大疱性皮肤病

大疱性皮肤病

大疱性皮肤病是以直径大于cm水疱为基本损害的一组皮肤病以水疱、大疱为特征的皮

肤病称为大疱性皮肤病，其种类繁多临床不多见但多数病程为慢性病情较重有的还可危及生命早期诊断和及时治疗预后一般良好皮肤结构完整性的原发/继发改变促进了水疱形成；不同疾病最初发生分离或裂隙的位置各异，并取决与机械稳定性破坏的部位。

大疱性皮肤病的分类：

机制/ 疾病

1、抗体介导/ 寻常型天疱疮

2、抗体、补体和炎症细胞/ 大疱性类天疱疮，获得性大疱性表皮松解症

3、依赖性/ 瘢痕性类天疱疮

4、毒素介导/ 葡萄球菌皮肤烫伤样综合征

5、内在结构脆弱、降解酶过多和机械创伤/ 隐性遗传性营养不良性大疱性表皮松解症

6、机制不明/ 多形红斑，疱疹样皮炎

分类：

一、自身免疫性大疱病

1、天疱疮（Pemphigus）

寻常型天疱疮及其变型（Pemphigus Vulgaris）

落叶型天疱疮及其变型（Pemphigus Foliaceus）

药物诱导的天疱疮

IgA天疱疮

副肿瘤性天疱疮（Paraneoplastic Pemphigus）

疱疹样天疱疮（Pemphigus Herpetiformis）

2、大疱性类天疱疮（Bullous Pemphigoid）

3、瘢痕性类天疱疮（Cicatricial Pemphigoid）

4、疱疹样皮炎（Dermatitis Herpetiformis）

5、线状IgA大疱性皮病（Linear IgA Bullous Dermatosis）

6、大疱性系统性红斑狼疮（Bullous Systemic Lupus Erythematosus）

二、非自身免疫性大疱病

1、遗传性大疱性表皮松解症（Inherited Epidermolysis Bullosa）

单纯性大疱性表皮松解症

交界性大疱性表皮松解症

营养不良性大疱性表皮松解症

2、家族性良性天疱疮（Familial Benign Pemphigus）

三、非家族性棘层松解病

暂时性棘层松解性皮病（Transient Acantholytic Dermatosis）

持久性棘层松解性皮病（persistent Acantholytic Dermatosis）

局限于外阴股部的棘层松解性皮病

四、杂类水疱大疱病

角层下脓疱病（Subcorneal Pustular Dermatosis）

掌跖脓疱病（Pustulosis Palmaris Plantaris）

连续性肢端皮炎（Acrodermatitis Continua）

其他水疱大疱病

Nikolsky征（Nikolsky's sign）：指表皮完整性丧失，是区分表皮内和表皮下大疱性疾病的一个重要体征，对表皮内大疱性疾病（如天疱疮）具有诊断价值；目前认为下述二种情况均为Nikolsky征阳性：①压迫完整水疱顶部，水疱向侧方扩大；②摩擦或挤压水疱、糜烂附近表皮，引起表皮剥脱。

大疱性皮肤病可分为原发性及继发性两大类这里主要介绍原发性大疱性皮肤病

除先天性大疱性表皮松解症及慢性家族性良性天疱疮为遗传性皮肤病外其余多与自身免疫有关在患者血清中有针对表皮或基底膜成分的自身抗体皮肤损害中有免疫球蛋白和（或）补体的沉积

疾病病因

手部大疱性皮肤病

天疱疮是一种自身免疫性疾病。其病因与发病机理尚不完全清楚，但大量证据表明，它是一种自身免疫性疾病。在天疱疮患者血清中存在有抗角质形成细胞膜或细胞间物质抗体，患者皮损及周围组织也有类似抗体的沉积皮损及周围组织也有类似抗体的沉积。这些抗体所针对的靶抗原是自身表皮组织。天疱疮是抗原、抗体之间反应导致角质形成细胞棘刺松解造成皮肤水疱形成。天疱疮尤其是红斑性天疱疮常常与其他自身免疫性疾病同时存在，如胸腺瘤、重症肌无力、SLE、银屑病等。皮质激素和免疫抑制剂对天疱疮的治疗有肯定的效果，血浆置换疗法除去血清中的自身抗体也可获得临床缓解。

1．天疱疮抗体是天疱疮发病的关键因素

在天疱疮病人中，直接免疫荧光检查发现，活动期患者几乎100％在皮损周围可检测到天疱疮抗体沉积于皮肤，抗体主要类型为IgG，偶有IgA和IgM。间接免疫荧光检测发现，85％以上的患者血清中有天疱疮抗体，而且抗体的滴度与病情严重程度及活动性成正相关，病情重、范围广、疾病活动期则抗体滴度高，而临床缓解时则抗体水平下降。

用天疱疮病人血清在动物皮内反复注射已经诱导出多种动物的天疱疮模型，而且动物的皮损范围与所注入的天疱疮血清抗体滴度成正比。将天疱疮病人血清加入到人工培养的皮块组织中，发现天疱疮抗体在表皮细胞膜上沉积，1－2天后发生基底层上细胞间分离，3－4天后出现棘层细胞相互松解；以后的使用证实引起棘层松解的是天疱疮血清中的IgG抗体，并且，所加抗体的滴度与棘层松解的成都密切相关。在培养的角质形成细胞中加入天疱疮抗体，在20分钟内即可见到细胞－细胞接触的分离，引起细胞从培养皿壁上脱落。以上可看出天疱疮抗体在发病中的重要性。

