尿红细胞形态对肾性与非肾性疾病的鉴别诊断
尿红细胞形态对肾性与非肾性疾病的鉴别诊断
血尿是泌尿系统常见的临床征象。根据出血量的不同，可分为①肉眼血尿，②镜下血尿。临床上，镜下血尿呈一过性或间断性发作，多为生理性；如血尿为持续性，则提示病理性改变。
尿液的显微镜检查取材方便，尤其是能早期发现泌尿系统的疾病，因而继续成为临床常规检查的重要项目。
一、血尿的概念以传统的尿离心沉渣玻片涂片，在高倍镜放大400倍下检查10个视野后，如每高倍视野中见到红细胞超过3～5个，则定为镜下血尿。其实，正常人尿液中也存在一定数量的尿红细胞。不同作者对正常尿中红细胞数量的观察不尽一致。①以高倍镜表达有：0～2/Hp，3～5/Hp，1～8/Hp，等。
②以12 h尿红细胞数表达，有Addis(1926年)：＜425000/12 h；其他学者：＜600000/12 h(相当于2/Hp 或5000/ml尿)等。③以24 h尿红细胞数表达，有：1.2×106/24 h尿，＜1.0×106/24 h尿，等。④以每毫升尿中红细胞表达，有：＜8000/ml，＜5000/ml；500～5000/ml，儿童＜14000/ml尿等。凡超过以上范围，均视为病理性血尿。
二、尿中红细胞形态可依据红细胞形态，分为：
1.肾性血尿指红细胞形态出现：①大小改变，②形态异常，③红细胞内血红蛋白分布及含量变化。肾性血尿中出现至少两种以上红细胞形态，又称多形性血尿或非均一性血尿。常见的有［1～2］：锯齿形(皱缩形)、环形(面包圈样)、口形、影形、裂形、铃形、棘形(其形态似乎是在环形红细胞基础上，同时伴有胞质囊泡状突起，有人描述为葫芦状突起，酵母菌样发芽状突起，米老鼠耳朵样)。Kohler［2］发现棘形红细胞具有特殊形态，因此，易于观察者识别，其数量＞5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%，而特异性为98%。Kohler还认为，在肾单位环境中，只有发生溶血时才出现此种棘形红细胞，而在健康人或非肾性疾病中，几乎见不到此种棘形红细胞。
2.非肾性血尿指红细胞形态大小一致以单一形态正常红细胞为主，在少数情况下，可因尿pH或渗透压等因素出现轻微改变的锯齿形细胞或影细胞等。
三、尿异形红细胞形态形成机制目前，一般认为可能机制是：①红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜，受到挤压损伤；②红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响：肾性血尿中由于红细胞本身受损，其形态已经发生变化，因此极易受肾小管滤液pH和渗透压变化的影响而发生形态畸变。非肾性血尿则不存在红细胞通过肾小球滤膜挤压损伤的前提，而且红细胞在肾小管滤液中流经的时间短暂，因而受滤液pH和渗透压变化的影响较小，故红细胞形态保持正常或均一性轻度变化。
Briner等［3］体外研究结果是：①碱性(如pH＞9)尿中，红细胞膜脂质外层面积增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞。②酸性(如pH＜4.0)尿时，红细胞脂质内层面积增加，出现可逆口型红细胞或细胞肿胀、溶解。③渗透压较低时(如400 mOsm)出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血。④高渗压(900 mOsm)且pH 增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞。⑤红细胞溶血发生率在滤液流速慢时(0.05 ml/min)比流速快(0.5 ml/min)低。还观察到，圆盘形、锯齿形、口型红细胞在数毫秒之间即可发生互变。
Roth等［4］发现，肾疾病晚期、心功能不全加重、肾透析患者或使用利尿剂时，尿中异形红细胞数量因稀释作用反而减少，但尿细胞形态仍可提示其肾性与非肾性的来源。
四、鉴别肾性与非肾性血尿的方法目前，主要有以下几种：
1.普通光镜通常，在高倍镜下(400倍)识别非染色细胞形态，此法由于缺乏色泽对比和立体感，常要求观察者有丰富熟练的尿形态学经验。改用染色法(甲基绿染色，结晶紫-沙黄染色，或瑞氏染色)可增加形态鉴别特征。
2.相差显微镜1968年，Kark研究小组开始应用相差显微镜观察尿细胞等形态，1979年澳大利亚的
肾病学家Birch和Fairly应用于临床。相差镜反映红细胞立体感强，因而已经或正在成为临床尿检常用的仪器之一。
3.扫描电镜1983年，Fasseff［5］用扫描电镜观察尿红细胞。由于立体感强，可敏感地观察到红细胞表面的细微变化。但因价格昂贵而难以普及于临床。
4.血液分析仪①测定尿红细胞平均体积(MCV)：肾性红细胞以小型为主，MCV小于血MCV；非肾性红细胞以正常为主，MCV大于血MCV。以此区别不同来源血尿。但用MCV时，要注意排除其他微粒的干扰。②观察红细胞体积分布图(RDW)：具有客观、快速、准确、重复性好的特点。
5.尿液有形成分分析仪1995年，日本推出流式细胞技术为原理的尿液分析仪Sysmex UF-100，可将尿中成分作荧光染色后识别，如为肾性红细胞，散射光分布在图像左侧，非肾性红细胞在图像右侧，能有效地区别血尿来源。在以上方法中，以相差显微镜为首选。
五、红细胞形态对鉴别肾性与非肾性血尿的临床应用价值尿液镜检红细胞的临床应用，最早始于19世纪30年代Rayer及其助手Vigla［1］对急性肾炎、肾病综合征和肾盂肾炎的临床观察，他们还首先发现正常人尿中也存在红细胞
自从1979年Birch等用相差镜观察尿红细胞形态来鉴别肾性与非肾性疾病以来，国内外均有不少学者采用类似的方法作临床研究，多次证明识别尿红细胞形态具有实用的临床价值。
1.区分肾性及非肾性血尿的重要性①肾性血尿由于主要累及肾脏实质病变，因而一旦筛检确立为肾性血尿，进一步的检查通常是尿蛋白管型、肾功能测定、肾活检等。②非肾性血尿一旦确定，进一步检查的重点是作膀胱镜检查和CT检查等。肾性血尿疾病主要有：膜性肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、局灶性肾硬化、系统性血管炎、肾淀粉样变等。非肾性血尿疾病主要有：肾结石症、尿道肿瘤、前列腺肥大等。
