2015生育保险报销相关表格(新表)

样表（四）

重庆市江北区职工生育保险计划生育手术费用申报表

备注：

1、此表由参保单位或本人（书面委托人）在实施计划生育手术后一次性填报；

2、此表一式三份，一份由经办机构审核部门留存，一份交经办机构待遇支付部门，一份交参保单位或本人（书面委托人）；

3、参保职工实施何种计划生育手术即在相应栏填写总费用及申请支付金额（按规定标准）；

4、审核支付栏由生育保险经办机构审核后填写。