肱骨髁上骨折诊疗方案
肱骨髁上骨折中医诊疗方案
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/TOOl.g’94）。
中医诊断标准：（1）有外伤史，（2）多发生于儿童。(3)肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍，甚则有张力性水泡，肘后三角关系正常。
(4)注意有无神经、血管损伤。(5）X线摄片检查可确定骨折情况和类型。
2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》（中华学会编著，人民卫生出版社，2009年）。(1）肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛，功能障碍。肘后三角关系正常。(2)注意有无神经（尺神经、正中神经、桡神经)、血管损伤（肱动脉)。(3）X线摄片检查可确定骨折移位和类型。(4)应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别。(二）疾病分期 1.早期：伤后2周内。 2.中期：伤后3周～4周。
3.后期：伤后4周以上（三）疾病分型参照《中医病症诊断疗效标准(1995年）》中华中疾药学会骨科分会制定的肱骨髁上骨折的症候分类标准。 1.伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，从前下方斜向后上方。可合并神经血管损伤。伸直型骨折根据来自侧方的偏重伤力的不同，可分为尺偏型和桡偏型骨折。(1)尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位。此型容易发生肘内翻畸形。(2）桡偏型：骨折远]远端除有向后上方移位外，还有向桡侧移位。 2.屈曲型骨折：较少见，伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上前上方移，骨折线从后下方斜向前上方。很少发生神经血管损伤。（四）证候诊断1.血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀痛，胃纳不佳。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。 2.营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限。舌质暗红，苔薄白，脉弦缓。 3.肝肾亏虚证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足。舌淡苔白，脉虚细。二、治疗方法(一)手法整复和固定 1.手法整复(1)无移位的青枝骨折、裂纹骨折用直角托板加绷带屈肘90。悬吊2～3周。(2)新鲜骨折有移位者，肿胀不严重，可进行手法复位。伸直型骨折：麻醉下，患者仰卧位'一助手握患侧上臂，另一助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若患肢为右侧且远端有旋前畸形，在牵引下先使前臂旋后，然后左手握住骨折近段，右手握住骨折远端，，两手相对挤压，将远折端旋后、：近折端旋前矫正旋转，将骨干内推、远折端往外端纠正侧方移位（尺偏型骨折尽可能矫正畸形；桡偏型骨折不可矫枉过正，防止肘内翻）。术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰嘴向前，同时两手四指重叠环抱骨折近段向后拉，并让助手在牵引下徐徐将肘屈至70。左右，即可复位。注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥离广泛而影响骨折的稳定性。尺偏型骨折当手法复位后，术者可一手将骨折部固定住，另一手将肘关节略伸直，将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨质嵌插或稍有桡偏，以预防发生肘内翻畸形。屈曲型骨折：麻醉下，整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引下将远折段向后推，并徐徐伸直肘关节。 2.固定对无移位的肱骨髁上骨折，予四块小夹板超肘关节固定和腕颈悬吊屈曲90度固定3～4周后去夹板进行功能锻炼。伸直型骨折复位后，在鹰嘴后上和骨折远端内侧各放置一个梯形垫，骨折近端外侧放置一个塔形垫。用四块夹板超肘关节固定，屈肘900~110。，以不影响血运
为度，然后用三角巾悬吊前臂于胸前固定3～4周；或8字石膏绷带固定于屈肘关节1000~110 ,3～4周后去固定进行功能锻炼。屈曲型骨折：四块小夹板超肘关节固定于肘关节40。～60。位2周后，逐渐改为90。位固定1～2周：或石膏绷带固定于伸直位，每7~10天换石膏，适当增加屈曲度数，3～4周后去固定进行功能锻炼。术后处理：密切观察患肢血运情况，调整松紧度，定期进行X光检查。一周后骨折端再移位的可能性减少。术后3～4周可解除夹板固定。（=）中药外用 1.药膏：骨折早期活血化瘀，如消肿止痛膏、双柏散膏：中期接骨续筋，如接骨续筋药膏。 2.涂擦药：骨折后期温经通络、化瘀止痛如红花油等。 3.熏洗药：骨折后期使用舒筋通络，如四肢损伤洗方等。（三）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.骨折初期（伤后1-2周）治法：活血化瘀、消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。中成药：正骨紫金丹、七厘散等。 2.骨折中期（伤后3-4周）治法：和营生新、接骨续损。推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药：接骨丹等。 3.骨折后期（伤后4周以上）治法：益气健脾固肾。推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、」五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。（四）康复治疗早期：伸指握拳及腕关节屈伸活动。中频脉冲电治疗、静电治疗等。中期：除做早期锻炼外，可做肘关节屈伸活动和前臂旋转活动。红外线治疗、中药涂搽治疗等。后期：骨折临床愈合，加大肘关节主动屈伸活动，并用舒筋洗药熏洗患肢。禁止肘关节被强力牵伸手法治疗，易致肘关节骨化僵硬。关节松动训练等。（五），对症治疗 1.神经损伤：正中神经和桡神经损伤多见。神经被骨折端顶起或嵌入骨折端间，应尽早复位解除嵌顿与压迫。复位过程中可造成牵拉性神经损伤，复位时避免过度牵拉。也可由于Volkmann缺血性肌挛缩、肘内外翻成角畸形、被骨痂或瘢痕压迫所致。 2.血管损伤：骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。应早期复位，避免过度屈肘，注意检查患肢桡动脉搏动情况。 3.骨化性肌炎：比较少见的并发症，常常发生了粗暴闭合复位、切开复位或暴力摩后。治疗上避免反复粗暴的复位、暴力按摩。若出现骨化性肌炎应注意制动休息和适当的自主活动，严禁强力按摩和被动伸屈锻炼。 4.缺血性肌挛缩：软组织严重损伤、外固定过紧、肘关节过度屈曲位固定合并肱动、静脉损伤以及多次手法复位均可导致。当伤肢疼痛进行性加重，出现被动牵拉痛，应立即采取措施，必要时切开减压。