肾性和非肾性血尿的诊断标准：目前尚无定论，各作者定义不同，有些认为异形红细胞占80%为肾性，而正常均一性形态红细胞占90%以上为非肾性。大多数作者认为［1、4］，异形红细胞在75%以上为肾性，而＜20%，则为非肾性疾病。
2.肾性、非肾性各种检测血尿方法的敏感性和特异性见附表。
附表肾性血尿及非肾性血尿鉴别的敏感性和特异性
尿红细胞观察方法特异性(%) 敏感性(%)
光镜与肾活检88.5 91
UF-100(荧光染色FCM) 92.5 100
UF-100 与肾活检对照100 78.2
相差镜95～100 93～95
血液分析仪(MCV＜72 fl) 100
棘形红细胞(＞5%) 100 100
光镜与相差镜100 100
相差镜与组织学100 100
相差镜肾性疾病93～100 95～99
非肾性疾病81～98 95～100
相差镜95～100 93～95
相差镜(多组研究报告) 93～97 86～91
血液分析仪(多组研究报告) 80～91 98～100
3.肾性血尿伴随征象肾性血尿常见疾病是肾小球肾炎，后者可能有4种征象［11］：血尿可伴管型尿、
脂质尿、脓尿，而血尿几乎为所有肾小球肾炎的特征。血尿也可能是非肾性血尿中泌尿道恶性肿瘤首发或唯一的征象，如为肾肿瘤，则可同时见肾性或非肾性红细胞。
4.棘形红细胞的意义正常人和非肾性血尿虽可见各种异形红细胞，但棘形红细胞比率＜2%。Kohler ［2］报道棘形红细胞在143例肾小球肾炎患者中，有75例均≥5%，而在非肾小球肾炎患者的187例(尿石症、多囊肾、肾上腺瘤、肾盂肾炎)中，只出现4例。可见，发现棘形红细胞有利于鉴别诊断。
用相差镜可方便地识别红细胞，但须用新鲜尿标本。Roth用Thimerosal(硫柳汞)保存尿标本，使标本中红细胞形态保持原状至少延长3天，从而可以用于常规检测，以提高了肾小球肾炎的早期诊断率。
总之，尿红细胞形态对于早期鉴别肾性、非肾性疾病，具有重要的临床意义。
最全的肾内科复试题目
附上我们肾内科复试时候的真题一份： 1.何谓肾小球滤过率？影响因素有哪些？ 肾小球率过滤（glomerular filtration rate, GFR)：单位时间内两肾生成原尿的量。 影响因素包括肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积和滤过膜通透性等。 2.简述肾炎综合征的定义与分类 肾炎综合征是指以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。按起病缓急和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。 3.何谓蛋白尿？简述发生机制 蛋白尿：每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g, 或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。 发生机制： 1）生理性蛋白尿：包括功能蛋白尿和体位性蛋白尿。功能性蛋白尿见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态下所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白常不超过（+）；体位性蛋白尿，常见于青春发育期少年，在直立和脊柱前凸时出现蛋白尿，卧位时蛋白尿消失，一般蛋白排泄量<1g/d. 2）肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所导致的蛋白尿。如病变较轻，则出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质；若疾病加重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外还会排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非选择性蛋白尿。 3）肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，致使其从尿液排出，称之为肾小管性蛋白尿。 4）溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤过，超出肾小管重吸收阈值，导致其从尿液中排出。 4.简述急性肾小球肾炎治则与措施 治疗原则：休息与对症治疗为主，防治感染和致死性并发症，急性肾功能衰竭时应行血液净化治疗。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。措施： 1）一般治疗：急性期卧床休息，低盐饮食，肾功正常不限蛋白摄入量，肾功不全者限制蛋白摄入。 2）治疗感染灶：反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣小于10个/HP)，可考虑行扁桃体切除术。 5.简述血液透析的基本原理
尿红细胞形态检查
1. 项目名称： 尿红细胞形态检查 2. 测定原理： 3. 标本要求： a.晨尿 b.标本必须新鲜无污染 4．试剂： 5．仪器和材料： 显微镜、相差显微镜、计数板、玻片、盖玻片、吸管、试管、离心机 6．标准和质控： 7．操作程序： 7.1 相差显微镜法去新鲜尿10ml，置刻度离心管（最好是塑料离心管）中，1500r/min 离心5min，去上清留0.2ml，充分混匀，将混匀的尿沉渣滴入血细胞计数板内，用光学显 微镜计数红细胞，当红细胞数>8000个/ml时，再涂片用相差显微镜观察红细胞形态，或 染色用油镜观察200个红细胞形态，并计算正常红细胞和各种变形红细胞的百分率。 7.2高倍镜法 a.新鲜血尿：报告肉眼血尿、血色深浅及有关性状。 b.尿常规检验：pH、蛋白、糖、以及沉渣有无管型、白细胞、其他细胞成分。 c.结合临床体征、症状综合判断。 d.高倍镜不染色镜检观察红细胞形态，效果优于相差显微镜。 