?抗天疱疮抗体

?正常值阴性。化验结果意义抗天疱疮抗本在体外与天疱疮抗体结合后，能有效地减少天疱疮抗体与角质形成细胞的结合，小剂量时能减轻天疱疮抗体致棘层松解的程度，大剂量时则能基本阻断棘层松解的发生。抗天疱疮抗体与天疱疮抗体结合后能有效地减轻或阻断棘层松解

2．天疱疮抗原

天疱疮抗原是在表皮分化过程中产生的，是130KD跨膜桥粒糖蛋白，是钙依赖性细胞粘附分子之一。

3．棘层松解的发生机制

首先回忆表皮角质形成细胞的连接（角质形成细胞图、桥粒、水疱示意图）。

相邻角质形成细胞间通过桥粒相连接，桥粒是表皮细胞之间重要的粘合性连接结构，桥粒成分包括桥斑蛋白和桥糖蛋白，为钙依赖性细胞粘附分子，在表皮细胞粘着中起直接作用。

天疱疮病理特点是表皮内水疱及棘层细胞的相互松解。透射电镜发现病变早期有细胞间粘合物质的崩解，细胞间隙增宽，稍后期有桥粒的破坏和消失，与桥粒相连的张力微丝破碎、排列紊乱。

在天疱疮器官培养模型和棘层松解模型中，有纤溶酶原激活剂（PA）尤其是尿激酶纤溶酶原激活剂（u-PA）活性的明显升高，48－72小时内达到高峰，与皮损发生时间基本吻合。实验发现尿激酶可引起棘层松解样变化，纤溶酶原激活剂能催化纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，其结果是水解纤维蛋白、纤维连接蛋白和层粘连蛋白，加速天疱疮抗体所至的棘层松解的形成。

总之，天疱疮抗体诱发的棘层松解是一种特殊的免疫学损伤，它既不需要补体，也不需要淋巴细胞的参与，是自身抗体诱发的特殊的组织损伤。棘层松解的过程可总结为：由于某种始发因素的作用而产生天疱疮抗体，该抗体与表皮细胞膜上相应的抗原结合，使表皮细胞释放或活化蛋白酶，后者分解李细胞间基质，破坏了正常细胞与细胞间的粘连，从而导致了棘层松解。

大疱性皮肤病的临床表现：

基本损害为张力性的厚壁大疱，在正常皮肤或红斑基础上发生，疱呈圆形或椭圆形，直径大多在1公分左右，也可达数公分如鸽蛋般。疱壁较厚，不易破溃，挤压水疱并不向周围扩展(尼氏征阴性)。水疱内容物大多清亮，少数为血性，继发感染则疱液呈脓性。水疱破溃后成为糜烂面，上附结痂，较易愈合。皮损好发于躯干及四肢屈侧，早期皮损可仅表现为浮肿性的红斑而没有水疱，可误诊为多形红斑或药疹。约半数患者有口腔粘膜的损害，表现为口腔上颚粘膜，颊粘膜等的水疱或糜烂面。但较之天疱疮的口腔损害要轻得多。患者自觉瘙痒，全身健康状况在疾病早期一般不受影响。

好发于老年人。病程慢性，预后较好。只要治疗及时，用药得当，是可以治愈的。

大疱性皮肤病的临床表现可分四型：

．寻常性天疱疮常先在口腔粘膜发生水疱或在某处皮肤先出现大疱初起时仅有少数逐渐遍布全身疱壁松弛用手指轻推大疱可使大疱扩大；稍用力推擦皮损间外观正常的皮肤亦可使表皮脱落这种现象叫棘层松解征(尼氏征Nikolsky\\"s：sign)水疱周围多无红晕疱液初时澄清后则混浊麦含有血液疱壁破后呈糜烂面有浆液渗出及结痂

糜烂面可向周围扩大愈合缓慢可导致血浆蛋白及电解质的低下若口腔粘膜发生大疱及糜烂进食困难更影响患者的营养状况除口腔粘膜外鼻腔阴唇肛门等处粘膜

甚至眼结膜及角膜均可受累患者自觉瘙痒并有疼痛常因皮损继发感染或因皮损分泌物及表皮坏死毒素的吸收而有发热畏寒厌食乏力等全身症状血中自细胞及y球蛋白多增高

．增殖性天疱疮本型可由寻常性天疱疮转化而来损害多发生子皮肤皱褶部位如腹股沟外阴部腋窝乳房下颈部枕后及口腔粘膜等处初为集簇性水疱或大疱疱破后其基底逐渐增殖隆起出现乳头样损害有脓性分泌物具恶臭自觉疼痛(图)

．落叶性天疱疮此型水疱较浅疱壁更薄和松弛不但易于破裂且易干燥因此水

疱常不明显在皮面常出现大片鳞屑及痂皮在痂皮之下有糜烂和渗液常具恶臭棘层松解征阳性本病有时可无明显水疱而直接出现鳞屑及痂皮皮损广泛遍布全身因其表皮脱落犹如叶片且不断大量出现有时可误认为剥脱性皮炎口腔粘膜较少受累即偶有病变亦较轻微亦可有发热消瘦等全身症状

．红斑性天疱疮这是一种较为良性的天疱疮患者健康情况一般尚好皮损初发于头皮似脂溢性皮炎或于面部似红斑性狼疮逐渐延至颈部胸背部甚至播散全身在红斑的基础上可出现水疱疱壁薄易破和结痂棘层松解征阳性粘膜损害少见偶可转化为落叶性天疱疮

免疫学特点

取有活动性皮损患者的末梢血作间接免疫荧光检查，则示血循环中有抗BPAG1或BPAG2的IgG抗体。间接免疫荧光试验的底物以豚鼠或猴的食道为宜，也可以正常人的皮肤作底物。在大疱及大疱周围皮肤的基底膜有IgG及C3的沉积，取皮损作直接免疫荧光检查示基底膜有带状荧光。免疫电镜显示免疫球蛋白沉积在皮肤基底膜的透明板。与大疱发生的部位一致。

