质量查询登记表
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质量查询登记表
NO: QMST-QR-065
等级医院档案盒内容条目
等级医院档案盒内容条目 1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行架构 3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员流动情况记录 5）科室专家简介 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 2、《医务人员执业档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表 5）医务人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证、大型设备上岗证等相关资质证 3、《培训、考核登记档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核 4）“三基三严”培训记录及考核（课件、试卷、签到、成绩）
5）业务培训记录及考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室持续改进记录 4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）术前讨论记录本 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过 30 天的患者科室讨论记录》 （1）目录 （2）医院下发的文件 （3）疑难危重病讨论记录本 （4）住院超过30 天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》 （1）目录 （2）医院下发相关文件 （3）死亡讨论记录本 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录 5、《会诊记录档案》 1）《院外会诊记录档案》 （1）医院下发文件
（2）院内专家会诊 （3）院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊登记本 （4）职能部门的监管登记 （5）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊） （1）会诊登记本 （2）会诊小结 （3）职能部门的监管登记 （4）科室的持续改进登记 6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室质控小组及医务人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录
药品质量管理年度自查报告
药品质量管理年度自查报告 药品质量管理年度自查报告 难忘的工作生活已经告一段落了，过去一段时间的工作问题，非常值得总结，是时候仔细地写一份自查报告了。那么好的自查报告是什么样的呢？以下是整理的药品质量管理年度自查报告，仅供参考，欢迎大家阅读。 药品质量管理年度自查报告1 为加强我院药品质量管理规范化建设，提高我院药品质量管理整体水平，保障药品使用安全有效，从6月份以来，我们按照市食品药品监督管理局制定的《莱西市医疗机构“规范药房”检查评定指导标准》进行了充分的准备创建工作，为迎接上级监管部门的现场验收，我们从制度建设到药品的购进、储存、调配和使用全过程质量控制进行了自查。现将自查情况汇总如下： 一、领导重视，管理组织健全 我院成立了以院长为组长、分管院长为副组长、相关科室主任为组员药事管理委员会，负责监督、指导本院药品质量管理工作和合理用药。药剂科设立了药品质量管理员具体负责药品的质量管理工作，明确各岗位职责，并建立健全药品质量管理各环节制度，包括有药品的购进、验收、储存、养护制度、特殊药品管理制度、冷藏药品管理制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、药品不良反应报告制度、职责及质量管理资格制度执行情况检查与考核办法；
药品购进、验收、储存、养护不合格药品处理程序等等。 二、药品的质量管理 1、我院药事管理委员会根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《农村合作医疗基本药物目录》及临床使用确定了本院药品采购目录并审核通过，由药剂科按照采购计划进行网上采购。 2、为确保从具有合法资格的企业采购合格药品，建立合格的供货方档案，严格审核供货单位及销售人员的资质；所有购进药品均有真实完整的验收记录；购进的麻醉及精神的药品按规定管理，专账记录，专柜存放，实行双人双锁管理，设有防盗设施；实行药品效期管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示；严格按照药品的储存条件对药品进行储存并定期养护。保证药品购进、储存等环节的质量。 三：药房的管理 按照要求从药品摆放、养护、处方的调配；严格执行处方管理的相关规定；每年对直接接触药品的人员进行健康查体；认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收集和报告工作等方面对药房“规范化”建设实行动态管理，确保药品使用过程的质量安全。 药品质量和管理责任重大，通过自检自查，下一步我们将加强以下几个方面的工作： 1、加强高危药品和抗菌药品的`管理和使用。 2、加强药学专业技术人员的继续教育培训。 3、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审。 4、认真落实好药品不良反应报告制度，严密监测，及时报告。
《三级医院临床各科室准备资料目录》
《三级医院临床各科室准备资料目录》 一. 科室管理——1 1. 卫生法律法规。 2. 临床诊疗指南 3. 临床技术操作规范 4. 工作制度（见《医院管理资料汇编》） 一. 科室管理——2 （一）科室简介 （二）院、科两级目标责任书及考核结果。 （三）科室管理资料： 1. 科室年度工作计划、总结。 2. 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。 3. 医务人员档案（资格证、执业证复印件）。 4. 科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、设备等情况记录。 5. 科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活动登记表。 6. 科主任、护士长管理记录本。 7. 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。 8. 科室获得的荣誉和奖励。