e.取新鲜尿沉渣20 ul，置载玻片上，盖18mm*mm盖玻片，充满而不外溢，镜下无流动 细胞。 f.计算出正常红细胞、变形红细胞百分率，写出完整的报告。 7.3 结果判定 a.均一性尿中红细胞外型均一，直径7~8um，血红蛋白含量正常，微黄色，其形态与 血液中红细胞相似，有时可见少数棘形和影形红细胞，整个涂片中不存在两种以上的红细 胞类型，也不伴有红细胞管型。 b.变形型（亦称多形型）尿中红细胞大小不均，血红蛋白含量也不正常。红细胞， 形态多样化，常见的变形红细胞胞质从细胞膜向外突起呈芽状小疱，细胞膜破裂，部分胞 质丢失，胞质内有相差质重物或细小的颗粒，胞质呈颗粒状细胞膜内侧间断沉着；细胞一 侧向外伸展，似葫芦状或酵母菌样，胞质向四周聚集，形似面包圈样，有大型红细胞、小 型红细胞和其他畸形等。 c.混合型为以上两种的混合，如果其中一种超过70%，即可判定为均一型或变形型为 主的混合型红细胞血尿。 另外，如果血尿中有较多皱缩的红细胞，可将尿用水稀释1~2倍，静置10min，再行检 查；如果红细胞形态恢复正常，可证明是由于尿液渗透压增高所引起的正常红细胞皱缩； 否则即为变形的红细胞。 8．计算和参考值： a.正常红细胞，正圆，淡黄色，血红蛋白充盈好； b.大红细胞，红细胞胞体大，淡黄色或无色，血红蛋白含量少； c.小红细胞，红细胞变小，大小不等； d.棘形红细胞，红细胞周围有刺状突起； e.皱缩红细胞； f.面包圈形红细胞； g.新月形红细胞； 第 1 页 / 共 2 页
小儿肾脏疾病诊断及鉴别诊断
. 原发性肾病综合征（单纯型） 本病以大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症，水肿为特征。根据患儿为学龄期男童，首次入院时具备肾病综合征典型表现，即三高一低，表现有大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症及水肿，故肾病综合征诊断成立。因患儿无明显血尿，肾功能正常，补体C3、C4正常，无高血压，考虑为原发性肾病综合征（单纯型），患儿曾应用激素、环磷酰胺、环孢菌素A治疗，激素减量时尿蛋白反复阳性，于1个月前尿蛋白第三次转阳，门诊査白蛋白28g/L，胆固醇6.1mmol/L，24小时尿蛋白定量648mg/d（19.6mg/kg.d），考虑肾病复发。 鉴别诊断： 1.家族遗传性肾脏疾病 如薄基底膜肾病、Alport综合征等，多表现为血尿，也可以浮肿、蛋白尿为主要表现，本患儿无家族肾病史，无眼部病变及耳聋，无明显血尿，考虑可能性不大，进一步做肾活检以协助诊断。 2.IgA肾病 本病多见年长儿，该病表现多种多样，多以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，也可表现为浮肿及大量蛋白尿等肾病综合征症状，本患儿反复蛋白尿，不能排除本病可能，进一步做肾活检协诊。 3.继发性肾小球疾病 如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，均可以浮肿、蛋白尿为主要表现，本患儿有乙肝疫苗接种史，无乙肝接触史，无紫癜、蝶型红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节炎症状等多脏器受累表现，不支持，可进一步做乙肝表面抗原、补体C3、C4、肾活检等协助诊断。 4.布加综合征 本病为肝静脉/肝段下腔静脉阻塞综合征。是肝小叶下静脉以上，右心房入口处以下肝静脉主干和或肝段下腔静脉任何性质的阻塞。常表现为门脉高压，肝肿大，腹水等。本患儿以腹部肿大为主要表现，应注意本病可能，待入院后完善腹部B超协诊。 急性肾功能衰竭： （一）急性肾功能衰竭 本病是由多种原因引起的急性肾功能减退综合征，主要表现为肾脏生理功能急剧下降，甚至丧失，导致代谢产物堆积，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质紊乱及急性尿毒症症状。本患儿表现为无尿、浮肿，急诊生化示血钾、尿素氮、肌酐升高，腹部B超示双肾肿胀，实质弥漫性损害，符合急性肾衰表现，故考虑急性肾功能衰竭诊断成立，分析病因如下： 1.肾前性肾衰 任何原因引起的血容量减少，导致肾血流量下降，出现少尿或无尿。该患儿出现无尿等肾衰表现，故应考虑此病可能，但患儿病前无呕吐、腹泻、外科手术大出血、烧伤等引起血容量减少的原因，不支持，考虑肾前性原因可能性小。 2.肾性肾衰
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
肾内科学篇病例分析
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
外科常见疾病鉴别诊断
头皮血肿的鉴别诊断 1、头皮肿胀：一般无外伤史，且触痛不明显。 2、凹陷性颅骨骨折：患者有外伤史，CT及X线拍片有明显的骨折线。 颅内血肿（外伤性）的鉴别诊断（硬膜外血肿，硬膜下血肿）。 1、脑挫裂伤：伤后昏迷持续时间长、局灶症状伤后立即出现，CT扫描可见点状出血及血肿带。 2、脑血管病出血：常有脑血管病史或高血压史，局灶性症状较常出现，CT扫描出现较为特殊的脑池内积血和某支供血血管区出血，DSA检查可确诊。 3、脑肿瘤内出血：出血前常有颅内增高症状或局灶症状。CT、MRI扫描动态观察待血肿吸收后，瘤灶仍存在。 脑震荡的鉴别诊断： 1、脑挫裂伤：意识障碍较重，持续时间较长，头伤后昏迷时间多超过半小时，生命体征变化较明显，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高，清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍，偏瘫、失语、偏侧感觉障碍，脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。 2、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无力、失语等，再次昏迷并加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强直和出现病理性呼吸。 3、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史，而CT和DSA可明确脑出血或脑栓塞部位。 4、脑胶质瘤：有癫痫，进行性加重的头痛病史、无外伤史，CT、MRI检查可明确性质。 脑挫裂伤的鉴别诊断： 1、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏
迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无力、失语等，再次昏迷并加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强直和出现病理性呼吸。 2、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史，而CT和DSA可明确脑出血或脑栓塞部位。 3、脑胶质瘤：有癫痫病史，进行性加重的头痛病史、无外伤史，CT、MRI检查可明确诊断。 高血压脑出血的鉴别诊断： 1、外伤性颅内血肿：即使有头部外伤的体征和病史，也要查明脑外伤和脑出血的发病先后和因果关系。 2、脑内肿瘤出血：中风前已有进行性加重头痛，呕吐，视力模糊等颅内压增高征和肢体无力、麻木、局限性癫痫等局部脑症状或病史。 3、脑梗死：发病于安静、休息状态中者较多，发病后偏瘫、失语、颅神经麻痹等定位体征明显，而没有或少有意识障碍和颅内压增高。 三叉神经痛的鉴别诊断： 1、三叉神经炎：可因流感、下颌窦炎、骨髓炎、糖尿病等引起。头痛呈持续性，压迫神经分支所在处头痛加剧。检查三叉神经区感觉退或过敏，有时可伴有运动支功能障碍。 2、舌咽神经痛：较少见，多见于年轻妇女。头痛部位在舌根、软腭，扁桃体、眼部及外耳道等处，常在进食、吞咽、谈话时发作，扁桃体常有压痛，用4%可卡因或1%丁卡因喷涂于咽部及舌根部即可止痛。 肋骨骨折的鉴别诊断： 1、胸部软组织挫伤：病人胸痛的程度与呼吸深浅、咳嗽的关系不很密切，胸廓挤压试验可为阴性或可疑，X线胸片阴性。 2、肝脾裂伤：通常有明显的失血和上腹部压痛、腹膜刺激征、移动性浊音阳性，
新生儿常见疾病的鉴别诊断
黄疸 1、败血症：支持点：（羊水Ⅱ°污染）出生3天，皮肤黄染1天。不支持点：无明显感染灶，无精神萎靡，无哭闹，无惊厥，无肝脾肿大表现。结论：待血培养结果回报后排除。 2、生理性黄疸：支持点生后第3天出现皮肤黄染。不支持点：24小时内出现皮肤黄染，黄染程度较重，我科经皮测胆红素：头/胸dl。结论：可以排除。 3. 新生儿ABO溶血病：支持点：患儿母亲血型O型，生后第2-3天皮肤中度黄疸，巩膜黄染，经皮测胆头dl 胸dl高出正常范围，不支持点：患儿血型为O型（不详），无贫血外观，无肝脾肿大。结论：（待溶血三项结果回报后进一步排除）可排除。 4.婴儿肝炎综合征：支持点：生后36天皮肤中度黄疸，巩膜黄染，不支持点：非白陶土样便，肝功能示：ALT L，TBIL L，DBIL L，IBIL L（是指一组于婴儿期（（包括新生）起病、伴有黄疸、病理性肝脏体征和血清丙氨酸转氨酶增高的临床症候群。以肝内病变为主，病因复杂，预后悬殊。如能查出病因，明确诊断，就不再称婴肝征。） 早产儿 1、早产儿（大于胎龄儿）:支持点孕33+5周出生。不支持点出生体重2.0kg，其位于同胎龄平均出生体重第10到90百分位之间。结论：可排除。 2、新生儿呼吸窘迫综合征：支持点，常见于早产儿，不支持点，出生后无呻吟无气促，可进一步观察呼吸系统情况及行胸片检查，进一步临床排除。 肺炎 1、奶汁吸入性肺炎：支持点：鼻塞、喉中痰鸣，摄胸片示：两肺纹理增强。不支持点：无呛咳史，现患儿呼吸现平稳，节律规则，三凹征（-）。结论：可排除。 2、毛细支气管炎：支持点：咳嗽、鼻塞、喉间痰鸣，双肺可及湿罗音。不支持点：现患儿无发热，无气促、喘憋，三凹征（-），摄胸片示：两肺纹理增强。结论：可排除。 窒息 1、新生儿羊水吸入性肺炎：窒息史，羊水污染史，三凹征（-），无吐沫，进一步胸片明确。 2、脑损伤：支持点窒息史。不支持点现无神经系统异常表现。结论：动态观察神经系统表现及进一步作头颅CT检查明确诊断。 *患儿有窒息缺氧史，易合并缺氧性各脏器损伤，颅内出血、高胆红素血症、呼吸暂停、电解质紊乱、低血糖、NEC等。 羊水Ш度 1、胎粪吸入综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点患儿呼吸现平稳，节律规则，三凹征（-）。结论：暂不考虑，继续临床观察及胸片等检查进一步排除。 2、咽下综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点暂未出现呕吐。结论：观患儿进食后胃肠情况待排除。 糖尿病母儿 1、低血糖症:支持点，母为“糖尿病”。不支持点，该患儿无低血糖表现，无反应差，无阵发性紫绀、震颤惊厥、眼球不正常转动、呼吸暂停、嗜睡、不吃等表现。结论：不能排除，进一步做血糖检查可鉴别。
常见疾病鉴别诊断
内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI 检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI
常见疾病的鉴别诊断
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 常见疾病的鉴别诊断 常见疾病的鉴别诊断 1.流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断： 其他细菌引起的化脓性脑膜炎。 结核性脑膜炎。 病毒性脑膜炎。 腰穿： 测压力、脑脊液外观。 常规。 生化。 细菌学检查（培养和涂片）。 血培养或皮肤瘀点涂片。 胸片除外肺炎和结核。 治疗原则： 病原治疗： 尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。 对症治疗： 甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。 2.右上肺占位性病变待查。 鉴别诊断： 肺结核。 1 / 26