BP抗原由表皮基底细胞产生。BP抗原有二个，BPAG1是细胞内蛋白，是构成半桥粒的主要成份，分子量为230KD；BPAG2 是一个跨膜蛋白，分子量180KD，BPAG2跨越基底细胞浆膜，细胞外部分为胶原结构。BP抗原与血清抗体结合导致基底膜在透明板部位的分离，临床上出现有表皮下疱。由于BPAG1位于细胞内，而BPAG2主要抗原决定蔟位于细胞外的胶原区段，因此BPAG2在发病中的作用较BPAG1更重要。

大疱性皮肤病的诊断：

主要依靠临床表现皮肤损害的组织病理检查及免疫荧光检查三方面此时发病年龄起始部位及对治疗的反应等也有助于诊断临床表现皮损初起时可为蔫特异损害如荨

麻疹样偶而湿疹样如为荨麻疹样损害可经～周如为湿疹样可经数月后后出现水疱．有的患者先出现少数水疱经过数月后全身出现较多皮损有的发病后不久即迅速播散全身上述水疱可发吁红斑上亦可发于正常皮肤疱壁紧张顶呈圆形大者可达

～厘米直径主要发于四肢侧腹骰沟腋窝及腹部等处也．可全身发生有不同程度

的痒感或烧灼感棘层松解征阴性疱液清晰有时可混有血液时间较久者疱液凝固

有的水疱经数目后自行吸收疱壁贴于基底水疱破裂形成糜烂不向四周扩大能较迅速的愈合留下色素沉着口腔粘膜损害较少较轻本病轻重程度不一可缓解或复发缓解时间长短不定a在复发时血中自细胞增多但发热较少除年老体弱者外预后一般尚好有些病人可自然缓解

大疱性皮肤病的诊断主要根据下列数点：

．多见于岁以上的老年人

．发病初期可先有尊麻疹样或湿疹样损害以后发生张力性大疱及血疱

．皮损多先局限于某处逐渐泛发于全身多分布于腋窝腹股沟腹中部及四肢屈侧

．血清中有抗皮肤基底膜抗体在基底膜上有IgG及补体

棘层松懈征阴性

天疱疮是一种比较严重难以自愈的大疱性皮肤病多发生在中年以上

鉴别诊断

应与获得性大疱性表皮松解症(EBA)相鉴别。这两个病的共同之处是老年发病；张力性大疱；病理上为表皮下疱；DIF为BMZ带状IgG和/或C3沉积所致荧光。

鉴别要点：

①BP好发于四肢屈侧，而EBA好发于易受摩擦、外伤的肢端及肘、膝等关节伸侧；

②BP的浸润以嗜酸性粒细胞为主，而EBA以中性粒细胞为主；

③以“盐裂皮肤”作DIF，BP荧光染色在盐裂皮肤的表皮侧，而EBA的荧光在盐裂皮肤的真皮侧。

大疱性皮肤病的治疗：

．支持疗法较重要故常需补充蛋白质水分电解质及维生素等有时尚需输血或血浆。皮质类固醇激素为治疗本病的首选药物开始时需大量使用可给强的松每日毫克

分～次服用或更大的剂量以期使病情于～周内迅速控制然后可逐渐减量直至维持量

免疫抑制剂可抑制自身抗体的形成若与皮质类固醇激素合用可减少激素维持量从而减少皮质类固醇激素所引起的副作用一般于病情被控制后即可开始使用本类药物目前

常用的有硫唑嘌呤一般口服每日～lOO毫克亦可用环磷酰胺每日每公斤体重～毫克

静脉注射或口服

．氨苯砜(DDs) 对红斑性天疱疮有一定的疗效每天服～次每次毫克

．抗生素并发感染时应适当选用抗生素

．中医治疗中医认为本病多属实证兼有湿邪但有时也可热伤阴液表现为阴虚之证外用疗法可用l：高锰酸钾液浸浴糜烂面外搽I％龙胆紫或用～l％新霉素油

纱布敷贴口腔溃疡可用中药青黛散外扑亦可用四环素地塞米松甘油(四环素．克地塞米松毫克甘油加．至毫升)外涂弯可用金银花白菊花各克煎永毫升漱口．加强护理患者卧卧床休息L保持乐观情绪加强营养防止褥疮避免受凉防止全

身及局部感染

诊治中值得关注的问题

获得性大疱性皮肤病主要包括天疱疮和大疱性类天疱疮是一组重症皮肤病处理不当可导致死亡本文就大疱性皮肤病诊断和治疗中的几个问题展开讨论

（）早期诊断是提高治愈率的关键

口腔黏膜糜烂溃疡进食硬的食品后易破溃是寻常型天疱疮的早期征候临床上常在口腔黏膜损害数月后才出现皮肤损害

面部或胸背中部红斑脂溢性脱屑洗脸时易擦破是红斑型天疱疮的早期征候红斑型天疱疮由于疱壁很薄常不易见到完整水疱更多见附有薄痂的糜烂面

老年人躯干部出现数天不消退的浮肿性红斑应考虑大疱性类天疱疮取病理检查若见真皮浅层大量嗜酸性粒细胞浸润则大体可确诊临床上可误诊为多形性红斑或药物性皮炎（）正确诊断是成功治疗的关键

