2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
2016+SCCM／ASPEN指南
成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南
2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。
2016年版指南的主要推荐意见包括：
A 营养评估
A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B 启动肠内营养
B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
C 肠内营养量
C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。
C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。
C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评
分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。
C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。
D 耐受性监测及肠内营养是否足够
D1--根据专家共识，我们建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。我们建议应该避免不合理的暂停肠内营养。我们建议对于进行诊断性试验或者操作，需要进食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。
D2a-我们建议GRV（胃残留量）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目。
D2b-我们建议，对于仍然在使用GRV的ICU，应当避免对于GRV<500ml，而没有其他不耐受的体征的患者使用肠内营养。
D3a-我们推荐使用肠内营养方案，以增加总体目标热卡供应量。
D3b-根据专家共识，我们建议使用基于总体量的营养方案或者考虑全面的、多策略方案。
D4--根据专家共识，我们建议使用肠内营养的患者，需要评估反流误吸的风险，同时应该积极主动地采取减低反流误吸风险的措施。
D4a-低于反流误吸高风险患者，我们推荐使用幽门后途径进行肠内营养。
D4b-根据专家共识，我们建议对于高风险患者或者对一次性胃内肠内营养不耐受的患者，使用连续性输注。
D4c-我们建议，对于反流误吸高风险患者，如果临床可行，应使用促进胃肠运动的药物（胃复安或者红霉素）（证据质量低）。
D4d-根据专家共识，我们建议应使用相应的护理措施减少反流误吸和VAP发生的风险。对于所有ICU气管插管接受肠内营养的患者，床头均应抬高30-45度同时每天两次洗必泰漱口。
D5 根据专家共识，我们建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠内营养反流误吸的标记。根据专家共识，我们建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志。
D6 根据专家共识，我们建议肠内营养不能因为腹泻而立即中断，而是继续营养，同时评估ICU患者腹泻病因，做出合理的治疗措施。
E 选择合理的肠内营养组分
E1--根据专家共识，我们建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的局和配方。我们建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方。
E2--我们建议免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）。
E3--目前我们还不能做出任何推荐关于在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）。
E4a-我们建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）。
E4b-根据专家共识，我们建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。我们建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠
道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。我们建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。
F 辅助治疗
F1--根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。我们建议如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g 的发酵的可溶性纤维素。
F2--尽管在综合ICU中使用被研究过的益生菌种以及菌株似乎是安全的，我们建议只能选择性的在已经证实益生菌安全同时可以获益的一些内科以及外科患者中使用。目前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌的建议（证据质量低）。
F3--我们建议对于需要特殊营养治疗的危重症患者，可以联合使用抗氧化维生素以及微量元素，剂量可以参考报道的危重症患者中的安全剂量范围（证据质量低）。
F4--我们建议在危重患者的肠内营养制剂中不常规添加谷氨酸盐（证据质量中等）。
G 肠外营养时机
G1--我们对于低营养风险患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤ 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养（证据质量很低）。
G2--根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC ≥ 6），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早启动肠外营养。
G3--我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。
H 当肠外营养有指征时，使肠外营养的功效最大化
H1--根据专家共识，我们建议使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠外营养的功效达到最大化，同时减少肠外营养相关的风险。
H2--我们建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（≤20kcal/kg/天或者预计热量需求的80%），同时供应充足的蛋白质（≥1.2g/kg/天）（证据质量低）。
H3a-我们建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必须脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充（证据质量很低）。
H3b-其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油），较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益；但是在目前我们还无法做出推荐，因为在美国缺乏此类脂肪乳剂。当这些脂肪乳剂可获得时，根据专家共识，我们建议当危重症患者需要使用肠外营养时，可以考虑使用。
I 呼吸衰竭
I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物
营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。J 肾功能衰竭
J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
K 肝功能衰竭
K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
K2--根据专家共识，我们建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠内途径作为营养供应途径。
K3--根据专家共识，我们建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠内营养配方。对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了一线治疗方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。