5.肘内翻：尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，骨折远端向后向尺侧移位者采用矫枉过正、宁桡勿尺，甚至可以人为地造成桡侧骨质嵌插尺侧稍分离。一旦发生尽早手术截骨矫正。
6.闭合复位穿针术：对于粉碎性骨折、尺侧骨皮质破损嵌顿、容易旋转移位者，可以手法复位后在X线透视下行闭合穿针固定方法——从肱骨外侧和内上髁穿针固定，选用直径1.5mm-2.Omm克氏针。术后2～3月取出固定针。
7.切开复位内固定术手术指征：(1)急性血管损伤：穿孔、挤压或末梢血运障碍(2)严重移位骨折，骨折近端刺穿肱前肌和皮肤，在闭合复位后桡动脉波动变弱。经闭合手术复位失败病例。(3）开放性骨折从肱骨外侧和内上髁穿针固定，选用直径1.5mm-2.Omm克氏针。术舌2～3.月取出固定
针。术后中药辨证施治。（六）护理调摄 1.早期护理(1)』生活起居：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。(2）情志调摄：患儿易对陌生的环境及各种治疗、护理产生恐惧心理并哭闹不安，不配合治疗护理操作。针对这种情况，应根据患儿不同的心理特点，因势利导、细心护理，取得其信任与合作，同时做好家长的工作，消除其焦虑情绪，积极配合，利于患儿的康复。(3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。当患肢剧烈疼痛，被动屈伸手指出现牵拉痛时应高度重视并及时向医生报告，预防Volk man缺血挛缩等严重并症的发生。(4)向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，取得家长的理解、重视和合作，充分发挥患儿的主观能动性，使患儿能“早动、渐动、会动”，反复示范功能锻炼的动作要领，直到家长和患儿学会为止。 2.中期护理(1)将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围lcm内为宜。(2)观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。
(3)指导进行功能锻炼。(4）加强营养，防治并发症。 3.晚期护理(1）注意安全，防止跌倒再次损伤。(2）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。(3)加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症。(4)注意营养，多晒太阳，适当补充钙剂，逐渐日常生活自理。三、疗效评价(一)评价标准参照《中医病症诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：治愈：骨折解剖复位或骨折远折端向桡侧移位1／5以内，有连续性骨痂形成，功能完全或基本恢复，携带角正常。好转：骨折对位尚满意，骨折愈合，肘关节伸屈受限在30。以内，携带角减少在20。以内。未愈：伤肢畸形，携带角减少20。以上，功能障碍。（.-）评价方法一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧进行疼痛、畸形、活动、并发症等进行对照评价。髁上骨折Flynn评价标准结果分级携带角的丧失(。) 活动度丧失(。）满意优0～5 0～5 良6～10 6一10 可11一15 11一15 不满意差>15 >15 注：有肘内翻畸形者评价为差
儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的手法复位
身大剂量化疗常引起严重的毒副反应和并发症。再者脑胶质瘤呈局部恶性变化及90%以上原位复发,故经 颈静脉灌注可提高颅内肿瘤局部药物的摄取量,并能 降低全身的毒副反应[1,4] 。灌注前后3日给予鲁米那钠0.1g 肌注,每日3次,可降低化疗药物对全身的毒 性反应[7] 。另外甘露醇促使可逆性血脑屏障开放对肿瘤的化疗具有十分重要的意义,所以在灌注前后静脉滴注20%甘露醇250m l 是很必要的。 VM -26具有低毒性、高脂溶性、分子量小、易通过血脑屏障和抗瘤谱广的特点,已渐成为颅内恶性肿瘤的主要化疗药物。我们在手术大部切除肿瘤后,加用VM -26超选择灌注治疗神经胶质瘤患者时发现,患者的临床症状在化疗2周后均得到不同程度的改善,化疗过程中的不适也在对症治疗后得以改善,还明显的延长了患者的生存时间,提高了患者带瘤生存的质量,并且避免了眼部症状的发生,减少了不良反应。由此我们认为,手术大部切除颅内恶性肿瘤,联合超选择灌注是一种治疗此类肿瘤行之有效的方法。参考文献 [1] O lushin VE,Piglir o GS,M asi ova LN,et al .Results of clin 2 ical testing of ACNU in glial tu mors [C ].Abstract 11th A siapacific cancer conference,1993;80. [2] Greebery HS,Ens m ingerWD,ChandlerW F,et al .I ntraar 2 terial BC NU chemotherrapy f or the treat m ent of malignant gli oma of central nerveous syste m [J ].J Neur osurg,1984,61(3):423. [3] Ya ma mot o H,Shitara N,Nomura K,et al .Role of VM -26 on gli oma cells in vitr o,analysis of gocells and rectrai m ent [J ].Neur olMed Chirl,1978,18(6):503. [4] 张世总,李铁林,段传志,等.脑胶质瘤替尼泊甙动脉超选 择灌注及司莫司汀口服化疗[J ].中国微侵袭神经外科杂志,2000,5(1):17. [5] 段和平,段国升.超选择性动脉内BCUN 化疗治疗神经胶 质瘤的临床研究[J ].