肺部炎性肿块。 肺良性肿瘤。 进一步检查： 支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检医学|教育网搜集整理。 胸部 CT.腹部 B 超，了解有无转移灶。 痰细胞学检查。 治疗原则： 手术治疗。 右侧肺切除术。 根据病理类型。 术后化疗。 放疗。 3.左侧肺炎。 鉴别诊断： 其他类型肺炎： 葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。 肺脓肿。 肺癌。 进一步检查： X 线胸片。 痰培养+药敏试验。 4.胃癌。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 失血性贫血。 鉴别诊断： 消化性溃疡。 胃炎。 进一步检查： 胃镜检查，组织病理检查。 放射线检查： CT.胸部 X 片。 治疗原则： 胃癌根治术加化疗。 支持疗法，对症治疗。 5.高血压性心脏病： 心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级。 高血压病 III 期（2 级，极高危险组）。 肺部感染。 鉴别诊断： 冠心病。 扩张性心肌病。 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。 进一步检查： 心电图。 3 / 26
肾内科诊疗规范
肾内科诊疗规范 第一节原发性肾小球疾病 急性感染后肾小球肾炎 【病史采集】 1．上呼吸道或皮肤感染史。 2．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 3．水肿部位、程度和性质。 4．高血压病史。 5．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。 6．皮疹，关节痛，尿路刺激症。 【体格检查】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。 【辅助检查】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。 2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。 3．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【诊断与鉴别诊断】 短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1～3周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别： 1．继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 2．慢性肾炎急性发作。 【治疗原则】 1．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。 2．低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。 3．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。 4．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。 5．中医中药治疗。 6．必要时透析治疗。 【疗效与出院标准】 临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。 急进性肾炎 【病史采集】 1．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 2．水肿部位，程度和性质。 3．高血压情况。 4．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。 5．肾功能的演变。 【体格检查】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。 【辅助检查】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，
尿红细胞形态临床指导
尿红细胞形态检查临床指导 一、检验目的与收费 晨尿离心取沉渣于显微镜下按红细胞形态学特征逐个分类，得出正常红细胞与畸形红细胞的百分比，用于鉴别肾性血尿与非肾性血尿。5元/次。二、检验项目 包括离心镜检红细胞个数、正常红细胞和畸形红细胞（出芽红细胞或棘形红细胞、皱缩红细胞或锯齿形红细胞、小红细胞、影红细胞、面包圈样红细胞）的百分比、红细胞平均体积和其他。 三、标本采集注意事项 患者清晨起床后，在未进早餐和其他运动前排泄的尿液（可在清晨5-6时排去第一次尿，留取晨尿第二次的中段尿）。但在采集前一天医生应提供收集的容器和书面说明，如外阴或生殖器的清洁方法、留中段尿等，并在试管做好标识。 留尿前需注意有无尿道邻近器官或组织出血，如有无痔疮、肛裂出血，女性有无月经或阴道出血。同时避免白带污染。为避免部分结晶（草酸结晶、非晶形尿磷酸盐结晶、尿酸结晶等）对检查结果的影响，建议前一晚饮食以清淡为主。 四、标本运输保存 周一至周五早上9时之前送检。洁净的容器内，15ml以上。 留取后及时送往检验科（最好在30min内完成），需要运输时应在避光条件下。 五、标本干扰因素 1．尿液混入血、白带、粪便、烟灰等异物或容器不洁净可能干扰检验结果。 2.尿液放置时间过久可变碱性、尿液中红细胞会破坏。 3.尿液酸碱度和渗透量变化对尿红细胞成分都会有影响。高渗透压尿中尿红细胞皱缩， 六、检验参考值 正常人红细胞甚少，不离心镜检0-偶见/HPF,离心镜检0-3个/HPF。>3个/HPF为镜下血尿。根据形态将血尿分为三类：畸形红细胞占80%以上的肾小球性血尿；畸形红细胞<20%，均一型红细胞>80%以上的非肾小球性血尿；畸形红细胞>20%、<80%的混合型血尿。 1.均一性红细胞血尿，多为非肾小球形血尿。红细胞外形及大小正常，但也偶见影红细胞或棘形红细胞。 2.非均一性红细胞血尿，多为肾小球性血尿，即变形红细胞血尿。其红细胞大小不一，体积可相差3-4倍，外形呈两种以上多形行变化，可见大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞、面包圈样红细胞、新月形红细胞颗粒形红细胞等。这些形态改变与病理改变的肾小球基底膜对红细胞的挤压损伤、不同PH和不断变化着的渗透压的影响有关。