9. 科室排班本{ 提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。 （四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。 二．医疗质量管理与持续改进 （一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。 1. 医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。 2.三级医院评审标准。 3.2010 年医疗质量万里行实施方案。 4. 麻醉药品、精神药品目录。 5. 医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。 6. 医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件”、医院下发的“抗菌药物临床合理应用”手册。 （二）科室质量管理: 1. 科室质量管理组织、人员组成、职责、分工 2. 工作计划、目标、实施方案与工作总结 3. 本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。 （三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。
单病种质量控制管理记录本
单病种质量控制管理记录本 科室 年份 XXX人民医院
目录 一.单病种质量管理实施小组成员名单 二.单病种质量管理小组职责 三.单病种质量管理制度 四.单病种质量管理工作流程 五.单病种质量管理工作方案 六.单病种质量管理监测指标及登记表 七._______科单病种质量管理培训记录 八._______科单病种质量管理月统计报告 九._______科单病种质量管理季度统计报告
一、________科单病种质量管理实施小组成员名单 组长： 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督 副组长： 协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议 组员：----副主任医师，---副主任医师，--主治医师，--主治医师，----主治医师，----住院医师，---住院医师，---住院医师，----主管护师，----护士负责具体入选---科单病种，病历记录，书写评估改进报告 联络员：---主治医师、----住院医师 负责文件整理，定期分析、汇总，负责单病种网报，按时参加院单病种质量控制联络员会议，向组长汇报及向管床医师传达，定期培训，网报后由-----主任审核。 二、单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。 三、单病种质量管理制度
二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细
二甲评审临床科室必备 档案盒目录及内容条细 按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。 一、总体要求 1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。 2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。 二、具体目录 文件盒1：依法执业管理档案 1）目录 2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件 4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录 2）医院下发的相关文件
3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒4：医疗技术准入管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录 2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本
药品质量信息收集分析记录表
药品质量信息收集分析记录表 编号： 信息名称 或主题 对于少儿补钙类药品信息页数共 1 页 信息来源好大夫医药网 收集时间2014-07-1 收集人李亚轩 信息摘要： 0-6岁是宝宝生长发育的黄金阶段，只有这个时期打好基础，才能有利于宝宝茁壮成长。钙是促进宝宝骨骼和智力发育的重要因素，0-6岁阶段适当补钙，对宝宝成长有重要帮助。可是怎样补钙才科学，宝宝在每个不同年龄阶段需要补多少钙，却不是每个家长都清楚的。 0-6岁宝宝每日钙需求量 初生0-5个月的宝宝，每日钙需求量为300毫克。 7-12个月的宝宝，每日钙需求量约为400-600毫克。这个阶段的婴儿已经开始添加的辅食，可以从辅食中摄入了一部分钙。但此阶段婴儿生长发育特别快，对钙的需要量也增加了，故仍需要继续补充钙剂，建议每天额外补钙100-200毫克。 1-3岁的宝宝，每日钙需求量约为600-800毫克。这个阶段的幼儿乳牙萌出，至2岁半出齐，饮食也渐由奶类逐渐过度到以谷类为主。虽然一般食物都可以摄入一定量钙，不过奶制品包括酸奶、奶油等还是唯一可靠的钙质来源。因此，每天最好还是继续喝牛奶400毫升左右，同时注意安排奶制品、骨头汤、小虾皮、鱼类等富钙食物。此外，建议每天额外补钙100-200毫克。 4-6岁的儿童，每日钙摄入量要保证800-1200毫克。除了食物中的摄取外，每日最好补钙剂400毫克。 0-6岁宝宝身体成长离不开钙。如果缺钙，就会直接影响儿童的骨骼与牙齿的健康。0-6岁宝宝智力发育也离不开钙。研究表明，神经细胞代谢及神经肌肉活动均与钙有着密切的联系。在神经细胞代谢过程中，肌体能量和蛋白质等代谢所需的多种酶和激素均需要在钙离子的激活下才有生物活性，因此钙离子对大脑和整个肌体代谢起到重要的调节作用。补充足够的钙会增强神经组织的传导能力和收缩性，孩子学习时能精神高度集中提高效率，休息和睡眠时能彻底放松，保持旺盛的精力和良好的情绪。由此可见，要使孩子有聪明的头脑，首先要使大脑发育具有足够的营养，钙是其中的重要营养素之一。此外，补钙还可以排解铅毒。由于钙和铅在肠道吸收过程中有竞争拮抗作用，都能与小肠粘膜上的蛋白基团结合而入血。因此低钙饮食会增加体内铅积蓄，而当增加局部钙离子浓度时，就可有效抑制铅的吸收过程，抵抗铅中毒。如今汽车废气排放造成的铅污染，已经成为影响儿童（尤其是5岁以上的儿童）脑发育的重要因素。儿童长期服用钙剂，可以最大程度地减轻或消除铅毒性的不良影响，
