅。哮踹诱发因素：气管内插管不当，麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起得神经体
液反射。药物选择不当，分泌物等对气道得刺激，其它诱因：硬膜外阻滞平面过广（交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋）o妊娠合并哮踹得临床表现:听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺），气道阻力与峰压升高，自发PEEP,血氧饱与度持续下降,PaO2下降而ETC02升高。麻醉要点：术前准备：消除焦虑，抗生素预防感染，解除支气管痉挛，支气管扩张剂入室前使用，物理治疗利于排痰、气管引流，戒烟2个月。预防性吸入色甘酸钠至术前，防止肥大细胞脱颗粒及其她化学物质得释放使用激素者不能停药。如果术中发作处理：增加麻醉深度，观察血压、心率等变化，停止机械刺激，检查有无分泌物阻塞，调整气管导管位置，防止过深。停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等，加压给氧，提高吸入氧浓度，哮喘急性发作机械通气需要较高得吸气压，可使用适当水平得呼气末正压（PEEP）治疗，调整呼吸参数，保证有效得潮气量，必要时施行手控通气。药物治疗包括首选0 2激动剂（沙丁胺醇）:氨茶
碱：负荷量:5 —6 mg/kg;20mino 维持：0、6 — 0、8mg/kg/h 激素：氢化可得松:4mg/kg,麻黄碱：纠正低血压。术后处理:避免拮抗，胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛。拔管需深麻醉拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，如不能拔管，维持机械通气。
前置胎盘与胎盘早剥产妇得“血”问题产妇出血得主要危险因素：前置胎盘，胎盘早剥，胎盘置入合并妊高症等。在我国产科出血死亡率在逐年下降，但出血导致死亡仍占死亡率第一位。产科出血特点就是：显性出血：剥
离面出血经阴道流出。隐性出血：血液集聚在子宫与胎盘之间，容易低估出血量，可达4000mI。产科出血得同时常可以引起DICo产科出血危机母亲与胎儿，产科出血麻醉需要注意: 由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍,麻醉选择应首先选择全身麻醉而不就是椎管内阻滞，加强麻醉监测：动静脉监测+血气监测+凝血功能监测，对估计大出血病人及时备血后再继续手术；对有潜在性出血可能得病人，应术前备足血源。发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆与血小板。孕产妇抗原抗体反应较大，不主张进行自体血回输；产妇大出血而无法及时获得血源期间可以考虑自体血回输，需要警惕羊水栓塞得可能。
羊水栓塞得“急”问题羊水突然进入母体血循环引起得急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡得分娩严重并发症。其核心问题就是妊娠过敏及应综合征，发生率在欧美国家6、
1 -7、7/100 000，在我国1/8000—1/80 000。常与下列因素
相关：子宫过强收缩（包括缩宫药物使用不当），子宫颈或宫腔存
在开放静脉或血窦，胎膜破后，羊水由开放血管或血窦进入母体。
常见于：宫缩强胎膜破裂，宫颈撕裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎
盘早剥、剖宫产，羊膜穿刺与钳刮术。羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停得处理，需插管机械通气，行CPR 及高级心肺复苏加用血管
活性药物并于5分钟内剖宫产取出胎儿，预防并处理出血与DICo
有些病人需行体外循环、ECM0 等生命支持。早期诊断，早期治疗重点就是针对过敏与急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。解除肺动脉高压，改善低氧血症：供氧，解痉，抗过敏: 早期大量激素，抗休克，补充血容量、升压药物、纠酸，电解质、强心，防治DIC:肝素，凝血因子，血小板、血浆等。预防肾功衰：使用利尿剂。
濒死期剖宫产对于极危重濒死期孕产妇，这就是一个长久以来艰难
得抉择: 优先抢救母亲或优先抢救胎儿。现在得专家共识就是尽快对心跳骤停得大于28周得孕妇进行紧急剖宫产，尽早实施CPR 对孕妇与胎儿得抢救都有益。首先强调得就是团队合作，紧急呼叫帮忙就
是第一步，进行胸外按压得同时考虑建立有效气道与通气，因为产
妇与胎儿缺氧耐受性比一般患者更差。
胸外按压位置较一般患者靠上（胸骨中段），力度较大，因为产妇
横隔上移，胸外按压时产妇体位最好就是左侧位或子宫左移位，紧
急行剖宫产，不需要运送至手术室即可在急诊室
产科麻醉医生不仅仅就是为产妇分娩做麻醉与止痛，因为她们在复苏急救与重症护理方面特有得知识与经验，最新推广得24小时麻醉医师进驻产房极大提高了孕产妇围产期得安全性，麻醉医师正在成
为高危产妇围产期医疗中得核心力量。
22中国产科麻醉专家共识(2017)
中国产科麻醉专家共识（2017）曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人) 黄绍强黄蔚屠伟峰近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。 （3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰
卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。 （4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2. 呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统 （1）妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加（1000ml）
(2020年整理)产科指南解读.doc
XXXX产科指南解读 近期，美国麻醉医师学会（ASA）、产科麻醉和围产学会（SOAP）联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对 XXXX 年指南的更新。 产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用，涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。 该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度，并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。 该项指南具体推荐内容于XXXX年11 月发表在Anesthesiology 杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。 不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。 基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的 ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究）、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备病史和体格检查① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 包括但不限于：
孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等，这与 ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。 当拟进行椎管内麻醉时，应检查患者腰背部。 识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素，并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 ② 配备通畅、高效的通信系统，促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数是否检查孕产妇产时血小板计数，应根据患者病史（如是否存在严重先兆子痫）、体格检查和临床症状来决定，应制定个体化方案。 对于健康的产妇，没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲，无论是经阴道分娩还是手术分娩，均没有必要进行常规血型配对。 ② 是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症，如胎盘植入患者（既往接受过子宫手术、合并前置胎盘）以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后，均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式（fetal heartrate patterns）。 在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的，此外，放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。
【指南】产科临床麻醉指南
【指南】产科临床麻醉指南 麻醉学就是临床医学中得“高危”专业，而产科麻醉被 认为就是麻醉学领域里得一个“高危”得亚专业。这不仅就是因为产科麻醉充满了挑战，每次面对得就是两个生命，而且因为产科麻醉得医疗不良事件在医疗纠纷中所占得比例极高。在美国，因产科麻醉得并发症而引起得产妇死亡占所有妊娠死亡得第六位。 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉得临床指南 (Pract ice Guide I i ne for Obstetr ica I Anesthes ia)。此后, 每年都根据临床实践与科研成果做新得补充或更改。2008年, 中华医学会麻醉学分会产科麻醉组也推出了中国得产科临床麻醉指南。本文将根据指南将近年来得产科临床麻醉观念更新做一简单介绍。 产科患者得饮食要求：许多中国产科医生在孕妇分娩前饮食上管理不够，在有手术指征得孕妇生产前也进食鸡蛋等食物。现在得专家共识就是，生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产得患者应与其她择期手术得患者一样禁食8小时或8 小时以上。手术得时机应依据进食得种类与量而定。在待产期间，可以适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。但不就是所有得饮料都可以饮用。这里指得就是无渣得液体饮料，也就就是流食，譬如：清水、无渣得水果汁、汽水、清茶、与不加牛奶得咖啡等。产妇饮用得液体种类比饮用得液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体得饮用: 胃肠动力失调，譬如:肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况, 困难气道。有需手术分娩得可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。 麻醉前评估 1 ＞病史与体检:在产妇得病史与体检方面，目前仍基本沿用 1999年发表了产科麻醉得临床指南，但重点应放在详细了解 与麻醉有关得产科病史与仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应
产科麻醉指南
产科麻醉临床指南(2008 年)-1 姚尚龙（执笔）吴新民赵晶沈晓凤鲁惠顺 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全。 一、妊娠期生理改变 妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加显著，特别是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影响。 （一）心血管系统 孕妇总循环血容量逐日增多，妊娠33 周时达最高峰。此后逐渐下降，但仍比正常人显著增多。增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，故血液呈稀释状态，血细胞比积减低，血粘度降低，呈生理性贫血。血容量增多加重了循环系统的负荷，对健康产妇尚不足以诱发心功能不全，但对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。妊娠期间血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板活性增强。高凝状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一。另外，孕妇临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可暂时增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 （二）呼吸系统 怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是FRC变化。在妊娠期间，FRC↓了15-20％。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量↓约20％，潮气量↑40％，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主，因此，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时平面不可过高。孕妇氧耗比非妊娠妇女↑约20％，这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量↑约50％，这主要是由于潮气量的增加，呼吸频率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉PaCO2 减至约32mmHg,但动脉血的pH 值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。在分娩期间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约300％，导致孕妇低CO2 血症(PaCO2 降至20mmHg 或更低)pH值升高（pH 7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩的间歇期，由于疼
美国产科麻醉指南《中文版》