肾内常见疾病鉴别诊断
肾内常见疾病鉴别诊断
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急性链球菌感染后肾炎： 诊断依据:链球菌感染后1-2周出现血尿、水肿、血压高、蛋白尿、ASO阳性、补体动态变 化 鉴别诊断：IｇＡ肾病:常于呼吸道感染同时或1-2日内出现血尿，一般不伴水肿、血压高和 补体下降 膜增生性肾炎:常伴较重的蛋白尿、持续性低补体血症、肾功能损害 治疗：卧床休息,消除感染灶，利尿,降压 急进性肾炎： 鉴别诊断:1.非肾小球损害导致的急性少尿或无尿性肾功能衰竭 2．继发性急进性肾炎：如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征、IgA肾病3．急性肾小球肾炎：个别严重病例亦可出现新月体，临床表现有进 行性肾功能损害,但是该病应具备急性肾炎典型的 临床表现和化验检查，肾功能损害为可逆性，必要 时肾活检。 原发性膜性肾病需排除继发性膜性肾病 1.儿童患者应注意排除HＢV相关性MＮ 2.女性患者应排除狼疮性肾炎 3.老年患者应排除恶性肿瘤相关性ＭN ＩｇＡ肾病 1.急性链球菌感染后肾炎:应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病鉴别,前者潜伏期长，自愈倾 向;后者潜伏期短,病情反复，血清补体C3、IgA和ASO有助鉴别。 2.继发性IgA沉积为主的肾小球肾炎 (1）过敏性紫癜性肾炎;病理表现和IgA肾病相同,但前者常有典型的肾外表现,如皮肤紫癜、 关节肿痛、腹痛和黑便,可鉴别。 (２)慢性酒精性肝硬化 （3）狼疮性肾炎：免疫荧光多呈满堂亮，此外有多系统受累的临床特征 ３.薄基底膜肾病：常为持续性镜下血尿,多有阳性血尿家族史,免疫病理IgA阴性,电镜下弥 漫性肾小球基底膜变薄。 ４.Alport综合征：多属性连锁显性遗传性肾病，多数患者10岁以前出现血尿和不同程度的 蛋白尿,多在30岁前进入终末期肾衰竭,可伴有高频神经性耳聋和视力异常。肾组织荧光病理 呈阴性,电镜检查可见典型肾小球基底膜增厚或厚薄相间。 隐匿性肾炎 1.排除继发性肾小球疾病、遗传性肾病 2.生理性血尿:剧烈运动后血尿，为一过性，休息后消失 3.排除大量出血造成的假性蛋白尿 4. 泌尿道炎症：常伴白细胞尿和尿路刺激症状，尿细菌学有助鉴别
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断 一．发热相关知识的系统性回顾： 高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH） （一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓 大脑皮层也参与体温的行为性调节 稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不 超过1 0C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病 持张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于结核病、败血症、局灶 性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿 热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。 间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后 又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发 作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。 （二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态， 不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜 炎、周期热等。 再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互 相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、 渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。 双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见于黑热病。 恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。 双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次 热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质 炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。 注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。 3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病 经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而 转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药 物热。④反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或 无关的新并发症。