无论是儿童还是成人面部躯干部出现呈环状排列的直径约 cm左右的张力性水疱

自觉明显瘙痒应取刚出的水疱作病理检查若见表皮下疱疱顶及疱周乳头顶部有中性粒细胞浸润则可大体确诊为线状IgA大疱性皮肤病口服氨苯砜(DDS)可迅速见效口腔黏膜(包括口唇黏膜)广泛顽固难治疼痛的糜烂溃疡应怀疑为副肿瘤性天疱疮需进一步取皮肤作组织病理及免疫荧光检查以确诊并作CT检查以便及早发现所伴发的肿瘤一旦发现肿瘤应及时手术切除并在手术前后静脉内给予大剂量免疫球蛋白

（）长期维持治疗是预防复发的关键

现已明确获得性大疱性皮肤病是一组自身免疫性皮肤病其皮损一旦经糖皮质激素或其他免疫抑制剂控制后需逐渐缓慢地减少药量并长期服用根据我科的经验天疱疮一般需服药~年大疱性类天疱疮需服药~年骤然停药减药速度过快是导致复发的重要原因

（）定期随访监测是及时发现并减少药物不良反应的关键

由于大疱性皮肤病病程慢性需要长期服药而且主要用药如糖皮质激素甲氨蝶呤

环孢素A等均为免疫抑制剂可产生骨髓抑制白细胞下降肝肾功能损害骨质疏松糖尿病等不良反应若发生严重感染消化道出血等还可导致死亡因此需定期随访监测以调整用药和及时发现并处理药物不良反应

方法学对比

Tzanck试验

对熟练者来说是诊断单纯疱疹，带状疱疹和天疱疮的快速而可靠的方法。取水疱基底部含有细胞的材料做涂片，用Wright或Giemsa染色。在单纯疱疹，带状疱疹和水痘可以找到多核巨细胞，但在牛痘为阴性，天疱疮可以通过发现典型的棘层松解细胞而得以确诊。这种细胞核大，胞浆少，并且相互分离。

免疫荧光试验(现在国内此方法还没有证，只能用于科研，不能用于临床)是利用荧光显微镜，在诊断和治疗某些皮肤病上有重要的帮助。间接免疫荧光试验(检测血清中的抗体)可以发现在天疱疮和大疱性类天疱疮病人的血清中含有可与不同部位表皮相结合的特异性抗体。天疱疮抗体滴度与疾病的严重程度相一致。直接免疫荧光试验(检测患者活体皮肤的抗体沉积)可以在天疱疮，类天疱疮，疱疹样皮炎，妊娠疱疹，系统性红斑狼疮和盘状红斑狼疮病人的活检皮肤标本上表现出特异性并具诊断价值的抗体沉积类型。直接免疫荧光试验对这些疾病的诊断价值较其他常规的组织学检查更具特异性。

免疫蛋白印迹技术(现在国内此方法还没有证，只能用于科研，不能用于临床)

.表皮提取物按Hashimoto方法制备。SDS-PAGE分离胶浓度为6%，堆集胶浓度为5%。加样后，先于10mA电流下电泳，进入分离胶后，将电流升至30～40mA，一旦溴酚蓝到达分离胶最底端时，即停止电泳。将凝胶移置于硝酸纤维素(NC)薄膜上，在4℃、200mA电泳下将凝胶中的蛋白质转移至NC膜。清洗后按加入的样品剪成条，分别浸入按1∶40稀释的天疱疮血清或对照血清中，4℃孵育过夜，清洗后浸入以1∶100稀释的HRP-兔抗人IgG 中孵育(Dako产品)，以新鲜配制的DAB溶液显色，并与标准蛋白对照，计算阳性条带分子量大小。部分血清重复2次。

酶联免疫法(现在国内此方法还没有证，只能用于科研，不能用于临床)

应用双抗原夹心法测定标本中人大疱性类天疱疮抗体(BP)水平。用纯化的抗原包被微孔板，制成固相抗原，往包被单抗的微孔中依次加入大疱性类天疱疮抗体(BP)，再与HRP 标记的抗原结合，形成抗原-抗体-酶标抗原复合物，经过彻底洗涤后加底物TMB显色。TMB 在HRP 酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的大疱性类天疱疮抗体(BP)呈正相关。用酶标仪在450nm波长下测定吸光度（OD 值），通过标准曲线计算样品中人大疱性类天疱疮抗体(BP)浓度

※国内公司一般主要进口原装美国RMD，GBD、PSC，德国IBL的试剂。

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天疱疮相关自身抗体的检测及其临床意义

目的评价抗细胞间抗体、抗桥粒芯糖蛋白1(Dsg1)抗体和抗桥粒芯糖蛋白3(Dsg3)抗体联合检测对于天疱疮诊断的临床意义,以及各项检测指标之间的相关性.方法用酶联免疫吸附试验(EJISA)检测30例天疱疮患者、14例类天疱疮患者血清中的抗Dsg1抗体和抗Dsg3抗体,采用间接免疫荧光法检测抗细胞间抗体.结果抗细胞间抗体、抗Dsg1抗体和抗Dsg3抗体在天疱疮患者中的阳性率分别为53.33%(16/30)、46.67%(14/30)、53.33%(16/30).3项检测指标在天疱疮患者和类天疱疮患者中的阳性率差异有统计学意义.抗细胞间抗体与抗Dsg1抗体在天疱疮患者中的阳性率差异无统计学意义,2种检测结果显著相关.抗细胞间抗体与抗Dsg3抗体在天疱疮患者中的阳性率差异无统计学意义,2种检测结果显著相关.他们之间有交叉重叠现象.结论3种检测指标的联合应用可以提高临床上诊断天疱疮的敏感性.