美国产科麻醉临床指南 Update of Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia in US Yun Xia, M.D., Ph.D. Dept. of Anesthesiology, The Ohio State University, Columbus, Ohio U.S.A 前言 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。本文将介绍一下美国产科麻醉学界的一些新近共识。 在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅是因为产科麻醉充满了挑战（我将在会议中详细介绍），而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的併发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现的困难气道（指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管）。 麻醉前的评估 1．病史和体检： 在产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉的临床指南，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系。 2．产妇的血小板检查： 是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。 3．血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen） 不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen），或者血型鉴定和交叉配血（Type & Crossmatch）。 4．胎儿心率的监测 至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率。 产科患者的饮食要求 1．液体饮料： 在待产期间，适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。但不是所有的饮料都可以饮用。我们这里指的是无渣的液体饮料（clear liquid），也就是国内所说的清流食，譬如：清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用： 胃肠动力失调，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况。 困难气道。
2019产科指南解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019产科指南解读 近期，美国麻醉医师学会（ASA）、产科麻醉和围产学会（SOAP）联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对 2007 年指南的更新。 产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用，涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。 该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度，并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。 该项指南具体推荐内容于 2019年 11 月发表在 Anesthesiology 杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。 不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。 基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的 ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究）、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备病史和体格检查① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 1 / 9
包括但不限于： 孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等，这与 ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。 当拟进行椎管内麻醉时，应检查患者腰背部。 识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素，并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 ② 配备通畅、高效的通信系统，促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数是否检查孕产妇产时血小板计数，应根据患者病史（如是否存在严重先兆子痫）、体格检查和临床症状来决定，应制定个体化方案。 对于健康的产妇，没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲，无论是经阴道分娩还是手术分娩，均没有必要进行常规血型配对。 ② 是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症，如胎盘植入患者（既往接受过子宫手术、合并前置胎盘）以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后，均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式（fetal heartrate patterns）。 在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的，此外，放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。
产科麻醉
产科麻醉快捷指南 执笔：姚尚龙武庆平林雪梅 专家组：于布为刘进吴新民马虹徐世元沈晓凤余大松赵晶鲁惠顺徐铭军 一、妊娠期生理改变 1. 心血管系统和血液系统 1) 孕妇总循环血容量增多，妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏 疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 2) 血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态。 3) 妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态。 4) 第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气 动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值， 可超出产前值80%～100%。 5) 剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显 降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 2.呼吸系统 1）在妊娠期间，孕妇功能余气量减少15～20％，使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％。储氧能力的减少和氧耗的增 加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 2）妊娠期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管时操作容易引起粘膜出血，在选择气管导管时，应该选用比非妊 娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如：6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。 3.消化系统 1）孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低增加了返流、误吸的危险性。 2）对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的处理规范。 4.神经系统 1）妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30～40%。 2）由于孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。 5.其他系统的改变 1）孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。 2）孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。 3）孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。 二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药（包括去极化和非去极化肌松药）因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。 1.麻醉性镇痛药 1）哌替啶 （1）用法：肌注50～100mg或静脉25～50mg，有较好的镇痛效果。 （2）作用高峰：肌注后40～50分钟或静注后5～10分钟