中华神经外科杂志,1990,6(4): 244. [6] 王忠诚.神经外科学[M ].武汉:湖北科学技术出版社, 1998;450. [7] 薛庆澄.神经外科学[M ].天津:天津科学技术出版社, 1990;242. 收稿日期:2004208210 作者简介:杨铁翼(1970-),男,在读硕士研究生,主治医师。 儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的手法复位 杨铁翼 (内蒙古医学院第二附属医院骨科,内蒙古呼和浩特010050) 摘 要 目的:探讨儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床特点及手法复位治疗的可行性。方法:手法复位,前臂极度旋前或旋后,屈肘130°位左右,石膏托固定。结果:98例Ⅲ型肱骨髁上骨折严重肘内翻发生率仅2%。结论:手法复位治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折效果好,肘内翻发生率低。 关键词 儿童;肱骨髁上骨折;手法复位 中图分类号 R683.41 文献标识码 B 文章编号 1006-740X (2005)01-0038-03 肱骨髁上骨折是儿童常见的多发骨折,约占儿童 四肢骨折的4%～7%,肘部骨折的55%～80%,其中伸直型骨折占98%～99%。骨折发生在肱骨髁和肱骨干之间的相对薄弱部位,由于特殊的解剖关系,骨折后极不稳定,容易再度移位,甚至出现肘内翻,其发生率约为25%左右。我院1997年到2002年间共收治此类骨折98例,采用手法复位,前臂极度旋前或旋后,屈 肘130°位左右,石膏托固定,适时正确的功能锻炼,收 效较好,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组98例,男71例,女27例,年龄3～13岁,平均8.7岁。右侧81例,左侧17例,伤后就诊时间1小时～3天。其中屈曲型2例,伸直尺偏型89例,伸直桡偏型7例,全部病例均为闭合性骨折。根据Gartland 分类,均为Ⅲ型骨折。就诊时5例桡动脉搏动减弱,3例桡神经挫伤。1.2 治疗方法整复术由3人施行,根据患者年龄及 83包 头 医 学 院 学 报 第21卷
肱骨骨折诊疗指南全面.doc
肱骨近端骨折 【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。 【诊断】 1．局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。 2．需拍正侧位x线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，．但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。 【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位 嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。 4．大结节骨折单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位困难，可行切开复位内固定。如系肩关节脱位合并大结节脱位，肩关节复位后大结节常自发复位。 5．小结节骨折少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。 6.3部骨折和4部骨折手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留肱骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。 7．骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位。3部骨折脱位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。 肱骨近端骨折的康复方案 2014-08-09 22:51来源：丁香园作者：小小老虎 字体大小 -|+ 肱骨近端骨折是65 岁以上老年人的第三常见骨折。物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复有重要意义。美国纽约特种外科医院的Erin Singleton 医生根据骨折治疗方案的不同，提出了相应的康复指南，发表在2014 年3 月的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 杂志，现全文翻译如下。 摘要：肱骨近端骨折是65 岁以上老年人的第三常见骨折。治疗方案的选择一直在不停发展，一般是根据骨折严重程度和患者年龄情况选择保守、手术固定或人工关节置换进行治疗。物理疗法是上述任何一种治疗方案的一部分，其主要目的是分期干预以促进患者关节运动范围和肌力的最大程度的恢复，并提高患者日常生活能力。是否无痛是判断是否治愈的最佳指标，因此，使患者保留肱骨头的情况下最大可能的恢复无痛下主动功能的物理治疗策略尤其适合于肱骨近端骨折患者。合理的康复指南可以提高患者的满意度并为物理治疗师的工作提供指导。 肱骨近端骨折是65 岁以上老年人第三常见的骨折，仅次于桡骨远端骨折和股骨近端骨折，发生比例几乎占到全身骨折的5%，对患者肩部功能及全身功能的有重要的影响。 肱骨近端骨折的治疗适应症，是保守治疗、手术内固定还是人工关节置换，仍在不断发展。大多数的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗获得良好的治愈。大约有80% 的肱骨近端骨折是由低能量损伤导致的轻度移位骨折，发生继发性骨折移位、骨折不愈合、肱骨头坏死的风险非常低。而对于严重移位的肱骨近端骨折，治疗方案的选择则比较困难。通常需要根据患者的年龄、活动能力、影像学表现、骨折类型，评估血管损伤、骨质疏松以及肱骨头坏死风险选择治疗方案，上述因素都有可能决定手术是否能够成功。 物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复具有重要意义。无论患者是否接受手术治疗，都应根据患者情况提供不同方案的物理治疗以促进患者最大可能的功能恢复。目前，尚无关于保守治疗和手术治疗肱骨近端骨折后的具体康复指导指南。因此，作者在本文将介绍保守和手术治疗肱骨近端骨折后的康复方案。 背景 随着人口老龄化的发展，肱骨近端骨折的发生率也在日渐增高，预计到2030 年肱骨近端骨折的发病率将比现在增加2 倍。在社区居住的老年人群中，男性摔倒的发生率高于女性，但是女性摔倒后更多见的是肱骨干骨折。