质量监督记录表-IT
每月质量监督记录表 表单编号：部门：信息管理组日期：关键控制点监督项目/ 内容: 检查记录情况说明 1、部门或科室文件（含集团文件），其控制、回顾及修订等 1. □是□否 管理是否符合文控程序的要求？（以纸质版文件为准时，同 2. □是□否 时存在电子文件应符合正确备份存档的要求——有效防止恶 意访问和更改） 2、本部门或科室适用的外来文件（法律法规、行业标准、地 3. □是□否 方条例、国际通用准则等公司以外的文件），其控制管理是否 符合文控程序的要求？ 4. □是□否 3、本部门或科室编写的文件是否发放至所有相关人员？ 文件控制4、本部门或科室人员是否阅读并签署了所有相关的文件（包 括适用的集团、外来文件）？ 5、是否维持了一份本本部门或科室的文件控制清单，应包括 部门适用的所有（跨部门、本部门、安全、外来等）文件？ 6、工作现场文件是否均为现行有效版本，无效或作废文件是 否撤离工作现场？ 7、文件格式是否满足文控程序的要求？（具体格式要求参见 该子公司文控程序） 8、本部门或科室编写的文件，其附属记录表格（包括正在使 用的记录）是否与文件内容或要求一一对应？ 1. □是□否1、记录的格式是否正确：信息完整、唯一识别、字迹清晰、修改符合要求、记录人签名和日期等？（记录不得用铅笔， 修改应使用划改并签名） 2. □是□否2、若有电子记录，其访问、保护、修改和维护是否符合相应 记录控制记录控制程序的要求？（电子记录包括了仪器中的原始数据） 3、记录的贮存环境（如温度、湿度、防盗、防尘、防蛀等） 是否符合相关要求？ 4、是否按照相关要求对记录进行定期归档存放，以易于存取 和检索；超过保存期的记录是否按要求销毁？ 1、是否应制定程序文件对用于采集、处理、记录、报告、贮 1. □是□否 存或恢复检验数据和信息的信息系统进行维护，以保证正常 2. □是□否 运作并提供必要的环境和操作条件保持数据和信息的完整 3. □是□否 性，并记录； 4. □是□否 2、计算机设施及设备是否按规定进行定期清洁和妥善维 护？ 5. □是□否 环境条件3、计算机设备的放置，是否符合消防、以及厂商的规定（如通风、静电、温度、湿度等）？ 4、是否对通行区内的电线和计算机缆线设立保护？（如标记线路、使用线槽或嵌入墙体等） 5、是否为LIS 服务器和数据处理有关的计算机配备不间断电
单病种管理登记本
单病种管理记录本 科室: 年份： 孝感中心医院医务部
目录 1.孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标 2.单病种质量管理实施小组成员名单 3.单病种质量管理小组职责、个案管理员职责 4.单病种质量管理制度 5.单病种质量管理工作流程 6.单病种质量管理工作方案 7. 单病种质量管理控制分析（各科室自己写） 8. 孝感中心医院_______科单病种质量管理月统计报告 9. 孝感中心医院_______科单病种质量管理季度统计报告 10.孝感中心医院_______科病种质量管理培训记录 11. 孝感中心医院_______科单病种管理登记表
附件1：孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标 单病种目录 1、急性心肌梗死 AMI 2、心力衰竭 HF 3、社区获得性肺炎（成人、住院） CAP 4、髋关节置换术 HIP 膝关节置换术 KNEE 5、脑梗死 STK 6、冠状动脉旁路移植术 CABG 7、社区获得性肺炎（儿童、住院） CAP2 8、围手术期预防感染 PIP 9、剖宫产 CS 10、慢性阻塞性肺疾病 COPD 11、围手术期预防深静脉血栓栓塞 DVT
第一批单病种质量控制指标 国际疾病分类标准编码 ICD- 10 采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版 ( 北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 一、急性心肌梗死一) 到达医院后即刻使用阿司匹林 ( 有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 (二) 实施左心室功能评价。 (三) 再灌注治疗 ( 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死)。 1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗; 2.到院 90 分钟内实施 PCI治疗; 3.需要急诊 PCI患者, 但本院无条件实施时, 须转院。 (四) 到达医院后即刻使用β受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。 (五) 有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ( ARB) 、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (六) 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (七) 血脂评价与管理。 (八) 为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 (九) 患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭(ICD-10I50) (一) 实施左心室功能评价。 (二) 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 ( 有适应证, 无禁忌
单病种与临床路径所需内容汇总