抗桥粒自身抗体检测方法和临床意义

PV患者血清中可以检测到直接抗表皮细胞间隙的自身抗体。在活体皮损表皮处可检测这些自身抗体，利用间接免疫荧光技术(11F)可证实PV患者血清中也存在循环自身抗体。PV自身抗体的IIF染色模式与PF患者的一致，均为特征性网状着染。利用直接免疫荧光技术(DI F)在全部的活动期PV患者皮损周围皮肤活检标本中，可以检测到IgG和(或)C3沉积于表皮角朊细胞表面。若活检标本取材于皮损皮肤时，上述检查结果可能为阴性。

IIF技术证实80％～85％的天疱疮患者血清中存在直接作用于角朊细胞表面的IgG类自身抗体。：PV自身抗体主要是IgG4亚类，但也存在其亚类如IgGl。猴食管上皮细胞是IIF理想的底物，其他如荷兰猪、兔子唇和食管上皮细胞作底物时也可获得理想结果，试验时使用含钙离子的缓冲液可以增加IIF的敏感性。

天疱疮患者自身抗体反应具有高度特异性，在活动期所有患者血清中都会存在自身抗体。总体上讲，抗体滴度与疾病的活动程度密切相关，可以用来判断疗效。PV和PF的表皮细胞DIF染色结果相同，尽管有时两者荧光沉着在水疱形成处的位置不一样，PV患者皮损处荧光沉积在棘层内侧，PF患者皮损处荧光沉积在棘层外侧，确诊有赖于临床、组织学和免疫病理学标准。许多非特异性炎症性皮肤疾病的上皮细胞间隙有C3沉积，因此，天疱疮的诊断不能仅仅依据皮肤细胞间隙有C3沉积。

循环自身抗体IgG直接作用于鳞状上皮细胞间隙，是所有类型天疱疮(包括PV、PF和PNP)的共同特征。前面提到的猴子食管上皮是IIF研究PV患者血清自身抗体的最好底物。小部分临床活动期的患者，血清中抗表皮细胞表面抗体为阴性，这是因为血清中抗体与患者皮肤相结合，导致血液中已不存在循环抗体。这时应该采用DIF来检测患者皮肤上皮中抗体的沉积。尽管PNP与其他上皮和组织有特征性反应模式，但也不能根据IIF的反应模式对天疱疮进行分型。IIF检测对天疱疮具有高度特异性，假阳性很少。已有报道在烧伤、青霉素过敏、毒性表面坏死性松解症、系统性红斑狼疮、重症肌无力、大疱性类天疱疮、瘢痕性类天疱疮、扁平苔藓患者中，利用循环抗体可以模拟出PV模式的皮损。PV诊断也依赖患者体内存在低滴度的抗体，以及临床，组织学和免疫病理之间的相关性。

尽管一些不常规使用的技术如蛋白质印迹和免疫沉淀可以用于天疱疮分型，但在分型上尚存在一些问题，重组Dsg3抗原为新的诊断方法(如ELISA)的推广提供了可能。

天疱疮282例和类天疱疮366例回顾性研究

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目的探讨天疱疮和类天疱疮诊断与治疗特点.方法对2003-2007年天疱疮和类天疱疮648例患者的临床资料进行同顾性分析.结果天疱疮平均发病年龄低于类天疱疮(P＜

0.001),直接免疫荧光(DIF)确诊的175例天疱疮患者中IgG100%阳性,C3 92.0%阳性;类天疱疮223例患者中C399.1%阳性,IgG 51.12%阳性.两种大疱性疾病的诊断中,①天疱疮患者的临床诊断、病理检查与DIF三者一致率为68.8%.病理检查、DIF两者一致率为80.7%.②类天疱疮患者的临床诊断、病珲检查与DIF三者一致率为62.8%.病理检查、DIF两者一致率为78.1%.糖皮质激素是治疗两种疾病的主要手段,泼尼松(0.5～

1.5)mg·kg-1·d-1可控制大部分患者病情.结论临床和病理无法确诊的大疱疮和类天疱疮病例,DIF可以作为诊断该病的重要方法.在基层医院,临床怀疑天疱疮,DIF可主要检查IgG、C3,怀疑类天疱疮,可主要检查C3.

作 者 朱玉洁 (复旦人学附属华山医院皮肤科,上海,200040) ； 骆肖群 (复旦人学附属

华山医院皮肤科,上海,200040) ； 苏(炜) (复旦人学附属华山医院皮肤科,上

海,200040) ； 傅海军 (上海凯锐斯生物科技有限公司) ； 罗燕 (复旦人学附属华

山医院皮肤科,上海,200040) ； 翁孟武 (复旦人学附属华山医院皮肤科,上

海,200040) ；

刊 名 中华皮肤科杂志 2009 年42卷06期

英文期

刊名 CHINESE JOURNAL OF DERMATOLOGY 关键词

天疱疮 类天疱疮,大疱性 同顾性研究 Pemphigus Pemphigoid bullous Retrospective studies MeSH 主题词 天疱疮(Pemphigus) 性(Sex) 类天疱疮, 大疱性(Pemphigoid, Bullous) 诊断(Diagnosis) 水疱(Blister) 疾病(Disease) 方法(Methods) 医院(Hospitals)

分类号 R75

天疱疮抗原、抗体及其临床意义

【关键词】 抗体

天疱疮是累及皮肤黏膜的一种自身免疫性大疱性疾病。目前已证实天疱疮是以患者体内出现针对自身表皮角质形成细胞上的桥粒芯糖蛋白（dcsnoglein,Dsg)的特异性抗体IgG ，能与角质形成细胞结合产生棘层松解，导致临床上所见的松弛性水疱和大疱，其中Dsg1、Dsg3及其抗体在天疱疮中发挥极其重要的作用。本文就抗原抗体及其临床意义作一综述。 1 抗原抗体