内科三基考试习题与答案五章 肾内科
第五章肾内科 一、填空题 1、CRF进行性恶化机制的学说有：_____________、_____________、_____________、 _____________等。 2、任何破坏肾的正常结构和功能的泌尿系统病变，均可引起CRF。在我国最常见的病因依顺序为：_____________、_____________、_____________、_____________、_____________、 _____________等。 3、急性肾衰竭是由于各种病因引起的肾功能在短期内急剧下降的临床综合征，包括 _____________、_____________和_____________急性肾衰竭。 4、狼疮性肾炎病理分六型：Ⅰ型_____________；Ⅱ型_____________；Ⅲ型_____________；Ⅳ型_____________；Ⅴ型_____________；Ⅵ型_____________。 5、糖尿病肾病的主要病理变化，光镜检查分两型：①_____________；②_____________。 6、清洁中段尿细菌定量培养：尿含菌量_____________为阳性；_____________为可疑，需复查；_____________多为污染。 7、肾病综合征的诊断标准是：①_____________；②_____________；③_____________；④ _____________。其中_____________、_____________两项为诊断所必需。 8、根据肾病综合征患者对激素的治疗反应，可将患者分为三类：①_____________型：用药8 周内肾病综合征缓解；②_____________型：激素减少到一定程度即复发；③_____________型：激素治疗无效。 9、慢性肾小球肾炎是以_____________、_____________、_____________、为基本临床表现的一组疾病，患者多有不同程度的肾功能减退。其常见病理类型有_____________、_____________、_____________、_____________。 10、原发性急进性肾炎根据免疫病理可分为三型：Ⅰ型：_____________ 型；Ⅱ型：_____________ 型；Ⅲ型：_____________ 型。近年来，根据患者血清ANCA又将本病分为五型：原Ⅰ型中约有30%患者ANCA阳性，归为_____________型；原Ⅲ型中有20%～50%患者ANCA阴性，归为 _____________型。 11、中心静脉置管常用的方法为_____________及_____________。 12、经皮肾活检的常用方法有_____________和_____________。 13、目前已经公认，抗体沉积于肾小球主要由两大类体液免疫机制所致，即_____________。
肾内科常见病鉴别诊断
鉴别诊断 一、急性肾炎 1．肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。 2．IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。 3．原发性急进性肾炎起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。 4．紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或／和前驱病史。 5．急性泌尿系感染：约10％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。 6．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1～2日后诱发，随即出现临床症状，多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检
查时可见肾脏体积缩小。 二、慢性肾炎 1、急性肾炎：往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。 4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁~30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史。
尿红细胞形态
尿红细胞形态 1．项目名称 尿红细胞形态 2．检验目的 2．1临床常规检验 2．2泌尿系统疾病 2．3其他疾病诊断和鉴别诊断、治疗监控及健康普查等临床实验室 3．检验原理： 3．1检测原理：将尿液离心，倒掉上清尿液、用戊二醛固定一小时后涂成薄膜，经W-G染色后，于显微镜下，按尿红细胞形态学特征逐个分数，得出正常红细胞和异常红细胞的百分比。 3．2染色原理（瑞氏-吉姆萨复合法染色）：使细胞着色既是有化学亲和反应，又有物理吸附作用。对染料的亲和力也不一样，因此，染色后各种细胞呈出现各自的染色的特点。 3．3瑞氏-吉姆萨复合法染色法学溯源：其原理与瑞氏染色染色原理相同，但提高了塞秦染料的质量，加强了天青的作用，对细胞核着色效果较好，但对中性颗粒着色瑞氏染色差。因此，瑞氏-吉姆萨复合染色法可取长补短，使血细胞的颗粒及胞核均能获得满意的染色效果。 4．性能参数 4．1重复性：CV<=2% 4．2分析和计算参数：报告单位百分比(%) 4．3标本量：适量，染液量：缓冲液=1:1 固定液量：尿液=1:1 4．4细胞计数：100（个） 4．5精密度范围： 5．原始样品系统： 晨尿（中段尿） 6．容器 清洁的尿试管（有盖） 7．试剂及显微镜 瑞氏-吉姆萨复合法染液吉姆萨 7．1I液：取瑞氏染料1g，吉姆萨染料0.3G，置洁净研钵中，加少量甲醇(分析纯)，研磨片刻，析出上层染液。再加少量甲醇继续研磨，再吸出上层 染液。如此连续几次，共用甲醇500ML。收集于棕色玻璃瓶中，每天早. 晚各振摇3MIN，共5天，以后存放一周即能使用。 7．1．2使用方法：液体染料，直接使用 7．1．3储存：常温保存 7．2 II液：PH6.4---6.8磷酸盐缓冲液 磷酸二氢钾（无水） 6.64G 磷酸氢二钠（无水） 2.56G 加少量蒸馏水溶解，用磷酸盐调整PH，加水至1000ML。 7．2．1使用方法：液体染料，直接使用 7．2．3储存：常温保存7．3．戊二醛 7．4 显微镜
