医疗新技术新项目申报

XXX医院医疗新技术/新项目

申请书

项目名称：

申请人：

所属学科：

所在科室：

联系电话：

传真：

电子邮件：

申请日期：

年月

填报说明

一、填写申报书前，请先查阅《广元市第二人民医院医疗新技术准入制度》《广元市第二人民医院医疗新技术管理制度》有关项目申请规定。申报书各项内容，应实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语应同时使用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，须标注出全称。

二、申报书文本采用A4纸，双面复印。对篇幅不够的栏目可自行加页。一式四份（至

少一份为原件），由项目负责人所在单位审查签署意见后，报送医务科。

三、封面右上角“项目编号”由医务科填写。

四、下列人员不得作为申请技术项目研究的负责人提出申请，但可作为项目组成员参加

研究：

—在读（含在职）研究生

—已离退休的科研人员

五、申请项目名称要确切反映申请期内的研究内容。实施年限一般为1-3年。申请者“专业”一栏是指所学的专业或长期从事研究的专业。

六、申请者所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内容进行审核，并保证在项目

获得资助后做到以下几点：1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给

予支持；2）严格遵守管理办法；3）督促项目负责人按基金管理办法规定及时报送有关报表

和材料。

七、申请者可因同类项目竞争等原因，提出不宜评议本项目的专家名单，密封于信封中，钉在申报书原件封面。医教部将对此信息保密。

一、基本情况：

二、立项依据

五、申请者承担（负责或参加）新技术、项目的情况

六、合作单位（科室）的审查与保证

七、所在科室意见

八、专家评审意见

九、医务科意见

十、医院伦理委员会意见