1.1 抗原 现已明确天疱疮抗原Dsg 属于桥粒的跨膜成分,属粘附分子中的钙粘素超家族的成员,其基因位于18q1

2.1上。Dsg 分为Dsg1、Dsg2、Dsg3三类，其中Dsg2表达于所有的桥粒组织中，Dsg1、Dsg3主要限于复层鳞状上皮。Dsg1分子量约160KD ，主要分布于表皮上层的角质细胞膜上，以颗粒层和颗粒下层优势表达［1］，为落叶性天疱疮（PF ）的靶抗原；Dsg3的分子量约为130KD ，主要分布于表皮基底层，在基底层上层的角质形成细胞表面，是寻常性天疱疮（PV ）的靶抗原。杨春俊等［2］在天疱疮抗原的定位研究中，用金标记包埋后采用免疫荧光技术，发现PF 和PV 的靶抗原在角质形成细胞间的部位相同，均位于桥粒复合体上。Dsg1及Dsg3分子同其他钙粘素分子一样具有5个串联重复、大小大致相等的胞外结构域（extracellular domain,EC)，其中EC Ⅰ对应胞外氨基端残基，EC5位于羟基端。Dsg1及Dsg3的不同主要在于Dsg1的1～4胞外结构域具有同源性，Dsg3的5个胞外结构域均具有同源性。

天疱疮抗原的5个胞外结构域中，EC0、EC2、EC4之间具有相对较大的同源性，能被天疱疮患者的血浆特异性识别，因此，这些表位被称为“免疫优势表位”或“致病性表位”，特异性的识别该表位的抗体被称为“致病性抗体”，其中EC1-2及EC3-4具有抗原特异性，与天疱疮抗体具有高度的亲和力，从而为天疱疮的血清学诊断与鉴别提供了新的途径［3］。

1.2 抗体天疱疮抗体（PAb)是天疱疮发病的关键因素。1964年Beumer等证实在天疱疮病人的血清中存在抗鳞状上皮的细胞间抗体，并且发现在天疱疮皮损的边缘有免疫球蛋白和补体沉积。最近，Amagai［4］用ELISA方法，通过重组Dsg1、Dsg3，发现天疱疮的临床表现是由患者体内抗桥粒芯蛋白自身抗体的类型所决定。且国内外多数研究认为寻常性天疱疮中天疱疮抗体IgG4是其发病中的重要致病性抗体亚类。国内李逾等［5］为研究天疱疮抗体（PAb）各亚类在致病中的作用，在培养的组织中加入纯化的天疱疮抗体IgG1～IgG4，免疫荧光检查发现IgG4的荧光最强，其次为IgG3、IgG1、IgG2，说明IgG4与抗原有较强的亲和力。而当各亚型浓度相同时，致培养表皮细胞棘层松解程度相同。另外，在培养的表皮细胞中加入天疱疮抗体继续培养24h，细胞的整体外观无明显变化，48～72h，细胞间隙渐增宽，细胞出现松解和小水疱。由此奠定了天疱疮抗体在天疱疮发病中的重要地位。

2 抗原抗体的致病机制

Morioka等认为天疱疮患者发生棘层松解可能通过角质形成细胞释放蛋白酶，如纤溶酶原激活物，尤其是尿激酶型纤溶酶原激活剂（upA）破坏细胞间的粘附作用，天疱疮抗体与抗原的结合作为一信号，传递至细胞内部，角质形成细胞产生蛋白溶解酶，被激活的蛋白酶溶解细胞间粘着性连接结构和细胞粘附分子，使表皮细胞相互分离。McNeill等证实表皮角朊细胞表面有高亲和力的upA的受体［6］。而只有upA的受体结合upA才有活性。落叶性天疱疮抗体与上棘层细胞结合后，上棘层细胞分泌位于细胞膜上的upA，溶解细胞周围的粘附分子，引起上棘层的棘层松解；同样，寻常性天疱疮引起下棘层的棘层松解。角朊细胞还分泌纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）。PAI在调节PA功能方面起重要作用，另外PA产生于角朊细胞但不包含在溶酶体内，不会引起较为广泛的破坏。

近年来，钙离子在天疱疮发病机制中的作用受到许多学者的重视。Memar等［7］在实验中发现天疱疮抗原可能通过调节细胞内钙离子移动信号的改变诱导细胞内钙离子暂时性的增加，随之角质形成细胞释放蛋白酶，进一步诱导水疱形成，这种钙离子流可被天疱疮抗体的预吸附所抑制抗体。

3 天疱疮抗体Pab的检测

免疫荧光已成为诊断天疱疮的常用方法。临床常用间接免疫荧光（IIF）和直接免疫荧光（DIF）。其最可靠的诊断依据是表皮细胞间IgG和C3的沉积。Helander等对未经选择的黏膜标本进行直接免疫荧光检查，发现直接免疫荧光对诊断天疮疱的价值优于组织病理。天疱疮活动期IIF检测血清Pab阳性率更高。IIF和DIF对照检查，发现DIF阳性率较IIF更高，且持续时间较长，因此确定诊断时宜选用DIF。且发现天疱疮活动期不同部位的“正常”皮肤DIF检测均为阳性，因而认为不一定在皮损边缘部位取材，但是皮损边缘皮肤荧光抗体稀释度较“正常”部位为高。另外，由于低滴度的天疱疮样抗体的存在，国外学者定天疱疮抗体滴度1：50以上为阳性，国内一般定为1：40以上。

Wilson等认为天疱疮皮损好发于头皮部，可能是由于头皮部的靶抗原分布较多，因此检测患者头皮毛囊天疱疮抗体的沉积情况，可能有助于天疱疮的诊断。李晓东等［8］用直接

