静脉曲张入院记录
姓名:黄小翠住院号:655
入院记录(一)
姓名:黄小翠出生地:东安县
性别:女民族:汉族
年龄:51岁职业:务农
婚姻:已婚联系电话:151********
入院时间:2016.4.7 10:00 记录时间:2016.4.7 11:00
病史陈述者:本人认为可靠入院方式:步行
常住地址:东安县井头圩镇石板铺村16组
主诉:双小腿内侧条索状包块4余年。
现病史:患者4年前发现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未治疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。多次就诊于外院,诊断为双下肢静脉曲张,行深浅静脉B超未见血栓形成,血流通畅,予活血通络、改善循环、中药口服等对症支持治疗,包块较前缩小,于劳累长期站立后加重。近一月来,感双下肢胀痛不适,为求治疗,遂来我院,门诊“双侧静脉曲张”,精神饮食好,大小便正常。
既往史:曾行“甲状腺瘤切除术”,既往有腰椎炎及关节炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史,无食物、药物过敏史。
个人史:生于本地,无外地久居史。无疫水接触史,无不良生活习惯及嗜好。
婚姻生育史:23岁结婚,婚后育有2子,丈夫及子均体健。
家族史:无其他特殊病史可询。
体格检查
T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg
神志清晰,自主体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可,
结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,颈软,
气管居中,颈静脉无充盈。甲状腺无肿大;胸廓无畸形,运动正常,肋间隙无增宽
或变窄,语颤无减弱或增强,叩诊呈清音,肺部听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性
啰音,心前区无局部隆起,心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm,无抬举、震
颤及摩擦感。心浊音界无扩大,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显的
病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及,生理反射存在,病理反射未引出。双小
腿后内侧、腘窝、右大腿下段皮肤多处浅表静脉如蚯蚓状团状隆起,呈瘀紫色,无
压痛,可见多处浅表毛细血管网。深静脉通畅试验阴性。双下肢无明显水肿。
门诊资料:缺。
入院诊断:1.双下肢静脉曲张
2.腰椎炎
3.关节炎
住院医师签名:张莉华