L 急性胰腺炎
L1a-根据专家共识，我们建议启动营养评估，通过对患者疾病严重程度的评估用于指导营养治疗。因为疾病的严重程度可能变化很快，我们建议频繁多次的评估喂养耐受性和需求，从而指导特殊的营养治疗。
L1b-我们建议对于轻度急性胰腺炎，不要提供特殊的营养治疗，而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料之外的并发症或者无法在7天内开始经口进食，可以考虑开始特殊的营养治疗（证据质量很低）。
L1c-我们建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻/口肠管，以营养性喂养的速度进行输注，同时在液体容量复苏完成后（入院24-48h后）尽快达到目标量（证据质量很低）。
L2--我们建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠内营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的，但是目前还没有足够的证据用于做出推荐（证据质量很低）。
L3a-我们推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，首选肠内营养（证据质量低）。
L3b-我们建议重症急性胰腺炎患者既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠内营养，因为这两种途径在耐受性和临床预后方面是没有区别的（证据质量低）。
L4--根据专家共识，我们建议中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受肠内营养，需要采取措施提高耐受性。
L5--我们建议重症急性胰腺炎患者，接受早期肠内营养可以考虑添加益生菌
（证据质量低）。
L6--根据专家共识，我们建议对于重症急性胰腺炎，当肠内营养不可行时，在胰腺炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。
M 创伤&创伤性脑损伤&开放性腹部
M1.创伤
M1a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始高蛋白的聚合肠内饮食（证据质量很低）。
M1b-我们建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方（证据质量很低）。
M2.创伤性颅脑损伤
M2a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始肠内喂养（证据质量很低）。
M2b-根据专家共识，我们建议TBI患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。
M3.开放性腹部
M3a-根据专家共识，我们建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开始（伤后24-48h）开始肠内营养。
M3b-根据专家共识，我们建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外增加15-30g蛋白/L。能量需求参考其他ICU患者。
M4.烧伤
M4a-根据专家共识，烧伤患者如果胃肠道功能良好，同时自主进食不足以满足估计的能量需求时，需要提供肠内营养。当肠内营养不可行或者无法耐受时，需要启动肠外营养。
M4b-根据专家共识，我们建议如果可行烧伤患者使用间接热量测定进行能量需求的评估，而且每周重新评估。
M4c-根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白摄入量在1.5-2g/Kg/day。
M4d-根据专家共识我们建议烧伤患者极早期（4-6h内）开始肠内营养。
N 脓毒症
N1--根据专家共识，我们建议严重脓毒症/脓毒症休克患者在诊断之后，一旦完成复苏以及血流动力学稳定之后（24-48h内），开始肠内营养。
N2--我们建议无论营养风险程度的高低，在严重脓毒症/脓毒症休克急性期，不要单纯使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养（证据质量很低）。
N3--目前我们还不能做出关于硒、锌以及抗氧化剂在脓毒症患者中的使用，由于研究结果的不一致性（证据质量中等）。
N4--根据专家共识，我们建议在脓毒症开始阶段提供营养性喂养（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上的目标量。我们建议1.2-2g蛋白/kg/day。
N5--我们建议在重症脓毒症患者中不常规使用免疫调节配方（证据质量中等）。
O 大手术后
O1--根据专家共识，我们建议所有的ICU术后患者进行常规的营养风险评估（NRS-2002或者NUTRIC评分），而不是使用传统的营养蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及转铁蛋白水平。
O2--我们建议如果术后24h内可以耐受，则启动肠内营养，因为较肠外营养
和STD,肠内营养患者的预后更好（证据质量很低）。
O3--我们建议外科ICU术后肠内营养患者，常规使用免疫调节配方（包括精氨酸以及鱼油）（证据质量中等到低）。
O4--我们建议对于困难术后患者，例如持续肠梗阻、肠吻合、开放性腹部外伤以及需要血管活性药物维持血流动力学稳定，使用肠内营养。每一个案例均需要进行个体化安全性以及临床评估（证据质量低至很低）。
O5--根据专家共识，我们建议，对于接受上消化道重大手术，肠内营养不可行的患者，应该启动肠外营养（只有估计治疗需要持续7天以上）。术后不能立即考虑启动肠外营养，而应该观察5-7天，除非患者为高营养风险患者。
O6--根据专家共识，我们建议术后进食时，患者在可疑耐受的情况下可疑进食固体食物，同时第一次饮食不需要是清液。
P 慢性危重病
P1--根据专家共识，我们建议慢性危重症患者（机械通气时间>6天，持续性脏器功能不全需要住进ICU>21天者）进行积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可行，可以使用抗阻力运动项目。
Q 肥胖
Q1--根据专家共识，我们建议，不能维持自主进食的肥胖危重症患者在入住ICU的24-48h内开始肠内营养。
Q2--根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估，除了需要关注常规指标外，还需要关注反映代谢综合症的生物标志物，评估基础疾病以及判断炎症水平。
Q3--根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估需要关注可以导致肥胖相关的心血管事件和死亡率增加的证据，包括中心型肥胖，代谢综合症，骨骼肌减少症，BMI>40，SIRS以及其他并存疾病。
Q4--根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者使用高蛋白地热卡营养，以保存无脂体重，加快脂肪动员同时减少营养过度导致的代谢并发症。
Q5--根据专家共识，我们建议，对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标不要超过通过间接热量测量获得的预计目标能量的65-70%。如果间接热量测定法无法获得，我们建议使用基于体重的计算公式，BMI 30-50的患者11-14kcal/kg （实际体重），BMI>50的患者22-25kcal/kg（理想体重）。我们建议蛋白质的摄入范围是，BMI30-40的患者为2.0g/kg（理想体重），BMI>40的患者2.5g/kg（理想体重）。
Q6--根据专家共识，我们建议，如果可行，在成人肥胖ICU患者中使用低热量肠内营养配方，同时减低非蛋白热量与蛋白热量的比值。尽管在肥胖患者中存在增强的免疫反应，可能意味着在肥胖患者中是免疫调节配方是有益的，但是目前还缺乏相应的结局数据，无法做出推荐。
Q7--根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者需要额外监测用于评估高血糖、高脂血症，的进展，高碳酸血症，液体过负荷以及肝脏脂肪累积的进展。
Q8--根据专家共识，我们建议接受过减重手术的肥胖ICU患者，在开始静脉输注含糖液体或者开始营养治疗前，需要补充硫胺素。除此之外，对于也需要考虑对微量营养素包括钙、硫胺素、维生素B12、脂溶性维生素（A/D/E/K）、叶酸、微量元素铁、硒、锌以及铜缺乏的评估和处理。
R 临终患者
R1--根据专家共识，我们建议对于救治无望或者处于生命终末期的患者，使
用人工营养和补充水分不是必须的。提供人工营养和补充水分的决定需要基于最佳的证据，最佳实践，临床经验以及判断，以及与患者、患者家属/其他授权人进行有效的沟通，同时需要尊重患者的自主权与尊严。
重症患者营养指南(2016)精要