免疫荧光方法测定了21例天疱疮患者拔出的头发上残留毛囊中和皮损处天疱疮抗体的沉积，认为皮肤、毛发切片和拔发直接染色三者的结果一致，但直接染色拔出毛发的方法简单、快速（1～2h）的优点。

免疫印记技术是近20年发展起来的一项免疫学检测技术，它不但特异性强且敏感性高，国外已用于PV抗体的检测中。耿龙等［9］应用免疫印记技术检测天疱疮抗体，认为其敏感性稍高于免疫荧光，为天疱疮的诊断提供重要的依据。

随着检验技术的发展，抗独特型抗体已广泛应运于多种自身免疫性疾病的诊断和实验性治疗。石磊等［10］用酶联免疫吸附试验检测49例天疱疮患者，敏感性和特异性达80%以上，高于免疫荧光，认为相对免疫荧光，酶联免疫吸附试验是一种简便、敏感和特异性高的天疱疮血清学诊断方法，并能辅助鉴别PV和PF。而免疫荧光需一定的仪器设备，在基层医院较难开展，影响实验的因素较多，结果的判定有一定的主观性；实验结果是一系列的抗体滴度，不能区分Dsg1、Dsg3的特异性抗体。

4 天疱疮抗体的临床意义

赵永铿等［11］在不同部位天疱疮抗体滴度的研究中发现，皮损边缘部位直接免疫荧光阳性时抗体滴度较其他部位“正常”皮肤滴度高，而皮损边缘的“正常”皮肤是皮损不断向外扩展之处，说明抗原抗体反应达到一定程度才会产生皮损。

抗体对桥粒的影响：聂祝湘等［12］建立了棘层松解模型，发现在加入天疱疮抗体后，24h仅引起细胞间隙增宽，48h引起部分桥粒的破坏，72h可致胞膜变平滑，桥粒消失。

一般认为血清中天疱疮抗体的稀释度与病情的严重程度相平行。病情严重、范围广的滴度较高，而病情较轻、范围较小的滴度较低。天疱疮抗体滴度可作为临床观察和治疗的指标。

在皮质类固醇激素治疗天疱疮中发现，皮质类固醇激素的应用，患者的临床症状明显改善，天疱疮抗体滴度也随着降低，但是，Judd等［13］发现天疱疮抗体滴度降低的速度明显落后于临床症状的改善速度。这表明：在皮质类固醇激素开始治疗和天疱疮抗体的滴度降低之间，有一个延滞期，这个延滞期比皮质类固醇激素开始治疗与临床皮疹开始改善之间的时间长。因此，顾富祥等［14］认为用皮质类固醇激素使用的开始剂量，不应使用抗体的滴度作指标，而应根据患者的皮损的严重程度和治疗的反应决定；但在决定皮质类固醇激素治疗的期限长短时，不应只根据临床症状的改善，而应根据血清循环抗体的滴度，来决定是否减少激素的剂量或停药。

【参考文献】

1 杨春俊，张学军，杨森，等.天疱疮抗体结合靶抗原的定位研究.中华皮肤科杂志，1999，32：381-382.

2 翟志芳，刁庆春.天疱疮抗原的研究进展.国外医学?皮肤性病学分册，2004，30：72-74.

3 李渝，刁庆春，王鲁，等.天疱疮抗体亚类在天疱疮发病中的作用.中华皮肤科杂志，2000，33：219-221.

4聂祝湘，刘荣卿.天疱疮与细胞黏附分子.国外医学?生理、病理科学与临床分册，1995，15：233-235.

5 李晓东，赵玉铭，陈洪铎，等.天疱疮患者头发毛囊与皮损中自身抗体沉积的比较.中国皮肤性病学杂志，2005，19：196-205.

作者单位：1 030001 山西太原，山西公安消防总队医院

2 032001 山西太原，山西医科大学第二医院皮肤科

类天疱疮的临床特征与其靶抗原关系的研究

类天疱疮是一种自身免疫性大疱病，其患者血清中有多种抗皮肤基底膜不同成分的抗体，有靶抗原分子量为230kD、200kD、180kD、140kD、100kD等，目前较公认的类天疱疮抗体是抗原分子量为230kD和180kD，即BPAG1、BPAG2。我们的研究结果证实BP患者中有抗上述分子量蛋白的抗体。为了了解其与BP患者的临床特征及易感基因的相关性，我们将上述抗体分为较常见的180kD、230kD、180kD和(或)230kD合并其他条带四组进行总结。

我们的研究结果显示在BP的急性期抗体结合230kD、230/180kD、合并条带抗原较常出现(86.11%)；而在疾病的缓解期抗体结合180kD抗原较常出现(65%)，这与国内外的有关报道是一致的［4］。

研究表明类天疱疮抗体主要与基底膜区的两个大分子多肽反应，即230kD、180kD分子。在较早期国外的免疫印迹结果显示BP血清中有50%～70%能检出230kD抗体，30%～50%血清中能检出180kD抗体，故有的文献中称230kD抗原为BP的主要抗原，180kD抗原为BP的次要抗原［5］，但近年来国内的研究结果发现180kD抗体的检出率高于230kD，180kD 抗原并不是BP的次要抗原。我们的免疫印迹结果显示230kD抗体阳性为36例，占64.29%；180kD抗体阳性为41例，占73.21%，180kD抗体阳性率高于230kD抗体，且180kD抗体在疾病的急性期有阳性，在缓解期也持续阳性，提示这两种抗体在疾病的不同时期其作用是有差异的。