临床路径所需内容汇总 单县中心医院临床路径实施方案（规划） 临床路径管理委员会职责及成员 临床路径指导评价小组职责 单病种质量及临床路径管理制度 单县中心医院临床路径知情同意制度 临床路径知情同意程序 临床路径知情同意书模板 临床路径工作流程图 临床路径实施规划 临床路径及单病种实施科室及病种目录 临床路径文本、临床路径变异登记表、变异记录单 临床路径及单病种质量管理培训与考试（含成绩单、签到表） 年每季度临床路径总结评估会议记录 临床路径效果评价、调整病种、修订文本记录 临床路径修订文本申请表；优化路径措施 单县中心医院临床路径入径表单（体现修订、优化过程） 年第一、二季度、上半年、三季度临床路径实施中存在的问题、缺陷及问题分 析图（汇总） 年第一季度、二季度、上半年、三季度临床路径实施过程和效果评价分析 年第一、二季度、上半年、三季度临床路径变异率入组率完成率平均住院日治 愈率好转率人均费用药品费用原因分析及改进措施 年临床路径相关控制指标统计报表（平均住院日、诊疗效果、日内再住院率、 再手术率、并发症与合并症）,并有第三季度监测指标（平均住院日、诊疗效果、日内再住院率、再手术率、并发症与合并症）总结分析及改进措施 年临床科室对患者临床路径满意度调查表； 年上半年、下半年临床路径患者满意度总结分析及改进措施
因单病种条款目录中涉及的内容较少，需要补充的内容目 录如下 单县中心医院信息系统管理制度； 单县中心医院单病种质量管理制度； 单病种质量管理委员会组成； 临床科室单病种管理实施小组名单及工作职责； 单病种质量管理开发与实施规划； 单病种质量管理总结评估会议记录； 单病种质量管理学习、培训及考试、成绩单、签到表； 卫生部下发一、二、批单病种质量控制指标； 单病种质量监测信息月报表（平均住院日、诊疗效果、日内再 住院率、再手术率、并发症与合并症）； 单病种质量指标住院情况月报表； 单病种***质量控制表格； 单病种质量管理每季度总结分析； 年第三季度单病种死亡病历上报例数统计; 年三季度单病种平均住院日治愈率好转率人均费用药品费用原 因分析及改进措施 年第三季度监测指标（平均住院日、诊疗效果、日内再住院率、再手术率、并发症与合并症）总结分析及改进措施; 单病种实施激励措施； 围手术期预防感染单病种 年第一、二、三季度妇科围手术期管理检查汇总、分析 单病种围手术期预防感染质量控制表格；
医疗质量检查记录表
医疗质量检查记录表 医疗质量检查记录表，质量是很重要的，下面是带来的医疗质量检查记录表，欢迎阅读! 医疗质量检查记录表【1】 备注：每一项检查内容后的数字代表《xx综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任) ------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、 培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未 完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处 理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的 患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
单病种管理登记本2
单病种管理记录本 科室: 年份： 孝感中心医院医务部
目录 1.孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标 2.单病种质量管理实施小组成员名单 3.单病种质量管理小组职责、个案管理员职责 4.单病种质量管理制度 5.单病种质量管理工作流程 6.单病种质量管理工作方案 7.单病种质量管理控制分析（各科室自己写） 8. 孝感中心医院_______科单病种质量管理月统计报告 9. 孝感中心医院_______科单病种质量管理季度统计报告 10.孝感中心医院_______科病种质量管理培训记录 11. 孝感中心医院_______科单病种管理登记表
附件1：孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标 单病种目录 1、急性心肌梗死 AMI 2、心力衰竭 HF 3、社区获得性肺炎（成人、住院） CAP 4、髋关节置换术 HIP 膝关节置换术 KNEE 5、脑梗死 STK 6、冠状动脉旁路移植术 CABG 7、社区获得性肺炎（儿童、住院） CAP2 8、围手术期预防感染 PIP 9、剖宫产 CS 10、慢性阻塞性肺疾病 COPD 11、围手术期预防深静脉血栓栓塞 DVT
第一批单病种质量控制指标 国际疾病分类标准编码 ICD- 10 采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版 ( 北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 一、急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9) (一) 到达医院后即刻使用阿司匹林 ( 有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 (二) 实施左心室功能评价。 (三) 再灌注治疗 ( 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死)。 1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗; 2.到院 90 分钟内实施 PCI治疗; 3.需要急诊 PCI患者, 但本院无条件实施时, 须转院。 (四) 到达医院后即刻使用β受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。 (五) 有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ( ARB) 、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (六) 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (七) 血脂评价与管理。 (八) 为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 (九) 患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭(ICD-10I50) (一) 实施左心室功能评价。