肾脏病各病理类型特点与诊断
一、MCD： 1、病因病机：T细胞释放异常细胞因子或B细胞调节功能异常导致足细胞CD80表达上调。 2、诊断关键点：无免疫复合物沉积；无节段硬化；足突弥漫融合。 3、MCD光镜可以出现非特异性球性硬化（球性废弃）。 二、FSGS： 1、病机：不确定的循环因子致肾小球通透性异常导致原发性FSGS；继发性FSGS可见于非免疫性疾病（动脉性肾小球硬化症及反流性/慢性肾盂肾炎性肾病）或免疫性疾病。 2、<50%的足突融合常提示继发性FSGS，或者对激素治疗有反应的患者。门周型FSGS常见于继发性疾病。 3、肾穿标本过少导致无典型节段硬化者在荧光、光镜及电镜上是无法与MCD 区别的，部分生物标记如CD44可作为鉴别的参考指标。 4、顶端型FSGS：定义：尿极<50%血管袢节段硬化或毛细血管内皮细胞增生/空泡变性伴血管袢与包氏囊粘连，或血管袢与尿极小管上皮汇合。必须除外塌陷型及门周型FSGS。可能与尿极原尿湍流有关。 5、门周型FSGS：需除外塌陷型、顶端型、细胞型（合并塌陷和细胞型节段硬化的小球必须诊断塌陷和细胞型。合并顶端型的必须诊断NOS）。预后介于塌陷与顶端之间。门周型FSGS患者常有高血压，病理上节段硬化处常见玻璃滴（孤立性血浆蛋白渗出物）形成。 6、细胞型FSGS：最少见。至少一个小球>25%血管袢出现内皮细胞增生，伴覆盖血管袢的足细胞增生，可伴/不伴内皮细胞空泡变性。常见于移植后复发性FSGS的早期改变。 7、塌陷型FSGS：节段或球性血管袢塌陷伴周围足细胞增生、肥大及胞浆内蛋白吸收滴形成。新月体肾炎有时候需要与塌陷型FSGS鉴别：新月体肾炎常见纤维素坏死及血管袢断裂，且不伴有蛋白吸收滴。继发性塌陷型FSGS常见于感染（HIV、细小病毒）；药物（二磷酸盐、磷酸酶抑制剂）；严重的血管病变（TMA，可卡因）及自身免疫性疾病（SLE）。 三、膜性肾病：原发性膜性肾病常以IgG4为主的多克隆IgG阳性表达，伴
肾内科(练习题)
第四章泌尿系统疾病 【学习要求】 1．了解尿路感染的定义、病因及尿细菌定量培养的临床意义；熟悉尿路感染的诊断、鉴别诊断及定位诊断，尿路感染的预防；掌握急性膀胱炎的治疗和急性肾盂肾炎的治疗。 2、掌握肾小球疾病的概念及临床分型，了解肾小球疾病的病理分型；了解急性肾小球肾炎的病因和发病机制，掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则；掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则，了解导致慢性化的机理；掌握肾病综合征的定义；熟悉五个病理类型的特点及临床表现；掌握肾病综合征的治疗原则。 3、了解急性肾衰竭的病因及发病机理；了解肾小管坏死的诊断思路和鉴别诊断方法；掌握急性肾功能衰竭的治疗。 4、掌握慢性肾衰竭分期，典型临床表现、诊断和治疗原则。了解慢性肾衰竭的发病机理；熟悉慢性肾衰竭各种临床症状产生原理；了解慢性肾衰竭的病因，鉴别诊断，透析疗法和肾移植的适应症。 【内容精要】 一、泌尿系统感染 1．尿路感染是指尿路因微生物入侵繁殖而引起的泌尿系统炎症。根据感染发生的部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎、尿道炎。 2．尿路感染的临床表现：尿路感染的临床表现可轻可重，也可完全无临床症状。①膀胱炎与尿道炎；②急性肾盂肾炎；③慢性肾盂肾炎；④无症状性细菌尿。
3．急性膀胱炎的治疗:首诊可用三天疗法，可用磺胺类、喹诺酮类口服三天，多数病人可治愈。停药七天后复诊，如仍有症状或细胞学检查阳性，按急性肾盂肾炎治疗。 4．急性肾盂肾炎的治疗： （1）一般治疗临床症状明显者须卧床休息，多饮水。 （2）抗菌治疗由于起病急，病情重，留取尿常规和细菌学检查后，不必等到尿培养和药敏结果后才开始用药。 二、肾小球疾病 1．肾小球疾病的分类:根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。 2．原发性肾小球疾病的临床分型:根据肾小球肾炎的临床表现的特点，可分为五大类。分别为：①急性肾小球肾炎;②急进性肾小球肾炎;③慢性肾小球肾炎; ④肾病综合征;⑤隐匿性肾小球肾炎。 3．急性肾小球肾炎的诊断依据:于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻或完全恢复正常，临床上可诊断为急性肾小球肾炎。如肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎可确诊。治疗: ①一般治疗②感染灶的治疗。③对症治疗④透析治疗⑤中医药治疗。 4．慢性肾小球肾炎系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要表现，病程冗长，病情多发展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的总称。治疗：①低蛋白饮食和必需氨基酸治疗；②积极控制高血压；③应用抗血小板药；④避免加重肾脏损害的因素。 5．肾病综合征是一组以:①大量蛋白尿（＞3.5g/24小时）；②低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；③明显水肿；④高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两者为诊断的必备条件。治疗：①一般治疗；②对症治疗③肾上腺皮质激素