目前已知编码BP抗原230kD的基因位于6号染色体短臂的6p11-12位点，编码180kD 的基因位于10号染色体长臂的10q24.3位点上，两组基因表达的蛋白氨基酸顺序和结构不同，230kD含2606个氨基酸，其空间结构可能是双螺旋；180kD蛋白由1572个氨基酸组成，其结构有许多胶原域。超微结构定位表明BGAG1是一个细胞内蛋白，是构成半桥粒致密斑块的主要成分；BPAG2是一个跨膜蛋白，其氨基端约55kD位于半桥粒致密斑块上，羧基端约100kD在细胞外，中间是较短的跨膜域；这些BP抗原的编码基因、氨基酸顺序及结构、超微结构的差异决定了BPAG1、BPAG2这两类靶抗原在疾病中的作用是不同的。

近来研究的研究结果显示，BPAG1和BPAG2在BP的发病过程中，其抗原性发生某种变化，导致器官特异的自身免疫，由于BPAG2的抗原决定簇在细胞外胶原域，首先激发免疫反应，自身抗体与BPAG2结合后激活补体，造成细胞膜破裂，此时细胞内的BPAG1的抗原决定簇也暴露，刺激免疫系统产生新的抗体，因此有人认为BPAG2在BP的发病过程中起更重要的作用，很可能是BP自身免疫发病中的始动因子；故在临床上当患者BPAG1抗体增高时，疾病常处于进展期。

天疱疮自身抗体的靶抗原研究

刘金丽3 ,张学军,杨春俊,王培光,王再兴,李卉,杨森

[摘要] 目的了解天疱疮自身抗体的靶抗原及其在表皮的超微定位。方法采用直接和间接免疫荧光(IF) 、免疫印迹(IB)及包埋后金标记间接免疫电镜(gold2IIEM)等方法检测27 例天疱疮(PV 22 例,PF 5 例)血清与表皮抗原的为表皮细胞间有亮绿色荧光标

记物呈网状分布。21/22 例PV 血清与表皮提取物130 kD分子结合,2/5 例PF 血清与表皮提取物160kD 分子结合。对11 例天疱疮(9 例PV ,2 例PF)血清的间接免疫电镜研究结果显示,金颗粒均沉积在桥粒部位。结论PV 和PF 的靶抗原分别是表皮130kD和

160kD抗原,其超微结构均定位于桥粒。免疫印迹检查可作为鉴别PV 和PF的重要辅助手段。

[关键词] 天疱疮;自身抗体;靶抗原

[中图分类号] R 758.66 [文献标识码] A [文章编号] 1001 - 7089(2004)02 - 0065 – 04

大疱性类天疱疮的诊疗进展

文章来源：医学网发表时间：2008-06-11 10:13:54

关键字：天疱疮

80年代中期，先进的分子生物学技术手段证实了产生自身免疫应答的靶抗原的存在，

使得自身免疫性大疱性疾病的病理生理学特征及分子学机制有了突破性的进展。本文

将集中阐述有关大疱性类天疱疮（bP）诊疗的一些关键问题。

诊断

bP的组织学特征包括表皮下水疱及嗜酸粒细胞为主的混合炎细胞浸润。由于其组

织学特征与其它一些相关疾病相类似，因此，需要采用直接免疫荧光（dIF）和间接

免疫荧光（iIF）检查以进一步确诊，dIF检查阳性呈现为igG及c3在基底膜带

的线状沉积。由于在其它一些自身免疫性大疱性疾病中也可有类似表现，因此，还必

须进行进一步检测：表皮提取物的蛋白免疫沉淀和免疫印迹可明确靶抗原的分子量；

对患者皮肤组织进行盐裂dIF检测或通过免疫电镜检测可明确免疫反应物的定位；

每一表皮下自身免疫性大疱性皮肤病均可通过自身免疫的靶抗原加以定义。如bP是

通过检测大疱性类天疱疮Ⅰ型或Ⅱ型抗原（bPAg1和bPAg2）的自身抗体鉴别诊

断。因此，为了获得正确的诊断，建议对标本进行组织学和dIF检查的同时，尚须

进行iIF检测。由于近10%～15%的患者通过iIF检查盐裂皮肤组织，检测不到循

环自身抗体，因此，对这些患者亦须进行dIF检测，区别免疫反应物特异结合于表

皮侧的bP与结合于真皮侧的获得性大疱性表皮松解症。每一自身免疫性大疱性皮肤

病的治疗方案不完全相同，bP内用皮质类固醇疗效较好，而获得性大疱性表皮松解

症患者疗效欠佳，常须更激进的治疗，如用环孢素或体外透析疗法。因此，在治疗前

获得正确的诊断极为必要。

为了在无精确检测手段时，易于诊断bP，许多学者在已有的实验室检测指标和临床

特征的基础上加以总结。在一份对230例患者研究报告中，通过多变量逻辑分段分析

logit(p)=7.06-2.64scar-1.046head-1.08mucosal-0.06age，衍生出4条诊断标准：年龄高

于70岁、无萎缩性瘢痕（凹陷性瘢痕）、无粘膜损害（眼、鼻、口腔、肛门及外生

殖器）及头颈部无皮损。研究者发现，只要符合其中3项标准，诊断bP的灵敏度为90%，特异性为83%。由于这类患者组织学上均有表皮下水疱，dIF显示igG及（或）

c3基底膜带线状沉积，那么以诊断bP中，该4项临床标准不一定较以盐裂皮肤组织

的iIF或更精确的检验如免疫沉淀、免疫印迹、免疫电镜及最近报道的酶联免疫吸附

技术更可靠。目前，对可疑bP患者还应进行组织学检查和盐裂皮肤的dIF和iIF检

查，而对于少数难以诊断的病例需要进行更复杂的检测以明确诊断。