临床科室各登记本内容
科室质量与安全管理小组工作记录目录 一、科室质量与安全管理小组成员 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 三、医院医疗质量与安全管理制度（目录） 四、科室医疗质量与安全管理制度 五、科室质量与安全管理小组工作计划 六、科室质量与安全管理小组活动记录（至少每月一次） 七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室质量，体现持续改进 八、质量控制指标分析（曲线图） 九、医疗质量检查意见书 十、医疗质量与安全检查改进汇报书 抗菌药物应用管理工作记录目录 一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员 二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责 三、医院抗菌药物应用管理制度文件 四、抗菌药物临床应用相关法规 五、科室抗菌药物分级管理制度 六、科室抗菌药物分级使用管理医师一览表 七、科室抗菌药物使用情况总结分析（每月1次） 八、科室抗菌药物登记表（按月登记）
九、抗菌药物培训学习计划 十、抗菌药物培训学习考题 业务学习与培训记录目录 一、科室住院医师规范化培训管理小组成员 二、科室住院医师规范化培训管理小组职责 三、医院住院医师规范化培训管理文件 四、科室住院医师规范化培训管理制度 五、科室住院医师规范化培训导师名单 六、科室住院医师规范化培训医师登记 七、科室住院医师规范化培训医师出科考核试题 八、科室住院医师规范化培训阶段总结（每年1次） 九、科室三基三严业务学习培训计划（每月1次） 十、业务学习签到表 十一、业务学习课件 十二、业务学习考试试题 医院感染管理记录目录 一、科室医院感染管理小组成员 二、科室医院感染管理小组职责 三、医院感染管理委员会 四、医院感染相关制度
五、科室医院感染管理制度 六、科室医院感染情况统计表 七、科室医院感染管理小组活动记录（至少每月一次） 八、科室医院感染知识培训记录 九、医院感染检查意见书 十、医院感染检查改进汇报书 十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，体现持续改进十二、其它医院感染相关内容 疑难、危重病例讨论记录目录 一、疑难危重病例讨论制度 二、疑难危重病例讨论登记表 三、疑难危重病例讨论记录 四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，体现持续改进 死亡病例讨论记录目录 一、死亡病例讨论制度 二、死亡病例讨论登记表 三、死亡病例讨论记录 四、每季度科室总结死亡病例的情况，体现持续改进 医疗纠纷（预警）登记目录
分包施工单位及质量责任人员信息登记表
分包施工单位及质量责任人员信息登记表填报单位名称： 施工分包单位工程质量责任承诺书本法定代表人承诺：我单位在
1、在资质等级许可的业务范围承揽工程，承揽工程后依法签订了分包合同。 2、严格按规定配备施工项目部关键岗位人员，所有人员均能够到岗履职。并在施工过程中自觉服从总承包单位的质量管理。 3、严格按照经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的工程设计文件以及施工技术标准和合同约定的质量标准精心组织施工，未擅自修改工程设计，无偷工减料情况。对施工中采用的建筑材料严格按规定进行见证取样检验，并有书面记录，签字齐全；未经检验或者检验不合格的，均未使用于工程。 5、严格执行了质量检查验收制度，严格工序管理。隐蔽工程在隐蔽前，及时通知建设、监理单位检查验收，全部合格。分项、分部均符合要求。 6、、本工程资料收集真实、准确完整，签章手续齐全，及时整理移交建设单位归档。 7、本单位在本工程项目承担了下列施工业务： 。 （单位公章）法人代表签章： 年月日
附件2－4.2 施工分包单位项目负责人 工程质量终身责任承诺书 本人承诺：在工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。 1.在资质等级许可的业务范围承揽工程，承揽工程后依法签订分包合同。 2.严格按规定配备施工项目部关键岗位人员，所有人员按规定到岗履职，并在施工过程中自觉服从总承包单位的质量管理。 3.严格按照经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的工程设计文件以及施工技术标准和合同约定的质量标准精心组织施工，不擅自修改工程设计，不偷工减料。对施工中采用的建筑材料严格按规定进行见证取样检验，签字盖章，并进行书面记录；未经检验或者检验不合格的，不使用于工程。 4.严格执行质量检查验收制度，严格工序管理。隐蔽工程在隐蔽前，及时通知建设、监理单位和施工总承包单位检查验收，验收合格后方进行下道工序施工。 5.工程资料收集真实、准确完整，签章手续齐全，及时整理移交建设单位归档。 6.认真履行其他有关的法定职责，承担相应终身责任。 7.本单位在本工程项目承担下列施工业务： 。 本承诺书一式六份，一份施工分包单位留存，一份提交施工总承包单位，一份提交给工程质量监督机构备案，三份由建设单位纳入工程质量终身责任信息档案。
等级医院评审临床科室评审台账资料目录(初稿)
等级医院评审临床科室评审台账资料目录（初稿）一：《科室简介》 1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉…… 3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件 （1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件） （2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**
例、2012年**例 心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例 ……….. 附：住院号******诊断：出院诊断 5．近三年论文发表情况： 二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1.目录 2．科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）3．医疗核心制度的有关规定 4．住院患者（手术患者）的病情评估制度 5．科室“灾害易损性”分析 6．本科室质量管理小组： 组长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成员：科室所有医生 7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 (1)可以分专题每月有侧重： 病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理