虽然已经明确一些特定的独立危险因素会导致肱骨近端骨折，如：近期健康状况下降、胰岛素依赖性糖尿病、行走较少、神经肌肉乏力、骨质疏松、体重下降、既往摔伤病史、平衡能力减弱、母亲曾有髋部骨折病史，但是最主要的原因还是骨密度的下降。 年轻患者的肱骨近端骨折通常由高能力损伤造成，而老年患者的受伤机制主要为平地摔倒，据文献报道平地摔倒已占到老年肱骨近端骨折受伤原因的80% 至87%，是老年患者发生骨折的主要原因。 骨折的严重程度、骨折愈合情况、血管和周围软组织情况都会影响患者的康复治疗。通常可以将骨折的愈合过程分为 3 个独立但又相互重叠的阶段：（1）炎症期、（2）修复期、（3）晚期重建塑形期。在重建塑形期，骨骼恢复到原先的形态、结构和机械强度后骨折才算是完全愈合。骨骼的塑形受到机械应力对骨的影响，非常缓慢，常常需要几个月到几年的时间。 骨折部位承受轴向载荷应力后，在需要的部分骨质沉积，不需要的骨质则被吸收。虽然发生骨折后 3 至6 个月的时候，骨折部位才能具有足够的强度，但是一般情况下非手术治疗的患者应在受伤后 1 至2 周就开始进行物理治疗，而手术治疗的患者则需要在术后1 周内开始物理治疗。 分型方法：Neer 分型- 金标准 Neer 分型是肱骨近端骨折最常用的经典分型方法。Neer 分型系统是基于Codman 所做的早期观察，肱骨近端骨折分为4 个主要骨折块：小结节、大结节、关节面和肱骨干。根据骨折块数量和移位程度，结合关节面骨折和脱位情况进行分型。当骨折移位大于1cm 或成角超过45°时才可以被称为一部分骨折。根据Neer 分型理论，没有移位的骨折，无论骨折在什么部位以及存在多少骨折线均被认为是一部分骨折。二部分骨折则是一处骨折块存在移位，可以是大结节、小结节骨折，或者解剖颈、外科颈部位的关节骨折。 三部分骨折则是大结节或小结节骨折移位合并外科颈骨折，未骨折的结节受到肌腱牵拉造成旋转畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的3%，是老年患者最难处理的骨折。4 个骨折块均符合骨折移位的标准，骨折端外翻畸形或侧方移位。当肱骨头关节面和肩胛盂关节不匹配时，被认为是属于骨折合并肩关节脱位，可以存在于任何一种骨折亚型，但是通常发生在真正的四部分 如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 生活常识分享肱骨髁上骨折手法复位有什么 导语：肱骨髁上骨折是一种常见到的情况，对患者来说会暂时性的失去手臂的功能，而且还会有特别痛苦的情况，所以说在出现这种情况后，一定要进行及 肱骨髁上骨折是一种常见到的情况，对患者来说会暂时性的失去手臂的功能，而且还会有特别痛苦的情况，所以说在出现这种情况后，一定要进行及时的治疗，在进行治疗的时候一般主要复位治疗，要根据自己的情况来决定，那么肱骨髁上骨折手法复位有什么？通过下面的介绍我们来进行一下了解。 肱骨髁上骨折（伸直型中的尺偏型）有肘内翻畸形发生的可能性，在手法复位时可以考虑“矫至过正，让其外展至轻度桡偏也未尝不可”。以前我在四川省骨科医院儿童病区看到过，很多肱骨髁上骨折的儿童都用手法复位、尺骨鹰嘴骨牵引，听病区的医生说：这种治疗方法的肘内翻畸形的发生率比较低。 一：在无牵引的情况下，矫正侧方移位，用双拇指捺正，用指腹感觉肱骨髁内外侧皮质与肱骨干内外侧皮质相一致，然后保持住。 二：助手把持前臂使肘部呈屈曲45度位，逐步牵引，逐步屈曲，根据患儿年龄大小调整牵引力量大小，当肘屈曲90度位牵引力量顶峰时，四指环抱肱骨干双拇指向前推挤肱骨髁，此时助手在牵引的情况下将肘屈曲至100-120。弧形由内向外推挤肱骨髁，手力适中。此过程助手的手法配合非常重要，牵引及角度维持贯穿始终，否则前功尽弃。 三：用大石膏固定肘屈曲90度前臂外旋位。根据末梢血运及挠动脉的情况调节。争取一次成形，切忌反复，防骨化肌炎。 通过上述的介绍，我们知道了肱骨髁上骨折手法复位有什么，在出现这样的情况后，会有特别疼痛的感觉，所以在复位的时候同样会疼 肱骨髁上骨折 【概述】 肱骨髁上骨折约占儿童肘部骨折的60%，好发于10岁以内的儿童，男孩多于女孩。骨折常由间接暴力引起，若处理不当易引起伏克曼挛缩、关节功能障碍和肘内翻畸形，故应给予足够的重视。肱骨髁上骨折的血管、神经损伤的发生率较高，检查时须注意伤肢远端的血循环和神经功能。 【诊断标准】 1.诊断依据 （1）肘部疼痛、压痛、肿胀。 （2）可有畸形及反常活动。 （3）可有骨擦音（感）。 （4）可有桡动脉、正中神经、桡神经、尺神经损伤表现。 （5）X线检查，肘关节正侧位X线摄片，可以了解骨折类型。 符合上述第（1）项、第（2）、（3）、（5）项中一项可确诊。 2.分类诊断 肱骨髁上骨折有伸直型和屈曲型两种。 （1）伸直型（Gartland分型） 1）Ⅰ型骨折：肱骨远端轻微或无移位，此型骨折不需任何手法复位，仅用石膏或夹板外固定即可。 2）Ⅱ型骨折：肱骨远端后方皮质部分完整。又可分为两亚型：①Ⅱa型青枝骨折，此亚型只需适当屈曲位固定就可得到稳定；②Ⅱb型 旋转骨折，此亚型存在不稳定，复位后单纯屈肘拉紧后方骨膜不可能控制旋转。 3）Ⅲ型骨折：肱骨远端完全移位，此型治疗较困难。 （2）屈曲型 与伸直型相似，根据骨折移位程度，屈曲型也可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。【治疗方案】 1.非手术治疗 Ⅰ型伸直型骨折均可手法复位+外固定，且用石膏或夹板至少屈肘固定110°位固定，手法复位石膏或夹板外固定是肱骨髁上骨折最常见的治疗方法。Ⅱ型骨折虽可手法复位外固定，但由于其不稳定，易旋转和内倾，导致内翻成角，故有许多理由认为，Ⅱ型骨折光用石膏固定是不可靠的。 闭合复位经皮穿针固定的优点是：①操作简单，可缩短住院时间；②手术中可准确评估提携角；③穿针足以维持复位，术后屈肘小于90°固定，可减少骨筋膜室综合征的发生；④治疗效果满意。 2.手术治疗 对多次手法复位仍严重移位、陈旧性骨折影响功能、开放性骨折及合并血管神经损伤等严重型骨折还是手术治疗效果好。必须严格遵守手术适应症，切勿烂行手术。手术虽可较好复位，但并不能防止肘内翻的发生，且易出现肘伸屈功能障碍，还有可能发生骨化性肌炎、感染等并发症。 屈曲型肱骨髁上骨折治疗的选择与伸直型相似。 肱骨髁上骨折诊疗方案 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度—50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。多发于10岁以下儿童。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。 