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。 D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度——译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等——译注）。 D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。 D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5）。D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。 D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。 D4d.基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应
2017年成人危重患者营养支持疗法提供及评定指南
WORD格式整理版 2016+SCCM／ASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南
2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评
危重患者营养支持的概述
危重患者营养支持的概述 查看概要 Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师 Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2015-10 . | 专题最后更新日期：2015-05-28. 引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。 (参见“Nutrition support in
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
成人危重症患者营养支持的指南
成人危重症息考営养支持指南【2016】 2016年1月16 0，美国肠外肠営养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者営养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的営养推荐意见。 营养评估 Al"抿据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者 ' 如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002 ' NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠営养治疗中获益的可能性最大。 A2—根携专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，野肠道功能?反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标*因为这些指标在重症监护中没有得到验证0 A3a■我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下?尽量使用间接测热法估计热董的需求。 A3b■根携专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于 体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4—根携专家共识*我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 启动肠营养 B1—我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h启动肠营养。 B2—对于需要营养支持治疗的危重症患者-相对肠外营养我们建议使用肠营养。 B3"根携专家共识，我们建议对于大多数的科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠营养时?需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4姑对于反流误吸高凤险患者或者对经頁肠营养不耐哽的患者，我们推荐莒养管路尽量放置于下段頁肠道。 B4b■根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠莒养的。 B5"根携专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠营卷，直到患者充分复或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠营慕需要谨慎。 肠营养* Cl—根携专家共识，我们建议对于营慕风险低，居础营卷状态正借以及疾病严重程度轻（例如-NRS-20Q2W3或者NUTRIC评分W5）＞同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以不需要特殊的莒养治疗。 C2—我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通吒时间在72h以上的患者，既可以通过肠进行营养性喂慕也可以进行全莒慕，因为两者在入院一周对患者结局的影响是相同的。 C3—根扌居专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002＞5或者NUTRIC评分＞5）或者严重营养不良的患奢应在监测再喂养综合征与耐受的情况下*尽早在24-48H达到预期量。在48"72h到需要尽董到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠营养 的临床效益。 C4一我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1?2?2?Og/kg（实际体重）提
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
2016+SCCM／ASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南
2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评
重症营养常规与2016SCCMASPEN营养指南解读_苏龙翔
重症营养常规与2016SCCM/ASPEN营养指 南解读 重症医学科 苏龙翔
营养支持目的 ?供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 ?通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标 ?合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 ?营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）
评估015 ?采用ASPEN 评分法（NRS-2002） 营养不良状况评估 （分值越高营养不良状况越严重）0分 营养状况正常1分轻度 3个月内体重下降＞5%或前一周饮食为正常的需求的50%-70% 2分中度 2个月内体重下降＞5%或BMI 在18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的25-60% 3分重度1个月内内体重下降＞5%或BMI ＜18.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的0-25% 疾病严重程度（营养需求增加程度） 0分 营养需求正常1 营养需求轻度增加不需卧床2 营养需求重度增加需卧床3营养需求重度增加如机械通气年龄评分：年龄大于等于70岁加1分营养不良状况评分+营养需求增加程度评分之和加年龄分=总分ESPEN 评分总分大于3分患者处于营养风险中需进行营养支持ESPEN 评分总分 小于3分每周进行营养的再评估
营养支持的原则 ?重症病人的营养支持应尽早开始 ?重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 ?只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 ?任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 015
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