产科麻醉专家共识修订版
产科麻醉专家共识集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
中国产科麻醉专家共识（2017）曲元刘志强刘野(共同执笔人)李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人)黄绍强黄蔚屠伟峰 近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显着升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。 （3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉,使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。
（4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2.呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。（2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统 （1）妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加（1000ml）超过红细胞的增加（500ml），孕妇多呈稀释性贫血状态。 （2）白细胞在妊娠8周起轻度上升，之后稳定在10~12×109/L左右，临产时可达到14~16×109/L甚至更高。 （3）妊娠期大多数凝血因子明显增多，血小板数量无明显改变或减少（呈现稀释性减少），表现为血液呈高凝状态。 4.消化系统
2019产科指南解读
2019 产科指南解读 近期，美国麻醉医师学会（ASA、产科麻醉和围产学会（SOAP 联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对2007 年指南的更新。产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用，涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。 该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度，并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。 该项指南具体推荐内容于2019 年11 月发表在Anesthesiology 杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。 不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。 基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究、、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备病史和体格检查① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 包括但不限于：
孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等，这与ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。 当拟进行椎管内麻醉时，应检查患者腰背部。识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素，并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 ②配备通畅、高效的通信系统，促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数是否检查孕产妇产时血小板计数，应根据患者病史(如是否存在严重先兆子痫) 、体格检查和临床症状来决定，应制定个体化方案。 对于健康的产妇，没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲，无论是经阴道分娩还是手术分娩，均没有必要进行常规血型配对。 ②是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症，如胎盘植入患者(既往接受过子宫手术、合并前置胎盘)以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后，均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式 ( fetal heartrate patterns )。 在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的，此外，放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。 误吸的预防清液体( clear liquids ) ① 对于非复杂性分娩患者，允许经口摄入中等量的清液体。
产科麻醉指南徐铭军
中国产科麻醉临床指南（专家共识）（2015修订版-讨论稿） 首都医科大学附属北京妇产医院 徐铭军
2016-3-5 广州
说明 1.2015版中国产科麻醉临床指南（讨论稿）是在产科麻醉临床指南(2008 年)基础上，根据近年来产科麻醉一些新知识、新认识、新技术做出了一些改动。 2.对于指南中所提及的药物种类和剂量均为专家推荐，要根据操作者的 医院条件、临床经验、实际情况具体判断分析。 3.对于一些药物在产科麻醉中超说明书应用的问题，应根据每家医院的 具体情况来选择药物（超说明书用药须经所在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案后方可实施--《超说明书用药专家共识-2014版》）。
2008版2015版
1.心血管系统 第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，回心血量增加，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排出量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700～800ml/min，——产科出血迅速的主要原因。
2.血液系统 1）妊娠期血容量的增加系血浆及红细胞两者均增加的结果。开始血浆容量增加，继之红细胞量增加，红细胞量在孕期可增加30％。血浆容量的增加超过红细胞的增加，出现血液稀释现象，红细胞比积下降，血红蛋白下降，血液呈稀释性贫血状态。 2）白细胞在妊娠期的变化有较大的个体差异，妊娠8周起轻度上升，之后稳定在10～12×109/L(1万～1.2万／mm3)左右，临产时可达到14～16×109/L(1.4万～1.6万／mm3)，个别产妇甚至更高。主要是多形核粒细胞，可持续至产后2周以后。