用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析…… (2)手术科室： 除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。 (3)格式： a：检查时间b：检查内容：c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。 e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③ 8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施： 三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》 1.临床路径管理记录 （1）目录 (2)***科实施临床路径实施工作计划 (3)***科实施临床路径工作小组名单 组长：科主任 副组长：带组副主任或主治医师 成员：全体科室医师、护士长、责任护士 (4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件
6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料
1-7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录
质量记录表模板
宁波佳捷电子有限公司 JJ/RT 质量管理体系 质量记录表 （汇编）
质量记录目录 JJ/RT04-01 受控文件目录 JJ/RT04-02 文件发放登记表 JJ/RT04-03 文件更改申请书 JJ/RT04-04 文件借阅登记表 JJ/RT04-05 文件销毁清单 JJ/RT04-04 文件借阅登记表 JJ/RT04-05 文件销毁清单 JJ/RT04-06 质量记录存档目录 JJ/RT04-07 质量记录汇总表 JJ／RT05-01 管理评审计划 JJ／RT05-02 管理评审记录 JJ／RT05-03 管理评审报告 JJ／RT06-01 培训计划 JJ／RT06-02 培训记录
JJ／RT06-03 职工培训考核记录表 JJ／RT06-04 设备台账 JJ／RT06-05 设备维修计划表 JJ／RT06-06 设备维修记录表 JJ／RT06-08 生产环境检查记录表 JJ／RT07-01 质量策划记录 JJ／RT07-02 质量计划 JJ／RT07-03 产品质量征询和反馈单JJ／RT07-04 合同评审记录 JJ／RT07-05 顾客来电记录(合同评审) JJ／RT07-06 合同登记表 JJ／RT07-07 设计和开发策划 JJ／RT07-08 设计评审记录 JJ／RT07-09 设计验证报告 JJ／RT07-10 设计确认报告 JJ／RT07-11 供方基本情况调查表 JJ／RT07-12 合格供方评价记录表 JJ／RT07-13 合格供方名录
JJ／RT07-14 合格供方日常管理记录 JJ／RT07-15 原材料验证报告 JJ／RT07-17 工装模具台账 JJ／RT07-17 模具试模记录 JJ／RT07-18.1 电线挤塑工序监控点记录 JJ／RT07-18.2 不可拆线插头注塑工序监控点记录JJ／RT07-18.3 电线原材料成粒监控点记录 JJ／RT07-19 工序质量检验记录 JJ／RT07-19.1 束丝工序质量记录 JJ／RT07-19.2 电线高压火花质控点检验记录 JJ／RT07-20.1 剥头、分叉、压接检验记录 JJ／RT07-20.2 不可拆线插头注塑成型外观检验记录JJ／RT07-21 设备运行记录 JJ／RT07-22 过程确认报告 JJ／RT07-23 顾客财产清单 JJ／RT07-24 生产质量日报表 JJ／RT07-25 检测试验设备台账 JJ／RT07-26 计量仪器周期检定计划表 JJ／RT07-27 检测仪器运行检查记录
科室档案盒标签及内容明细
科室档案盒标签及内容明细 （供各科参考） 1、《科室简介及依法执业档案》 1）科室简介 2）科室运行构架 3）科室医务人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 9）执业医师档案登记表 10）医务人员执业证与资格证复印件 11）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）2、《科室培训考核记录档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表（课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 核心制度培训 临床技术操作规范及诊疗指南培训 6）职能部门的监管记录(发) 7）科室的持续改进记录 3、《临床讨论记录档案》 1）医院下发的相关文件 2）术前讨论记录本 3）疑难危重病讨论记录本 4）住院超过30天患者上报记录 5）死亡讨论记录本 6）会诊记录本 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 4、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和
工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 5、《医疗技术准入及风险管理档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）紧急情况下人员替代方案 6）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 7）科室高风险患者管理记录本 8）医疗技术管理报表（月报与年报） 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 6、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案 8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 7、《交接班管理档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本（2013年1月至今） 5）排班表（2013年1月至今） 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 8：《临床教学与科研管理档案》 1)目录 2)医院下发的相关文件