一诊断（中西医诊断相同） （一）诊断标准： 本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准————中医病症诊断疗效标准》进行诊断 1病史：有明显的外伤史，肱骨髁上骨折多为间接暴力引起，以生活及运动意外为多发，且多见于学龄前儿童，常见于跌倒，肘关节在半伸位，或伸直位，手掌先触地，或者肘关节屈曲，后部着地，致伤 2症状和体征：肘部肿胀疼痛，甚至出现张力性水泡，局部压痛甚剧，肘关节功能丧失，肱骨髁上部位有异常活动和骨擦音，伸直型骨折肘部呈半屈曲伸位，移位明显时呈“靴状”畸形肘后三角正常 3辅助检查：肘关节的X线正侧位片可做出诊断，表现出骨折类 型及移位情况 伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。 屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。 （二）骨折分型与分期 〖中医分型〗 1伸直型：最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力。 2屈曲型：较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。 〖中医分期〗 根据病程可以分为早期，中期，晚期 1早期：伤后1—2周内，可以进行手法整复治疗，但初期肿胀严重，可伴有张力性水泡， 2中期：伤后3—4周左右，此时如需要复位，应该在麻醉下行折骨复位。 儿童肱骨髁上骨折后的康复方法 【摘要】 目的探讨预防儿童肱骨髁上骨折后肘内翻的康复方法，以降低肘内翻的发生率。方法便利抽样法选取２０10年２月至２０14年１２月在郑州市骨科医院治疗的６０例肱骨髁上骨折患儿为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组３０例。对照组患儿采用传统的骨科术后常规康复锻炼方法，观察组患儿除常规功能锻炼外，根据桡侧嵌插、尺侧分离的原则进行肘外翻练习。比较两组患儿的骨折愈合时间及愈合效果，并在３个月随访时，比较两组患儿肘内翻的发生率。 结果两组患儿的骨折愈合时间的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。观察组患儿肘关节功能及提携角变化的优良率为８３．３０％和９０．００％，均优于对照组的８０．００％和６３．３０％，差异均有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。经过３个月的随访，观察组患儿的肘内翻发生率为１０．０％，低于对照组的３６．７％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论儿童肱骨髁上骨折康复中，应用肘外翻练习可以有效预防肘内翻的发生，且有助于患儿肘关节的功能恢复，对骨折愈合无不良影响，值得临床推广应用。 【关键词】肱骨髁上骨折；肘内翻；肘外翻练习；功能康复 肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，多发生于１0岁以下儿童，治疗不当容易引起肘内翻畸形。肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症。据有关文献报道，国外儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生率达５７．０％，而国内则为４８．９％。临床上为预防小儿肱骨髁上骨折后肘内翻，在治疗上不断改进创新，在手法或手术复位固定术后进行康复功能锻炼，但仍无法避免肘内翻的发生，严重者只能进行肘内翻矫形术。这样既增加患儿的痛苦和家庭的经济负担，也影响患儿肘部功能，造成肘部外观的缺陷，最终可能导致患儿产生悲观心理。鉴于肘内翻的发生率居高不下及其可能造成不良影响，如何预防肱骨髁上骨折后发生肘内翻是个亟待解决的问题。笔者基于对肱骨髁上骨折并发肘内翻发生机制的认识，对常规康复方法进行了改良，在常规康复锻炼的基础上进行肘外翻练习，从而达到预防儿童肱骨髁上骨折后并发肘内翻畸形、减少患儿痛苦和减轻家庭经济负担的目的，现介绍如下。１对象与方法 肱骨髁上骨折 一、查房医嘱 概述 就是指肱骨干与肱骨髁得交界处发生得骨折,多发生于10岁以下儿童。 入院评估 一、病史询问要点 有手着地受伤史,肘部疼痛剧烈、活动障碍。 二、体格检查要点 １、肘部肿胀突出并处于半屈位。 ２。检查局部明显压痛,有骨摩擦音及假关节活动,肘前方可扪到骨折断端,肘后三角关系正常。 3、X线检查可确定骨折、 三、分析门、急诊资料 通常根据病史、症状、体征与x线表现不难确诊。 四、继续检查项目 为明确损伤类型有时行ＣT检查、 五、门诊医嘱示范 对于怀疑骨折得病人 拍摄肘部正侧位x线斤。 对于已经确诊骨折需要保守治疗得病人 1.闭合复位石膏固定。 2.对症止痛非甾体类药物。 3。随访固定４~6周,定期拍片复查。 病情分析 一、初步诊断 外伤史;患侧局部肿胀、畸形、压痛,可触及骨折端;X线可发现骨折线即可确定诊断。 二、鉴别诊断 1。对关节脱位 儿童期肘关节脱位很少见,如有发生多就是直接暴力、肘后三角可以鉴别,如就是脱位,肘后三角消失、 ２.肱骨远端骨骺分离 注意观察X线片,有内、外髁得骨折片,而且肱桡关节与尺桡关节排列正常。 三、临床分期或分型 常用分型 1.伸直型肱骨髁上骨折 当跌倒时,肘关节处于半屈或伸直位,手掌着地,暴力经前臂向上传递,身体向前倾,由上向下产生剪式应力,使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常就是近折端向前下移位,远折端向上移位。 ２。屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时,肘关节处于屈曲位,肘后方着地,暴力传导致肱骨下端导致骨折。 治疗计划 一、治疗原则 根据病人得骨折特点选择不同得治疗方法。 二、治疗方法 1.保守治疗受伤时间短,局部肿胀轻,没有血循环障碍者,可进行手法复位外固定。 2、手术治疗 1)适应证与禁忌证 适应症:手法复位失败;合并神经血管损伤;开放性骨折。 禁忌症:局部或全身感染。 2)术前准备(全身准备及专科准备) 完善术前常规检查,包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器评估。 3)手术入路及特点 ·病人仰卧位、 ·肱骨内下方切口,向肘前方延伸。 ·可采用钢板螺钉固定。 ４)注意要点 ·怀疑血管神经损伤时,术中应探查神经及肱动脉,若为血管痉挛,在骨折复位后大多数可以缓解。若有正中神经、尺神经或桡神经损伤,在进行骨折复位时,应仔细检查神 经,进行松解或修复手术。 5)术前准备 肱骨髁上骨折切开复位内固定术手术步骤详解 1.体位新鲜骨折合并血管损伤者，因取前侧切口，故取仰卧位，伤侧上肢外展，前臂旋后，置于手术台旁的小桌上。