2016+SCCM／ASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南
2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评
2016重症营养1
SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(1/6) 2016年02月15日?指南导读, 进展交流?暂无评论 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN) Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438 翻译：清华大学长庚医院周华许媛 A. NUTRITION ASSESSMENT 营养评估 Question: Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will most likely benefit from nutrition therapy? 问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？ A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy. 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。 A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.
2018年度重症营养指南精要
A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。
B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU 的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。
重症患者肠内营养喂养流程(草案)详细注释版
重症患者肠内营养喂养流程（草案）详细注释版 本公众号已成功申请评论功能和原创保护功能，再次推送本喂养流程草案希望能征求到更多同道的意见。欢迎您在评论区留言，帮助我们完善本流程！ 营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而重症营养理论和实践有较大差距。 提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。 国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。 因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。 经过六轮讨论和八个省市专家的意见征集，目前形成初步方案如下，并准备了详细注释。重症患者肠内营养喂养流程（草案）营养治疗的适应人群高营养风险：参考2016 ASPEN指南，我们将高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC评分：NRS 2002评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分
≥5分。 营养支持时机：血流动力学标准血流动力学稳定：参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的 定义，我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳 MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中。营养支持时机：胃肠功能评估胃肠功能评估：重症患者大多会出现胃肠功能障碍，表现为消化吸收功能的损伤，但是目前国内尚未有关于重症患者胃肠功能的评估分级标准，2012 年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症 患者胃肠功能障碍评分标准。 同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功能中度损害；胃肠功能重度损害。这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级：AGI I级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短 暂的、自限的胃肠道症状。AGI II级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。AGI III级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。AGI IV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。 AGI I级的患者属于胃肠功能正常或轻度损害，AGI II-III级 的患者属于胃肠功能中度损害，AGI IV级的患者属于胃肠功能重度损害。
2017年成人危重患者营养支持疗法提供及评定指南
WORD文档下载可编辑 2016+SCCM／ASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南
2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评
2018重症营养指南(精要)
A. 营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS20PP评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。 不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等一一译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a ?如果条件允许，建议使用间接能量测定（IC）确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC,我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照 Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白［1.2~2g/kg］，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估一一译注） B. 肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在 24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数 MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起 始肠内营养。 C. 肠内营养的用量
中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)
中国神经外科重症患者消化与营养管理 专家共识（2016) 来源：中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1647. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组 概述 神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。 神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（2）高代谢、营养需求更高；（3）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。 本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理及营养支持疗法。 本共识仅适用于成年患者。 神经外科重症患者消化系统评估及处理 神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。 1. 吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%～67%，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约1/3的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支 持指南 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。