医院单病种质量指标
医院单病种质量指标 一、概述 病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。 病种的选择原则： 根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资 源消耗情况。 选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程 （核心）质量。 可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状 况。 单病种过程质量指标的选择： 以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。 选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标。 参考国际上目前在使用的核心质量指标。 邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。 在部分三甲医院试用中：
这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。 是提高医疗技术、进行持续改进的方法。 在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。 是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个 重要的新途径。 同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。 六个单病种质量控制指标在卫生部《2008年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，《2009年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一，2009年4月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425号文件，作为第一批单病种质量控制指标。2010年10月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909号文件，发布第二批单病种质量控制指标，并规定“各三级医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”（http//https://www.360docs.net/doc/755804498.html,/quality）进行病例信息报送工作。” 对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2.0版 2010年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设置理由的简述。
三、临床路径及单病种档案盒
临床路径与单病种质量管理 与持续改进 档案盒 科室 年度
1）临床路径管理记录 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3)准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程（4）临床路径小组成员及分工表 （5）科室临床路径与单病种质量控制计划 （6）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （7）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （8）变异和退出原因汇总 （9）临床路径变异、退出讨论记录 （10）临床路径监测指标汇总表 （11）职能部门的监管记录 （12）科室的持续改进记录 (13）临床路径文本修订审核表： 2)单病种质量控制管理记录 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （4）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （5）单病种质量信息登记表 （6）职能部门的监管记录 （7）科室的持续改进记录
科室临床路径管理制度 1．总则： 根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试点工作方案》等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工作顺利实施，结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，制定本院临床路径管理制度。 2．组织管理：医院根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径办公室，在科室层面成立临床路径实施小组，并设立临床路径管理员。 2.1 临床路径管理委员会由分管副院长担任主任委员，医教部负责人担任副主任委员，相关职能科室负责人担任委员。委员会主要职责为： 2.1.1制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。 2.1.2协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。 2.1.3确定实施临床路径的病种。 2.1.4审核临床路径文本。 2.1.5组织临床路径相关的培训。 2.1.6审核临床路径的评价结果与改进措施。 2.2临床路径办公室主要职责为 2.2.1对临床路径的开发、实施进行技术指导。 2.2.2制定临床路径的评价指标和评价程序。 2.2.3对临床路径的实施效果进行评价和分析。