对无血管损伤，仅有内翻畸形者，或骨折已有纤维愈合者，应取后侧切口，病人取仰卧位，伤肘置胸前。 2.切口s形前切口，起自肘上内侧8cm，沿肱二头肌、肱三头肌间隙下行，至肘横纹横切达肘关节外侧，再沿肱桡肌内缘下行4cm[图1 ⑴]。 3.显露肱动、静脉切开皮肤，将皮瓣向两侧翻开，结扎、切断影响显露的正中静脉、沿肱二头肌内缘仔细切开肘前深筋膜(切开时注意勿损伤其下的肱动、静脉)，清除深筋膜下的血肿，向下分离肱动、静脉和在其内侧下行的正中神经。在肘窝中心，动脉前方有肱二头肌腱膜覆盖[图1 ⑴]。切断腱膜，即可完全显露肱动、静脉，并可进行探查。向外侧拉开肱二头肌及其腱，即可显露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折时，肱肌多有断裂，骨折端可以突出肌外[图1 ⑵]。 4.处理血管如血管受压或损伤，应优先处理，尽早恢复前臂血运。肱骨髁上折，由于近折端前移，肱二头肌腱膜紧张，常使位于二者之间的肱动、静脉受压。一般，切断肱二头肌腱膜即可减压。有时肱动、静脉被骨折近端直接压迫，应在直视下细心施行手法牵引，将骨折端分开，把动、静脉分离出来，解除压迫。如有血管痉挛，用温盐水纱布热敷，臂丛麻醉，妥拉苏林25mg肌注或温热的2%普鲁卡因溶液温敷等，常可解除。如有血管破裂，应予修复。 5.骨折复位纵行分离肱肌，向两侧拉开，即可见到肱骨髁上骨折的情况。助手握住前臂牵引，克服重叠移位;术者用骨膜剥离器撬开骨折端，手法复位，并用骨膜剥离器向后顶住骨折近端，暂时保持复位。注意骨折端间不要夹入软组织[图1 ⑶]。 6.内固定肱骨髁上骨折多用两枚克氏针交叉固定。先拉开内侧切口，显露肱骨内髁，在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入，通过骨折面，直达对侧皮质骨。然后在外髁另作一小切口，同样钉入另一钢针，与对侧钢针交叉固定[图1 ⑷]。检查如骨折对合良好，即可将断裂的肱肌缝合。剪去多余的克氏针，使外露针尾长约0.5cm，并将其弯成钩状。最后缝合皮肤切口及外髁小切口，只缝合皮肤，不缝深筋膜。 情境十肱骨髁上骨折病人护理 一、预备知识 1.肱骨下端解剖生理概要 肱骨下端前后扁，末端有 两个关节面，靠内侧的是肱骨 滑车，靠外侧的是肱骨小头， 滑车后面上方有一鹰嘴窝。下 端的内、外侧部各有一突起， 分别称为内上髁和外上髁。肱 骨髁上骨折为儿童常见骨折。 因在儿童时期，该部位为肱骨 的薄弱环节。 2、骨折类型 伸直型最多见，占90％以上。跌 倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地 面的反作用力经前臂传导至肱骨下端； 在肱骨髁上部骨折骨折的近侧端向前 移位，远侧端向后移位(图1)。 屈曲型较少见，多系肘关节屈曲 伸直型肱骨髁上骨折位，肘后着地。外力自下而上，尺骨 鹰嘴直接撞击肱骨髁部使之髁上部骨 折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨 端向后移位。 粉碎型见于成年人。 屈曲型肱骨髁上骨折 3、临床表现 患者多系儿童，外伤后肿胀、 疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断 肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、 脉搏、运动及感觉，以明确有无血 管，神经损伤。 肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位 肘关节部分活动 肘后三角无变化 上臂短缩，前臂正常肘关节不能活动 肘后三角骨性标志有变化上臂正常，前臂短缩 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点 4、治疗 手法复位超关节小夹板固定，也可用石膏固定。术后应注 意肢体血运观察，经常调整 布带，2周折除夹板，功能锻 炼。 牵引治疗骨折超过24～48小时。软组织严重肿胀，已 有水泡形成，不能手法复位， 或复位后骨折不稳者。 手术探查神经、血管并整复骨折当有血管、神经伤时， 特别是血管伤应考虑手术探 查，手术目的是修复血管或 解除其压迫，对神经伤也同 时采用手术治疗，顺便整复 骨折。 儿童肱骨髁上骨诊疗指南 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损 伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。 【鉴别诊断】 严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片，Milch I型外髁骨折肱桡关系破坏，Milch II型骨折肱桡关 儿童肱骨髁上骨折健康教育 病人评估： 了解病人、家属的学习能力及对疾病的认识程度，以及对治疗、护理、检查、操作、手术、用药的态度和反应。 教育目标： 教育对象能够：1、简述病情观察的方法、功能锻炼的意义及一般原则。 2、掌握患儿的生活护理方法及饮食、用药的护理。 3、了解疾病的概况、治疗、预后及转归。 教育内容： 1、疾病简介 肱骨髁上骨折主要是指肱骨内外髁上下2cm范围内的骨折，多发生于3～12岁的儿童。我院主要采用手法整复，小夹板固定术，尺骨鹰嘴骨（T型钉）牵引术治疗，部分需要行手术治疗。为使患儿更好的配合治疗、护理，向家长做如下指导： 2、心理指导 在情志方面，允许患儿哭闹发泄，不要训斥。家属可以利用语言和非语言沟 通技巧多与患儿交谈，转移注意力，可以缓解疼痛。比如：抚摸、呵护患儿，交 谈时应注意声调、音量及速度，应富有童趣，提供一些玩具、画板、少儿图书等 使其情感与注意力转移到游戏、绘画等活动中来。患儿治疗时家属要避免因惊慌 或使用不恰当的语言增加患儿的恐惧心理。 3、饮食指导 （1）骨折早期（骨折后1～2周）：饮食原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、 水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如 骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则淤血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生成 迟缓，影响日后关节功能的恢复。在此阶段，食疗饮食宜活血化瘀、清淡易消化之 品，如田七瘦肉汤、鱼片汤、金针木耳汤，多吃新鲜蔬菜、水果。对于热象的患儿 宜凉血清热的食物，如莲藕汁、马蹄水、苦瓜排骨汤。 （2）骨折中期（骨折后3～4周）：饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨 痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给 更多的维生素A、D，钙及蛋白质。食疗饮食宜补气和血、接骨续筋之品，如续断猪 脚筋汤、桂圆红枣鹌鹑汤、北芪乌鸡汤。 骨科常见疾病的诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT 检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形 （一）、操作方法：（1）臂丛神经阻滞麻醉下，患者仰卧位，常规消毒铺巾。（2）患肘伸直，根据术前分析远骨折端旋转方向，予相反方向进行拔伸牵引，纠正短缩及旋转移位。（3）术者用双手挤压矫正尺桡偏移位。(4) 术者两拇指顶住鹰嘴上方两侧的肱骨内外髁后方，其余手指握住骨折近端向后按压，术者复位时，助手在保持牵引下屈肘，纠正骨折端的前后移位及成角。（5）对于陈旧性骨折者，采用旋翻回绕、摇摆旋转、顶压折断等手法，造成骨折端活动，再按照上述步骤进行整复。（6）“C”型臂X线透视证实骨折断端复位成功。(7)经皮穿克氏针固定，根据骨折端稳定情况、肿胀情况及术者的经验，采用内外侧交叉穿针固定，或外侧分离穿针，或三枚克氏针固定，通过骨折端达到近骨折段的对侧骨皮质，将针尾弯曲90度后剪断，皮外约留0.5cm左右，无菌包扎，石膏托肘关节功能位固定3周，开始进行功能训练，4一6周拔除克氏针。(见附图) （二）、肱骨髁上骨折经皮穿针治疗的适应症：由于众所周知的肱骨髁上骨折后肘内翻畸形发生率很高，故Ⅱ型和Ⅲ型的肱骨髁上骨折适合经皮穿针治疗。（三）肱骨髁上骨折经皮穿针的优点包括：（1）、方法简单，易于操作，多种方式，适合各种情况的穿针。（2）、对病人的损伤小，不切开，不留下明显疤痕，符合美观理念。（3）、骨折固定牢靠，避免了石膏或夹板固定时由于肿胀消退后，松动而造成骨折端的移位。（4）、利于早期功能锻炼。 （四）、操作注意事项。 （1）术前一定要详细阅读X线片及进行临床检查，准确判断远骨折端相对近骨折端的旋转移位情况，如果远骨折端旋后，则应予旋前位牵引，如果远骨折端旋前，应予旋后位牵引，若骨折端无明显旋转移位，则予中立位牵引。 （2）、整复后进行“C”型臂X光机透视侧位片时，要由穿铅衣保护的术者或助手维持位置，通过调整“C”型臂X光机的位置进行透视，如果将患侧肘关节置于“C”型臂X光机上透视时，则应保护好肘关节，同时将肩关节一同进行旋转，使整个上肢进行旋转，否则将造成骨折端重新旋转移位。 （3）、针对内侧穿针，容易损伤尺神经，导致严重的医源性损伤，许多临床医生惧怕内侧穿针，我们设计了三种不同的穿针方式，即内外侧交叉穿针、外侧分离穿针、三枚克氏针固定等方式，对于穿针方式的选择，我们认为内外侧交叉穿针是最稳定的，适用于各种肱骨髁上骨折，但要求术者要熟练掌握穿针经验。（4）、对于内外侧交叉穿针治疗，外侧进针在前，内侧进针在后，在进针时应在肘关节外侧施加一压应力，使内侧产生张应力，避免内侧的嵌插，以恢复肱骨远端内外侧柱长度的平衡，避免肘内翻的发生，外侧进针点应在肱骨外上髁的下方，特别是骨折线偏低的骨折，我院的经验是，从肱骨外上髁与尺骨鹰嘴之间连线的中点进针，避免克氏针在远骨折端所能承受的剪力较弱，固定牢靠性不足。外侧进针穿过内侧骨皮质时，从肱骨的前内侧出针，针尖不宜外露过多，避免造成内侧尺神经的损伤. （5）对于内外侧交叉穿针治疗，内侧进针时，应将内侧皮肤向下向远侧推，并用左手拇指按住肱骨内上髁，以固定后部的软组织，克氏针紧贴拇指前方进入肱骨内上髁，这样可避免克氏针进入尺神经沟或造成周围软组织的绞伤，导致尺神经的损伤。 （6）外侧进针穿过内侧骨皮质时，从肱骨的前内侧出针，针尖不宜外露过多，避免造成内侧尺神经的损伤。 （7）外侧分离穿针是内外侧交叉穿针的补充，适用于肘部肿胀明显内上髁不容易触及者、患者年龄较小者、初学者或对肱骨髁上骨折穿针经验不足或害怕医源 肱骨髁上骨折护理 一、病因 肱骨髁上骨折多系间接暴力所致。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故。通常将骨折分为伸直型和屈曲型，根据骨折移位情况伸直型又分为伸直尺偏型和伸直桡偏型。 二、临床表现 患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显。肘部骨性三角关系存在，表示未脱位。肘处于半屈位，肘窝饱满。有时可在肘窝触到肱骨骨折端。如因肿胀、疼痛重无法做仔细检查，应迅速拍X线正、侧位片以确定骨折及移位情况。 伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。 三、检查 本病的辅助检查方法主要是X线检查：对患者使用X线检查时，除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，尚应酌情行体层片或CT检查。 四、诊断 主要依据以下内容： 1.外伤史 以生活及运动意外为多发，且多见于学龄前儿童。 2.临床表现 以肘部肿胀（多较明显）、剧痛及活动受限为主，并应特别注意有无血管损伤。 3.影像学检查 常规正、侧位X线片即可确诊及分型。 五、鉴别诊断 肱骨髁上骨折主要需与肘关节脱位鉴别。 六、治疗 本病的治疗需根据病情的不同给于相应的治疗： 1.青枝骨折 骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位；前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位3～4周。 2.有移位的骨折 在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。 3.牵引治疗 适用于骨折超过24～48小时，软组织严重肿胀，已有水疱形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定者。 4.手术治疗 适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。 5.缺血性挛缩 肱骨髁上骨折中医诊疗方案 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/TOOl.g’94）。 中医诊断标准：（1）有外伤史，（2）多发生于儿童。(3)肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍，甚则有张力性水泡，肘后三角关系正常。 (4)注意有无神经、血管损伤。(5）X线摄片检查可确定骨折情况和类型。 2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》（中华学会编著，人民卫生出版社，2009年）。(1）肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛，功能障碍。肘后三角关系正常。(2)注意有无神经（尺神经、正中神经、桡神经)、血管损伤（肱动脉)。(3）X线摄片检查可确定骨折移位和类型。(4)应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别。(二）疾病分期 1.早期：伤后2周内。 2.中期：伤后3周～4周。 3.后期：伤后4周以上（三）疾病分型参照《中医病症诊断疗效标准(1995年）》中华中疾药学会骨科分会制定的肱骨髁上骨折的症候分类标准。 1.伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，从前下方斜向后上方。可合并神经血管损伤。伸直型骨折根据来自侧方的偏重伤力的不同，可分为尺偏型和桡偏型骨折。(1)尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位。此型容易发生肘内翻畸形。(2）桡偏型：骨折远]远端除有向后上方移位外，还有向桡侧移位。 2.屈曲型骨折：较少见，伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上前上方移，骨折线从后下方斜向前上方。很少发生神经血管损伤。（四）证候诊断1.血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀痛，胃纳不佳。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。 2.营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限。舌质暗红，苔薄白，脉弦缓。 3.肝肾亏虚证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足。舌淡苔白，脉虚细。二、治疗方法(一)手法整复和固定 1.手法整复(1)无移位的青枝骨折、裂纹骨折用直角托板加绷带屈肘90。悬吊2～3周。(2)新鲜骨折有移位者，肿胀不严重，可进行手法复位。伸直型骨折：麻醉下，患者仰卧位'一助手握患侧上臂，另一助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若患肢为右侧且远端有旋前畸形，在牵引下先使前臂旋后，然后左手握住骨折近段，右手握住骨折远端，，两手相对挤压，将远折端旋后、：近折端旋前矫正旋转，将骨干内推、远折端往外端纠正侧方移位（尺偏型骨折尽可能矫正畸形；桡偏型骨折不可矫枉过正，防止肘内翻）。术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰嘴向前，同时两手四指重叠环抱骨折近段向后拉，并让助手在牵引下徐徐将肘屈至70。左右，即可复位。注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥离广泛而影响骨折的稳定性。尺偏型骨折当手法复位后，术者可一手将骨折部固定住，另一手将肘关节略伸直，将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨质嵌插或稍有桡偏，以预防发生肘内翻畸形。屈曲型骨折：麻醉下，整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引下将远折段向后推，并徐徐伸直肘关节。 2.固定对无移位的肱骨髁上骨折，予四块小夹板超肘关节固定和腕颈悬吊屈曲90度固定3～4周后去夹板进行功能锻炼。伸直型骨折复位后，在鹰嘴后上和骨折远端内侧各放置一个梯形垫，骨折近端外侧放置一个塔形垫。用四块夹板超肘关节固定，屈肘900~110。，以不影响血运 肱骨髁上骨折诊疗规范 一、诊断 1、诊断标准（采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》1998年第二版） （1）外伤史 （2）局部疼痛、压痛、肿胀，有畸形和功能障碍，肘后三角关系正常。 （3）注意有无神经、血管损伤。 （4）X线摄片可确定骨折情况和类型。 2、临床分型：按骨折移位方向分类 （1）伸直型: a.伸直尺偏型：骨折移位后，前外侧骨膜因近端向前外方移位而断裂，内后侧骨膜仍保持完整。但骨折近端内侧骨膜被掀起与骨皮质分离。 b.伸直桡偏型：当暴力来自肱骨前内方，肱骨髁被推向后外方发生骨折时，骨折断端桡侧骨皮质因挤压而塌陷。外 侧骨膜保持连续。而尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。 （2）屈曲型：跌倒时，肘关节在屈曲位，肘关节着地，暴力经过尺骨鹰嘴把肱骨髁向后下方推向前上方，而造成肱骨髁上屈曲型骨折。 二、中西医辨证分型： （一）早期：气血瘀阻型 临床病象：伤后1~2周，无移位骨折肘部疼痛、肿胀、肱骨髁上处有压痛，肘关节活动功能障碍。有移位骨折肘部疼痛、肿胀较明显、肿胀严重者甚至出现张力性水泡，肱骨髁上部有异常活动和骨擦音，肘后的肱骨内、外上髁和尺骨鹰觜之关系保持正常。伸直型骨折肘部呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形，在肘前可扪及突出的骨折近端。屈曲型骨折肘后呈半圆型。在肘后可扪及突出的骨折近端。有侧方移位者，肘尖偏向一侧。要注意桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、活动、温度、颜色，以便确定是否合并神经或血管损伤。舌质红，苔薄白，脉弦涩或弦细涩。 症候分析：由于骨折后筋、骨和脉络的损伤，血离经 脉，凝聚成瘀，瘀积不散，经络受阻，气血之道不得宣通，故见局部肿胀疼痛，皮下瘀癍，骨折移位则症见畸形，功能活动障碍。脉弦涩或细涩皆为气滞血瘀之脉象。 （二）中期气滞血瘀、营卫不调 临床症见：损伤后3周到骨折接近临床愈合时间，肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨折尚未连接，皮下仍可见轻度瘀癍，骨折部位仍有压痛，食欲一般或差。面色晄白或萎黄，舌质淡，苔薄微黄或黄腻，脉弦细涩微弱。 症候分析：骨折中期，瘀血尚未消尽，气血循行不畅，骨折尚未连接，故局部仍可见肿胀、瘀癍，骨折部位仍有压痛。食欲不振，舌质淡红或红，苔薄微黄或黄腻，脉弦细涩微弱。均为营卫不和之征象。 （三）后期：气血不足，肝肾亏虚 临床症见：骨折接近临床愈合至骨折已坚固愈合、功能已基本恢复的时间。已有骨痂生长，但不够坚固，肢体功能未恢复，伤肢部分软组织粘连，天气变化可有微肿、麻痛、肱骨近端骨折的康复方案
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